CC BY
27
J
го
Внескелетные проявления спондилоартритов
А.А. Годзенко
РМАПО, Москва
Большинство ревматических заболеваний характеризуется развитием генерализованного воспалительного процесса, при котором поражаются как суставы, так и другие органы и ткани. При этом органная патология может быть выражена достаточно отчётливо и даже доминировать в клинической картине, что заставляет пациента обращаться не только к ревматологу, но и к другим специалистам - окулисту, кардиологу, дерматологу. Не являются исключением и серонегативные спондилоартриты (ССА). Многообразие внесустав-ных проявлений при ССА было отмечено в 1960-х гг. родоначальниками концепции серонега-тивных спондилоартритов Moll & Wright. Они определили критерии принадлежности к этой группе болезней, среди которых были поражение глаз, кожи, слизистых, мочеполовых органов [1]. Нозологические формы, относящиеся к ССА - ан-килозирующий спондилоартрит (АС), псориатиче-ский артрит (ПсА), реактивный артрит (РеА), имеют ряд сходных внесуставных проявлений - уве-ит, аортит, атривентрикулярную блокаду, нефро-патию, что подчёркивает патогенетическую общность этих заболеваний. Другие синдромы в большей степени свойственны какому-то одному заболеванию. Так, узловатая эритема чаще встречается при артритах, ассоциированных с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК), керато-дермия и циркулярный баланит - при РеА, лёгочный фиброз - при АС. Ограниченные поражения кожи и слизистых, как правило, не требуют специального лечения. В то же время увеит, аортит, а/в блокада зачастую определяют не только объём терапевтических мероприятий, но также общий и трудовой прогноз.
Самым частым внескелетным проявлением ССА является увеит, который отмечается, по данным разных авторов, примерно в 20-40 % случаев при этой группе болезней [2, 3]. Данное осложнение несколько чаще встречается у мужчин с ССА: соотношение мужчин и женщин составляет примерно 3:2. Воспаление первично поражает передний отрезок глаза, иногда в процесс поочередно во-
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Ревматоидный артрит, болезнь Крона, язвенный колит, анкилозирую-щий спондилоартрит, псориатический артрит, псориаз.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Реакции повышенной чувствительности на инфликсимаб, другие мышиные белки, а также на любой из неактивных компонентов препарата.
• Тяжёлый инфекционный процесс, например сепсис, абсцесс, туберкулёз или иная оппортунистическая инфекция.
• Сердечная недостаточность - тяжёлая или средней степени тяжести.
влекаются оба глаза. Воспаление глаз у пациентов с АС может протекать независимо от поражения скелета и не всегда коррелирует с тяжестью суставного процесса. Он может за много лет предшествовать первым проявлениям спондилоартрита или дебютировать на фоне малосимптомно протекающего спондилоартрита [4, 5]. По данным исследования, проведённого в Клинике увеита в Мадриде, в 41 % случаев у пациентов с увеитом имел место ССА, ранее не диагностированный [4]. Атака увеита может развиться на фоне стабилизации суставного процесса. Напротив, у пациентов с тяжёлым поражением опорно-двигательного аппарата нередко отмечается единственный эпизод увеита. В ряде работ обсуждалась связь увеита и антигена гисто-совместимости HLA-B27, тесно ассоциированного со спондилоартритами и являющегося общим генетическим маркером этой группы болезней. Высказывалось мнение, что глаза и суставы являются равнозначными и независимыми друг от друга мишенями некоего В27-ассоциированного патологического процесса и могут в разное время выступать в разнообразных сочетаниях друг с другом [6, 7].
Увеит при ССА чаще начинается остро и длится меньше трёх месяцев, но склонен к рецидиви-рованию. Считается, что эта форма увеита редко приводит к серьёзным осложнениям и снижению зрения [3]. Однако данные последних лет показали, что в рамках ССА может развиваться задний или панувеит с тяжёлым, угрожающим зрению поражением заднего сегмента глаза, а воспаление переднего отрезка глаза - интенсивное, с развитием гипопиона и гифемы - геморрагического осадка, что описывалось у пациентов с РеА [8]. Развитие глазного воспаления при РеА, по-видимому, обусловлено как инфицированием микробными агентами, что подтверждалось выделением хла-мидий в соскобах из конъюнктивы, так и иммунными реакциями с участием антигенов сосудистой оболочки глаза.
Для лечения неосложнённого острого переднего увеита применяются кортикостероидные капли в сочетании с циклоплегическими агентами. При использовании этих препаратов ежечасно в начале заболевания воспаление, как правило, удаётся полностью купировать. При рецидивирующем течении увеита положительный эффект оказывает сульфасалазин. Показано, что длительный приём сульфасалазина достоверно уменьшает количество обострений увеита у пациентов с АС [9].
В последние годы в терапии увеитов с успехом применяются различные биологические агенты -моноклональные антитела к фактору некроза опухоли (TNF) и поверхностным антигенам лимфоцитов, интерферон-а, внутривенный иммуноглобулин. Моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб, этанерцепт) оказались высокоэффективными в лечении ряда ревматических заболеваний, ассо-
РЕМИКЕЙД (Шеринг Плау) Инфликсимаб
• Беременность и грудное вскармливание.
• Возраст менее 18 лет.
ВНИМАНИЕ!
• Полную информацию о препарате Ремикейд, включая данные по приготовлению инфузионного раствора, способ применения и дозы, особые указания, а также информацию о побочном действии смотрите в Инструкции по применению, вложенной в упаковку.
• Введение Ремикейда может осуществляться только под наблюдением врачей, имеющих опыт диагностики и лечения больных ревматоидным артритом, анкилозирующим спондилоартритом, псориазом, псори-атическим артритом или воспалительными заболеваниями кишечника.
достигни большего в жизни
циированных с увеитом, в т. ч. анкилозирующего спондилоартрита, ювенильного идиопатического артрита, болезни Крона. Лабораторные данные, использующие животные модели увеита, также демонстрируют ключевую роль ТМБ-а в патогенезе увеита при этих заболеваниях [10]. К настоящему времени накоплен относительно небольшой клинический опыт применения анти-ТМБ-терапии увеита у человека. Тем не менее полученные данные представляют несомненный интерес.
Родоначальником среди игибиторов ТМБ-а является инфликсимаб (Ремикейд). Препарат представляет собой химерное моноклональное антитело к ТМБ-а, состоящее на 75 % из человеческого белка и на 25 % - из мышиного. С антигеном (ТМБ-а) связывается часть молекулы, состоящая из мышиного белка. Инфликсимаб с высокой специфичностью блокирует как циркулирующий, так и фиксированный на клеточных мембранах ТМБ-а.
Инфликсимаб назначался для лечения увеита как взрослым пациентам с ССА, так и детям с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА), в разных дозах, при увеитах разной локализации. В представленных наблюдениях у большинства пациентов уже после первой инфузии ифликсимаба наступало значительное улучшение в виде уменьшения признаков глазного воспаления, рассасывания преципитатов, уменьшения числа воспалительных клеток в передней камере глаза, рети-нальных экссудатов и геморрагий, уменьшение макулярного отёка и витрита, улучшение зрительных функций [11-13]. Инфликсимаб оказался эффективен в качестве монотерапии и в сочетании с цитостатиками. Пациентам, получавшим глюко-кортикоиды (БКС), удавалось существенно снизить дозу или полностью прекратить их приём.
Показательны результаты анти-ТМБ-терапии, представленные ^ Вгаип et а1 [35]. В ходе четырёх плацебо-контролируемых и трёх открытых испытаний с применением инфликсимаба и этанерцепта оценивались данные о лечении и последующем наблюдении за пациентами с рецидивирующим ОПу при АС. Этанерцепт получали 297 больных, инфликсимаб - 90, плацебо - 190. Оказалось, что частота обострений увеита в группе больных, получавших антицитокиновые препараты, достоверно ниже - 6,8 эпизодов на 100 пациенто-лет в сравнении с группой плацебо - 15,6 эпизодов на 100 пациенто-лет при р = 0,01. Обострения увеита наступали реже у пациентов, получавших инфликсимаб, чем этанерцепт (3,4 на 100 пациенто-лет и 7,9 на 100 пациенто-лет соответственно), хотя это различие не было достоверным. Авторы сделали вывод, что антицитокино-вая терапия позволяет существенно снизить частоту обострений переднего увеита при АС, причём этанерцепт уступает в этом отношении инфликсимабу. Сходные результаты получены Я. Сш§паЫ et а1 на основании ретроспективной оценки 46 больных с ССА и увеитом, получавших анти-ТМБ-терапию в течение года [36]. Из них 25 пациентам был назначен инфликсимаб, 8 - адалимумаб и 13 - этанерцепт. В результате статистической оценки данных оказалось, что число обострений увеита на 100 пациенто-лет снизилось с 47,4 до 9,0 в группе инфликсимаба, с 60 до 0 в группе адалимумаба и возросло с 54,6 до 58,5 в группе этанерцепта; относительный риск (КБ.) развития увеита составил 0,9 для этанерцепта и 5,2 для инфликсимаба. Данное исследование отчётливо продемонстрировало различие в эффективности ан-ти-ТМБ-антител (инфликсимаб и адалимумаб) и растворимых ТМБ-рецепторов (этанерцепт) в отношении увеита при ССА, что обусловлено различиями в механизме действия этих препаратов. В отличие от растворимых рецепторов ТМБ инфликсимаб индуцирует апоптоз активированных лимфоцитов
из МЕНЯ Я БУДУЩЕЕ
J
го
путём связывания мембран-ассоциированного TNF, компенсируя дефект регуляции Т-клеток.
Несомненным достоинством инфликсимаба является быстрота и выраженность противовоспалительного эффекта, сопоставимая с эффектом больших доз ГКС. Для оценки отдалённых результатов лечения, в т. ч. частоты и тяжести обострений увеита после окончания терапии инфликси-мабом, необходимы дальнейшие проспективные исследования.
Кардиальные проявления занимают особое место в клинической картине ССА, поскольку их наличие определяет прогноз и характер лечебных мероприятий.
Описаны следующие типы поражения сердца при ССА: аортит и аортальная недостаточность (АР); нарушение атриовентрикулярной проводимости с развитием а/в блокады; миокардит с возможным нарушением функции левого желудочка [14].
Аортальная регургитация диагностируется примерно у 2-10 % больных АС, причём её частота зависит от длительности болезни [15]. Показано, что морфологическую основу аортита составляют изменения, происходящие в стенке как самой аорты, так и vasa vasorum: пролиферация интимы, очаговая деструкция эластической ткани воспалительными клетками, фиброз и утолщение адвентиции, периваскулярная инфильтрация воспалительными клетками и облитерирующий эндартериит vasa vasorum. Следствием воспалительных процессов является дилятация корня аорты и развитие аортальной недостаточности. Макроскопически стенка аорты представляется утолщённой, уплотнённой, фиброзно изменённой. Фиброзные изменения, как правило, наиболее выражены в области корня аорты, ниже основания клапана. Иногда фиброзная ткань образует локальное утолщение в задней стенке основания аорты в виде гребня, впервые описанное Bulkley and Roberts в 1973 г. при аутопсии у больных с АС и АР и в дальнейшем обозначавшееся при эхокардиографии как «subaortic bump» [16, 17]. К АР приводят изменения, затрагивающие как стенку аорты, так и створки аортального клапана: фиброз и утолщение створок, нисходящая ретракция створок, деформация краев створок. Эти признаки были описаны у пациентов с АС и другими ССА. Характерно отсутствие аортального стеноза, хотя может выслушиваться достаточно интенсивный систолический шум на аорте, обусловленный увеличением систолического объёма левого желудочка и ускоренным кровотоком через аортальное отверстие.
Частота этого осложнения при других ССА точно неизвестна. Имеются отдельные работы, посвя-щённые поражению аортального клапана при РеА. Так, A.E. Good еt al. при обследовании 164 больных с РеА у четверых выявили АР (2,8 %). С другой стороны, у троих из 100 больных с изолированной АР диагностируется РеА [18]. Митральная регургитация встречается значительно реже при ССА и может быть обусловлена дилятацией левого желудочка вследствие поражения аортального клапана.
Атриовентрикулярная блокада описывается при АС и РеА с 1940-х гг. и считается наиболее частым кардиальным проявлением ССА [19, 20]. В одном из первых исследований при анализе обычной ЭКГ у 190 больных АС а/в блокада 1 степени была выявлена у 29 человек и 3 степени - у 3 человек [21]. Впоследствии оказалось, что нарушение проводимости может носить преходящий характер, что было показано на серии ЭКГ у длительно наблюдавшихся больных АС. Разнообразные нарушения проводимости, включая а/в и внутрижелудочко-вые блокады, обнаруживались в разное время почти у трети пациентов. Преходящий характер бло-
кады, возможно, доказывает, что в ее основе лежит рецидивирующий воспалительный процесс, локализованный в области а/в узла.
В целом, как показали исследования на большой группе пациентов-мужчин, наблюдающихся у кардиологов с постоянным водителем ритма сердца, от 15 до 20 % таких больных могут иметь какую-либо форму спондилоартрита в качестве причины нарушения проводимости [22, 23].
Неоднократно описывались изменения миокарда при АС, хотя интерпретация этих данных затруднена из-за неспецифичности клинических проявлений. Для исследования состояния миокарда при ССА использовались эхокардиографиче-ские, гистологические, ангиографические методики [24]. Оценивались показатели функции левого желудочка у пациентов с АС и РеА, не имеющих аортальной регургитации, существенных нарушений проводимости, а также других сердечно-сосудистых проблем, таких как артериальная гипер-тензия или диабет, которые могли бы привести к дисфункции левого желудочка. При этом выявлялись дилятация и снижение сократительной функции левого желудочка, нарушение раннего диас-толического наполнения, признаки систолической дисфункции. Гистологические исследования демонстрировали умеренное диффузное разрастание интерстициальной соединительной ткани при отсутствии воспалительных изменений или амилоидных депозитов. Каких-либо корреляций с возрастом пациентов, длительностью заболевания, поражением периферических суставов выявлено не было. Клиническое значение этих данных, по-видимому, требует дальнейшего уточнения.
Одной из отличительных особенностей спонди-лоартритов можно считать свойственную им IgA-нефропатию. Это одна из форм гломерулонефрита, обусловленная отложением в почечных клубочках IgA. Повышение уровня сывороточного IgA было впервые отмечено при ССА ещё в 1970-е гг. По мнению Monteiro, основными звеньями в патогенезе IgA-нефропатии являются продукция аномальных IgA, формирующих иммунные комплексы; взаимодействие IgA-иммунных комплексов с IgA-рецеп-торами на мезангии; прогрессирующее повреждение мезангия, приводящее к нарушению почечной функции [25]. Известно, что частота IgA-нефропа-тии различается в разных географических регионах: наибольшая в Европе, Азии и Австралии - до 40 % всех форм гломерулонефрита, в Северной и Южной Америке - около 10 % [26]. Сравнения частоты IgA-нефропатии в общей популяции и среди пациентов с ССА не проводилось, а частота ССА у больных IgA-нефропатией и без неё, по данным Dougados et al, существенно не различается [26].
IgA-нефропатия, или болезнь Берже, характеризуется отложением IgA-депозитов в мезангии почечных клубочков и рецидивирующими эпизодами гематурии. Поскольку большинство случаев IgA-нефропатии ограничиваются микрогематурией и умеренной протеинурией и редко осложняются почечной недостаточностью, биопсия почки производится не во всех случаях, что может быть причиной относительно небольшого числа сообщений об IgA-нефропатии при ССА.
Известны случаи как идиопатической, так и вторичной IgA-нефропатии. Идиопатическая IgA-нефропатия - заболевание преимущественно молодых людей, развивается в возрасте 15-30 лет, нередко после эпизода респираторной или желудочно-кишечной инфекции. Вторичные формы IgA-нефропатии ассоциированы с герпетиформным дерматитом, пурпурой Шенлейн-Геноха, алкогольным циррозом печени, а также серонегативными спондилоартритами. Ряд авторов отмечают пря-
мую корреляцию между уровнем сывороточного IgA и воспалительной активностью при ССА [26]. Среди пациентов с ССА, у которых была диагностирована и гистологически подтверждена IgA-неф-ропатия, большинство составляли мужчины в возрасте от 30 до 40 лет, у которых на фоне текущего спондилоартрита развивалась персистирующая гематурия и протеинурия. Значительно реже почечные симптомы предшествуют суставным или выявляются одновременно. В структуре ССА с IgA-нефропатией большинство составляют пациенты с АС - 80 %; остальные описанные случаи - АС с ВЗК (7 %), РеА (5 %), недифференцированный ССА (4 %) [26, 27]. Большинство пациентов с ССА и IgA-нефропатией (82 %) - HLA-B27-позитивны.
Специфического подхода к лечению IgA-неф-ропатии не разработано, поскольку ни предотвратить образование, ни уменьшить имеющиеся IgA-депозиты не удаётся. Поэтому лечение этой формы нефрита проводится по общим принципам терапии хронических гломерулонефритов.
Большинство пациентов с микрогематурией, небольшой протеинурией (менее 1 г в сутки), нормальной почечной функцией не нуждаются в специальном лечении. Пациенты с протеинурией более 1 г в сутки, артериальной гипертензией, почечной недостаточностью требуют активной противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии, для чего используются глюкокортикоиды, циклофосфамид [28]. Имеются данные об успешном применении при IgA-нефропатии микофенолата мофетила [29].
Поражение лёгких при АС было впервые описано в 1941 г. Dunham & Kautz. Преобладающим лёгочным проявлением при АС считается фиброз верхних отделов лёгких [30]. Протекает он, как правило, бессимптомно, изредка возможен сухой кашель и одышка; у пациентов с большой давностью болезни отмечается прогрессирование фиброза. При присоединении вторичной грибковой или ми-кобактериальной инфекции возможно образование каверн в лёгких. Предполагается, что в основе развития этого осложнения лежит нарушение лёгочной вентиляции вследствие снижения экскурсии грудной клетки, однако не исключаются и другие механизмы, в т. ч. участие HLA^27. При проведении функциональных лёгочных тестов выявляются рестриктивные нарушения со снижением жизненной ёмкости лёгких. В целом, изменения в лёгких у больных АС выявляются редко, менее чем в 10 % случаев, однако большинство данных основано на стандартной рентгенографии. В то же время компьютерная томография (КТ) позволяет диагностировать ту или иную лёгочную патологию у 40-69 % пациентов. Помимо верхнедолевого фиброза описываются и другие изменения - бронхоэк-тазы, эмфизема, медиастинальная лимфаденопа-тия, утолщение плевры, узелковые и кистовидые образования, линейные затемнения [31].
Поражение кожи и слизистых при ССА многообразны и, помимо псориатического артрита, характерны для реактивных артритов и артритов, ассоциированных с ВЗК.
Кератодермия встречается примерно в 20 % случаев и считается типичным кожным проявлением РеА. Элементы сыпи локализованы на ладонях и подошвах, реже - на лбу, туловище и вначале выглядят как красные пятна, которые затем трансформируются в пустулы и покрытые корками бляшки, напоминающие пустулёзный псориаз. В отличие от псориаза кератодермия быстро подвергается регрессу при наступлении ремиссии болезни. Вместе с поражением кожи наблюдается поражение ногтей по типу ониходистрофии, они-холизиса, паронихии, подногтевого гиперкератоза. Кератодермия, как правило, отмечается при
наиболее тяжёлых формах РеА, может сопровождаться другими системными проявлениями, лихорадкой, лимфаденопатией [32].
Циркулярный баланит - воспаление головки полового члена - развивается на ранней стадии РеА и характеризуется ярко-красными безболезненными поверхностными эрозиями и изъязвлениями с тенденцией к слиянию. Иногда на месте этих эрозий образуются папулы, покрытые чешуйками, -ксеротический баланит. Баланит длится от нескольких недель до нескольких месяцев и разрешается по мере излечения артрита без специальных мероприятий. Аналогичные малоболезненные эрозии и изъязвления могут быть локализованы на слизистой неба, щек, языка, губ, дёснах [33, 34].
Узловатая эритема встречается при ВЗК примерно в 10 % случаев (чаще при болезни Крона), при других ССА - значительно реже. Клинически узловатая эритема (УЭ) характеризуется наличием плотных болезненных красных узлов, возвышающихся над кожей, размером примерно с грецкий орех, на голенях и стопах, реже - бёдрах. Узлы с течением времени меняют окраску на синюшную и затем на жёлто-зелёную, наподобие «цветения синяка». Узлы не склонны к изъязвлению и слиянию, исчезают без образования рубцов, появляются при ВЗК на фоне обострения суставного воспаления и нередко рецидивируют. Воспалительные изменения при УЭ затрагивают подкожно-жировую клетчатку, точнее, соединительнотканные перегородки между жировыми дольками, поэтому УЭ можно отнести к септальным панникулитам. Гистологически выявляется утолщение перегородок, их инфильтрация воспалительными клетками, распространяющаяся на перисептальную область жировых долек. Характер воспалительного инфильтрата меняется по мере эволюции очага: на ранних стадиях преобладает отёк, геморрагии, присутствуют лимфоидные клетки и нейтрофилы, в более старых очагах - фиброз, перисептальная грануляционная ткань, иногда скопления гигантских многоядерных клеток [38, 39]. Часто обнаруживаются периваскулярные инфильтраты, однако истинный васкулит обычно не выявляется. Тем не менее ряд авторов описывают воспалительную инфильтрацию стенок и пролиферацию интимы мелких сосудов междольковых перегородок и относят УЭ к гиподермальным ангиитам [40].
Гангренозная пиодермия описывается примерно у 12 % больных неспецифическим язвенным колитом. Это тяжёлое поражение кожи, представляющее собой деструктивно-пролиферативный васкулит с абсцедированием. Воспаление начинается с пустулы, которая иногда появляется в месте травматизации кожи, затем вскрывается с образованием увеличивающейся в размерах язвы с подрытыми краями. Локализованы язвы обычно на голенях, реже - бёдрах, туловище, ягодицах. Язвы могут достигать достаточно больших размеров и заживают с образованием тонкого рубца [30].
Лечение поражений кожи и слизистых в большинстве случаев проводится в рамках основного заболевания. Исключение составляют тяжёлые формы васкулитов, особенно гангренозная пиодермия, требующие назначения больших доз глюкокортико-идов и цитостатиков. Имеются отдельные наблюдения, демонстрирующие высокую эффективность инфликсимаба при гангренозной пиодермии. S.M. Geren et al. назначали инфликсимаб в дозе 5 мг/кг в количестве 1-3 инфузий 5 пациентам с гангренозной пиодермией, резистентной к стандартному лечению кортикостероидами и цитоста-тиками. У всех пациентов произошло полное заживление язв в среднем за 12 недель, причём улучшение наступало уже после первой инфузии [37].
о о
OJ
J
го
Y
го
В заключение следует отметить, что внескелет-ные поражения могут задолго предшествовать развитию суставной симптоматики или протекать на фоне малосимптомной картины поражения опорно-двигательного аппарата. В обследовании таких пациентов принимают участие врачи многих специальностей - офтальмологи, кардиологи, дерматологи, ревматологи, для которых знание спондилоартритов и их системных проявлений поможет правильно и своевременно оценить имеющиеся клинические данные.
Литература
1. Wright V., Moll M.H. Seronegative polyarthritis, 1976.
2. Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. Увеиты (клиника, лечение). М., 4-й филиал Воениздата, 2003.
3. Abel G.S., Terry J.E. Ankylosing spondylitis and recurrent anterior uveitis // Am Optom Assoc, 1991; 62: 844-8.
4. Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandes S., Hidalgo V., Bonilla-Hernan-da G. еt al. Uveitis as the Initial Clinical Manifestation in Patients with Spondyloarthropathies // The Journal of Rheumathology, 2004;31:3; 524-527.
5. Monnet D., Breban M., Hudry C. Ophthalmic findings and frequency of extraocular manifestatios in patients with HLA-B27 uveitis; A study of 175 cases // Ophthalmology. 2004 Apr; 111(4): 802-9.
6. Feltkamp T.E.W., Verjans Y.M. The pathogenesis of HLA-B27 associated diseases. XIII European Congress of Rheumatology "Rheumatology in Europe", 1995, suppl. 2, v. 24, 45-47.
7. Moller P., Berg K. Ankylosing spondylitis is part of multifactorial syndrome: Hereditary Multifocal Relapsing Inflammation (HEMRI) // Clin. Genet., 1984, Sep., 26(3), 187-94.
8. Conway R.M., Graham S.L., LasserM. Incomplete Reiters syndrome with focal involvement of the posterior segment // Aust N Z J Ophthalmol, 1995 Feb; 23(1): 63-6.
9. Munos-Fernandes S., Hidalgo V., Fernandes-Melon J. Sulfasalasine reduces the number of flares of acute anterior uveitis over a one-year period // J Rheumatol.2003 Jun; 30(6):1277-9.
10. Martin T.M., Smith J.R., Rosenbaum J.T. Anterior uveitis: current concepts of pathogenesis and interactions with the spondyloarthropathies // Current Opinion in Rheumatology 2002,14: 337-341.
11. Smith J.R., Rosenbaum J.T. Management of uveitis // Arthritis & Rheumatism, Vol. 46, No 2, February 2002, pp 309-318.
12. El-Shabrawi Y., Hermann J. Anti-tumor necrosis factor-alpha therapy with inflix-imab as an alternative to corticosteroids in the treatment of human leukocyte antigen B27-associated acute anterior uveitis // Ophthalmology, 2002 Dec; 109(12): 2342-6.
13. Richards J.C., Tay-Kearney M.L., Murray K. Infliximab for juvenile idiopathic arthritis-associated uveitis // Clin Exp Ophthalmol. 2005 Oct; 33(5):461-8.
14. Lautermann D., Braun J. Ankylosing spondylitis - cardiac manifestations // Clin Exp Rheumatol. 2002 Nov-Dec;20(6 Suppl 28):S11-5.
15. Kinsella T.D., Johnson L.G., Sutherland I.R. Cardiovascular manifestations of ankylosing spondylitis // Can Med Assoc J. 1974; 111:1309-11.
16. ONeill TW et al. Echocardiographic abnormalities in ankylosing spondylitis // AnnRheum Dis, 1992;51: 652-654.
17. Bulkley B.H., Roberts W.C. Ankylosing spondylitis and aortic regurgitation. Description of the characteristic cardiovascular lesion from study of eight necropsy patients // Circulation. 1973; 48:1014-27.
18. GoodA.E. Reiter's disease: a review with special attention to cardiovascular and neurologic sequelae // Semin Arthritis Rheum. 1974; 3:263-86.
19. Thomsen N.H., Horslev-Petersen K., Simonsen E.E. Complete heart block in Reiter's syndrome // Dan Med Bull. 1985; 32:272-3.
20. Bergfeldt L., Edhag O., Vallin H. Cardiac conduction disturbances, an underestimated manifestation in ankylosing spondylitis. A 25-year follow-up study of 68 patients // Acta Med Scand. 1982; 212:217-23.
21. Bernstein L., Broch O.J. Cardiac complications in spondylarthritis anky-lopoietica // Acta Med Scand. 1949; 135:185-94.
22. Bergfeldt L., Edhag O., Vedin L., Vallin H. Ankylosing spondylitis: an important cause of severe disturbances of the cardiac conduction system. Prevalence among 223 pacemaker-treated men // Am J Med. 1982; 73:187-91.
23. Bergfeldt L. HLA B27-associated rheumatic diseases with severe cardiac bradyarhythmias. Clinical features and prevalence in 223 men with permanent pacemakers // Am J Med. 1983; 75:210-5.
24. Brewerton D.A., Gibson D.G., Goddard D.H., Jones T.J., Moore R.B., Pease C.T., et.al. The myocardium in ankylosing spondylitis. A clinical, echocardiographic, and histopathological study // Lancet. 1987; 1:995-8.
25 Monteiro R.C. New insights in the pathogenesis of IgA nephropathy // Nephrologia 2005; 25 Suppl 2: 82-6.
26. Montenegro V., Monteiro R.C. Elevation of serum IgA in spondyloarthropathies and IgA nephropathy and its pathogenic role // Curr Opin Rheum 1999, 11, 265-272.
27. ForshawM.J., Guirguis O., Hennigan T.W. IgA nephropathy in association with Crohn disease // Int J Colorectal Dis 2005 Sep; 20(5): 463-5.
28. Samuels J.A., StrippoliG.F., Craig J.C. Immunosupressive treatment for immunoglobulin A nephropathy: a meta-analysis of randomized controlled trials // Nephrology (Carlton) 2004 Aug; 9(4): 177-85.
29. Frisch G., Lin J., Rosenstrock J. Mycophenolate mofetil vs placebo in patients with moderately advanced IgA nephropathy: a double-blind randomized controlled trial // Nephrol Dial Transplant 2005 Oct; 20(10): 2139-45.
30. Ревматические болезни / под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. М.: Медицина, 1997.
31. Sampaio-Barros P.D. et al. Pulmonary involvement in ankylosing spondylitis // Clin Rheum 2006.
32. Молочков В.А. Болезнь Рейтера // Consilium medicum. 2004. T. 6. № 3.
33. Sieper J., Braun J. Reactive arthritis // Curr Opin Rheum, 1999, 11, 238-243.
34. Шубин С.В. Клинико-лабораторная характеристика артритов, связанных с урогенитальными инфекциями / Дисс. канд. мед. наук, 1989.
35. Braun J., Baraliakos X., Listing J. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept // Arthr Rheum. 2005 Aug; 52(8): 2447-51.
36. Guignard S., Gossec L., Salliot C. Efficacy of TNF-blockers in reducing uveitis flares in patients with spondyloarthropathy: a retrospective study // Ann Rheum Dis 2006; 65:1631-34.
37. Geren S.M., Kerdel F.A., Fatabella A.F. Iinfliximab: a treatment option for ulcerative pyodermia gangrenosum // Wounds, 2003; 15:49-53.
38. Requena L., Requena C. Erythema nodosm // Dermatol Online J. 2002 Jun;8(1):4.
39. Requena L., Yus E.S. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis // J Am Acad Dermatol. 2001 Aug;45(2):163-83; quiz 184-6.
40. Иванов О.Л. Кожные ангииты (васкулиты) // Васкулиты и васкуло-патии / под ред. Е.Л. Насонова, А.А. Баранова, Н.П. Шилкиной. Ярославль: Верхняя Волга, 1999.
