CC BY
21
Клшнна пед1атр1я
УДК 616.379-008.64-053.6:612.34 РЫЛОВА A.B.
Харьковская медицинская академия последипломного образования
ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1-ГО ТИПА И ПУТИ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
Резюме. У подростков с сахарным диабетом 1-го типа проводили оценку экзокринной функции поджелудочной железы с учетом длительности заболевания, результатов УЗИ органов брюшной полости, ко-прологического исследования, уровня амилазы крови, уровня эластазы-1 в кале для коррекции найденных изменений.
Ключевые слова: подростки, сахарный диабет 1-го типа, экзокринная функция поджелудочной железы, эластаза-1.
При сахарном диабете (СД) 1-го типа происходит деструкция Ь-клеток поджелудочной железы (ПЖ), приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности. Не менее 70 % пациентов с СД 1-го типа предъявляют жалобы, связанные с поражением органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Гипергликемия, нарушение продукции гормонов, повышение восприимчивости к развитию вторичных инфекций и микроангиопатий имеют определенное значение в развитии нарушений функции ЖКТ [4].
Наиболее часто пациенты с СД предъявляют следующие жалобы, связанные с поражением желудочно-кишечного тракта: дисфагия, тошнота и рвота, боли в животе, запоры, диарея, недержание кала. Основную роль при этом играет нарушение автономной иннервации — нейропатия внутренних органов [12]. Частота поражений органов пищеварения при диабете объясняется в основном поражением блуждающего нерва, что проявляется атонией желудка, дискинезией пищевода, атонией желчного пузыря, энтеропатией, диареей и абдоминальным болевым синдромом [5].
Неудовлетворительная компенсация углеводного обмена сочетается с нарушениями липидного спектра, которые приводят к гепатопатии и панкреатопа-тии [7].
Гепатобилиарная система играет ведущую роль в развитии метаболических нарушений у больных СД. Печень в основном реализует гормональный эффект инсулина и опосредует нарушения углеводного, жирового и белкового обмена при инсулинозависимом сахарном диабете (СД 1-го типа) [9]. Поражение ге-патобилиарной системы может возникнуть на ранних стадиях диабета и оказать влияние на клиническое
течение заболевания [10]. У больных СД 1-го типа имеются признаки гипотонично-гипокинетической дискинезии желчевыводящих путей, что на УЗИ проявляется в виде увеличения размеров печени и желчного пузыря, а также снижения сократительной способности последнего. У пациентов с выраженными гепатопатиями наблюдается гипертонус сфинктера Одди [11].
У многих больных сахарным диабетом отмечается значительное снижение не только эндокринной, но и экзокринной функции поджелудочной железы. Патофизиологические механизмы, ведущие к развитию внешнесекреторной недостаточности ПЖ, еще не полностью изучены. Эндокринные и экзокринные нарушения ПЖ взаимосвязаны и являются результатом одного патологического процесса [8].
Панкреатическая недостаточность у больных СД 1-го типа не всегда своевременно привлекает внимание врачей и родителей, поэтому она часто остается недиагностированной, продолжает развиваться, что приводит к нарушению обмена веществ в организме: неусвоению белков, жиров, может сопровождаться недостаточностью всасывания витаминов, особенно жирорастворимых. Недостаток витаминов снижает резистентность организма к инфекциям. Из-за нарушения обмена веществ возникает проблема контроля глюкозы в крови [1].
Типичными клиническими проявлениями панкреатической недостаточности являются учащенный кашицеобразный стул серого цвета с жирным блеском, полифекалия. Последствиями нарушенного переваривания и всасывания являются снижение массы тела, признаки гиповитаминозов, отставание в психическом развитии. Экзокринная панкреатиче-
(^ъюробье ^ЛГ/рвбёши
ская недостаточность может проявляться стерто или скрыто, без типичной симптоматики, обнаруживая себя лишь при лабораторном обследовании.
Применяются прямые и непрямые методы обследования для выявления нарушенной экзокринной функции ПЖ [3]. Прямые методы основаны на непосредственном определении активности ферментов в дуоденальном содержимом, непрямые — на оценке степени расщепления ферментами ПЖ субстратов желудочно-кишечного тракта.
Прямые методы связаны с проведением дуоденального зондирования с забором панкреатического сока, они инвазивны и сложны. Непрямые методы более доступны для повседневного применения.
К непрямым методам относится копрологиче-ское исследование, которое до настоящего времени является самым доступным методом, подтверждающим внешнесекреторную недостаточность ПЖ [6]. Дефицит или снижение панкреатических ферментов при функциональной недостаточности ПЖ приводит к нарушению процесса расщепления и всасывания пищевых веществ в кишечнике. На точность данного метода влияют состояние моторики кишечника, объем выделяемой желчи в просвет кишечника, ее качественный состав, наличие воспалительных процессов в кишечнике и др. [2]. Это отражается на внешнем виде каловых масс: стул становится объемным, наступает полифекалия; появляется зловонный гнилостный запах; каловые массы сероватого цвета, имеют сальный вид.
Исследование кала на копрологию следует проводить до назначения панкреатических ферментов.
При нарушении пищеварения выявляют следующие признаки в копрограмме: наличие в каловых массах нейтрального жира — стеаторея I типа; наличие жирных кислот, мыл — стеаторея II типа; наличие нейтрального жира, жирных кислот и мыл — стеаторея III типа. Креаторея — в копрограмме появляется большое количество мышечных волокон (++ или + ++). В норме мышечных волокон в каловых массах очень мало. Амилорея — наличие в испражнениях большого количества крахмальных зерен, которое свидетельствует о нарушении расщепления углеводов; у больных с панкреатической недостаточностью выявляется редко. Наиболее частыми причинами стеатореи могут быть недостаточная секреция фермента липазы и нарушение выделения желчи.
Одним из современных методов исследования внешнесекреторной недостаточности ПЖ является определение протеолитического фермента ПЖ эластазы-1 в кале, так называемой фекальной эла-стазы-1 (ФЭ-1). В последние 10 лет метод определения панкреатической ФЭ-1 широко применяют во многих клиниках Европы и Северной Америки у больных с различной патологией ЖКТ. Тест доказал свою высокую специфичность (94 %) и чувствительность (95 %) [13]. Более того, результаты данного теста позволяют клиницисту не только подтвердить или исключить экзокринную недостаточность ПЖ (ЭНПЖ), но и установить степень поражения по-
следней, используя следующие параметры ФЭ-1: норма — более 200 мкг/г; легкая степень ЭНПЖ: ФЭ-1 = 150—200 мкг/г; умеренная степень ЭНПЖ: ФЭ-1 = 100—150 мкг/г; выраженная степень ЭНПЖ: ФЭ-1 < 100 мкг/г.
Ввиду высокой биологической стабильности панкреатической ФЭ-1 ее структура при пассаже через ЖКТ не изменяется. Концентрация ФЭ-1 в каловых массах достоверно отражает состояние экзокринной функции ПЖ. Диагностическая чувствительность и специфичность теста на определение ФЭ-1 выше, чем при определении других панкреатических ферментов в кале. Определение ФЭ-1 называют золотым стандартом в диагностике экзокринной недостаточности ПЖ [14]. На определение ФЭ-1 не влияет одновременный прием препаратов панкреатических ферментов.
Эластазный тест и копрограмма являются взаимодополняющими, так как отражают разные стороны процесса переваривания пищи.
Цель настоящего исследования — оценить экзо-кринную функцию ПЖ у подростков с СД 1-го типа по результатам исследований эластазы-1 в кале с учетом длительности заболевания и рекомендации коррекции найденных изменений.
Материалы и методы
Нами обследовано 122 подростка (66 девочек и 56 мальчиков) в возрасте от 12 до 18 лет. Из них контрольную группу составили 20 практически здоровых человек (16 мальчиков и 4 девочки) без видимого поражения ЖКТ, находившихся на обследовании в ГУ ИОЗДП АМН Украины (г. Харьков). Подростки, болеющие СД 1-го типа, были поделены на три группы: 1-я группа — 18 человек (6 мальчиков и 12 девочек) с длительностью заболевания до 1 года; 2-я группа — 37 человек (15 мальчиков и 22 девочки) с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет; 3-я группа — 47 человек (19 мальчиков и 28 девочек) с длительностью заболевания более 5 лет.
При поступлении в клинику всем лицам из исследуемой и контрольной групп проводили ультразвуковое обследование органов брюшной полости, копрологическое исследование, определяли уровень амилазы крови, проводили анализ кала на определение эластазы-1.
Уровень амилазы определяли кинетическим методом CNP-G3 на аппарате Cormay-multi (Польша).
Функциональное состояние ПЖ оценивали по данным клинических исследований и УЗИ органов брюшной полости на аппарате Olympus SLE-101PC. Для оценки степени выраженных признаков патологических изменений в ПЖ по данным УЗИ был рассчитан панкреатический индекс (ПИ). Ультра-сонографический ПИ — это объективная оценка степени изменений размеров, контуров, структуры и эхогенности ткани ПЖ, максимального диаметра протока ПЖ. По степени выраженности ультрасоно-графических признаков хронического панкреатита (ХП) были выделены отдельные градации значений
Клтт'чна педтатр!я
6(33) • 2011
ПИ, которые легли в основу следующей оценки развившегося патологического процесса в ПЖ: 0—2 балла — диагноз ХП сомнителен, 3—5 баллов — легкая степень ХП, 6—8 баллов — умеренная степень ХП, 9 и более баллов — тяжелая степень ХП.
Копрологическое исследование проводили микроскопическим методом с помощью наборов фирмы «ЭКОлаб-Клиника-Кал» (г. Москва).
Количественное определение эластазы-1 в кале проводили иммуноферментным методом с использованием моноклональных антител (ScheBo Biotech, Германия).
Статистическую обработку результатов исследования выполняли с использованием пакета программ Excel 97. Достоверность различий между показателями всех групп оценивали с помощью критерия Стью-дента.
Результаты и их обсуждение
По данным УЗИ органов брюшной полости отмечались патологические изменения в печени, желчном пузыре и ПЖ. С увеличением длительности заболевания СД 1-го типа наблюдалось увеличение размеров печени у 84 больных (82,35 %), повышенная эхоген-ность паренхимы печени — у 33 (32,35 %), у 61 больного (59,80 %) отмечено сужение стенок сосудов. У 90 больных (88,23 %) увеличен желчный пузырь, у 75 (73,53 %) обнаружены сгустки желчи в просвете желчного пузыря. Дискинезия желчного пузыря по гипотоническому типу была выявлена у 70 человек (68,63 %).
У 50 больных (49,66 %) обнаружены признаки панкреатопатии. У 21 человека (20,58 %) увеличены размеры железы, у 50 (43 %) отмечались неравномерные контуры ПЖ. У 26 человек (25,49 %) эхострукту-ра ПЖ была среднезернистой, у 38 (37,25 %) — крупнозернистой. У 24 больных (23,53 %) эхогенность ПЖ была повышенной, у 2 (1,96 %) — пониженной. У 31 человека (30,39 %) выявлен неравномерно расширенный вирсунгов проток.
Суммарный балл панкреатического индекса увеличивался с нарастанием длительности заболевания (в 1-й группе — 1,00 ± 0,40; во 2-й группе — 2,22 ± ± 0,33; в 3-й группе — 2,79 ± 0,29), что свидетельствует о прогрессировании патологических изменений в ПЖ.
Уровень амилазы сыворотки крови у больных СД 1-го типа был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (29,18 ± 0,99 г/л и 19,20 ± 1,30 г/л соответственно, p < 0,001).
Была установлена прямая корреляция между уровнем амилазы сыворотки и ПИ: г = 0,452 (p < 0,001).
При копрологическом исследовании панкреатическую стеаторею устанавливали в том случае, если во время микроскопии препарата, при среднем увеличении, были видны 10 и более больших капель нейтрального жира в поле зрения. Кроме того, определяли наличие в препарате жирных кислот, мыл, а также креаторею (мышечные волокна с потерянной поперечнополосатой исчерченностью). Диагноз эк-
зокринной недостаточности ПЖ по данным копро-логического исследования ставили на основании не менее чем двукратного выполнения этого анализа у всех пациентов. При формулировании заключения учитывали результаты анализа с наиболее выраженными изменениями. В качестве основных показателей панкреатической недостаточности оценивали наличие в копрограмме нейтрального жира. У больных с сохраненной кислотопродуцирующей функцией желудка экзокринную недостаточность ПЖ оценивали по содержанию в кале мышечных волокон, потерявших поперечную исчерченность. Вторичные нарушения эмульгации и всасывания жира оценивали по содержанию в кале жирных кислот; при расстройстве всасывания в тонкой кишке обнаруживали мыла и внеклеточный крахмал, а также йодофильную флору.
Среди обследованных нами больных СД 1-го типа подростков у 40 (39,21 %) было обнаружено увеличенное количество перевариваемой клетчатки, что может быть связано с нарушением желудочной секреции, функциональным нарушением моторики, поражением секреторного эпителия тонкой кишки и изменением состава микрофлоры в толстом кишечнике. Все перечисленное может приводить к энте-рогенной панкреатической недостаточности. У 2 обследованных подростков (1,96 %) из 3-й группы были обнаружены мицелии гриба, свидетельствующие о нарушении микробиоценоза кишечника.
По данным копрологического исследования, представленным на рис. 1, стеаторея II типа, или кишечная форма стеатореи, проявляющаяся повышением уровня жирных кислот и их солей, была выявлена у 9 человек (8,82 %). Стеаторея III типа, или гепатогенная стеаторея, проявляющаяся преобладанием жирных кислот на фоне меньшего количества нейтрального жира, обнаружена у 20 человек (19,6 %).
У 17 больных (16,66 %) отмечена креаторея (сла-бопереваренные мышечные волокна, цилиндрической формы образования с продольной исчерченно-стью), что свидетельствует о наличии ЭНПЖ.
Амилорея — появление внеклеточного крахмала — была обнаружена у 12 человек (11,76 %).
С увеличением длительности заболевания у обследованных детей наблюдалось смещение рН фекалий в кислую сторону. Это можно объяснить ускоренной эвакуацией пищевого комка из двенадцатиперстной кишки (ДПК), с одной стороны, и снижением поступления бикарбонатов в ДПК — с другой.
Количество больных 12
20
Н Стеаторея II типа
□ Стеаторея III типа I Креаторея
□ Амилорея
Рисунок 1. Частота встречаемости копрологиче-ских признаков у больных СД 1-го типа
80
(^^рвбёши
350
1 Ilia
0-К-,-,-,-
Контрольная 1-я 2-я 3-я
группа группа группа группа
Рисунок 2. Уровень фекальной эластазы-1 (мкг/г кала) в зависимости от длительности заболевания
Примечание: * — достоверность различий при p < 0,001 в сравнении с первой группой.
В результате измерения уровня фекальной эласта-зы-1 легкая степень ЭНПЖ (ФЭ-1 = 150-200 мкг/г) была выявлена у 31 человека (30,39 %), умеренная степень ЭНПЖ (ФЭ-1 = 100-150 мкг/г) — у 28 (27,45 %), выраженная степень ЭНПЖ (фЭ-1 < 100 мкг/г) — у 5 больных (4,9 %).
Как видно из рис. 2, средний уровень ФЭ-1 в контрольной группе — 316,45 ± 16,21 мкг/г кала — был достоверно выше среднего уровня ФЭ-1 в первой группе — 204,42 ± ± 10,79 мкг/г кала (р < 0,001). Более того, была выявлена достоверность различий между 1-й и 2-й группами больных: в 1-й группе среднее значение ФЭ-1 составило 204,42 ± ± 10,79 мкг/г кала, а во 2-й — 153,69 ± 7,35 мкг/г кала (р < 0,001). Также обнаружена высокая достоверность различий между 1-й и 3-й группами больных (соответственно 204,42 ± 10,79 и 141,65 ± 4,64 мкг/г кала, р < 0,001).
Сравнительный анализ всех трех групп больных одновременно в зависимости от длительности заболевания СД 1-го типа выявил статистически значимую достоверность различий, на рис. 2 показано, что с нарастанием длительности заболевания происходит снижение уровня ФЭ-1 (р < 0,001). Эти изменения свидетельствуют о снижении экзокринной функции ПЖ при сахарном диабете.
Суммарный балл ПИ обратно коррелирует с ФЭ-1 на уровне г = -0,657 (р < 0,001), что свидетельствует о четкой достоверной связи между патологическими изменениями ПЖ и концентрацией ФЭ-1.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных с СД 1-го типа по мере увеличения длительности заболевания нарастает степень экзокринной недостаточности. В связи с этим наряду с инсулино-терапией, диетой больным необходимо проводить коррекцию внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы и назначать ферментные препараты.
Список литературы
1. Гдаль В., Морозова З., Чучула Ю. Дiагносmuка ЗНПЗ при хротчному dia6emi//Лжи Украгни. — 2001. — № 10. — С. 52-54.
2. Губергриц Н.Б., Лукашевич Г.М. Гармония и дисгармония пищеварения. Практическая гастроэнтерология. — Донецк, 2009. — 51 с.
3. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатоло-гия. — Донецк: ООО «Лебедь», 2000. — 416 с.
4. Дедов И.И., Кураев Т.Л., Петеркова В.А., Щербакова Л.Н. Сахарный диабет у детей и подростков. — М.: Универсум Паблишинг, 2002. — С. 268-273.
5. Жуков Н.А., Стрыт Е.А., Кононов А.В. Хеликобактер-ас-социированный хронический гастрит у больных сахарным диабетом. // Рос. гастроэнтерол. журн. — 1995. — № 1. — С. 34-35.
6. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Малова Н.Е. Экзокринная недостаточность поджелудочной железы: Проблемы и решения. Руководство для врачей. — 3-е изд. — М.: РМАПО, 2004. — 58 с.
7. Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы/ Г.Ф. Ко-ротько. — 2-е изд. — Краснодар: Б. и., 2005. — 312 с.
8. Ларин А. С., Ткач С.М., Юзовенко Т.Ю. Диагностика и коррекция недостаточности поджелудочной железы у больных сахарным диабетом // Сучасна гастроентерологы. — 2006. — № 3. — С. 42-45.
9. Хворостшка В.М., Могсеенко Т.А., Вовк К.В. Функцюнальний стан жовчовивiдних шляхiв при цукровому дiабетi//Врачебная практика. — 2002. — № 1. — С. 18-21.
10. Хворостнка В.М., Могсеенко Т.А., Москаленко О.1. Л^вання жировог дистрофи печнки у хворих на цукровий дiабет 1-го типу // Врачебная практика. — 2002. — № 1. — С. 43-45.
11. Пирихалава Т.Г. Состояние печени у детей больных сахарным диабетом: Автореф. дис... канд. мед. наук. — М., 1986.
12. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy// Diabetes Care. — 2003. — 26(5). —1553-79.
13. Loser C, Molgaard A., Folsch U.R. Fecal elastase-1: a novel highly sensitive and specific tubeless pancreatic function test// Gut. — 1996. — Vol. 39. — P. 580-586.
14. Naruse S., Ishiguro H., Ko S.B. et al. Fecal pancreatic elas-tase: a reproducible marker for severe exocrine pancreatic associated with mild to moderate exocrine pancreatic insufficiency // J. Gastroenterol. — 2006. — Vol. 41. — P. 901-908.
Получено 28.07.11 □
Рилова A.B.
Хармвська мелична акалем1я пюляАипломно! освпи
ЗОВЖШНЬОСЕКРЕТОРНА НЕДОСТАТНЮТЬ ШДШЛУНКОВОТ ЗАЛОЗИ У niÄAiTKiB ¡З ЦУКРОВИМ Д1АБЕТОМ 1-ГО ТИПУ i ШЛЯХИ ТТ КОРЕКЦМ
Резюме. У пщлитав ia цукровим д1абетом 1-го типу проводили оцшку екзокринно! функци пщшлунково! залози з огляду на тривалють захворювання, результати УЗД оргашв черевно! порожнини, копролопчного дослщження, р1вень амшази кров1, р1вень еластази-1 у кал1 для корекци знайдених змш.
Kro40Bi слова: пщлггки, цукровий д1абет 1-го типу, екзокринна функц1я пщшлунково! залози, еластаза-1.
Rylova A.V.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
EXOCRINE PANCREATIC INSUFFICIENCY IN ADOLESCENTS WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS AND METHODS OF ITS CORRECTION
Summary. In adolescents with type 1 diabetes mellitus there was assessed the state of exocrine pancreatic function taking into account the duration of disease, the results of the ultrasound investigation of abdominal cavity organs, the coprological examination, the level of amylase, the level of fecal elastase-1 for correction of found changes.
Key words: adolescents, type 1 diabetes mellitus, exocrine pancreatic function, fecal elastase-1.
