CC BY
78
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
О.Н.МИНУШКИН, д.м.н., профессор, УНМЦ УД Президента РФ, Москва
Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы
И МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ
Хронический панкреатит (ХП) — основная причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ). Появление стойких клинических признаков нарушения пищеварения — понос, стеаторея, снижение массы тела — указывает на развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы, для диагностики которой применяют инвазивные и неинвазивные методы исследования. Обследовано 260 больных, страдавших ХП. Сравнение действия ферментных препаратов выявило их сходную эффективность: уменьшение болевого синдрома,
метеоризма, креатореи и стеатореи.
Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, элас-тазный тест, ферментотерапия
Наиболее распространенная причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВСНПЖ) — хронический панкреатит (ХП).
Хронический панкреатит — это разнородная группа хронических заболеваний поджелудочной железы различной этиологии, которые характеризуются воспалительными или дегенеративно-деструктивными изменениями паренхимы с атрофией панкреоцитов и замещением их фиброзной тканью, а также, в зависимости от их интенсивности, развитием внешнесекреторной (или экзокринной) недостаточности поджелудочной железы.
Основные причины обострения ХП: алкоголь, заболевания билиарной системы, патология большого дуоденального сосочка, инфекции, метаболические нарушения и применение лекарственных препаратов, среди которых выделяют препараты высокого риска (диуретики, аспирины, цитостатики, антиметаболиты, сульфаниламиды, наркотики, антибиотики) и препараты потенциального риска (индометацин, салицилаты, некоторые антибиотики). Другие причины ХП редко приводят к развитию функциональной несостоятельности поджелудочной железы.
Н ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Появление клинических признаков нарушения пищеварения — понос, стеаторея, снижение массы тела, которые носят постоянный характер, — основной симптом, свидетельствующий о развитии функциональной недостаточности поджелудочной железы. Эти нарушения появляются в период обо-
■ Хронический панкреатит — разнородная группа хронических заболеваний поджелудочной железы, различной этиологии, которые характеризуются воспалительными или дегенеративно-деструктивными изменениями паренхимы, — основная причина внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
стрения ХП, но сохраняются и после купирования обострения. Из сопутствующих проявлений характерны: метеоризм, тошнота, периодическая рвота, снижение аппетита, физической активности, общая слабость, полифекалия, боли в животе. Появление этого симптомокомплекса служит основанием для обследования с целью выявления экзокринной недостаточности поджелудочной железы и установления степени ее выраженности. Для этого применяют инвазивные и неинвазивные методы исследования.
Из инвазивных методов применяют интрадуоденальное зондирование, используя в качестве стимуляторов секреции секретиновый, секретин-холецистокининовый, се-кретин-церулеиновый, метионино-вый и другие тесты. Забор секрета поджелудочной железы также осуществляют с помощью протоковой канюляции. В настоящее время зон-довые исследования используют редко из-за трудоемкости методик, травматичности и недостаточной стандартизации.
Из неинвазивных методов следует отметить определение суточной стеатореи, определение уровня энзимов в кале и других биологических субстратах (изучается химотрипсин, эластаза I). Наиболее простой и часто применяемый метод — определение уровня эластазы I в кале. Преимущества этого метода — независимость показателей при использовании ферментных препаратов в лечении заболеваний поджелудочной железы и возможность установить степень экзокрин-ной недостаточности. Так, уровень эластазы более 200 мкг/г кала свидетельствует о нормальной функции поджелудочной железы, уровень от 100 до 200 мкг/г кала — о легкой и умеренной недостаточности, а уровень меньше 100 мкг/г кала — о недостаточности тяжелой степени.
Н МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находилось 260 больных, страдавших ХП. Основную долю (90%) составили больные алко-
гольным (59,5%) и билиарнозависимым панкреатитом (30,2%), из них 163 (63%) мужчины и 97 (37%) женщин.
Кроме диагностики обострения ХП, всем больным с целью изучения внешнесекреторной функции поджелудочной железы был проведен эластазный тест (эластаза I в кале). При этом у 76% больных в «остром» периоде была установлена внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы.
Эластазный тест изучался в динамике (каждые 10 дней и в периоде стойкой клинико-лабораторной ремиссии). Выявлены динамичные изменения исследуемого показателя по мере купирования обострения.
Группа со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы составила 46% (120 больных), причем в нее преимущественно вошли больные с продолжительностью заболевания более 10 лет. В последующем они нуждаются в проведении постоянной заместительной терапии ферментными препаратами.
В остром периоде (обострение ХП) больные получали ок-треотид в течение 3—5 дней (в зависимости от интенсивности обострения). Синтетические аналоги Сандостатина угнетающе действуют на экзокринную функцию поджелудочной железы за счет снижения секреции гастрина, соляной кислоты, секретина. Одновременно больным назначались блокато-ры желудочной секреции — ингибиторы протонной помпы (ИПП) парентерально в течение 3—5 дней. Больные получали Лосек (40—80 мг/сут) внутривенно, а затем их переводили на энтеральное введение, которое они получали в полной суточной дозе до восстановления структурно-функциональной активности поджелудочной железы (в течение 3—4 месяцев). Также назначались ферментные препараты, в основном с целью создания функционального покоя поджелудочной железы, уменьшения секреции и внутрипротокового давления, яв-
Рисунок 1. Динамика болевого синдрома у больных ХП до и после лечения Креоном и Пензиталом (%)
■ Появление стойких клинических признаков нарушения пищеварения — понос, стеаторея, снижение массы тела — указывает на развитие функциональной недостаточности поджелудочной железы, для диагностики которой применяют инвазивные и неинвазивные методы исследования.
ляющегося одним из основных патогенетических механизмов развития и поддержания обострения ХП.
Один из важнейших компонентов лечения панкреатита — ферментная терапия. В острую фазу болезни при попадании ферментов в двенадцатиперстную кишку они разрушают ри-лизинг-пептиды (секретин и холецистокинин), вызывая уменьшение панкреатической секреции и обеспечивая функциональный покой поджелудочной железы. Однако современные ферменты (микрогранулированные, покрытые защитной оболочкой) освобождают действующее вещество в нижележащих отделах тонкой кишки, участвуют в пищеварении и уменьшают внутрикишечное давление, восстанавливая градиент давления и пассаж секрета поджелудочной железы, что важно в условиях недостаточной выработки ее ферментов.
После купирования обострения ХП в группе со стойкой недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы было оставлено 120 больных, нуждающихся в постоянной заместительной терапии ферментными препаратами с подбором адекватной дозы и ее коррекцией.
Мы провели сравнительное изучение ферментных препаратов Пензитал (1-я группа) и Креон (2-я группа). В исследовании приняли участие 120 больных, поделенных на две одинаковые группы, соответствующие по степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.
Пензитал содержит 212 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 6 000 ЕД амилазы — 4 500 ЕД, протеа-зы — 300 ЕД.
Креон содержит 150 мг панкреатина с энзимной активностью липазы 10 000 ЕД, амилазы — 8 000 ЕД, протеазы — 600 ЕД.
При умеренной ВСНПЖ суточная доза Пензитала составила 2 таблетки 3 раза в день, при тяжелой — 3 таблетки на
Рисунок 2. Выраженность диареи у больных ХП до и после лечения Креоном и Пензиталом (%)
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
прием. Доза Креона при умеренной ВСНПЖ составила 2 капсулы (10 000 ЕД липазы) 3 раза в день, при тяжелой ВСНПЖ — 1 капсула (25 000 ЕД липазы) 3 раза в день.
Оценку эффективности лечения осуществляли на основании оценки динамики выраженности основных симптомов нарушения пищеварения (боли в животе, вздутие, нарушение стула, тошнота, повышенное газообразование), а также данных копрологического исследования (динамика креатореи и стеатореи).
В зависимости от полученного эффекта (время купирования боли, диареи, вздутия и расстройств пищеварения) дозы препаратов корректировались. Эффективность лечения представлена на рисунках 1—2.
Н РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ
В процессе исследования в комплексном лечении больных ХП: болевой синдром купирован в 1-й группе у 40% больных, во 2-й группе — у 18%; выраженность диареи уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 63 до 27% — во 2-й группе; явления метеоризма уменьшились с 60 до 20% в 1-й группе, с 88 до 18% — во 2-й; креаторея за счет мышц, сохранивших поперечную исчерченность, уменьшилась с 60 до 20% в 1-й группе и с 45 до 18% — во 2-й группе; стеаторея за счет мышц, потерявших поперечную исчерченность, уменьшилась с 63 до 36% в 1-й группе и с 50 до 30% — во 2-й группе; стеаторея за счет нейтрального жира уменьшилась (практически не определялась) в 1-й группе и с 27 до 9% — во 2-й группе; уменьшение клетчатки с 70 до 30% зарегистрировано в 1-й группе и с 45 до 27% — во 2-й.
Методом контроля адекватной дозы служит прекращение диареи и потери массы тела, а также уровень белка сыворотки крови. Изменение (повышение) результатов эластазного теста может рассматриваться только как свидетельство связи ВСНПЖ с активностью процесса, т.к. при стабильной недостаточности ВСНПЖ показатели эластазного теста стабильны. Определение уровня эластазы I необходимо проводить не реже 1 раза в квартал. В последующем, при стабилизации кли-
нической ситуации, уровень эластазы I следует определять реже — 1 раз в 6 месяцев. При стабильном уровне фермента и клиническом «спокойствии» дозу получаемого фермента можно считать достаточной. За больными с нормализовавшимися показателями ВСНПЖ, измененными в период обострения, следует вести тщательное наблюдение (в т.ч. и по уровню эластазы I), и при тенденции к ее снижению обоснованно назначение ферментов, причем не только в качестве заместительной терапии, но и для предупреждения обострения.
В заключение следует отметить, что в период обострения у больных ХП развивается внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. Введение ферментов в комплекс терапии обострений ХП в первую очередь помогает восстановить пассаж секрета поджелудочной железы, т.к. восстановление пищеварения уменьшает внутрибрюшное давление, изменяет градиент давления, таким образом способствуя противовоспалительному эффекту лечения и созданию функционального покоя поджелудочной железы. При стабильной функциональной недостаточности поджелудочной железы лечение ферментами носит заместительный характер и должно проводиться постоянно.
Н ВЫВОДЫ
1. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы у больных с хроническим панкреатитом в период обострения фиксируется у 76% больных по данным эластазного теста (эластаза I).
2. Включение ферментных препаратов в комплексную терапию обострений ХП оправданно, т.к. создает функциональный покой поджелудочной железы; приводит к нормализации пищеварения, способствуя восстановлению градиента давления и пассажа секрета поджелудочной железы.
3. Контролем достаточности дозы ферментов должны быть следующие критерии: адекватное пищеварение, уровень белка, уровень эластазы I, которые должны оцениваться в динамике.
■ У 76% больных с ХП в период обострения регистрируется ВСНПЖ по данным эластазного теста.
■ Ферментотерапия у пациентов со стойкой ВСНПЖ после обострения ХП показала сходную эффективность препаратов Креон и Пензистал: уменьшение болевого синдрома, метеоризма, креатореи и стеатореи.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоусова Е.А., Никитина Н.В., Цодиков Г.В. Оптимизация схем лечения хронического панкреатита ферментными препаратами // Фарматека. —
2008. — №13. — С. 103—109.
2. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы: практическое руководство. — М., 2009. — 736 с.
3. Минушкин О.Н., Масловский Л.В. Этиологические аспекты терапии хронического панкреатита // Consilium-medicum. — 2005. — №6. — С. 444—447.
4. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Сергеев А.В., Шапошникова О.Ф. Октреотид в терапии больных с обострением хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и
колопроктологии. — 2005. — №5. — С. 61.
5. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит, патогенез, диагностика, фармакотерапия // Эффективная фармакотерапия. — 2006. — №1. С. 6—23.
6. Минушкин О.Н. Хронический панкреатит, этиология, эпидемиология, классификация // Фарматека. — 2007. — №2. — С. 53—57.
7. Минушкин О.Н., Максимов В.А. «Некоторые спорные вопросы патогенеза и лечения хронического панкреатита» / 8-й съезд Научного общества гастроэнтерологов России со школой Американской гастроэнтерологической ассоциации. — М., 4—7 марта 2008 г.
8. Осипенко М.Ф., Векшина Ю.Ю. Диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы и подходы к ее коррекции // Фарматека. — 2008. — №13. — С. 47—53.
