CC BY
12
С.А. Ефремов,
директор, ООО «Бизнескомпьютер», г. Екатеринбург, Россия, e-mail: [email protected] В.В. Петкау,
доцент кафедры онкологии и лучевой диагностики, ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург, Россия, e-mail: [email protected]
Е.А. Груздева,
заместитель главного врача по экспертизе, ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург, Россия, e-mail: [email protected]
ВНЕДРЕНИЕ СИСТЕМЫ ПОДДЕРЖКИ РАБОТЫ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ НА УРОВНЕ РЕГИОНА
УДК: 614.2 DOI: 10.21045/1811-0185-2021-2-25-30
Ефремов С.А, Петкау В.В., Груздева Е.А. Внедрение системы поддержки работы онкологической службы на уровне региона (ООО «Бизнескомпьютер», г. Екатеринбург, Россия; ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет», г. Екатеринбург, Россия; ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург, Россия) Аннотация. Система поддержки работы онкологической службы (СПРО) - важный элемент функционирования системы здравоохранения в современных условиях. В Свердловской области в качестве СПРО выступает региональная информационная система ОНКОР. В 2016 г. проведена успешная пилотная эксплуатация в 6 медицинских организациях (МО). С 2017 г., после подписания приказа Министерством здравоохранения Свердловской области, началась промышленная эксплуатация системы. Предоставление СПРО достоверной статистической и аналитической информации возможно только в случае активного пользования системой всеми МО, оказывающими помощь пациентам со злокачественными новообразованиями (ЗН). В 2020 г. активно использовали ОНКОР 633 пользователя из 111 МО различных форм собственности. Контроль полноты и достоверности вносимых данных, регулярный мониторинг качества работы в системе позволяет ранжировать МО и оказывать на них воздействие. Территории с худшими показателями по работе в ОНКОР также имеют плохие показатели по исполнению приказа по маршрутизации (сроки и объемы обследования) и по ранней диагностике ЗН визуальных локализаций, что сказывается на неудовлетворительных показателях смертности в регионе.
Ключевые слова: информатизация онкологической службы, система поддержки работы онкологической службы, региональная онкологическая информационная система.
Введение
□ сновным показателем эффективности работы онкологической службы региона является смертность от онкологических заболеваний. Согласно Программе «Борьба с онкологическими заболеваниями в Свердловской области на 2019-2024 годы» данный показатель должен снизиться с 223,5 (в 2017 году) до 208,9 случаев на 100 000 населения [1]. Повлиять на смертность можно как за счет раннего выявления злокачественных новообразований, так и за счет эффективности проводимого лечения [2]. Качественное управление данными факторами невозможно представить в режиме «один раз в год» на основе статистики, получаемой ежегодно на основе Приказом Росстата от 30.08.2019 № 479 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья» [3].
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра» предполагает подачу извещений о случаях подозрения и выявления злокачественных новообразований (ЗН), случаях и результатах лечения ЗН [4]. Сбор данных в режиме реального
© С.А. Ефремов, В.В. Петкау, Е.А. Груздева, 2021 г.
•КС
_
№2 Менеджер
2021
времени и превентивное влияние на онкологическую ситуацию в регионе возможно только при наличии центра мониторинга и эффективной информационной системы - системы поддержки работы онкологической службы (СПРО). Такой системой в Свердловской области выступает региональная онкологическая система «ОНКОР», внедренная с 2017 года на территории всей области [5].
Развитие ОНКОР как региональной СПРО даёт руководителям онкологической службы комплексные инструменты получения достоверных данных, мониторинга и моделирования ситуации. Во-первых, это возможность ранжирования районов области и медицинских организаций по результатам оказания медицинской помощи пациентам с ЗН. Во-вторых, это выявление «слабых» мест, причин неудовлетворительных показателей и предложение мер воздействия. Например, нарушение маршрутизации (сроков, объемов обследования) решается путем превентивного уведомления врача первичного онкологического кабинета о превышении сроков обследования пациента, о приближающемся сроке очередного диспансерного наблюдения пациента, или о том, что пациент вовремя не появился в он-кодиспансере на приеме, хотя приём был назначен. Однако полноценная реализация возможностей СПРО осуществима только в условиях стопроцентного охвата медицинских работников, оказывающих помощь пациентам с ЗН.
Материалы и методы
Внедрение информационной системы в большом количестве медицинских организаций (МО) сопряжено с рядом сложностей. Во-первых, в региональной онкологической системе должны работать врачи всех МО области, выявляющие ЗН и оказывающие медицинскую помощь таким пациентам. Во-вторых, должен быть охват МО вне зависимости от форм собственности. В-третьих, внесение первичной медицинской информации должно быть достоверным и полным, но не должно перегружать медицинских работников заполнением большого количества форм.
Свердловская область включает 59 административно-территориальных единиц: 30 районов, 25 городов, 4 закрытых административно-территориальных образования, на которых работает 69 первичных онкологических кабинета. При этом МО используют более 10 медицинских информационных систем (МИС). Для полного вовлечения медицинских работников в работу в «ОНКОР» помимо приказа
«О внедрении информационной онкологической системы «ОНКОР» [5] были сделаны следующие шаги. При отсутствии в МО информационной системы у врача первичного онкологического кабинета появилась возможность ведения медицинской документации непосредственно в «ОНКОР». При наличии МИС были предложены механизмы интеграции для исключения дублирования ввода данных (врач продолжил работать в привычной ему системе). Автоматически формируя и направляя в онкологический диспансер отчетные формы для Государственного ракового регистра [4] СПРО освободила медицинских работников от необходимости их подачи в «ручном» режиме. Руководителям МО «ОНКОР» облегчил получение статистических данных на любой момент времени. Региональная онкологическая система предоставила механизм записи на прием в областной онкологический диспансер и в МО, оказывающие медицинскую помощь пациентам с ЗН. «ОНКОР» объединил и предоставил лечащим врачам данные о диагностике и лечении онкологического пациента в различных МО.
Достаточная нормативная база, финансовая доступность и преимущества для непосредственных пользователей не являются гарантом полного охвата всех МО, оказывающих медицинскую помощь, и активной работы в системе. Поэтому в соответствии с представлениями об эффективном менеджменте нужен контроль и принятие последующих мер. В еженедельном режиме организационно-методический отдел областного онкологического диспансера анализировал активность пользования СПРО и полноту вносимых данных на основе автоматически формируемых в системе отчетов. Формировались рейтинги МО. К лучшим и худшим применялись меры воздействия.
Нами проанализирована динамика внедрения СПРО в МО Свердловской области. Помимо констатации факта подключения к системе после разрешения Медицинского информационно-аналитического центра Министерства здравоохранения Свердловской области, регистрировался факт активного использования, т.е. формирования новых документов. В качестве критериев качества работы в «ОНКОР» были выбраны следующие показатели: формирование направления на прием в диспансер (предварительная запись), регистрация пациента и постановка на учет, снятие с учета, формирование протокола осмотра, ввод данных о проведенном лечении, установка/смена клинической группы, разбор запущенных случаев.
енеджер №2
здравоохранения 2021
Результаты
В 2016 году по запросу главного внештатного специалиста-онколога Министерства здравоохранения Свердловской области компанией «Бизнеском-пьютер» был разработан программный комплекс ОНКОР, направленный на создание системы информатизации региональной онкологической службы. В 2016 году Свердловский областной онкологический диспансер стал площадкой по внедрению информационно-аналитической системы ОНКОР и интеграции ОНКОР с использующейся в диспансере медицинской информационной системой «Ме-дофис». С 19 сентября по 18 ноября 2016 в шести МО (Белоярская центральная районная больница, Городская больница г. Асбест, Верхнепышминская центральная городская больница им. П.Д. Бородина, Нижнетуринская центральная городская больница, Режевская центральная районная больница, Ачитская центральная районная больница) была проведена пилотная эксплуатация функциональных возможностей «ОНКОР» [6]. География охватывала все управленческие округа Свердловской области.
С июля 2017 г. к СПРО были подключены все первичные онкологические кабинеты. С 2018 г. к ОНКОР стали активно подключаться частные и ведомственные МО. Работа в СПРО также является неотъемлемым требованием для включения в региональный приказ по маршрутизации [7]. Поэтому с 2019 г. к ОНКОР стали подключаться
частные и ведомственные МО. Динамика числа активных пользователей региональной онкологической системой представлена на рис. 7. За 5 лет их число выросло с 10 (в 7 МО) до 633 (в 111 МО). С 2020 г. помимо лечебно-диагностических МО доступ к СПРО предоставлен пяти страховым компаниям для возможности проведения междисциплинарной экспертизы качества [8].
Показателем, который первым приблизился к 100%, стала регистрация пациента и постановка на учет. Исключение составили пациенты, у которых диагноз ЗН был установлен в МО других регионов. Таких пациентов ставили на учет при первой явке в первичный онкологический кабинет или диспансер. Снятие с учета стало более достоверным и своевременным в связи с интеграцией СПРО с Государственной информационной системой Свердловской области «Танатос», учитывающей факты регистрации летальных исходов.
Второй позитивный результат информатизации -дистанционная запись. С 2019 г. все МО формировали электронные направления на прием и осуществляли предварительную запись в областной онкологический диспансер. Создано 36887 направлений из МО области. Количество заполненных направлений сопоставимо с количеством пациентов с ЗН, поставленных на учет при жизни, и пациентов с подозрением на ЗН. Средний срок от первого обращения по месту жительства до направления
#хс
Рис. 1. Динамика числа активных пользователей региональной онкологической системой «ОНКОР»
№2 Менеджер
2021 здравоохранения
в СООД составил 18 дней. Максимальное число дефектов обследования отмечено в следующих МО: ГБУЗ СО «Серовская ГБ», ГБУЗ СО «ГП № 4 г. Нижний Тагил», МАУ «ГКБ № 14» Екатеринбург, ГБУЗ СО «ГБ г. Первоуральск», ГБУЗ СО «Ирбит-ская ЦГБ», ГБУЗ СО «Березовская ЦГБ», ГАУЗ СО «Артинская ЦРБ», ГБУЗ СО «Богдановичская ЦРБ».
Сопоставление ОНКОР и базы данных Территориального фонда обязательного медицинского страхования Свердловской области подтверждает факт недостаточно полного ввода данных о проведенном лечении, которое не превышает 40% от всех случаев лечения, поданных на оплату за счет средств ОМС. Всего в 2020 году в ОНКОР введено 25723 протокола лечения пациентов с ЗН.
Пациенты с впервые выявленными случаями ЗН визуальных локализаций распространенных стадий подлежат обязательному разбору в МО [4]. Автоматический отчет ОНКОР по сравнению числа случаев 3-4 стадий и количества протоколов разбора выявил МО с худшими показателями: ГБУЗ СО «Серовская ГБ», ГБУЗ СО «ГП № 4 г. Нижний Тагил», ГБУЗ СО «ГБ г. Первоуральск», ГБУЗ СО «Сысертская ЦРБ».
Обсуждение
Проведение пилотного проекта в 2016 г. позволило испытать СПРО в «полевых условиях». Оперативное решение вопросов, которые возникали у врача первичного онкологического кабинета при работе в ОНКОР, сделало систему более дружелюбной, отвечающей запросам непосредственно работающего в ней сотрудника. Все врачи, участвовавшие в пилотной эксплуатации, добровольно, ещё до введения приказа об обязательности работы в ОНКОР, продолжили использовать систему.
Сыграли роль 2 фактора. Во-первых, это возможность быстрого построения годовых отчетных форм, что раньше было трудоемким и напряженным процессом. При этом отчет удалось сдать в организационно-методический отдел диспансера без проблем и дополнительных доработок. Во-вторых, это возможность оперативного получения информации о пациенте, данных обследования (гистология, КТ, МРТ, УЗИ и др.) и назначениях в других МО, в основном в онкологическом диспансере, без необходимости звонить или направлять в диспансер за дополнительной справкой.
В качестве основных положительных эффектов районные онкологи отметили возможность
получения данных о пациенте из диспансера в режиме реального времени. Исчезла необходимость дополнительно направлять пациента на прием в диспансер для получения справок для заполнения направления на медико-социально-экспертную комиссию, для оформления документов на реабилитацию, льготного лекарственного обеспечения и т.д. Утеря справок перестала быть нерешаемой проблемой. Во-вторых, появился механизм контроля за тем, чтобы больной после получения направления сходил на прием в диспансер.
В 2017 г. после подписания приказа «О внедрении информационной онкологической системы «ОНКОР»» были подключены все первичные онкологические кабинеты. Однако одного административного ресурса оказалось недостаточно. Пришлось вводить термин «активный» пользователь, т.е. такой пользователь, который не только формально (пассивно) получил доступ к ОНКОР, но и активно создает документы в системе.
В 2018 г. права на «ОНКОР» получил Медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения Свердловской области. Совместно с ведущими специалистами онкологического диспансера отрабатывались оптимальные механизмы информатизации службы. Практикующие врачи и организаторы здравоохранения ставили разработчикам программного обеспечения не только стратегические задачи, но и такие, с которыми сталкиваются медицинские работники в рутинной практике, что позволило создать жизнеспособную СПРО.
Следующим шагом стало закрепление функции записи на прием в диспансер через создание направления в ОНКОР. С одной стороны, это убрало повторный ввод информации в систему, когда пациент ходит между МО. С другой стороны - это стало основой для мониторинга маршрутизации в режиме реального времени. Стало очевидным, на каких этапах пациент теряет время, дефекты обследования перед направлением в диспансер, время ожидания приема врачей специалистов в диспансере (время с момента поступления направления и до факта приема). Сроки, предоставляемые для обследования пациента с подозрением на ЗН, и сроки начала лечения в случае подтверждения диагноза, влияют на эффективность проводимого лечения. Поэтому эти временные интервалы регламентированы порядком оказания медицинской помощи по профилю «онкология» [9]. СПРО позволяет не только
енеджер №2
здравоохранения 2021
контролировать исполнение приказа, но и профи-лактировать его нарушение.
Для главного внештатного специалиста-онколога Министерства здравоохранения Свердловской области СПРО стал инструментом детального изучения онкологической ситуации в каждом отдельном районе области, не просто на основании данных о числе заболевши и умерших, а на базе анализа функционирования системы. Это дало понимание «слабых» мест. Анализу подверглась маршрутизация: объем обследования при направлении в диспансер, его соответствие направительному диагнозу и региональной нормативной базе. Стали видны сроки маршрутизации: от подозрения до первого приема в первичном онкологическом кабинете, от направления в диспансер до приема специалиста, от подозрения до получения гистологии, от подтверждения диагноза до начала лечения. На любой момент и за любой срок можно получить отчет о частоте и виде нарушений маршрутизации в той или иной МО.
Самым доступным механизмом увеличения доли ЗН, выявленных на ранних стадиях, является ранняя диагностика визуальных локализаций, для которых не требуется сложного дорогостоящего оборудования, а нужна онконастороженность медицинского персонала и пациентов. Получение протоколов разбора запущенных случаев визуальных локализаций и сопоставление данного факта с постановкой на учет таких пациентов в СПРО дает эффективный инструмент контроля данного раздела работы. Городские округа: Сысертский, Полевской, Серовский и Первоуральск, - входят в десятку территорий с худшими показателями запущенности по визуальным локализациям. В этих же территориях отмечается самый низкий процент заполнения протоколов разбора.
Расширяется география использования СПРО. В 2018 году система «ОНКОР» была приобретена Приморским краевым онкологическим диспансером». С 2019 года системой владеет Приморский краевой медико-аналитический центр. В 2020 году начат запуск ОНКОР, как системы маршрутизации пациентов с ЗН в центрах амбулаторной онкологической помощи Приморского края. В 2020 году был заключен государственный контракт на приобретение данной системы Оренбургской областью. В декабре 2020 программа ОНКОР завершила
первый этап внедрения в Оренбургской области, подписаны закрывающие акты.
Функционал СПРО востребован не только медицинскими работниками и организаторами здравоохранения, но и регуляторами системы. В январе 2018 года совместно с ТФОМС проведен пилотный проект по объединению данных ОНКОР с данными ТФОМС. Объединение показало возможность проведения различных мультидисципли-нарных проверок на регулярной основе. В настоящий момент ведутся работы по формированию регламента объединения данных.
СПРО - это основной инструмент референс-ных центров и центов мониторинга. С начала 2020 года в Свердловском областном онкологическом диспансере в рамках реализации Национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» на период 2019-2020 годы начал действовать Центр онкологического мониторинга. В июле 2020 года на платформе «ОНКОР» организована работа Референсного центра лучевой диагностики и Референсного центра патоморфо-логии на базе областного онкологического диспансера.
Заключение
Региональная онкологическая система в случае полного охвата специалистов, оказывающих медицинскую помощь пациентам с ЗН, предоставляет достоверную статистическую и аналитическую информацию. СПРО становится мощным инструментом реального влияния на раннее выявление ЗН и своевременное начало лечения пациентов, что отражается на главном целевом показателе -смертности от ЗН. Потенцирование активного пользования системой должно быть как «сверху», так и «снизу». Если на первом этапе важна нормативная база, то далее играет роль удобство и преимущества для конкретного пользователя. Административный ресурс должен быть задействован на регулярной основе. Требуется контроль полноты и достоверности вносимых данных, мониторинг активного использования системы и обратная связь с МО, работающими в СПРО.
Статья не имела спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
с
#мс
№ 2 Менеджер
2021
Литература
змо зЯо
зио
1. Распоряжение Правительства Свердловской области от 28.06.2019 № 310-РП «Об утверждении программы «Борьба с онкологическими заболеваниями в Свердловской области» на 2019— 2024 годы».
2. Организация онкологической службы в России (методические рекомендации, пособия для врачей). Часть 2/ Под редакцией В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Б.Н. Ковалева. М.: ФГУ МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий, 2007. - 663 с.
3. Приказ Росстата от 30.08.2019 № 479 «Об утверждении формы федерального статистического наблюдения с указаниями по ее заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья».
4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 апреля 1999 г. № 135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра».
5. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 1 июня 2017 г. № 934-п «О внедрении информационной онкологической системы «ОНКОР» на рабочих местах районных онкологов в медицинских организациях Свердловской области».
6. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 14 сентября 2016 г. № 1559-п «О проведении пилотной эксплуатации функциональных возможностей онкологической информационной системы «ОНКОР» на рабочих местах районных онкологов в медицинских организациях Свердловской области».
7. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 28 ноября 2019 г. № 2381-п «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению Свердловской области по профилю «онкология»».
8. Рекомендации по проведению экспертизы качества медицинской помощи, в том числе с муль-тидисциплинарным подходом, по профилю «онкология», на территории Свердловской области // Министерство здравоохранения Свердловской области, Территориальный фонд ОМС Свердловской области, Медицинская палата Свердловской области, Всероссийский союз страховщиков по ОМС в Свердловской области. - 2020. - С. 25.
9. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».
UDC 614.2
Efremov S.A., Petkau V.V, Gruzdeva E.A. Regional introduction of work support system of the oncological service
("BusinessComputer" Ltd, Ekaterinburg, Russia; Federal State Educational Institution of Higher Education "Ural State Medical University", Ekaterinburg, Russia; State autonomous health care institution of Sverdlovsk region Sverdlovsk Regional Oncology Dispensary, Ekaterinburg, Russia)
Abstract. Work support system of the oncological service (WSSO) is an essential element of the modern healthcare system. Regional information system ONCOR serves as WSSO in Sverdlovsk region. The pilot exploitation of ONCOR was successfully held in 6 medical organizations (MO) in 2016. Industrial operation of the system has begun since 2017 when the Healthcare Ministry order was signed. WSSO provides reliable statistic and analytic data only in case when the system is actively used by all MO involved in medical care for oncological patients. 633 healthcare providers from 111 MO of different forms of ownership made use of ONCOR in 2020. The control of fullness and credibility of entered data and regular monitoring of system use quality let to rank MO and to take appropriate steps. The districts with the worst performance indicator of ONCOR use at the same time have the worst indicators of executing the oncological routing order with the respect to the terms and scope of examination, and the worst indicators in early diagnosis of malignant tumors of visual localizations. All that effects bad on oncologic mortality rate in the region.
Keywords: oncological service informatization, work support system of the oncological service, regional oncological information system.
енеджер № 2
здравоохранения 2021
