CC BY
29
HM We/Ltnik ЭСаММт ОЬ3-2019
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Клинический протокол диагностики и лечения Миома матки от «09» июня 2016 года Протокол№4.
2 Буянова С. Н., Логутова Л. С., Щукина Н. А. и др. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация. Пособие для врачей. - М.: МАКС Пресс, 2012. - С. 10-12.
3 Маринкин И.О., Пивень Л.А., Пушкарев Г.А. Дискуссионные вопросы миомэктомии при кесаревом сечении // Журнал «Акушерсво и женские болезни». - СПб.: 2013. - T.LXII, №4. - С. 89-94.
4 Akbas M, Mihmanli V, atc. Myomectomy for intramural fibroids during caesarean section: A therapeutic dilemma // J Obstet Gynaecol. -2017. - №37(2). - Р. 141-145.
5 Radmila Sparic, Sasa Kadija, Aleksandar Stefanovic. Cesarean myomectomy in modern obstetrics: More light and fewer shadows // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 2017. - Vol. 43, №5. - Р. 798-804.
6 Можейко Л.Ф., Лапотко М.Л., Карбанович В.О. Исходы беременности и родов у женщин с миомой матки // Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. - 2012. - №5. - С. 389-391.
7 Ищенко А. И., Ботвин М. А., Ланчинский В. И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. - М.:Издательский дом Видар-М, 2010. - С. 19-27.
8 Лапотко М.Л. Органосохраняющее лечение миомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук — М., 2010. — 16 c.
Г.Ж. Бодыков, Г.Н. Балмагамбетова, С.К. Исагалиева, А.М. Цазиева, А.С. Дюсембаева, Ю.А. Климук
ЖАТЫР МИОМАСЫ БАР ЭЙЕЛДЕРДЕГ1 КЕС1Р Т1Л1Г1 ОТАСЫНЬЩ ЕРЕКШЕЛ1Г1
ty^h: берыген макала Kecip тшп отасы кезшдеп миомэктомияныц эд^терше арналды, миомэктомияныц эдiстерiн тацдау, алынып тасталатын тYЙiндердiц орналасуы туралы сез козгалды. Кесiр тiлiгi кезiнде алынып тасталган миома тYЙiндерi бар 67 клиникалык; жагдай талданды, наукастардыц денсаулыгы туралы мэлiметтер берiлдi, ЖYргiзiлген ем, отадан кейшп кезец мен TYЙiндердiц гистологиялык; корытындысы берiлдi.
ТYЙiндi свздер: жатыр миомасы, консервативтi миомэктомия, кесiр тшп
G.J. Bodikov, G.N.Balmagambetova, S.K.Isagaliyeva, A.M. Kaziyeva, A.S. Dyussembayeva, J.A.Klimuk
FEATURES OF OPERATIVE DELIVERY IN PATIENTS WITH UTERINE MYOMA
Resume: This article is devoted to the issues of myomectomy during cesarean section, the choice of method of myomectomy, given the location of the removed nodes. The analysis of 67 clinical cases with the removal of myomatous nodes in operative delivery, data on health of patients, analysis of the effectiveness of myomectomy, post-operative analysis and histological confirmation of the removed nodes. Keywords: uterine fibroids, conservative myomectomy, cesarean section
УДК 618.5-089.888.61(574)
А.А. Алтаева1, С.Ш. Исенова1, М. Эгле2
1 Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова 2Литовский университет медицинских наук, Каунас, Литва
ВНЕДРЕНИЕ КЛАССИФИКАЦИИ РОБСОН В РЕСПУБЛИКЕ КАЗАХСТАН ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ЧАСТОТЫ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В представленном обзоре литературы представлены данные о частоте операции кесарева сечение в разных регионах мира. Систематизированы и обобщены крупные научные исследования зарубежных авторов касающиеся эпидемиологии кесарева сечения в мире, последствия для здоровья матери и новорожденного, а также представлена глобальная система мониторинга и аудита позволяющая сократить количество необоснованных операций кесарева сечения.
Ключевые слова: кесарево сечение, эпидемиология, причины, осложнения, ВОЗ, классификация Робсона
Частота кесарева сечения в мире и РК:
За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения значительно увеличилась и достигла беспрецедентного уровня. Проведение операции кесарева сечения является спасительно важным хирургическим вмешательством и связано с улучшением показателей здоровья матери и новорожденных. В 1985 году группа экспертов Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), заявила, что «ни в одном регионе не может быть оправдания тому, чтобы показатель кесарева сечения (КС) превышал 10-15%» [1,2].
Повышенный рост операций кесарева сечения за последние десятилетия вызвали обеспокоенность у сообщества
клинических, научных организаций. Достоверность утвержденного в 1985 году заявления была поставлена под сомнение на основании значительных улучшений в клинической акушерской практики и достижений в науке [2]. На основании этого определение оптимальной скорости кесарева сечения изучалось в различных исследованиях национального уровня.
Глобальное исследование ВОЗ по охране здоровья матерей и новорожденных было проведено в 2004-05 гг. (В странах Латинской Америки и Африки) и в 2007-08 гг. (В странах Азии) изучали связь между проведением кесарева сечения и материнскими и перинатальными исходами. Результаты исследования ВОЗ, а также результаты крупных научных
исследований и систематических обзоров подтверждают утверждение о том, что уровень кесарева сечения на уровне населения выше 10-15% вряд ли оправдан с медицинской точки зрения и дальнейшее увеличение частоты кесарева сечения не приводит к дальнейшему снижению материнской и перинатальной смертности [3,4,5,6]. В странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) частота кесарева сечения увеличилась с 14% всех родов в 1990 году до 26% в 2009 году [53]. В 2016г среди всех стран, входящих в Организацию экономического
По оценкам ВОЗ, каждый год в мире выполняется 6,2 млн. необоснованных операций кесарева сечения. Среднегодовой темп роста кесарева сечения в течение 2000-15 гг во всем мире составлял- 3,7% [7,8].
Согласно данным серии The Lancet Global Health (2017) в 2015 году было зарегистрировано 29,7 миллиона (21,1%) операции кесарева сечения, что почти вдвое превысило частоту в 2000 году 16 млн (12,1%) [8].
Имеются сведения, что во всем мире показатели операций кесарева сечения увеличились с 6,7% в 1990 году до 19,1% в 2014 году, что представляет собой абсолютный рост на 12,4% [9].
В 2015 году Betran A.P. ,Ye J. et al. (2016) на основании изучения показателей операции кесарева сечения проведенных в 150 стран выявили самые высокие показатели кесарева сечения в регионе Латинской Америки и Карибского бассейна (40,5%), далее следуют Северная Америка (32,3%), Океания (31,1%), Европа (25%), Азия (19,2%) и Африка (7,3%) [9]. По данным A. A.Boatin et al. (2018) обсервационное исследование в 72 странах с низким и средним уровнем дохода выявили показатели кесарева сечения от 0,6% в Южном Судане до 58,9% в Доминиканской Республике [10]. В странах с низким уровнем дохода частота операций кесарева сечения менее 2% (Чад, Эфиопия, Нигер и Южный Судан)[10]. Следует отметить, что увеличение
сотрудничества и развития (ОЭСР) Турция занимала лидирующее место по показателям операции кесарева сечения составив 531,5 на 1000 живорождений, на втором месте Польша -385,3, на третьем Венгрия- 370,7, далее Италия -349,4 и США на пятом месте с показателями 322 на 1000 живорождений. Самые низкие показатели операции кесарева сечения отмечены в Израиле-151,9 [21]. Исходя из этого следует отметить, что в странах ОЭСР показатели операции кесарева сечения выше 10-15% рекомендованных ВОЗ (рисунок 1).
операций кесарева сечения происходят во всем мире, однако в Африке показатели оперативных вмешательств по прежнему остаются очень низкими в течение нескольких десятилетий. Широкий дефицит систем здравоохранения и нехватка ресурсов указывает на то, что оперативное родоразрешение недоступно, даже при наличии жизненных показаний со стороны матери и ребенка [7,10]. В заявлении ВОЗ о частоте кесарева сечения, опубликованном в 2015 году, подчеркивалось, что «следует приложить все усилия для обеспечения кесарева сечения нуждающимся женщинам, а не стремиться к достижению определенного показателя [11,12].
В Казахстане частота кесарева сечения по родовспомагательным стационарам за отчетный период 2018г составила 10201 случаев (23,5%), за аналогичный период 2017г составила 9766 случаев (22,8%). В 1990г частота кесарево сечения в Казахстане составляла 4,6%, в 2000г -6,7% соответственно. При анализе показаний к оперативному родоразрешению, представленных родовспомагательными стационарами за 2018г: первое место занимают рубцы на матке - 49,4%. На втором месте внутриутробное страдание плода -11,7%. На третьем месте -кровотечения во время беременности и в родах - 6,4% . (рисунок 2) [54].
Частота КС {%)
^ ^ ^ ^ ^ У ^ ^
600
531,5
322 314,129д 297,5 29l,3j63j
245,6
III! IIIIVY
J? ■$> А л? ,-S" # А А A A A A ^ J? л? A A J& А # А ^
//// +////
I Турция ■ Польша ■ Венгрия
| Ирландия ■ Люксембург ■ Германия
I Великобритания ■ Испания ■ Латвия
/ ^ ^
г Италия иСША
[Чехословакия ■ Австрия I Бельгия ■ Франция
Рисунок 1 - Показатели кесарева сечения в странах ОЭСР за 2016 год на 1000 живорождений
Рисунок 2 - Частота операции кесарева сечения в Республике Казахстан за 1990-2018 гг.
Vestnik KazNMU №3-2019
Показатель материнской смертности по Республики Казахстан за 2018г -14,0 на 100000 живорожденных, а в 2010г составлял -22,7 на 100000 живорожденных. Показатель младенческой смертности снизился в 2,4 раза составив в 2008г 20,76 на 1000 живорожденных, а за 2018г составил 8,54 на 1000 живорожденных. Согласно программе здравоохранения Республики Казахстан "Денсаулык;" 20162019гг. снижение показателей материнской и младенческой смертности по подтверждению Межведомственной группа агентств Организации Объединенных Наций (ООН) позволило Казахстану достичь 4-й и 5-й (детская и материнская) целей тысячелетия.
По Индексу человеческого развития (ИЧР) Республика Казахстан в 2018 году вошла в группу стран с высоким уровнем развития, заняв 58 место из 189 стран. Агрегирование стран по группам ИЧР становится все более распространенным подходом, поскольку в нем объединяются страны с одинаковыми показателями здоровья, образования и уровня жизни.
По данным J.P. Vogel et al. (2018) в странах с очень высоким ИЧР общая частота кесарева сечения увеличилась с 34,4% до 40,0%. Япония была единственным исключением из этой тенденции (где этот показатель снизился с 19,8% до 18,6%) [13]. В странах с средним ИЧР общая частота кесарева сечения увеличилась с 28,4% до 32,4%. В странах с низким ИЧР частота кесарева сечения увеличилась на 6% (с 14,4% до 20,3%).
Причины повышения операций кесарева сечения многогранны. В последние годы рассматривается ряд факторов, которые могут повлиять на увеличение частоты кесарева сечения. Увеличение первородящих женщин старшего возраста, кесарево сечение по желанию женщины, страх перед родами. Все это формирует у общества ошибочное мнение, что кесарево сечение является безрисковой процедурой.
Вызывает тревогу растущее число первородящих женщин старшего возраста, которые вносят большой вклад в увеличение частоты операций кесарева сечения. По мере увеличения возраста матери возрастает риск врожденных пороков развития плода, гипертонии, сахарного диабета, предлежания плаценты и отслойки плаценты [14,15,16,17]. Именно возникновение специфических рисков в этой возрастной группе может привести к показанию кесарева сечения. В Дании доля женщин, рожающих в возрасте 35 лет и старше, увеличилась с 15% (1998 г.) до 21% (2015 г.) [18]. В Германии возраст женщин старше 35 лет в 2015г составлял 22% [19]. В Японии исследовали показания кесарева сечения по возрастным группам матери, в результате которых было выявлено, что женщины в возрасте> 35 лет имели значительно более высокий риск родоразрешения путем операции кесарева сечения, по сравнению с женщинами в возрасте < 29 лет. Женщины в возрасте 35 лет и старше с большей вероятностью имели 12 и более визитов в дородовый период 47,7% против 36,3% у женщин в возрасте до 29 лет и 45,4% у женщин в возрасте 30-34 лет [20]. В 2017 году в США 20,1% матерей в возрасте до 20 лет рожали с помощью кесарева сечения, а показатель кесарева сечения для матерей в возрасте от 40 до 54 лет составил 48,2% [21].
Следует отметить, кесарево сечение является дорогостоящей процедурой. Общие расходы на кесарево сечение заметно возросли, и эта процедура стала важным источником дохода для больниц и медицинских работников. К примеру, в Бразилии по данным Vieira G.O. (2015) распространенность кесарева сечения составила 29,9% и 86,2% в государственном и частном секторах соответственно [22]. Согласно данным статистики общий средний счет, взимаемый больницами в США за вагинальные роды в 2013 году, включая уход за новорожденным обходилась в 32 тысячи долларов, тогда как операция кесарево сечение обходится почти на 20 тысяч долларов дороже [21]. Это говорит о дополнительной финансовой нагрузке на министерство здравоохранения и особой финансовой заинтересованности медицинского персонала.
На сегодняшний день рост вспомогательных репродуктивных технологий значительно возросло. Согласно исследованию, в Австралии Sullivan E.A. показатели кесарева сечения после ЭКО, были выше 50,1% против 28,9% для всех остальных родов [23]. Stern J.E., Liu C.L. (2018) выявили, что женщины, применявшие вспомогательные репродуктивные технологии и лечившиеся по поводу бесплодия, имеют наибольшую вероятность кесарева сечения. Основные причины кесарева сечения были возраст и предшествующая операция на матке [24]. Токофобия определяется как серьезный страх беременности и родов. Согласно систематическому обзору из 18 стран и мета-анализу (2017) распространенность токофобии, обнаруженной в Скандинавии, составила 12%, в Европе составляла 8%, в Австралии составляла 23%, в Америке 11%, а в Азии распространенность составила 25%. В 1980-х годах распространенность токофобии составляла 6%, в 1990-х годах на уровне 10%, в 2000-2009г распространенность токофобии составляла 12%, в период с 2010 по 2016 год, была выявлена общая распространенность 17%. Распространенность токофобии среди беременных во всем мире в 2017г оценивается в 14% и увеличилась в последние годы (начиная с 2000 года) [25].
Кесарево сечение по желанию беременной является в последнее время наиболее часто упоминаемой причиной увеличения частоты кесарева сечения. Причиной к оперативным родам со стороны женщины чаще всего является страх перед болью в родах, перед будущей половой дисфункцией, стрессовым недержанием мочи, пролапсом органов малого таза. Кокрановский обзор (2010) сравнив кесарево сечение с родами через естественные родовые пути, пришли к выводу, что профилактика анального недержания не должна использоваться в качестве основного критерия выбора операции кесарева сечения [26]. В Швеции в 2008 году более 17% всех родов составляли кесарево сечение, из них 8% кесаревых сечений было выполнено по желанию беременной [27]. В Китае в период 2007-2013гг кесарево сечение по желанию матери составил 24,7% [ 28]. В последнее время отмечается, что операция кесарево сечение как метод родоразрешения перешла из статуса необходимого вмешательства в инструмент перестраховки и даже удовлетворения пожеланий беременной женщины. Вызывает тревогу, что личная заинтересованность врача в проведении оперативного вмешательства, а не родов через естественные родовые пути связана с судебном медицинским преследованием в случае неблагоприятного исхода родов. Избежание административных наказаний при осложненных родах, интранатальной гибели плода, родовых травм, неопытность молодых врачей, личная финансовая зинтересованность, а также отсутвие желания у врачей присутствовать в родах все эти факторы способствуют уменьшению родов через ествественные родовые пути [52]. В Глобальном исследовании ВОЗ по охране здоровья матерей и новорожденных в 2004-05 гг. (В странах Латинской Америки и Африки) и в 2007-08 гг. (В странах Азии) была изучена связь между использованием кесарева сечения и материнскими и перинатальными исходами. Всего в этом исследовании приняли участие 24 страны и 373 медицинских учреждения. Результаты исследования выявили, женщины с оперативными родоразрешениями чаще подвержены тяжелой материнской заболеваемости и смертности, а также применением антибактериальной терапии. Показатели преждевременных родов и неонатальной смертности выросли при частоте кесарева сечения от 10% до 20% [3, 4], а также риск материнской смертности и индекса заболеваемости (по крайней мере один из показателей: материнская смертность, поступление в отделение интенсивной терапии, переливание крови, гистерэктомия или перевязка внутренней подвздошной артерии) были выше у женщин с кесарево сечением [29]. К долгосрочным осложнениям кесарева сечения относятся -разрыв матки, внематочная беременность, аномалии прикрепления плаценты, бесплодие.
По данным ASOG (2013) риск развития предлежания плаценты резко возрастает с увеличением числа кесаревых
сечений. При предлежании плаценты риск развития аномалии прикрепления плаценты с одним, двумя, тремя и четырьмя или более предшествующими кесаревыми сечениями составляет 11%, 40%, 61% и 67%, соответственно
[51].
Метаанализ I. Gurol-Urganci et S. Bou-Antoun (2013) показывает, что у пациентов, перенесших кесарево сечение, частота последующих беременностей ниже на 9%, рождаемость на 11% ниже по сравнению с пациентами, родившимися через естественные родовые пути [31]. Результаты исследования Sinead M O'Neill (2013) показывают, что у женщин после операции кесарева сечения увеличивается риск снижения уровня субфертильности (задержки во времени до следующей беременности или родов) на 10% по сравнению с вагинальным родоразрешением [32].
Краткосрочные и долгосрочные последствия для новорожденных.
В последнее время появляются данные, что дети рожденные с помощью операции кесарева сечения, подвержены различным респираторным, гормональным, гнойно-септическим последствиям. Эти факторы приводят к краткосрочным и долгосрочным последствиям. Краткосрочные риски включают измененное иммунное развитие, аллергию, атопию, астму и снижение разнообразия кишечного микробиома.
Keag et al. (2018) в систематическом обзоре описывают долгосрочные риски и преимущества кесарева сечения для матери и новорожденных. В мета-анализе 13 исследований (887 960 участников) была исследована связь между риском возникновения астмы у детей в возрасте до 12 лет. Риск возникновения астмы был выше после операции кесарева сечения (4788 / 124,668 кесарева сечения против 23,308 / 763,292 вагинального родоразрешения) [33]. В отношении развития хрипов у детей в возрасте до 5 лет не было различия в способе родоразрешения. Однако в отдаленном исследовании детей через 6-15 лет выявили, что риск возникновения хрипов был выше после операции кесарева сечение (416/3450 кесарево сечение против 1603 / 17,365 вагинального родоразрешения).
Кесарево сечение также было связано с повышением вероятности ожирения у детей в возрасте до 5 лет по
сравнению с вагинальным родоразрешением (834/6,645 кесарева сечения против 5 295/57 468 вагинальных родов [ 33].
Kuhle S. еt al. (2015) в систематическом обзоре исследовали связь между кесаревым сечением и детским ожирением и выявили, что дети, рожденные с помощью кесарева сечения, в детском возрасте подвержены большему риску развития ожирения [34]. Изучение связи между операцией кесарева сечения и риском развития у детей гиперчувствительности (аллергии, дерматита, атопии) не выявили достоверных связей [ 35].
Имеются данные, что продукция неонатальных лимфоцитов связана со способом родов [36]. Известно, что установление иммунной функции связано со стрессом рождения. При прогрессирующем усилении стресса у плода во время родов сообщалось о значительном повышении в пуповинной крови в лейкоциты, а также повышении уровней IL-8, растворимого E-селектина и интерферона-c [37,38]. Соответственно, родовой стресс может выступать в роли праймеров и регуляции иммунной системы
новорожденных. Проведение операции кесарева сечения является важным факторов риска для снижения количества T- и B-лимфоцитов у новорожденных [39,40]. В 2001 го ду британский доктор Майкл Робсон п редложил системную классификацию 10 групп (TGCS) [41]. Классификация Робсона по десяти группам получила высокую оценку за ее простоту, надежность, воспроизводимость и гибкость [42].
Согласно систематическому обзору M. R. Torloni, A.P.Betran (2011) были проанализировали 27 классификаций. Результаты систематического обзора показали, что классификация Робсона наиболее подходящая для сравнения частоты операций кесарева сечения на уровне родовспомагательного учреждения и на национальном уровне [43].
В 2015г Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ, Женева) и Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) в 2016 г. рекомендовали классификацию Робсона в качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей кесарева сечения в медицинских учреждениях, во времени и между учреждениями [44,45] (Таблица 1).
Таблица 1 - Классификация Робсона
1 группа Первородящие, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, спонтанные роды.
2 группа Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, спонтанные роды.
3 группа Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, индуцированные роды или плановое КС.
4 группа Повторнородящие, без рубца на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание, индуцированные роды или плановое КС.
5 группа Повторнородящие с рубцом на матке, с гестационным сроком >37 нед., одноплодная беременность, головное предлежание.
6 группа Первородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание.
7 группа Повторнородящие, одноплодная беременность, тазовое предлежание, в том числе с рубцом на матке.
8 группа Все женщины с многоплодной беременностью, в том числе с рубцом на матке.
9 группа Все женщины с одноплодной беременностью при поперечном или косом положении плода, включая женщин с рубцом на матке.
10 группа Все женщины с одноплодной беременностью, головное предлежание, с гестационным сроком <36 нед., включая женщин с рубцом на матке.
Согласно системе Робсона, каждая женщина, поступающая в родильное отделение, может быть отнесена к одной из 10 групп на основе легко определяемых характеристик, таких как число предыдущих беременностей, предлежание плода, гестационный возраст, кесарево сечение в анамнезе, количество детей и признаки начала родов. Эта система помогает мониторингу и аудиту конкретных учреждений и предлагает стандартизированный метод сравнения между учреждениями, странами и временными точками. Согласно систематическому обзору A.A. Boatin et F.Cullinane(2018) в Бразилии в течение 10-месячного
периода после внедрения Классификации Робсона показатели кесарева сечения в группах Робсона 1 и 2 показали снижение с 34,6% до 13,5% [46, 47]. В Швеции после внедрения классификации Робсона, есть данные о снижении показателя кесарева сечения в группе 1 с 10,1% в 2006 году до 3,1% в 2015 году [48]. На севере Италии авторы сообщают о статистически значимом снижении общих показателей кесарева сечения с 28,8% до вмешательства до 25% после внедрения [49]. Результаты исследований показывают, что необходимый сбор данных и применение классификации Робсона может
Vestnik KazNMU №3-2019
быть сделано довольно просто и эффективно, в различных условиях и странах. Кроме того, классификация Робсона может использоваться для рутинного мониторинга и оценки на национальном уровне и на уровне родовспомогательного учреждения.
Международная федерация акушеров-гинекологов (FIGO) в 2018 году опубликовала Международный журнал The Lancet новый документ «FIGO paper: how to stop the caesarean section epidemic». В новом документе призывают правительственные органы, партнеров ООН, медицинские организации, женские группы и другие заинтересованные стороны помочь сократить ненужные операции кесарева сечения. Этот документ предлагает шесть рекомендаций по сокращению ненужных кесаревых сечений, одним из которых является применение классификации Робсон [50]. Таким образом, повышение частоты операций кесарева сечения в большинстве стран мира требует безопасных, основанных на фактических данных стратегий для сокращения ненужных операций кесарева сечения. Неуклонный рост частоты операций кесарева сечения во всем мире в странах с высоким и средним уровнем дохода, в том числе Республике Казахстан требуют изыскания путей снижения необоснованных операций кесарева сечения. В настоящее время по данным авторов наиболее часто
выполняются операции кесарева сечения у женщин с рубцом на матке. Необходимо проанализировать причину первого кесарева сечения, а также увеличить количество родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке. Повышенный риск осложнений со стороны матери и ребенка после оперативных вмешательств, требует проведения операции кесарева сечения строго по абсолютным показаниям. Внедрение системы классификации Робсон в Республике Казахстан позволит:
1. Определить и проанализировать группы женщин, которые вносят наибольший и наименьший вклад в общую частоту оперативных родоразрешений.
2. Сравнить практику в этих группах женщин с другими учреждениями, которые имеют положительные результаты и внедрить их опыт
3. Оценить эффективность стратегий или вмешательств, направленных на оптимизацию использования кесарева сечения
4. Оценить качество медицинской помощи и практики клинического ведения путем анализа результатов по группам женщин
5. Оценить качество собранных данных и повышение осведомленности персонала о важности этих данных, их интерпретации и использовании.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 WHO, Appropriate technology for birth // Lancet. - 1985. - №2. - Р. 436-437.
2 PubMed, Google Scholar Ye J Betran AP Guerrero Vela M Souza JP Zhang J Searching for the optimal rate of medically necessary cesarean delivery // Birth. - 2014. - №41. - Р. 237-244.
3 Villar J Valladares E Wojdyla D et al. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America // Lancet. - 2006. - №367. - Р.1819-1829.
4 Lumbiganon P Laopaiboon M Taneepanichskul S Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health // Lancet. - 2010. - №375. - Р. 490-499.
5 Shah A Fawole B M'imunya JM et al. Cesarean delivery outcomes from the WHO global survey on maternal and perinatal health in Africa // Int J Gynaecol Obstet. - 2009. - №107. - Р. 191-197.
6 Betran AP ,Torloni MR , Zhang J et al. What is the optimal rate of caesarean section at population level? A systematic review of ecologic studies // Reprod Health. - 2015. - №12. - Р. 57-64.
7 T. Boerma, C. Ronsmans et al. Global epidemiology of use of and disparities in caesarean sections // The Lancet. - 2018. - Vol. 392, № 10155. - Р. 1341-1348.
8 J Sandall R.M.Tribe et al. Short-term and long-term effects of caesarean section on the health of women and children series optimizing caerarean section use // Reprod Health. - 2018. - Vol.392., №10155. - P. 1349-1357.
9 Betran AP ,Ye J , Torloni MR et al. The increasing trend in caesarean section rates: global, regional and national estimates: 1990-2014 // PLoS One. - 2016. - №11. - Р. 148-156.
10 Boatin AA Schlotheuber A Betran AP et al. Within country inequalities in caesarean section rates: observational study of 72 low and middle income countries // BMJ. - 2018. - №360. - Р. 55-63.
11 WHO Statement on Caesarean Section Rates. - Geneva: World Health Organization, 2015.
12 Betran AP, Torloni MR, Zhang J, Gülmezoglu AM for the WHO Working Group on Caesarean Section. WHO Statement on caesarean section rates: a commentary // BJOG. - 2015. - №4. - Р. 269-275.
13 JP Vogel AP Betran et al. Use of the Robson classification to assess caesarean section trends in 21 countries: a secondary analysis of two WHO multicountry surveys // Lancet. - 2015. - VOL.3, ISSUE 5. - Р. 260-270.
14 Lina Herstad,corresponding author1 Kari Klungs0yr et al Elective cesarean section or not? Maternal age and risk of adverse outcomes at term: a population-based registry study of low-risk primiparous women // BMC Pregnancy Childbirth. - 2016. - №16. - Р. 230-236.
15 Ludford I, Scheil W, Tucker G, Grivell R. Pregnancy outcomes for nulliparous women of advanced maternal age in South Australia, 19982008 // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2012. - №52. - Р. 235-241.
16 Luke B, Brown MB. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age // Hum Reprod. -2007. - №22. - Р. 1264-1272.
17 Timofeev J, Reddy UM, Huang CC, Driggers RW, Landy HJ, Laughon SK. Obstetric complications, neonatal morbidity, and indications for cesarean delivery by maternal age // Obstet Gynecol. - 2013. - №122. - Р. 1184-1195.
18 Rydahl E, Declercq E, Juhl M, Maimburg RD Cesarean section on a rise-Does advanced maternal age explain the increase? A population register-based study // PLoS One. - 2019. - №14(1). - Р. 210-219.
19 Ioannis Mylonas et al. Indications for and Risks of Elective Cesarean Section // Dtsch Arztebl Int. - 2015. - №112(29-30). - Р. 489-495.
20 Kyoko Yoshioka et al. Caesarean section by maternal age group among singleton deliveries and primiparous Japanese women: a secondary analysis of the WHO // Global Survey on Maternal and Perinatal Health. - 2016. - Р. 23-26.
21 Vieira GO et al. Factors associated with cesarean delivery in public and private hospitals in a city of northeastern Brazil: a cross-sectional study // BMC Pregnancy Childbirth. - 2015. - №15. - Р. 132-136.
22 Sullivan EA1, Chapman MG, Wang YA, Adamson GD. Population-based study of cesarean section after in vitro fertilization in Australia // Birth. - 2010. - №37(3). - Р. 184-191.
23 Stern JE1, Liu CL2 et al. Factors associated with increased odds of cesarean delivery in ART pregnancies // Fertil Steril. - 2018. -№110(3). - Р. 429-436.
24 O'Connell MA1, Leahy-Warren P2, Khashan AS1,3, Kenny LC1, O'Neill Worldwide prevalence of tocophobia in pregnant women: systematic review and meta-analysis // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2017. - №96(8). - Р. 907-920.
25 Nelson RL Furner SE Westercamp M Farquhar C Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence // Cochrane Database Syst Rev. - 2010. - №2. - Р. 258-264.
26 IngelaWiklundaEllikaAndolfa et al. Indications for cesarean section on maternal request - Guidelines for counseling and treatment // Sexual & Reproductive Healthcare. - 2012. - Vol.3, Issue 3. - Р. 99-106.
27 XiaohuaLiu MD Mark et al. Cesarean delivery on maternal request in China: what are the risks and benefits? // American Journal of Obstetrics and Gynecology. - 2015. - Vol.212, Issue 6. - P. 817-819.
28 Liu S Liston RM Joseph KS Heaman M Sauve R Kramer MS Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term // CMAJ. - 2007. - №176. - Р. 455-460.
29 Marshall NE, Fu R, Guise JM. Impact of multiple cesarean deliveries on maternal morbidity: a systematic review // Am J Obstet Gynecol. -2011. - №205(3). - Р. 262-268.
30 Gurol-Urganci I1, Bou-Antoun S et al Impact of Caesarean section on subsequent fertility: a systematic review and meta-analysis // Hum Reprod. - 2013. - №28(7). - Р. 1943-1952.
31 Sinead M O'Neill et al Caesarean delivery and subsequent pregnancy interval: a systematic review and meta-analysis // BMC Pregnancy and Childbirth. - 2013. - №13. - Р. 165-169.
32 Oonagh E. Keag, Jane E. Norman, Sarah J. Stock Long-term risks and benefits associated with cesarean delivery for mother, baby, and subsequent pregnancies // Systematic review and meta-analysis. - 2018. - №1. - Р. 236-246.
33 Kuhle S1, Tong OS, Woolcott CG. Association between caesarean section and childhood obesity: a systematic review and meta-analysis // Obes Rev. - 2015. - №16(4). - Р. 295-303.
34 Bager P1, Wohlfahrt J, Westergaard T. Caesarean delivery and risk of atopy and allergic disease: meta-analyses // Clin Exp Allergy. -2008. - №38(4). - Р. 634-642.
35 Titus Schlinzig Surge of immune cell formation at birth differs by mode of delivery and infant characteristics—A population-based cohort study // PLoS One. - 2017. - №12(9). - Р. 147-156.
36 Marchini G, Berggren V, Djilali-Merzoug R, Hansson LO. The birth process initiates an acute phase reaction in the fetus-newborn infant // Acta paediatrica. - 2000. - №89(9). - Р. 1082-1086.
37 Yektaei-Karin E, Moshfegh A, Lundahl J, Berggren V, Hansson LO, Marchini G. The stress of birth enhances in vitro spontaneous and IL-8-induced neutrophil chemotaxis in the human newborn // Pediatric Allergy and Immunology. - 2007. - №18(8). - Р. 643-651.
38 Lagercrantz H, Bistoletti P. Catecholamine release in the newborn infant at birth // Pediatric research. - 1977. - №11(8). - Р. 889-893.
39 Gitau R, Menson E, Pickles V, Fisk NM, Glover V, MacLachlan N. Umbilical cortisol levels as an indicator of the fetal stress response to assisted vaginal delivery // European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. - 2001. - №98(1). - Р. 14-17.
40 Robson MS Classification of caesarean sections // Fetal Matern Med Rev. - 2001. - №12. - Р. 23-39.
41 Betran A. P., Vindevoghel N., Souza J. P., Gülmezoglu A. M., Torloni M. R. A systematic review of the Robson classification for Caesarean section: what works, doesn't work and how to improve it // PLoS ONE. - 2014. - №9(6). - Р. 1371-1378.
42 Torloni MR Betran AP Souza JP et al.Classifications for cesarean section: a systematic review // PLoS One. - 2011. - №6. - Р. 145-166.
43 World Health Organization. WHO Statement on Caesarean Section Rates. - Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2015.
44 FIGO Working Group on Challenges in Care of Mothers and Infants during Labour and Delivery. Best practice advice on the 10-Group Classification System for cesarean deliveries // International Journal of Gynecology & Obstetrics. - 2016. - №135(2). - Р. 232-233.
45 AA BoatinF Cullinane et al. Audit and feedback using the Robson classification to reduce caesarean section rates: a systematic review // BJOG. - 2018. - №125(1). - Р. 36-42.
46 Aguiar RAP, Gaspar J, et al. Implementation of the Caesarean Births Review using the ten group Robson's classification and its immediate effects on the rate of caesareans, at a university hospital. Poster presented at the international congress Birth: Clinical Challenges in Labor and Delivery. - Fortaleza, Brazil: 2015. - 21 р.
47 Blomberg M. Avoiding the first cesarean section—results of structured organizational and cultural changes // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2016. - №95. - Р. 580-586.
48 Piffer S, Pederzini F, Tenaglia F, Paoli A, Nicolodi F, Luewink A. The Robson ten group classification of cesarean section in 7 alpine maternity units in an homogenous area // Eur J Epidemiol. - 2012. - №27. - Р. 122-123.
49 Gerard H A Visser Diogo Ayres-de-Campos Eytan R Barnea et al. FIGO position paper: how to stop the caesarean section epidemic // Acta Obstet Gynecol Scand. - 2018. - VOL.392, ISSUE 10155. - P. 1286-1287.
50 Placenta accreta. Publications Committee, Society for Maternal-Fetal Medicine // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - №203. - Р. 430-439.
51 ItyShurtz The impact of medical errors on physician behavior: Evidence from malpractice litigation // Journal of Health Economics. -2013. - Vol.32, Issue 2. - P. 331-340.
52 Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD). Caesarean sections in health at a glance 2011: OECD indicators. -Paris: OECD Publishing, 2011. - 97 p.
53 Мединфо URL: Medinfo.kz
54 Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулык;» на 2016-2019 годы.
А.А. Алтаева1, С.Ш. Исенова1, М. Эгле2
1С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинауниверситетi 2Литва медициналыц гылымиуниверситету Каунас, Литва
КАЗАХСТАН РЕСПУБЛИКАСЫНДА КЕСАР Т1Л1Г1 ЖИ1Л1Г1Н ТвМЕНДЕТУ МАЦСАТЫНДА РОБСОН Ж1КТЕЛУ1Н ЕНД1РУ
ty^h: ¥сынылган эдебиеттер талдауында элемнщ эртYрлi айма;тарында кездесетш кесар тшп жишп женшде мэлiметтер берыген. Кесар тшп эпидемиологиясы туралы шетел авторлардыц iрi гылыми зерттеулерi ЖYЙеленген, ана мен бала денсаулыгына салдарлары, сонымен ;атар себепаз кесар тшпн азайту ма;сатында глобальдi мониторинг жэне аудит ЖYЙесi керсетыген.
TY^H4i сездер: кесар тшп, эпидемиология, себептер, ас;ынулар, ДYниежYзiлiк Денсаулы; са;тау ¥йымы, Робсон жжтемеа
mm r()i\stm'k JCuMMM (H?3-2019
А.А. Altayeva1, S.Sh. Isenovа1, М. Egle2
1Asfendiyarov Kazakh National medical university 2Lithuanian University of Medical Sciences, Kaunas, Lithuania
THE INTRODUCTION OF THE ROBSON CLASSIFICATION IN THE REPUBLIC OF KAZAKHSTAN TO REDUCE
THE FREQUENCY OF CESAREAN SECTION
Resume: This literature review presents data on the frequency of cesarean section in different regions of the world. Major scientific studies by foreign authors on the epidemiology of caesarean section in the world, the implications for maternal and newborn health are systematized and summarized, and a global monitoring and auditing system is presented that reduces the number of unreasonable caesarean sections. Keywords: caesarean section, epidemiology, causes, complications, WHO, Robson classification
УДК 618.56-005.1
!Г.Ж. Бодыков, 1Г.Н. Балмагамбетова, 2Н.С. Найман, 2А.М. Абдраева, 2Т.^ Медетбекова, 2А.Д. Туткабаева
1«Центр перинатологии и детской кардиохирургии» 2«Казахстанско-Российский Медицинский Университет»
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КОМПРЕССИОННЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ШВОВ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
В статье рассматривается опыт применения компрессионных швов, их эффективность и их роль в снижении частоты объемных операций по поводу акушерских кровотечений.
Ключевые слова: кесарево сечение, послеродовое кровотечение, хирургический гемостаз, компрессионные гемостатические швы на матку
Проблема остановки акушерских кровотечений и надежного гемостаза в оперативном акушерстве остается актуальной, поскольку кровотечения являются одной из ведущих причин материнской смертности. Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных исследователей посвящены современным методикам купирования кровотечений, уменьшения кровопотери, возможности сохранения фертильной и менструальной функции матки. При возникновении массивных послеродовых кровотечений или кровотечения во время кесарево сечения нередко выполняется экстренная гистерэктомия, которая не только приводит к потере репродуктивной и менструальной функции, но и сопровождается значительными сдвигами в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе,
неблагоприятно влияет на кровоснабжение, иннервацию, лимфатическую систему малого таза. Поэтому с учетом этих недостатков в последние годы при кровотечениях используются: перевязка маточных артерий,наложение гемостатических швов на матку различной модификации и эмболизация маточных сосудов.
Частота акушерских кровотечений колеблется от 2,7 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% кровотечений связаны с атонией матки в последовом и в послеродовом периодах, а в 0,8-0,9% они возникают при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты и ее предлежании.
Основные причины материнской летальности от акушерских кровотечений:
-недооценка объема кровопотери и тяжести больной -запоздалый и неадекватный гемостаз -неверная тактика инфузионно-трансфузионной терапии -нарушение этапности акушерской помощи. Хирургические методы остановки кровотечения: -перевязка маточных сосудов -перевязка яичниковых артерий -перевязка внутренних подвздошных артерий -наложение гемостатических швов на матку по В^упск -эмболизация сосудов таза.
В последнем десятилетии наряду с лигированием маточных тазовых сосудов стали применять гемостатические компрессионные швы на матку. Впервые эту технику
описал Кристофер Б-Линч (В^упсЩ в 1997 г. Совместно с
соавторами. Эта поистине революционная операция предусматривает деваскуляризацию и компрессионное сдавление матки.
Показанием для наложения компрессионных гемостатических швов является безэффективность консервативных методов остановки кровотечения, согласно протоколу МЗРК № 17 от «8» декабря 2016 года«Послеродовое кровотечение».
Этапы остановки акушерских кровотечний имеют четкий алгоритм согласно протоколу МЗ РК от «8»декабря 2016 года, Протокол № 17.
Согласно протоколу МЗРК № 10 от «04» июля 2014 года «Кесарево сечение», из-за частого развития атонического кровотечения из нижнего сегмента матки (при наличии кесарева сечения в анамнезе, предлежания, частичного приращения плаценты, обструкции родов и др.) показано наложение дополнительных компрессионных швов на нижний сегмент и тело матки.
Механизм действия гемостатических компрессионных швов связан со сдавлением сосудов матки, что способствует гемостазу.
Преимущества гемостатических компрессионных швов:
> быстрота применения
> эффективность 90%
> отсутствие в необходимости специального инструментария
> по данным отечественной и зарубежной литературы репродуктивная и менструальная функция после данной процедуры не нарушается.
Недостатки этого метода: -прорезывание швами матки,
-возможно повреждение венозного сплетения матки, -повреждение мочеточников, -облитерация цервикального канала, -образование пиометры, -образование синехий,
-образование гематомы в области воронко-тазовых связок. Причины неудачного наложения компрессионных швов:
-неправильная техника,
- чрезмерное натяжение нитей(отек, ишемия, некроз матки). -гипокоагуляция (неконтролируемый ДВС-синдром).
