CC BY
134
для подготовки акушеров-гинекологов и не-онатологов первичного звена родовспоможения. Даже перечисленные изменения в родовспоможении, не упоминая о множестве новых технологий лечения гинекологических заболеваний, требуют пересмотра подхода к преподаванию предмета «акушерство и гинекология» в целом как на этапе вузовского, так и послевузовского образования. Что касается студенческого курса, то при всей спорности нового образовательного стандарта он оставляет достаточно широкие возможности для оптимизации знаний и умений, получаемых выпускниками вузов по основным разделам репродуктивной медицины. Весьма целесообразным стало бы изучение студентами сначала курса гинекологии, т.е. основных анатомо-физиологиче-ских особенностей женского организма и болезней репродуктивной системы, а уже потом акушерства как высшей ступени ре-продуктологии. Внедренная в ряде вузов указанная последовательность заслужила одобрение многих преподавателей в силу своей логичности. Об этом же свидетельствует и зарубежный опыт, где гинекология преподается до акушерства, а иногда и параллельно с ней. Кроме того, использование 25% программы обучения позволяет глубже
изучить региональные особенности медицинской помощи, в частности родовспоможения, на той территории, где будет работать будущий выпускник.
Концепция демографической политики РФ до 2020 г. предусматривает проведение мероприятий по снижению материнской и детской заболеваемости и смертности. Модернизация в текущие 2 года здравоохранения имеет небывалое финансовое обеспечение — 462 млрд руб. Создание Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи, впервые регламентирующего ответственность муниципальной власти, администрации лечебных учреждений и непосредственно врачей, в совокупности с новыми СанПиНами является прогрессивным шагом к улучшению системы здравоохранения в целом. Очень важно не упустить этот шанс и уже сейчас сконцентрировать усилия научных учреждений, педагогических коллективов, организаторов здравоохранения и врачей-практиков на скрупулезном выполнении уже имеющихся положений, а главное, на перспективных исследованиях и практических внедрениях тех наработок, которые могут реально повлиять на достижения цели — сохранение репродуктивного потенциала страны.
УДК 614.2: 618.1/.2
ВНЕДРЕНИЕ ДОСТИЖЕНИЙ СОВРЕМЕННОЙ НАУКИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКУЮ ПРАКТИКУ
Геннадий Тихонович Сухих Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, г. Москва
Реферат
Освещены достижения современной науки в акушерско-гинекологической практике по литературным и статистическим данным, а также результатам научных и прикладных исследований, направленных на разработку и внедрение достижений в области акушерства, гинекологии и перинатологии. Показаны итоги многочисленных успешных разработок и внедрения их в акушерско-гинекологическую практику. Многолетние научные исследования позволили разработать рекомендации по проведению конкретных мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в стране, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным. Использование современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения позволит достигнуть качественно нового уровня оказания медицинской помощи беременным, пациенткам с гинекологическими заболеваниями и новорожденным с целью дальнейшего снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости женского населения и детей.
Ключевые слова: акушерско-гинекологическая практика, материнская и перинатальная смертность, диагностика, лечение.
INTRODUCTION OF THE ACHIEVEMENTS OF MODERN SCIENCE INTO THE OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE. G.T. Sukhikh. Research Center for Obstetrics, Gynecology and Perinatology in the name of Academician V.I. Kulakov, Moscow. Highlighted were the achievements of modern science in the obstetrical and gynecological practice, based on the literature and statistics data, as well as the results of scientific and applied research studies aimed at developing and implementing advances in the fields of obstetrics, gynecology and perinatology. Shown were the outcomes
Автор для переписки: [email protected]
of numerous successful developments and implementations into the obstetrical and gynecological practice. Long-term scientific studies made it possible to develop recommendations for conduction of specific measures aimed at improving the demographic situation in the country, improving the quality and accessibility of medical care for pregnant women and gynecologic patients. The usage of modern high-technological diagnostic and treatment methods will make it possible to reach a totally new level of medical care delivery to pregnant women, patients with gynecological diseases and the newborns in order to further reduce the maternal and perinatal morbidity and mortality, as well as the morbidity of the female population and children.
Key words: obstetrical and gynecological practice, maternal and perinatal mortality, diagnosis, treatment.
Объективная оценка важнейшего показателя, свидетельствующего об уровне развития экономики, культуры, образования и благополучия нации — состояния здоровья населения — в начале XXI века вызывала в нашей стране серьезную тревогу. С учетом сложившейся ситуации государством были разработаны и осуществлены масштабные мероприятия, направленные на модернизацию здравоохранения, стимулирование рождаемости, улучшение материального положения семей с детьми. Итоги демографического развития страны в 2008 — 2009 гг. свидетельствуют о том, что предпринятые меры оказались своевременными и эффективными. Значительное влияние на положительную динамику демографических показателей оказала реализация приоритетного национального проекта «Здоровье». Число родившихся детей в 2009 г. оказалось самым большим в истории современной России.
Одним из наиболее реальных и перспективных направлений улучшения демографической ситуации на сегодняшний день являются охрана и восстановление репродуктивного здоровья населения. При этом отмечается неуклонный рост частоты гинекологических заболеваний практически по всем нозологическим формам; показатель женского бесплодия за последние 5 лет увеличился на 14%; около 1,5 миллиона семей нуждаются во вспомогательных репродуктивных технологиях. В последние годы развитие научных исследований направлено на разработку и внедрение современных методов диагностики и лечения в практическое акушерство, гинекологию и перина-тологию.
Благодаря внедрению эхографии с трехмерной реконструкцией изображения, эхо-кардиографии, допплероэхокардиографии, допплерометрии с цветовым допплеровским картированием в практику ЛПУ России, точность диагностики анатомически выраженных аномалий развития плода составляет 92%. Изучены особенности развития эмбриона, плода, плаценты при неосложненной беременности, крайне важ-698
ные для прогнозирования течения гестации и возможного формирования отклонений от ее нормального течения. Дано обоснование роли тромбофилии в генезе наиболее распространенных форм акушерской патологии. Тромбофилия в целом выявляется у 65% пациенток с синдромом потери плода, у 90% с неудачами ЭКО в анамнезе, у 80% с преэклампсией и у 100% с тромбозами или отслойкой плаценты в анамнезе.
Ранняя комплексная дифференцированная терапия осложнений беременности у женщин с привычной потерей плода позволила существенно снизить частоту развития угрозы прерывания, самопроизвольного прерывания беременности, плацентарной недостаточности, преждевременных родов. Разработана классификация плацентарной недостаточности по степени тяжести с четкими диагностическими критериями, внедрение которых в практическое акушерство позволило совершенствовать тактику ведения беременных при данной патологии с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности. С помощью высокотехнологичных методов исследования (эхография, допплерометрия, эхокардио-графия, кардиотокография) у беременных с преэклампсией изучены особенности центральной и региональной гемодинамики, установлены этапность и взаимосвязь этих нарушений с тяжестью преэклампсии. В результате внедрения системы комплексного обследования беременных с данным осложнением удалось снизить частоту эклампсии и перинатальные потери в основном за счет снижения антенатальной и интранаталь-ной смертности.
Своевременное хирургическое лечение беременных с опухолями и опухолевидными образованиями придатков матки с применением минимально инвазивного лапароскопического доступа позволяет сохранить репродуктивную функцию, не оказывая отрицательного влияния на дальнейшее течение беременности и состояние новорожденного. Разработаны и внедрены методы оценки состояния нижнего сегмента матки у беременных с кесаревым сечени-
ем в анамнезе с помощью ультразвукового исследования, допплерометрии и магнитнорезонансной томографии. Разработан патогенетический подход к ведению женщин с переношенной беременностью, что дало возможность уменьшить частоту рождения детей в состоянии асфиксии, гипоксически-ишемического поражения ЦНС новорожденного, частоту мекониальной аспирации, а также дифференцированный подход к акушерской тактике ведения родов у беременных с узким тазом, предотвращающий тяжелый травматизм матери и новорожденного, перинатальные потери и соответственно способствующий снижению частоты ин-валидизации детей.
Установлена зависимость частоты неврологической заболеваемости новорожденных и детей от особенностей состояния плода и метода родоразрешения на основании комплексной клинической и лабораторно-инструментальной оценки состояния фетоплацентарной системы при тазовом предлежании плода, а также кровотока в вертебробазилярной системе плода и новорожденного. Разработаны принципы органосберегающего хирургического лечения при таких акушерских осложнениях, как послеродовое кровотечение, акушерский перитонит, шеечная беременность.
Получены данные, обосновывающие внедрение новых диагностических и лечебных технологий в гинекологии. Предложено применение магнитно-резонансной томографии, трехмерного ультразвукового исследования, ультразвуковой минископии, интраоперационного УЗИ, спиральной компьютерной гистеросальпингографии при различных патологических процессах репродуктивной системы. На основании проведенных фундаментальных клиниколабораторных и экспериментальных исследований, посвященных изучению репара-тивных процессов, предложены и внедрены в практику новые технологии, позволившие значительно повысить эффективность хирургического лечения (радиоволновая, лазерная и электрохирургия, воздушноплазменный поток монооксида азота). Разработаны и внедрены минимально инвазивные доступы для коррекции практически всей гинекологической патологии, в том числе при нарушениях репродуктивной функции, рентгенхирургические технологии (эмболизация маточных сосудов, чрескатетерная реканализация маточных труб), ультразвуковая мини-хирургия (транс-
вагинальный ультразвуковой мониторинг инвазивных вмешательств).
Предложены принципы и методики ранней и дифференциальной диагностики гинекологических заболеваний с помощью лазерной флюоресцентной спектроскопии, позволяющей осуществлять адресное хирургическое лечение патологических состояний репродуктивной системы.
Изучена прогностическая значимость систем протеолиза, ангиогенеза, обмена железа у больных с тяжелыми инфильтратив-ными формами эндометриоза, разработаны и внедрены в практику ведения больных новейшие методы визуализации, хирургического и комбинированного лечения этого заболевания. Представлена программа комплексного обследования и оперативного лечения больных с пороками гениталий и их реабилитации, позволяющая восстановить или сохранить репродуктивную функцию у 60% больных, улучшить их социальную адаптацию и качество жизни.
Разработаны дифференцированные подходы к коррекции несостоятельности связочного аппарата таза, опущения и выпадения тазовых органов, стрессового недержания мочи с применением минимально инвазивных методик, обеспечившие высокую эффективность лечения этих сложных патологических состояний при низкой частоте осложнений и рецидивов, а также эффективные методы кровосбережения при гинекологических хирургических вмешательствах. Предложены принципы сочетанных гинекологических и симультанных операций, определена их медицинская и экономическая эффективность, новые подходы к коррекции гинекологической патологии у детей, гериатрических больных, беременных женщин, а также новые диагностические маркеры онкогинеколо-гической патологии (лизофосфатидиловая кислота, ВПЧ-ассоциированный белок р16). Определены факторы риска развития тром-бофилических осложнений при заместительной гормональной терапии и оральной контрацепции.
Оценены возможности использования неконтрацептивных эффектов современных средств контрацепции. Предложены варианты коррекции преждевременной недостаточности яичников, снижения овариального резерва и недержания мочи с помощью клеточных технологий.
Таким образом, многолетние научные исследования позволили разработать ре-
комендации по проведению конкретных мероприятий, направленных на улучшение демографической ситуации в стране, повышение качества и доступности оказания медицинской помощи беременным и гинекологическим больным. Благодаря использованию современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, можно достигнуть качественно нового уровня оказания медицинской помощи
беременным, пациенткам с гинекологическими заболеваниями и новорожденным с целью дальнейшего снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости женского населения и детей. Внедрение достижений современной науки и в дальнейшем будет способствовать осуществлению утвержденной президентом РФ концепции демографической политики.
УДК 612.434'73: 612.63.02: 612.64: 612.4.067:612.8.062
ОКСИТОЦИН И ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ АДАПТАЦИЯ ПЛОДА ВО ВРЕМЯ РОДОВ
Рустем Нариманович Хазипов1*, Рашид Асхатович Гиниатуллин2
1Средиземноморский институт нейробиологии, Марсель, Франция, 2Университет Восточной Финляндии, Куопио, Финляндия
Реферат
Приведены результаты ряда недавних исследований, указывающих на роль окситоцина, — гормона, не только участвующего в процессе адаптации мозга плода во время родов, но и оказывающего множество эффектов на центральную нервную систему. В частности, показана роль окситоцина в регуляции ГАМКергической синаптической передачи; описаны нейропротекторные эффекты окситоцина в условиях экспериментальной гипоксии-ишемии головного мозга, а также его значимость в предотвращении болевых воздействий, которые плод испытывает во время родов. Сделан вывод, что окситоцин является важным эндогенным фактором в адаптации плода во время родов.
Ключевые слова: окситоцин, ГАМК, нейрон, плод, новорожденный, роды, гипоксия, боль.
OXYTOCIN AND PHYSIOLOGICAL ADAPTATION OF THE FETUS DURING CHILDBIRTH. R.N. Khazipov1, R.A. GiniatuUin2. Mediterranean Institute of Neurobiology, Marseille, France, Virtanen Institute, University of Eastern Finland, Kuopio, Finland. Presented were the results of several recent studies indicating the role of oxytocin - the hormone that is not only involved in the adaptation of the brain of the fetus during labor, but which also exerts numerous effects on the central nervous system. In particular, shown was the role of oxytocin in the regulation of the GABAergic synaptic transmission; described were the neuroprotective effects of oxytocin in experimental conditions of hypoxia-ischemia of the brain, as well as its significance in preventing the painful effects that the fetus experiences during labor. It was concluded that oxytocin is an important endogenous factor in the adaptation of the fetus during childbirth.
Key words: oxytocin, GABA, neuron, fetus, newborn, childbirth, hypoxia, pain.
Введение
Роды являются стрессовым и потенциально опасным событием для здоровья плода. Опасность преставляют такие естественные факторы, как механическое сдавление плода, в особенности его головы, при прохождении через родовой канал, чреватое механическим повреждением мозга и развитием болевых ощущений; гипоксия и ишемия, связанные с обвитием пуповины и отслоением плаценты, а также такие ятро-генные факторы, как, например, использование щипцов для экстракции плода. В связи с этим возникает вопрос, существуют ли естественные механизмы, которые бы активировались во время родов и были направле-
Автор для переписки: [email protected] 700
ны на защиту от этих факторов? Исходя из результатов экспериментов, полученных на новорожденных крысах, в настоящей работе показано, что во время родов происходит физиологическая адаптация мозга плода, направленная на его защиту, и приведены доказательства важной роли окситоцина в этой адаптации.
Прежде всего мы рассмотрим, каким образом окситоцин влияет на синаптическую передачу, опосредованную нейромедиатором гамма-аминомасляной кислотой (ГАМК). ГАМК — основной нейромедиатор торможения в центральной нервной системе, однако на ранних этапах развития он оказывает возбуждающее действие на незрелые нейроны. Во время родов происходит временное переключение действия ГАМК с возбуждающего на тормозящее, и этот феномен непосредственно связан с эндогенным
