CC BY
122DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.45-51
Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: подходы к рациональной антибактериальной терапии
А.И.Синопальников^
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России. 125993, Россия, Москва,
ул. Баррикадная, д. 2/1
eaisyn@list.ru
Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) - широко распространенные заболевания, нередко с серьезным прогнозом. В настоящее время ИНДП, в т.ч. острый бронхит, внебольничная пневмония, инфекционные обострения хронической обструктивной болезни легких -занимают одно из лидирующих мест в структуре инфекционной заболеваемости человека. Не менее актуальной проблемой является и разработка подходов к рациональной антибактериальной терапии ИНДП, поскольку ошибки при назначении антибиотиков данной категории пациентов относятся к едва ли не самым частым в перечне лечебных ошибок, совершаемых в терапевтической и пульмонологической практике. В данной статье представлены ключевые диагностические и дифференциально-диагностические признаки ИНДП, а также данные, обосновывающие отказ от применения антибиотиков при вирусных/предположительно вирусных респираторных инфекциях и назначение наиболее эффективных из них там, где антибактериальная терапия показана.
Ключевые слова: внебольничные инфекции нижних дыхательных путей, острый бронхит, внебольничная пневмония, обострение хронической об-структивной болезни легких, антибактериальная терапия.
Для цитирования: Синопальников А.И. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей: подходы к рациональной антибактериальной терапии. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 45-51. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.45-51
REVIEW
Community-acquired infections of the lower respiratory tract: approaches to rational antibiotic therapy
A.I.Sinopalnikov^
Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation. 125993, Russian Federation, Moscow,
ul. Barrikadnaia, d. 2/1
eaisyn@list.ru
Abstract
Community-acquired infections of the lower respiratory tract (ILRT) is a widespread disease, often with serious prognosis. Currently ILRT, including acute bronchitis, community acquired pneumonia, infectious exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease - is one of the leading places in the structure of human morbidity. Not less important problem is the development of approaches to rational antibiotic therapy as AFS, since errors in the prescription of antibiotics in these patients are perhaps the most frequent in the list of medical errors committed in internal medicine and pulmonary practice. This article presents the key diagnostic and differential diagnostic signs of the ILRT and the data justifying the rejection of the use of antibiotics in viral/presumably viral respiratory infections and the purpose of the most effective of them where antibacterial therapy is indicated.
Key words: community-acquired infections of the lower respiratory tract, acute bronchitis, community acquired pneumonia, exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, antibiotic therapy.
For citation: Sinopalnikov A.I. Community-acquired infections of the lower respiratory tract: approaches to rational antibiotic therapy. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 45-51. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.45-51
Введение
Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей (ИНДП) - широко распространенная острая патология человека и, вероятно, самая частая причина временной нетрудоспособности. Спектр внебольничных ИНДП достаточно многообразен - от малосимптомной колонизации/ инфекции слизистой дыхательных путей, острого бронхита, обострения хронического бронхита до тяжелой, жизне-угрожающей внебольничной пневмонии (ВП) [1-3].
Абсолютное большинство внебольничных ИНДП вызываются вирусами и характеризуются высокой вероятностью спонтанного самоизлечения, что делает неоправданным назначение антибиотиков в данной клинической ситуации. Однако только в США около 3/4 всех выписываемых на амбулаторном этапе антибиотиков рекомендуются для лечения острых респираторных инфекций [4]. Частота же назначения антибиотиков при наиболее распространенной форме внебольничных ИНДП - остром бронхите -достигает 70-90% [5, 6]. Между тем хорошо известно, что среди причин селекции и распространения лекарственно-устойчивых микроорганизмов (в том числе и респираторных патогенов) наибольшее значение имеет объем проводимой антимикробной химиотерапии, особенно когда по-
казания для ее проведения отсутствуют [7]. Здесь же следует упомянуть и нередкую возможность развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР) на почве приема антибиотиков. Так, каждая 5-я НЛР (от скоропроходящей диареи и кожных сыпей до синдрома Stevens-Johnson, анафилаксии, внезапной сердечной смерти) связана с приемом этого класса лекарственных препаратов [8]. И хотя точная статистика антибиотик-ассоциированных НЛР отсутствует, тем не менее есть основания считать, что вероятность их развития колеблется от 5 до 25%, а частота серьезных НЛР достигает 1:1000 [9].
С другой стороны, серьезный прогноз ВП, а также то обстоятельство, что в отличие от абсолютного большинства ИНДП пневмония ассоциируется, главным образом, с бактериальной инфекцией, диктует необходимость неотложной антибактериальной терапии (задержка с введением 1-й дозы антибиотика на 4-8 ч сопровождается ростом летальности).
Острый бронхит
Острый бронхит определяется как остро или подостро возникшее заболевание, ведущим клиническим признаком которого является кашель (продуктивный или непродук-
тивный), продолжающийся не более 2-3 нед и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыхательных путей (назальная обструкция, ринорея, болезненность при глотании, гиперемия зева и др.). При этом чаще всего имеется в виду «неосложненный» острый бронхит, когда указанные симптомы развиваются у лиц без предшествующих сердечно-сосудистых, бронхолегочных, иммунносупрес-сивных заболеваний и/или не осложняются бактериальной суперинфекцией [10].
Доминирующими в этиологии острого бронхита являются респираторные вирусы (вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, корона-вирус, аденовирус, риновирусы), что подтверждено различными методическими подходами - культуральными или серологическими исследованиями, полимеразной цепной реакцией. С другой стороны, при микробиологических исследованиях пациентов с симптомокомплексом острого бронхита вне эпидемических вспышек респираторных инфекций бактериальная природа заболевания (Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) подтверждается менее чем в 10% случаев. В качестве пусть редких, но возможных возбудителей не-осложненного острого бронхита не рассматриваются инкапсулированные бактерии - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus unfluenzae, Moraxella catarrhalis, - что отчасти объясняется объективными трудностями в разграничении колонизации и острой инфекции воздухоносных путей [11-13].
К сожалению, клинически утвердиться в вирусной или невирусной этиологии острого бронхита крайне сложно, если вообще возможно. Так, гнойный характер мокроты или изменение ее цвета на зеленый или желтый не всегда указывает на бактериальную инфекцию; строго говоря, гнойность бронхиального секрета/мокроты определяется наличием клеток воспаления или слущенным эпителием слизистой дыхательных путей. Например, при проведении дифференциальной диагностики между острым бронхитом и пневмонией было показано, что гнойный характер мокроты имел место в 48 и 65% случаев соответственно [10].
Очевидно важнейшим в диагностике/дифференциальной диагностике острого бронхита является его разграничение с пневмонией. Последняя маловероятна у имму-нокомпетентных лиц моложе 70 лет, если у них отсутствуют следующие симптомы:
• тахикардия (>100/мин);
• тахипноэ (>24/мин);
• лихорадка (>38°С);
• стетоакустические признаки очагового легочного процесса (инспираторная крепитация, влажные хрипы, усиленное голосовое дрожание) [14].
В последнее время особый интерес в дифференциации вирусной и бактериальной природы ИНДП придается биомаркерам, в частности, С-реактивному белку (СРБ). Если его концентрация оказывается ниже 20 мг/л, то бактериальная инфекция обычно исключается, а концентрация ниже 10 мг/л рассматривается как физиологическая [15]. И сегодня диагностический подход, предполагающий использование СРБ как достаточно надежный инструмент дифференциальной диагностики ВП и синдромосходных заболеваний, присутствует на страницах современных клинических рекомендаций [3] (рис. 1).
Как уже говорилось выше, острый бронхит едва ли не самое частое заболевание, по поводу которого обращаются к врачу общей практики и назначается антибактериальная терапия. В абсолютном большинстве случаев острый бронхит вызывают респираторные вирусы, тогда как бактериальная суперинфекция имеет место у ограниченного числа пациентов. Гнойная мокрота у больных острым бронхитом нередко ошибочно трактуется как указание на бакте-
Рис. 1. Алгоритм диагностики ВП у взрослых [3].
Клинические симптомы и физические признаки пневмонии
{
Определение уровня СРБ
>100 мг/л <20 мг/л
1 1
Вероятный диагноз Маловероятный диагноз
1 1
Рентгенография органов грудной клетки Дифференциальный диагноз: ТЭЛА, СН,
1 обострение хронического бронхолегочного заболевания
Наличие пневмонической Отсутствие пневмонической
инфильтрации инфильтрации
1 {
Определенный диагноз Другие ИНДП
Примечание. ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии.
риальную инфекцию, являясь дополнительным «аргументом» для применения антибиотиков.
Между тем в ходе проведенных за последние 30 лет пла-цебо-контролируемых исследований не удалось доказать превосходства антибиотиков (эритромицин, тетрацикли-ны, ко-тримоксазол и др.) над плацебо в лечении больных неосложненным острым бронхитом [17-20]. Возможность присоединения бактериальной суперинфекции, а значит и целесообразность назначения антибиотиков могут обсуждаться, когда симптомы острого бронхита сохраняются более 1,5-2 нед. Сюда же следует отнести больных в возрасте 65 лет и старше с сопутствующими застойной сердечной недостаточностью (СН), почечной недостаточностью, печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, серьезными неврологическими расстройствами, им-муносупрессивными заболеваниями/состояниями (в том числе принимающими системные глюкокортикоиды), а также при обоснованных клинико-анамнестических предположениях о «специфическом» возбудителе (например, коклюш у невакцинированных пациентов) [3]. В подобных клинических ситуациях предпочтение отдается амокси-циллину, амоксициллину/клавуланату, современным макролидам (кларитромицин, азитромицин) [21].
Внебольничная пневмония
Пневмония вообще и ВП в частности относятся к числу серьезных, потенциально жизнеугрожающих заболеваний преимущественно бактериальной этиологии. Современные подходы к антибактериальной терапии ВП, направленные на скорейшее достижение наилучшего клинического эффекта и минимального воздействия на микробио-му человека, включают в себя деэскалацию и оправданное сокращение длительности режимов лечения, следование существующим рекомендациям по назначению эмпирической терапии и своевременный переход с внутривенного на пероральный пути введения антибиотиков [22-24].
Если попытаться сформулировать основные вопросы, решаемые при проведении антибактериальной терапии ВП, то их перечень мог бы выглядеть следующим образом.
1. Стратификация пациентов. Выбор приемлемого антибиотика должен предполагать учет известных факторов риска неблагоприятного исхода и оценку степени тяжести заболевания. Следует также иметь в виду наличие известных факторов риска появления отдельных возбудителей ВП у взрослых - лекарственно-устойчивых S. pneumoniae1, грам-отрицательных энтеробактерий2, Pseudomonas aeruginosa3.
2. Соотношение «цена/эффективность». Идеальный антибиотик - это не самый дешевый препарат. Оценивая прямые затраты на лечение (прежде всего, в амбулаторных условиях), необходимо со стоимостью лекарственного средства соотносить длительность временной нетрудоспособности, частоту терапевтических неудач, в том числе и повлекших за собой госпитализацию. При этом очевидно, что стоимость антибактериальной терапии зачастую оказывается несопоставимой по сравнению с последствиями неэффективного лечения.
3. Приверженность пациента лечебным рекомендациям. Известно, что серьезными препятствиями к выполнению врачебных предписаний являются множественность лекарственных назначений, развитие нежелательных явлений, необходимость приема препарата чаще 2 раз в сутки, влияние проводимого лечения на сложившийся жизненный стереотип, минимальные последствия (в представлении больного) невыполнения врачебных рекомендаций.
При решении этих и других вопросов, связанных с проведением рациональной антибактериальной терапии ВП у взрослых, следует учитывать следующие обстоятельства:
• традиционные диагностические тесты, направленные на этиологическую верификацию ВП, характеризуются ограниченной ценностью (их результативность не превышает 50%);
• антибактериальная терапия ВП носит эмпирический характер;
• выбор и время начала антибактериальной терапии имеют определяющее прогностическое значение;
• ключевыми возбудителями большинства случаев ВП являются S. pneumoniae (пневмококк), H. influenzae, «атипичные» микроорганизмы (C. pneumoniae, M. pneumoniae);
• доказан реальный вклад ко-инфекции (например, сочетания пневмококка и «атипичных» возбудителей) в развитие ВП;
• все более актуальной становится проблема распространения лекарственно-устойчивых штаммов основных возбудителей ВП.
В целом же выбор обоснованной эмпирической антибактериальной терапии ВП строится на знании ограниченного перечня возбудителей заболевания и предсказуемых уровней резистентности в пределах обширных географических регионов. Так, к числу основных возбудителей ВП нетяжелого течения, т.е. не требующей госпитализации относятся S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, тогда как среди микробиологических «находок» у больных с более тяжелым течением заболевания, нуждающихся в госпитализации (в том числе в отделение интенсивной терапии), наряду с пневмококком, H. influenzae фигурируют Legionella pneumophila, представители семейства Enterobac-teriaceae (прежде всего, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli), Staphylococcus aureus.
В выборе рациональной антибактериальной терапии помимо ориентированности в этиологии ВП не менее важно и знание структуры лекарственной устойчивости ключевых возбудителей заболевания и, прежде всего, пневмококка.
Рис. 2. Динамика чувствительности S. pneumoniae к антибиотикам в РФ, 2004-2013 гг. (ПеГАС II-IV) [25].
■ 2004-2005 гг.; n=913
• stt ..... md vif 10d
I 2006-2009 гг.; n=715
1 2010-2013 гг.; n=430
äb.5 si.l in п5й
•I I
mg
714
ES3
/У у ^ #
V
Ж # ,<f # ^
-V
Селекция и едва ли не повсеместное распространение лекарственно-устойчивых штаммов S. pneumoniae создает весьма серьезную проблему для современной антимикробной химиотерапии. Так, в частности, в течение последних 10 лет в Российской Федерации отмечается устойчивая тенденция увеличения доли резистентных штаммов пневмококка к в-лактамам и макролидам: например, его чувствительность к пенициллину в последние годы снизилась до 96,3%, цефтриаксону - 91,9% [25]. Факторами риска инфицирования S. pneumoniae, устойчивых к в-лактамам, являются возраст младше 2 или старше 65 лет, терапия в-лак-тамами в предшествующие 3 мес, алкоголизм, сопутствующие заболевания, иммунодефицитные состояния или им-муносупрессивная терапия, контакт с детьми, посещающими детские сады. И хотя относительное прогностическое значение каждого из этих факторов риска не установлено, недавнее лечение антибиотиками, вероятно, имеет среди них наибольшее значение. Резко снизилась чувствительность к макролидам, в целом по стране она составляет 78,8% (рис. 2).
Учитывая вышеизложенное, можно сказать, что алгоритмизация как определенная последовательность врачебных действий, представляющихся оптимальными, может оказаться весьма полезной, особенно на начальном этапе ведения больного ВП, когда врач испытывает известный информационный дефицит (этиология заболевания? чувствительность возбудителя ВП к антибиотикам? возможные осложнения ВП? «ответ» пациента на введение первых доз антибиотика? и др.); рис. 3.
Доказательством этому являются, в частности, многочисленные свидетельства того, что следование клиническим рекомендациям, приближающим нас к диагностическому и лечебному универсализму, минимизирует стоимость лечения, сокращает сроки госпитализации и сопровождается снижением летальности [27]. Вместе с тем доступность диагностических и терапевтических алгоритмов не освобождает от «индивидуального прочтения» актуальной клинической ситуации в отдельно взятой стране или регионе с учетом локальной антибиотикорезистентности, географической вариабельности этиологии ВП, сложившихся лечебных традиций (но не укоренившихся заблуждений), и особенностей организации медицинской помощи на амбулаторном и госпитальном этапах. Иными словами, широкая популяризация клинических рекомендаций или их отдельных элементов (включая диагностические и лечебные алгоритмы) вовсе не означает утраты врачом разумной автономии.
'Возраст старше 65 лет, терапия в-лактамами в течение последних 3 мес, множественные сопутствующие заболевания внутренних органов (сахарный диабет, СН, ХОБЛ и др.) и др.
2Обитатели домов престарелых, проводимая антибактериальная терапия, множественные сопутствующие заболевания и др.
3«Структурные» заболевания легких (например, бронхоэктазия, муковисцидоз), системная терапия глюкокортикоидами, упадок питания, терапия антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца.
Рис. 3. Эмпирическая антибактериальная терапия ВП у взрослых [26, с изменениями].
'Хронический бронхит/ХОБЛ, СН, сахарный диабет; хроническая почечная недостаточность, диффузные заболевания печени. **В регионах с высокой чувствительностью S. pneumoniae к макролидам предпочтительные режимы «стартовой» антимикробной терапии -амоксициллин/клавуланат ± макролид или «респираторный» фторхинолон (монотерапия макролидами оправдана в случаях обоснованных эпидемиологических и клинических предположений об «атипичной» этиологии ВП или непереносимости ß-лактамов и ограничений применения фторхинолонов). Примечание: в/в - внутривенно.
Инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких
Подходы к ведению больных, переносящих обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), в настоящее время унифицированы и в общем виде включают в себя [28, 29]:
• увеличение дозы/частоты приема ингаляционных брон-холитиков;
• системные глюкокортикоиды;
• кислородотерапию/респираторную поддержку;
• учет характера течения сопутствующих заболеваний;
• стратегию предотвращения повторных обострений заболевания.
Менее определенным продолжительное время оставался вопрос о роли антибактериальной терапии в обсуждаемой клинической ситуации - в пользу назначения антимикробных препаратов свидетельствовала подтверждаемая в 50% случаев и более бактериальная этиология обострений ХОБЛ; однако едва ли не в каждом втором случае имела место вирусная или неинфекционная природа обострения, что диктовало необходимость сдерживания антибиотической агрессии. Его решение было подсказано в 1987 г. результатами исследования N.Anthonisen и соавт., предложивших выделять три клинических типа обострения ХОБЛ и продемонстрировавших наибольшую эффективность антибактериальной терапии ^ плацебо) у пациентов с I и II типами обострения, что являлось косвенным указанием на преимущественно бактериальную этиологию обострений заболевания у данной категории больных [30]. Спустя 20 лет справедливость данного положения была подтверждена выводами масштабного систематического обзора - чем тяжелее обострение ХОБЛ, тем вероятнее его бактериальная природа и тем целесообразнее назначение антибиотиков [31]. Одновременно было показано, что весьма надежным предиктором бактериального обострения ХОБЛ является гнойный характер мокроты [32-34].
Доминирующими микроорганизмами при бактериологическом исследовании образцов мокроты у больных с инфекционным обострением ХОБЛ являются нетипируемая H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis, частота выделения которых составляет 13-46%, 7-26% и 9-20% соответственно. Необходимо отметить, что структура возбудителей зависит от выраженности нарушений бронхиальной проходимости. Так, при умеренной обструкции воздухоносных путей наиболее частой микробиологической находкой оказываются H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis; напротив, при тяжелых/крайне тяжелых вентиляционных нарушениях возрастает значение грамотрица-тельных энтеробактерий и P. aeruginosa [35].
Очевидно, что выбор антимикробного препарата для эмпирической терапии в каждом конкретном случае должен минимизировать вероятность лечебной неудачи. Между тем частота клинической неэффективности при амбулаторном лечении обострений ХОБЛ составляет 13-25%, что существенно увеличивает расходы на ведение пациентов [36].
В последние годы все большее внимание при оценке эффективности различных классов антибиотиков привлекает не только их способность улучшать клиническое течение заболевания, но и частота эрадикации бактериальных возбудителей. Так, уровень маркеров воспаления в бронхиальном секрете у пациентов с персистирующей колонизацией воздухоносных путей H. influenzae оказывается существенно выше, чем у пациентов со сходной выраженностью бронхиальной обструкции, но без колонизации бронхов. Персистенция H. influenzae ассоциируется с более стремительным ухудшением легочной функции и сокращением времени до очередного обострения заболевания. Одновременно с этим имеются многочисленные свидетельства корреляции между бактериологической эффективностью разных режимов антимикробной терапии и продолжительностью так называемого «безынфекционно-
®
Амоксиклав
амоксицидлин + клавулановая кислота
/ Li/M/ /
Широкий спектр действия и 100% активность против основных возбудителей респираторных инфекций17
Широкий выбор форм для удобства каждого пациента8
20-летний опыт применения -более 6 ООО ООО пациентов* ежегодно9,10
Амоксиклав® доступен для пациентов11
* по данным «ай эм эс россии за период с 2013 по 2015 годы, ежегодно было продано свыше б млн упаковок препарата амоксиклав». 1 упаковка рэсчитанэ на средний курслечения препаратом ¿монси клав*. ПтриИМЕ
1. козлов rc и ооавт. кгмн мифобиол ангим»роб химслер 2010. т. 12. № <). с 329-341. по ре^ыаям исследования штампов & рлешто: резистентных илам/ов 0%, условно-резистентна* 0,4%. 2. согласно даишм прошеетианого многоцентрсвого «иробиапогтесмго исследовано пегдии (2006-2002 гг. 9 меди!|мз»« центров в 8 городах), вклонавшепо 691 штамм к influenzal была показана активность амоксицилтна/йлагуланэта в отношен« 100% штаммов н. influenzae. сивая оя и соавт., антибиотикореэисгентьюстъ Ноета/Мв influenzae в россии результату многоцентрового гроспетенога исследован« пегас. кгмн мжрсбиолаитмпробимюгер. 2014. т. 16. № 1, с 57-69.3. м ootorrfiafc - активность неменее 9996 - jacobs mr, felmhgham d, appelhaum pc, etal the alexander project 1998-2000: susceptibtlty of pathogens isolated from гатил irtiy-acqulred rasplratoiy tract infection is commonly used antimicrobial agents. j antmcnob chemother 2003; 52 0:229-46.4. s рлешклйе (в 20-4096 случаев грмиа инфекионных респираторных заболеваний), Н Influenzae {в 10-2096 случаев причина жфейциоинх ресшраторньисзгболевгн^) -яввлевсь внебальдаиыеинфеяци нишнж дыхательных путей выбор оптимального антибактериального прегарата / се яковлев // рус мед надн. 2003. т.11. № 18. с12-14.5. м. атюлтюй ев 1096 случаев пришна инфекционных ресгираторнл заболевав©- murphy тр brauer al, grant bj, sethi 5, moraxete catarrhal in chronic obstrutfve ptlmcnary dsease burden of dfeease end immune response am j resfdr crft ore med 2005; 172(2). 196-9.6. сочетал*; s pneumoniae и к к#гла» (в 50-80» случаев, причина жфекционньи респираторных заболеван« - зэгоитнинсв ал„ нороид нв« ги руна ал, нейман ив. пржцяъ аитибактериа/ьной терапии анебольнмьк жфенций респираторного тракта у детей. вопросы современной педиатрии. витуск №?..!. 11.2012.7. зайцеа аа, синопаллкков ан. защищенные змивпенмциллиш: згпэа ренессанса о-лактамов // рмж (болезни дыгате/ьньк путей. антибиотии). 2007. т. 15. № 7. с 572.8. на основаниизарегистрирсважыхв россии форм препарата; порсшж для припэтовлендадспекэии для приема внутрь, таблетки, покрытие пленочной оболочкой, тэблетни диспергируемые. per. номера п n012124/03. п n012124/01, jk34xb243/08.9. на оснсвании деть логичен» репарационного удостоееренж препарата амаюклаа* на территории российски федерал [>8-242 № 003495 or 09.ш993.10. согласно внутрежим данньи продаж нотании «сандоз». 11. по данньн нсыпажи «ай эм эс poccrai за сентябрь 2015 (sp1 Мет). амоксжлав* таб. 625 мг№ 15 присутствует в 74.7646 аптек (дани« собраны по базеапен рф).
торговые наименования: амоксжлав». амоксжлав» нвиктаб. международное непатентованное название: амонсгацллин + клавулановая шслота. регистрационные номера: п n012124/01 П №12124/01, лср-005243/0в. лекарственная форма: порошок дли приготовленж суспензж для прием внутрь таблетки, поцьлые пленений оболстой, таблепм дигаргируемае. помазания к применен мо: инфекцюнно-восты»гюм*е заболевания, ^нфещии2, вызванные чувствитегаыж к amokufwwy + клавулановой кислоте ми^оорганижаж: жфекцж верхжх дыгате/ына< путей и лор-оргаиоа (острый и фонгаомй синусит, острый н фоимеошй среджй отит, заглотстиый абсцесс, тонзилшт, фарингит); жфекцж ниинисдыхатеяьнас путей (острый бронхит с бактерш/ьной сулернфекцией, хронтеоочй брониг, обострен«хромкеовго брошита3, пневмония); жфекцж мочееыводящис грей (натример, цистит, уретрит, желонефритр; инфекдеи в гинеюлогии и анушерстве5; инфекцж ножи и мяпих тканей, витчая укуоы, а также ран* от унуа»' ни both ых и человека; инфекцж костной и медлительней тканей (например, остеомиелит?; жфекцж жалчньи путей (холецистит, хстенгит); одонто пенные жфеиции, способ прнме-нения и дозы; внутрь. рени/ дозирсеани уста на влтается ищиемдуально в заемо«сои от возраоа, массы телэ, функц!« пенек rral»iehta и степени тшеот инфещии. Порой»« am лдахпоиммм уамиш Ли прием «авпрк суточная доза суспензий 125 мг+31,25 иг/5 мп и 250 мг*б£5 мг/5 мл. новоронщенше и дети до 3-месяцев: 30 мг/нг(по змзноцшт'лту) в сути, разделенные на 2 приема (каждые 12 ч). дет старше месяцев: or 20 hr/тг при тфещиях легкой и средней тяжести течения до 40 мг/нг при тяжелом течент дафевди и инфеш|ии ниншук дыиттельны» путей, среднем слите, синусите (по амаюци/иту) в сугт разделенные на 3 гриема (каждые 8 ч) супмия доза с^сппнзлт 400 мг+57 мг/5 мл.дозарасмтшваегея на нгмасш тела в зависимости огтяжести течения инфещии.0т25мг/кгпри инфеш*та леткой передней тяжести течения да 45 мг/нг при тяжелом течент тфещии и инфепуи нижних длительных путей, средин отите, ануоге (в пересмете на amokcmiwmh) в сутки, разделение на 2 приема. У пациентов с нарушением фунщии почек дозу следует корреклровать, исходя из максимальной рекомендуемой дозы амоно«|«ии<а. макоквльная сутаиая доза амоксициллина составляет для взрослых - 6 г, для детей - 45 мг/ кг. максимальная суточия доза клавушновой нелепы (в форме катевой оаи) оосгавляет для щросльв-600 мг, для детей-10 мг/кгшеш тела. курс л тенил составляет 5-14 дней. продолжительность курса лечения отделяется лпащим врачом. лечен*е не датою гродотятьел более 14 дней без пересмотра клшнеовй ситувщи йбокгаш, ловрашме лмночной оболочкой: щре лечения составляет 5-14 дней про-далкительностъ курса лечен« определялся лечащим врачом лечен не не должно продолжаться более 14 дней без повторного медицинского осмотра, взрослые и дети 12летнстэршеи1жмэса)й1£лз401гибс^:длялеченияинфе1^йлепдоисред^ 250 мг+125 мгмищыебчасов £3 раза в день). дли лечегая тяжел« нпйкцй и инфекций органов дыхания -1 таблетю 500 nt+125 иг каждые 8 ч(3 раза в день) или 1 тйблетна875 мг+ 125 мг каждые 12часов (2 разавденд пооюльсутаблетачкомбинзцдаамонситдаллинаикчавдлановой кислоты по 250 w+125 мг и 500 мг+125 w содержат оджаковое нолтесгео клавулановой тслша -125 мг, то 2 та&летни по 250 w+12s мг не зтеюаленты 1 таблегне 500 мг+125 м-. пациенты с нарушением футцж пенек твррекцш доз основана на максимальной рекомендуемой дозе амоксициллина и проводится с учетом знгнгшй кл^тенса тфеаппна (ню. Тайтгш&ащяируемые необходимо растворить в полоеине
стакана вода (минкум 30 мл) и тщательно перемешать, затем вэтитъ и/м подержать таблетки во рту до полного растеоренн после чего проглотить в целях ежжен« риска развития побстя эффектов со стороны жкт следует принимать препарат в начале еды. диспергируемые твьшж препарата амсксжлав' нвиктаб 500 мг/125 иг. йрослье и дети старше 12 лет с юсхяй таи г40кп для лечежяинфеадгё легкой и средней степени тяжести - таьтета (500 кгд25 мг) щждые 12 ч (2 раза а день). для лечения тяжешх инфепуй и инфекцгё органов дыхажя - таблетка (500 мг/125 мг) каждыевч (3 раза в дена максимальная сутоншя доза трепаратаамоютклав* квиктаб составляет 1500 мгамоют-циллииа/э75 мг ювву/в новой жслзты. у патентов с клиреноом ц»атии«а {ню выше 30 мл/мж сггсутствует необадамость в коррекции дозы ПРОПвОПОКАЗАМП: Порошок Ли лршолюаления суслвоои Згт лриеиа енутпрл. повышенная чувобительнопьк лобомукз компонентов препарата; повышенная <фбстеительность в анамнезе к гммцилпмам, цефалошоржам и другим бета-лактамным антибиотикам; натие в анакмезе указвжй на нэлестзтичеосус желтуау и/ки нарушен« функции печеж, вызванное приемом эмоючиллжа/клавулановой кислоты; инфенциожый мононуклеоз; лмфолейноз ToCwmw локрылтые платтО оСстчпЛ повышенная чувствительность к ненпонентэм препарата; поеышеннгя чувствительность в анамнезе к пенициялинам, цефалоспоринам и другим бета-лакгамным антибиотиым: шестапмхная желтуха и/или другие наилиежяфунщиипечени, вызванные приемомамонсициппинааславулановой тслота в анамнезе; жфекционньй мононуклеоз и лимфалейвд детский возраст до 12 летилис массой тела игнее40 иг. тойкяшз ашзкрмяцимь повьшежан чувствительность, к амоклутллжу. кла^лановой кислоте,дагим компонентам препарата; тяжелые гиперчувствигельности(нигрнмер, анафилаеттеоие peanfuo в анамнезе к другим бета-лактатьи антибиотжам (цефалосл орнь, нарбапенеш иж монобамвшо: холештжесхан желтуха и/шм дагиенарушенафучи^ипечеж,вызвантьигриемяибмокай4ютмна/клавуланоаойнютаты,ваамнезе; дето4авозрастдо12летсмаооой тела меньше 40 нг; фенишешнурия, почежая недостатонность окк < 30 мл/иин) (для таблеток дитерпфуемьн 875 мг+125 мг); жфекционный мононуклеоз; шмфолейиаз. по&очные действия: потеря аптетита13, тошнота, рвота, диарея, кацдидез кожи и сшзиспв оболочек. особые УКАЗАНИЯ при беременности и в период пакта»™ ipenapar применяет топью в том оцчае, есги предтолагаемая польза для матери гревы-шает ттен^вгьшй риск для плэда и ребежа амокоцилк и клавулановая нота в небаышхкатиествахпроимзвг в гдиное молоко, поэтому прием препарата в период трудного воврмтвания должен быть продажен только при натгш четких показаний. перед началом лечения необходимо опросить пациента для вивления в анамнезе реакций гиперфвствительности на пежцил/мны, цефэлоспоржы или другие бета-лактамные аншсислим у пациентов, имеюицш повышеннус чувствительность к пенициллинам, везможж перекрестные аллергические реакции с цефалоспориноеьми антибллжзш при кдасоеом лечежи необходимо проводить контроль зэ состоянием фунадш органов кровег-воренж печени, пснеку пациентов стмшш надаиеният фунщии почек требуется адекватная норрекцж дсаы илиувелдаенигинтервалов между приемом дозы. в целях снижения риска развитж побочные эффектов со стороны нелудочненшечкго тракта следует пришить препарат во время еды. с осторожностью: при псевдсмгмбранозном калите в анамнезе, заболевания желудочю-кишечнога трата печенонной недостаточности, тяжелых нарушен«! фунщж почек беременности в период лактац«, при одновременном щизит с антикоагулжтаж.
ЗЛО «Со идея»
125313, ИОСШО, Лвшнфсцщпй проспект, щ, 77, корп. 3 Тал. +7(4«) 660-75-М • wvrw.undoz.ru
SANDOZ of
Рис. 4. Дифференцированный подход к антибактериальной терапии инфекционного обострения ХОБЛ.
'Отсутствие или "наличие факторов риска терапевтической неудачи (ОФВ1<50%; возраст старше 65 лет; сопутствующие заболевания -сахарный диабет, СН, хронические заболевания почек, печени с дисфункцией; частые обострения - 2 раза и более за 12 мес). ***Факторы риска P. aeruginosa-инфекции: ОФВ1<30%; бронхоэктазы; хроническая экспекторация гнойной мокроты; предшествовавшее выделение культуры P. aeruginosa из мокроты.
Примечание. ЧСС - частота сердечных сокращений; ЧД - частота дыхания; ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду.
го» периода, т.е. промежутка времени до следующего обострения ХОБЛ [35].
Для ведения больных, переносящих обострение ХОБЛ, в разное время предлагались практически все из известных классов антибактериальных препаратов (АБП). Однако сегодня многие из них утратили свое значение и более не рассматриваются как оптимальные лекарственные средства. Причинами тому стали и доказанные в ходе последующих исследований менее высокая антимикробная и клиническая эффективность, и неприемлемый профиль безопасности, и распространение устойчивых микроорганизмов, и неудобный режим дозирования. Так, согласно результатам мета-анализа, терапевтический потенциал антибиотиков, отнесенных к так называемой «1-й линии» (ампициллин, амок-сициллин, триметоприм/сульфаметоксазол, доксициклин и др.), уступает таковому антибиотиков «2-й линии» (амокси-циллин/клавуланат, «респираторные» фторхинолоны, оральные цефалоспорины II-III поколений), являющихся более фармакодинамически привлекательными и потому способными, в частности, преодолевать распространенные механизмы лекарственной устойчивости ключевых возбудителей инфекционного обострения ХОБЛ [37].
В общем виде современные подходы к антибактериальной терапии инфекционных обострений ХОБЛ отталкиваются от известной рубрификации больных [38-40] и могут быть представлены следующим образом (рис. 4).
Заключение
Не вызывает сомнений, что основную помощь практикующему врачу при выборе оптимальной эмпирической антибактериальной терапии ИНДП оказывают клиниче-
ские рекомендации, основывающиеся на соответствующей доказательной базе и адаптированные к тому или иному региону с учетом знания структуры локальной антибиоти-корезистентности. В этом контексте главными задачами рекомендаций являются очерчивание ключевых диагностических и дифференциально-диагностических признаков ИНДП, отказ от применения антибиотиков при вирусных/предположительно вирусных респираторных инфекциях и удержание от назначения менее эффективных из них там, где антибактериальная терапия показана.
Литература/References
1. Macfarlane J. Lower respiratory tract infection and pneumonia in the community. Sem Respir Infect 1999; 14: 151-62.
2. Batty SA, Fry J. Acute infections of the chest in general practice. BMJ 1955; II: 1577-86.
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, ERS/ESCMID Task Force. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 6): 1-59.
4. Harris AM, Hicks LA, Qaseem A et al. Appropriate antibiotic use for acute respiratory tract infection in adults: advice for high-value care from the American College of Physicians and the Centers for Disease Control and prevention. Ann Intern Med 2016; 164: 425-34.
5. Fleming-Dutra KE, Hersh AL, Shapiro DJ et al. Prevalence of inappropriate antibiotic prescriptions among US ambulatory care visits, 2010-2011. JAMA 2016; 315: 1864-73.
6. Gerber JS. Improving outpatient antibiotic prescribing. Another nudge in the right direction. JAMA 2016; 315: 558-9.
7. Hicks LA, Chien YW, Taylor TH et al. Outpatient antibiotic prescribing and nonsusceptible Streptococcus pneumoniae in the United States. Clin Infect Dis 2011; 53: 631-9.
8. Shehab N, Patel PR, Srinivasan A, Budnitz DS. Emergency department visits for antibiotic-associated adverse events. Clin Infect Dis 2008; 47: 735-43.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Antibiotic resistance threats in the United States, 2013. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention; 2014. Accessed at www.cdc.gov/drugresistance/treat-report-2013 on 25 September 2015.
10. Gonzales R, Sande MA. Uncomplicated acute bronchitis. Ann Intern Med 2000; 133: 981-91.
11. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of uncomplicated acute bronchitis: background. Ann Intern Med 2001; 134: 521-9.
12. Boivin G, ABED y, Pelletier G et al. Virological features and clinical manifestations associated with human metapneumovirus: a new paramyxovirus responsible for acute respiratory tract infections in all age groups. J Infect Dis 2002; 186: 1330-4.
13. Mosser AG, Vrtis R, Burchell L et al. Quantitative and qualitative analysis of rhinovirus infection in bronchial tissues. Am J Respire Crit Care Med 2005; 171: 645-51.
14. Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for adults with colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis by ambulatory care physicians. JAMA 1997; 278: 901-4.
15. Meili M, Muller B, Kulkarni P et al. Management of patients with respiratory infections in primary care: procalcitonin, C reactive protein or both? Expert rev Respir Med 2015; 9: 587-601.
16. Pneumonia: Diagnosis and Management of Community and Hospital-Acquired Pneumonia in Adults. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK), 2014.
17. Fahney T, Stocks N, Thomas T. Quantitative systematic review of randomized controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998; 316: 906-10.
18. Smucny JJ, Becker IA, Glazier RH et al. Are antibiotics effective treatment for acute bronchitis? A meta-analysis. J Fam Pract 1998; 47: 453-60.
19. Bent S, Saint S, Vittinghoff E et al. Antibiotics in acute bronchitis: a meta-analysis. Am J Med 1999; 197: 62-7.
20. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 3: CD000245.
21. Balter MS, La Forge J, Low DE, Mandell L. Canadian guidelines for the management of acute exacerbations of chronic bronchitis. Can Resp J 2003; Suppl. 3B: 3B-32B.
22. Viasus D, Vecino-Moreno M, De La Hoz JM et al. Antibiotic stewardship in community-acquired pneumonia. Expert Rev Anti Infect Ther 2016. DOI: 10.1080/14787210.2017. 1274232.
23. Carugati M, Franzetti F, Wiemken T et al. De-escalation therapy among bacteraemic patients with community-acquired pneumonia. Clin Microbiol Infect 2015; 21: e11-e18.
24. Cazzola M, Rogliani P, Aliberti S et al. An update on the pharmacotherapeutic management of lower respiratory tract. Expert Opin Rharmacother 2017; 18: 973-88.
25. Козлов P.C., Сухорукова M.B., Сивая О.В., исследовательская группа ПеГАС. Чувствительность к антимикробным препаратам клинических штаммов Streptococcus pneumoniae, выделенных в различных регионах РФ в 2010-2013 гг. Клин. микробиология и антимикробная терапия. 2015; 2 (Прил. 1): 31. / Kozlov R.S., Sukhorukova M.V., Sivaia O.V., issledovatel'skaia gruppa PeGAS. Chuvstvitel'nost' k antimikrobnym preparatam klinicheskikh shtammov Streptococcus pneumoniae, vydelennykh v razlich-nykh regionakh RF v 2010-2013 gg. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia terapiia. 2015; 2 (Pril. 1): 31. [in Russian]
26. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов P.C. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.
Клин. микробиология и антимикробная терапия. 2010; 12: 186-226. / Chuchalin A.G., Sinopal'nikov A.I., Kozlov R.S. i dr. Vnebol'nichnaia pnevmoniia u vzroslykh: Prakticheskie rekomendatsii po diagnostike, lecheniiu i profilaktike. Klin. mikrobiologiia i antimikrobnaia terapiia. 2010; 12: 186-226. [in Russian]
27. McCabe C, Kirchner C, Zhang H et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community-acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2009; 169: 1525-31.
28. Hurst JR, Wedzicha JA. Management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations: a state of the art review. BMC Med 2009; 7: 40-5.
29. Global Strategy for Diagnosis, Management and prevention of COPD. December 2017. http://www.goldcopd.org
30. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP et al. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1987; 106: 196-204.
31. Puhan MA, Vollenweider D, Latshang T et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: when are antibiotic indicated? A systematic review. Respir Res 2007; 8: 30-40.
32. Stockley RA, O'Brien C, Pye A, Hill SL. Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD. Chest 2000; 117: 1638-45.
33. Gompertz S, O'Brien C, Bayley DL et al. Changes in bronchial inflammation during acute exacerbations of chronic bronchitis. Eur respire J 2001; 17: 1112-9.
34. Hurst JR, Donaldson GC, Perera WR et al. Use of plasma biomarkers at exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 867-74.
35. Синопальников А.И., Романовских А.Г. Инфекционное обострение хронической об-структивной болезни легких. В кн.: А.И.Синопальников, Р.С.Козлов. Внебольнич-ные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. М.: Премьер МТ; Наш Город, 2007. / Sinopal'nikov A.I., Romanovskikh A.G. Infektsionnoe obostrenie khronich-eskoi obstruktivnoi bolezni legkikh. V kn.: A.I.Sinopal'nikov, R.S.Kozlov. Vnebol'nichnye in-fektsii dykhatel'nykh putei. Rukovodstvo dlia vrachei. M.: Prem'er MT; Nash Gorod, 2007. [in Russian]
36. Miravitlles M, Murio C, Guerrero T, Gisbert R. Cost of chronic bronchitis and COPD: a 1 -year follow-up study. Chest 2003; 123: 784-91.
37. Dimopoulos G, Siempos II, Korbilla IP et al. Comparison of first-line with second-line antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a meta-analysis of randomized controlled trails. Chest 2007; 132: 447-55.
38. Vogel F, Scholz H, al-Nawas B et al. Rational use of oral antibiotics. Findings of an expert commission of the Paul Ehrlich Society for Chemotherapy. Med Mongtssch Pharm 2002; 6:193-204.
39. O'Donnell DE, Hernandez P, Kaplan A et al. Canadian Thoracic Society recommendations fr management of chronic obstructive pulmonary disease - 2008 update - highlights for primary care. Can Respir J 2008; 15 (Suppl. A): 1A-8A.
40. Miravitlles M, Anzueto A. Antibiotics for acute and chronic respiratory infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2013; 188: 1052-7.
сведения об авторе
Синопальников Александр игоревич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. пульмонологии ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: aisyn@list.ru
