CC BY
308
Респираторная инфекция
Внебольничная пневмония: возможности диагностики, лечения и вакцинопрофилактики в условиях пандемии COVID-19
А.А. Зайцев
В статье рассматриваются вопросы диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП), что является важным в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции. Приводятся данные по этиологии заболевания, возможности диагностики в контексте новых знаний о применении биологических маркеров воспалительного ответа при пневмонии и COVID-19, представлены рекомендации по режимам антимикробной терапии в амбулаторной практике и в стационаре. Отдельно рассмотрена проблема вакцинопрофилактики ВП. Ключевые слова: внебольничная пневмония, антимикробная терапия, вакцинопрофилактика.
Внебольничная пневмония (ВП) является одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения в связи с высокой заболеваемостью и смертностью [1]. В настоящее время пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 вновь заставляет обратиться к указанной теме, так как анализ вопросов диагностики, лечения пневмонии и поражения легких вирусом SARS-CoV-2 имеет крайне важное значение. В этом контексте следует отметить, что, по данным Всемирной организации здравоохранения, от пневмонии и гриппа умирает более 3 млн. человек ежегодно. Как правило, это пациенты пожилого возраста, с сопутствующими заболеваниями, включая хроническую обструктивную болезнь легких (ХОБЛ), злокачественные новообразования, сахарный диабет (СД) и др. [1]. Новая коронавирусная инфекция COVID-19 унесла уже более полумиллиона человеческих жизней, а количество зараженных превысило 10 млн.
В этиологии ВП преимущественное значение имеет Streptococcus pneumoniae (пневмококк), который является ответственным за 30% случаев заболевания. Haemophilus influenzae в амбулаторной практике встречается в 8-10% случаев (наиболее частая микробиологическая находка у курильщиков, больных хроническим бронхи-том/ХОБЛ). Атипичные возбудители Chlamydo-
I Андрей Алексеевич Зайцев - докт. мед. наук, профессор, главный пульмонолог МО РФ, главный пульмонолог ФГБУ "Главный военный клинический госпиталь им. акад. Н.Н. Бурденко" МО РФ, Москва. Контактная информация: [email protected]
phila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae вызывают, как правило, заболевание с нетяжелым течением и встречаются в 8-30% случаев. У пациентов, которым требуется госпитализация, в 3-5% случаев обнаруживают Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae [1-3]. Pseudomonas aeruginosa крайне редкий возбудитель при возникновении заболевания во внебольничной среде, однако о нем следует помнить при наличии у пациента структурных изменений в легких (бронхоэктазы), сопутствующих заболеваний (муковисцидоз), ХОБЛ с тяжелыми нарушениями вентиляционной способности легких, при приеме системных глюкокортикостероидов (ГКС) и пр. Также существует небольшая для нашей страны вероятность обнаружения при тяжелом течении заболевания Legionella pneumophila. Такие микроорганизмы, как S. viridans, S. epi-dermidis, Enterococcus spp., Neisseria spp., Candida spp., как правило, не приводят к развитию ВП, и их выявление свидетельствует о контаминации материала микрофлорой верхних отделов дыхательных путей (табл. 1).
Поражение легких может быть также обусловлено респираторными вирусами, такими как вирусы гриппа, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус человека, бокавирус и др., - так называемая "первичная вирусная пневмония" [1, 5, 6]. На наш взгляд, термин "пневмония" не отражает в полной мере морфологию, клинико-рентгенологические признаки патологического процесса, наблюдающегося при вирусном поражении легких [6].
Следует особо отметить, что с практической точки зрения всегда важно установить или предположить вирусную этиологию заболевания, сформировать правильный диагноз (например, грипп А, тяжелое течение, осложненный острым респираторным дистресс-синдромом, острой дыхательной недостаточностью) и назначить соответствующую противовирусную терапию [6]. Если же речь идет о другом клиническом сценарии - развитии пневмонии на фоне течения вирусной инфекции (вторичная бактериальная пневмония), надо помнить о том, что в данном случае мы можем столкнуться с резистентными штаммами S. pneumoniae, S. aureus, что требует определенных режимов антимикробной химиотерапии.
Конечно, в данном контексте нельзя не упомянуть о новой коронавирусной инфекции -COVID-19, и это, наверное, самый важный вопрос, который нуждается в обсуждении. Вне всякого сомнения, в случае вируса SARS-CoV-2 термин "пневмония" не отражает ни клинические, ни рентгенологические и лабораторные, ни морфологические признаки патологического процесса в легких. Это имеет крайне важное практическое значение, так как постановка диагноза "пневмония" нередко приводит к неоправданно широкому применению антимикробной терапии у больных COVID-19, хотя мы уже знаем особенности патогенеза поражения легких при этой инфекции и располагаем результатами исследований, которые свидетельствуют о низкой частоте присоединения бактериальной инфекции при данном заболевании [7, 8]. Так, известно, что в патогенезе COVID-19 важнейшую роль играет поражение микроциркуляторного русла. Характерны выраженное полнокровие капилляров межальвеолярных перегородок, а также ветвей легочных артерий и вен, со сладжем эритроцитов, свежими фибриновыми и организующимися тромбами; внутрибронхиальные, внутриброн-хиолярные, интраальвеолярные, а также пери-васкулярные кровоизлияния [9]. Поэтому при COVID-19 более правильным является вынесение в диагноз термина "вирусное поражение легких" или "интерстициопатия" [7]. Такая трактовка клинической ситуации будет способствовать правильному ведению больного, а именно своевременному определению показаний к назначению упреждающей противовоспалительной терапии ГКС или моноклональными антителами, и позволит избежать неоправданного назначения антимикробных препаратов [7, 8, 10].
Переходя к вопросу обследования больных пневмонией, необходимо обсудить возможности привлечения биологических маркеров воспалительного ответа для дифференциальной диагно-
Таблица 1. Структура возбудителей ВП с учетом тяжести заболевания и места лечения [1, 4]
Возбудитель Частота выявления, %
амбулаторно стационар ОРИТ
S. pneumoniae 38 27 28
M. pneumoniae 8 5 2
H. influenzae 13 6 7
C. pneumoniae 21 11 4
S. aureus 1,5 3 9
Enterobacterales 0 4 9
P. aeruginosa 1 3 4
Legionella spp. 0 5 12
Coxiella burnetii 1 4 7
Не установлен 50 41 45
Обозначения: ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
стики изменений в легких. В международных и национальных рекомендациях особое место в диагностике пневмонии занимает определение С-реактивного белка (СРБ) [1-3]. Так, например, российские эксперты рекомендуют измерение уровня СРБ в первую очередь у пациентов с неопределенным диагнозом ВП. При концентрации СРБ >100 мг/л специфичность маркера в подтверждении диагноза превышает 90%, и напротив, при концентрации СРБ <20 мг/л диагноз пневмонии маловероятен [1]. Также проведение мониторинга СРБ рекомендовано у всех госпитализированных больных пневмонией. При этом количественное исследование другого воспалительного биомаркера - прокальцитонина (ПКТ), учитывая его более высокую стоимость в рамках рутинного использования, не было рекомендовано [1]. Однако пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19 заставляет пересмотреть данную позицию [7, 8, 10]. Конечно, до настоящего времени СРБ рассматривался в том числе как маркер присоединения бактериальной инфекции, требующей применения антибиотиков. Однако мы уже знаем, что в данной ситуации СРБ является основным лабораторным маркером активности системного воспаления, инициированного коронавирусной инфекцией [7-10]. Повышение его уровня коррелирует с тяжестью течения заболевания и, по нашим данным, также коррелирует с высоким уровнем D-димера, фер-ритина [8]. Напротив, ПКТ при COVID-19 у подавляющего числа пациентов определяется в пределах нормальных значений [8, 11, 12]. Было выявлено, что при других тяжелых вирусных инфекциях, таких как грипп А (НШ1), тяжелый острый респираторный синдром, связанный с вирусом SARS-CoV, повышение уровня ПКТ чет-
Таблица 2. Антибактериальная терапия ВП у амбулаторных пациентов [1]
Группа Препараты выбора Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших в последние 3 мес антимикробный препарат >2 дней и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин внутрь Макролид внутрь***
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших в последние 3 мес антимикробный препарат >2 дней, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь Левофлоксацин, моксифлоксацин внутрь или цефдиторен внутрь
* Хроническая обструктивная болезнь легких, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу в течение >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенную терапию, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** В районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости S. pneumoniae к макролидам (определяется по эритромицину) следует рассмотреть возможность применения "респираторных" фторхинолонов. Следует отдавать предпочтение наиболее хорошо изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин); при известной или предполагаемой мико-плазменной этиологии в районах с высоким (>25%) уровнем устойчивости M. pneumoniae к макролидам следует рассмотреть возможность применения "респираторных" фторхинолонов или доксициклина.
ко коррелирует с присоединением бактериальной инфекции [13, 14]. Следует отметить, что другие биологические маркеры воспаления, например интерлейкин-6, тоже не подходят для диагностики бактериальных осложнений при новой коро-навирусной инфекции, поскольку повышение их уровня также свидетельствует об активности системного процесса, инициируемого SARS-CoV-2.
Таким образом, можно сформулировать еще одно важное практическое решение: при ведении пациента с поражением легких необходимо проводить определение как СРБ, так и ПКТ [7, 8].
Выбор антибиотиков и способа их введения при ВП осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска резистентности микроорганизмов (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.). Необходимо оценить безопасность приема препарата, комплаентность больного.
Важно знать региональную ситуацию по ан-тибиотикорезистентности, которая в последние годы свидетельствует о дальнейшем возрастании устойчивости S. pneumoniae к макролидным антибиотикам (30% и выше) и увеличении числа штаммов со сниженной чувствительностью к ß-лактамам, в том числе к цефалоспоринам III поколения. Высокоэффективными антипневмококковыми препаратами остаются "респираторные" фторхинолоны, линезолид [1].
Стартовая антимикробная терапия ВП всегда эмпирическая, поэтому важно выделять факторы, предполагающие возможность наличия у больного альтернативных возбудителей и штаммов, обладающих механизмами антибиотикоре-зистентности. Как в амбулаторной практике, так и в стационаре рекомендуется выделять 2 группы пациентов. К первой группе относят лиц без хронических сопутствующих заболеваний и иных факторов риска инфицирования полирезистент-
ными возбудителями. Во вторую группу входят пациенты, принимавшие системные антибиотики >2 дней в течение последних 3 мес и/или имеющие другие факторы риска, такие как наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, СД, хроническая сердечная недостаточность (ХСН), хроническая болезнь почек (ХБП), цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение), пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу в течение >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенная инфузионная терапия, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней [1]. В первой группе у амбулаторных пациентов целесообразно стартовое назначение амоксициллина. Важно отметить, что в настоящее время рекомендуемый режим дозирования амоксициллина при риске инфицирования полирезистентными S.pneumoniae - по 1 г внутрь каждые 8 ч [1]. Альтернативой амоксициллину является применение макролидов, но только в случае индивидуальной непереносимости ß-лактамов. Также назначение макролидов допускается при нетяжелой пневмонии, вызванной M. pneumoniae или C. pneumoniae. В регионах с высоким уровнем резистентности (>25%), таких как Москва, Санкт-Петербург, рекомендуется делать выбор в пользу "респираторных" фторхинолонов.
Напротив, во второй группе в стартовой терапии у амбулаторных пациентов целесообразно использовать ингибиторозащищенные аминопе-нициллины (амоксициллин/клавуланат и др.), в качестве препаратов альтернативы - "респираторные" фторхинолоны (левофлоксацин, мок-сифлоксацин) и цефдиторен.
В табл. 2 представлен алгоритм выбора эмпирической антимикробной терапии нетяжелой ВП (амбулаторные пациенты) [1].
Таблица 3. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре [1]
Группа Препараты выбора Альтернатива
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний*, не принимавших в последние 3 мес антимикробный препарат >2 дней и не имеющих других факторов риска** Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам в/в, в/м, ампициллин в/в, в/м Левофлоксацин, моксифлоксацин, в/в
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями*, и/или принимавших в последние 3 мес антимикробный препарат >2 дней, и/или имеющих другие факторы риска** Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам в/в, в/м или цефотаксим, цефтриаксон в/в, в/м или левофлоксацин, моксифлоксацин в/в или цефтаролин*** в/в или эртапенем4* в/в, в/м
* Хроническая обструктивная болезнь легких, СД, ХСН, ХБП, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение. ** К факторам риска инфицирования редкими и/или полирезистентными возбудителями относят пребывание в доме престарелых или других учреждениях длительного ухода, госпитализации по любому поводу в течение >2 сут в предшествующие 90 дней, внутривенную инфузионную терапию, проведение сеансов диализа или лечение ран в домашних условиях в предшествующие 30 дней. *** Предпочтителен при высокой распространенности пенициллинорезистентного S. pneumoniae в регионе или при наличии индивидуальных факторов риска инфицирования пенициллинорезистентным S. pneumoniae. 4* Использовать по ограниченным показаниям: пациенты из учреждений длительного ухода, наличие факторов риска аспирации, пожилой и старческий возраст, множественная сопутствующая патология. Обозначения: в/в - внутривенно, в/м - внутримышечно.
В случае ведения больных в стационаре также необходимо применять вышеуказанную руб-рификацию по наличию у пациента факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями. Антибиотиками выбора у пациентов без факторов риска являются ингибиторо-защищенные аминопенициллины (амоксицил-лин/клавуланат и др.), альтернативой - "респираторные" фторхинолоны (их применение у данной категории больных целесообразно в случае лекарственной непереносимости ß-лактамов) (табл. 3) [1].
У пациентов с сопутствующими заболеваниями и другими факторами риска инфицирования резистентными микроорганизмами препаратами выбора являются ингибиторозащищенные ами-нопенициллины, цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон в соответствующих дозах), "респираторные" фторхинолоны, у отдельных категорий пациентов могут применяться цефтаролин и эртапенем. Применение комбинации ß-лактам + макролид per os при нетяжелой ВП в коечном отделении нецелесообразно.
У пациентов с тяжелой пневмонией, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при выборе режима антимикробной химиотерапии необходимо учитывать наличие факторов риска инфицирования P. aeruginosa и аспирации. При отсутствии таковых в стартовой терапии применяется комбинация ингибиторо-защищенных аминопенциллинов, цефалоспори-нов III поколения, цефтаролина или эртапенема с макролидом внутривенно (цель назначения -активность в отношении L. pneumophila); альтер-
натива - комбинация "респираторного" фторхи-нолона с цефалоспоринами III поколения [1].
Напротив, если имеются факторы риска P. aeruginosa, рекомендованы пиперациллин/та-зобактам, цефепим, цефепим/сульбактам, меро-пенем или имипенем в сочетании ципрофлокса-цином или левофлоксацином; р-лактамы с анти-синегнойной активностью могут также комбинироваться с аминогликозидами II-III поколения. При аспирационной пневмонии препаратами выбора являются ингибиторозащищенные р-лактамы, карбапенемы либо комбинация це-фалоспорина III поколения без антисинегнойной активности с клиндамицином или метронидазо-лом.
Важнейшим способом снижения заболеваемости тяжелыми формами ВП является вакцино-профилактика. С этой целью используются пневмококковая и гриппозная вакцины [15]. У взрослых применяются пневмококковые вакцины 2 типов: 1) полисахаридная 23-валентная вакцина - ППВ-23; 2) конъюгированная пневмококковая вакцина - ПКВ-13. Полисахаридная вакцина ППВ-23 состоит из очищенных капсульных полисахаридов 23 серотипов пневмококка (1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 9V, 10F, 11F, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F). Конъюгированная вакцина ПКВ-13 включает полисахариды 13 серотипов пневмококка (1, 3, 4, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18С, 19F, 19А и 23F).
Следует отметить, что в последние годы наблюдается определенная тенденция в динамике распространенности серотипов S. pneumoniae -их замещение серотипами, вызывающими тяже-
лые инвазивные пневмококковые инфекции, в странах Европы среди лиц старше 65 лет. Отмечено, что ППВ-23 охватывает до 74% серотипов, а удельный вес уникальных, входящих в состав только ППВ-23 серотипов достигает 44%, при этом наблюдается снижение охвата серотипов ПКВ-13 до 30% [16]. В исследовании SPECTRUM, проведенном сотрудниками Научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии (Смоленск), изучалась эпидемиология серотипов S.pneumoniae у лиц старше 18 лет. Отмечено, что наиболее частыми серотипами, вызывавшими ВП, были 19F, 6AB, 3, 11A-D, 14, при этом перекрываемость серотипов для вакцины ППВ-23 составила 60,9%, а для ПКВ-13 - 47,4%. Перекрываемость серотипов, вызывающих тяжелые формы инвазивной пневмококковой инфекции, составила для ППВ-23 и ПКВ-13 70,4 и 52,3% соответственно [17].
То есть следует понимать, что существует риск дальнейшего вытеснения вакцинных штаммов S. pneumoniae серотипами, не входящими в состав конъюгированных вакцин, и, конечно, массовая иммунизация детей в Российской Федерации со временем будет сопровождаться замещением серотипов, наиболее часто вызывающих инвазивные пневмококковые инфекции. В этой связи необходимо выделять оптимальные режимы вакцинопрофилактики в разных группах. Например, современные рекомендации ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices -Консультативный комитет по практике иммунизации) рекомендуют однократную вакцинацию ППВ-23 для взрослых в возрасте >65 лет [18]. Отмечается, что необходимо принимать взвешенное клиническое решение в отношении назначения ПКВ-13 лицам в возрасте >65 лет без иммунодефицита и ранее не получавшим ПКВ-13 [18]. Если принято решение о назначении ПКВ-13, сначала необходимо назначить ПКВ-13, а затем ППВ-23, как минимум через 1 год.
Обязательной пневмококковой вакцинации подлежат лица с высоким риском развития тяжелых форм пневмококковой инфекции [1, 15]. К ним относятся лица старше 65 лет; пациенты с хроническими заболеваниями легких (ХОБЛ, эмфизема и др.) и сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, кардиомиопатия и др.), в первую очередь часто госпитализирующиеся; пациенты с бронхиальной астмой при наличии сопутствующей патологии в виде хронического бронхита, эмфиземы легких и др., с частыми рецидивами респираторной патологии, длительным приемом системных ГКС; больные СД; пациенты с хроническими заболеваниями печени (в том числе с
циррозом) и с подтеканием спинномозговой жидкости; пациенты с функциональной или анатомической аспленией (в том числе с серповидно-клеточной анемией и перенесшие спленэкто-мию); иммунокомпрометированные больные (в том числе с гематологическими и онкогематоло-гическими заболеваниями, нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, ВИЧ-инфицированные); лица, находящиеся в организованных коллективах [19], в учреждениях со специальными условиями содержания или особых социальных учреждениях, а также проживающие в социальных и медицинских учреждениях длительного пребывания (дома инвалидов, престарелых и т.п.); курильщики.
В настоящее время российскими экспертами рекомендованы следующие схемы пневмококковой вакцинации взрослых [1, 20]:
- пациенты >65 лет и иммунокомпрометированные* пациенты должны быть первоначально однократно вакцинированы конъюгированной, а затем (через 12 мес) полисахаридной пневмококковой вакциной с последующей ревакцинацией полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет;
- пациентам >65 лет и иммунокомпрометиро-ванным пациентам, получившим ранее конъю-гированную вакцину, рекомендуется ревакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной каждые 5 лет;
- пациентам 18-64 лет, не относящимся к группе иммунокомпрометированных лиц, рекомендуется вакцинация полисахаридной пневмококковой вакциной однократно.
У пациентов с высоким риском осложненного течения гриппа рекомендуется ежегодная вакцинация гриппозными вакцинами. К группам риска относятся пациенты в возрасте >65 лет; лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной, сердечно-сосудистой системы, СД, заболеваниями почек, крови, нервной системы (эпилепсия, миопатии и др.); лица с иммуносупрессией (включая ВИЧ и прием им-мунодепрессантов); беременные; пациенты с
* К иммунокомпрометированным относятся лица с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (в том числе с ВИЧ-инфекцией и ятрогенными иммунодефицитами); пациенты, страдающие нефротическим синдромом, ХБП и нуждающиеся в диализе; лица с кохлеарными им-плантатами (или подлежащие кохлеарной имплантации); ликвореей; пациенты, страдающие гемобластозами и получающие иммуносупрессивную терапию; лица с врожденной или приобретенной (анатомической или функциональной) аспленией; гемоглобинопатиями (в том числе с серповидно-клеточной анемией); находящиеся в листе ожидания на трансплантацию органов или после таковой.
морбидным ожирением (индекс массы тела >40 кг/м2); лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа. Вакцинация рекомендована медицинским работникам, осуществляющим лечение и уход за лицами, входящими в группы высокого риска осложнений гриппа [1].
В настоящее время в отношении новой коро-навирусной инфекции COVID-19 во многих странах мира осуществляются беспрецедентные меры по созданию эффективной вакцины. С 16 марта 2020 г. проводятся клинические испытания в США, в середине июня одобрено исследование 2 типов вакцин в Российской Федерации. Завершенных исследований по лекарственным препаратам для профилактики новой коро-навирусной инфекции (COVID-19) в настоящее время не опубликовано. Известно, что для оценки безопасности и эффективности постконтактной лекарственной профилактики против COVID-19 проводятся клинические исследования в США и других странах мира [21, 22]. Однако на сегодняшний день известно, что ни один препарат не способен эффективно предотвращать инфекцию, в связи с чем не рекомендовано проводить постэкспозиционную профилактику до получения результатов клинических исследований. Эксперты CDC (Centers for Disease Control and Prevention - Центры по контролю и профилактике заболеваний США) отмечают, что на данный момент не существует одобренной профилактики после контакта с людьми, которые могли подвергаться воздействию COVID-19 [23]. На разных стадиях находятся исследования по оценке эффективности гидроксихлорохина, хло-рохина, рекомбинатных интерферонов и ряда других препаратов, а также методические подходы для пре- и постэкспозиционной профилактики коронавирусной инфекции у разных групп пациентов (с 18 мес и старше, в основном для лиц старше 18 лет, отдельные группы - специалисты здравоохранения). В настоящее время ни одно из исследований не завершено. По данным EMA (European Medicines Agency - Европейское агентство по лекарственным средствам), целесообразно ограничить применение хлорохина и гидрок-сихлорохина при COVID-19 клиническими исследованиями и теми случаями, когда это предусматривают национальные рекомендации по лечению коронавирусной инфекции. На сегодняшний день только два документа - турецкие и российские рекомендации - определяют возможность применения гидроксихлорохина для профилактики COVID-19 [9].
Однако есть данные по дополнительной профилактике. Так, BMG (Bundesministerium für
Gesundheit - Федеральное министерство здравоохранения Германии) в марте 2020 г. опубликовало информацию по COVID-19 с рекомендацией о необходимости профилактики пневмококковой инфекции у пациентов старше 70 лет. Специалисты здравоохранения рекомендуют вакцинацию от гриппа, пневмококковой инфекции и инфекции, вызванной гемофильной палочкой типа В, для профилактики указанных инфекций с целью снижения возможности суперинфекции бактериальными возбудителями на фоне вирусной инфекции, а также с целью снижения нагрузки на амбулаторные и больничные учреждения за счет заболеваний, вызванных этими возбудителями.
В Методических рекомендациях Минобороны РФ по диагностике, лечению и профилактике COVID-19 также опубликована подобная рекомендация [24]. Отмечено, что в связи с высокой заболеваемостью пневмококковыми пневмониями военнослужащих по призыву с целью снижения риска подобного рода осложнений на фоне вирусной инфекции целесообразно применение пневмококковой вакцинации.
Завершая разговор о возможностях пневмококковой вакцинации в контексте антимикробной терапии ВП, следует вновь вернуться к вопросам антибиотикорезистентности. Известно, что за период с 2000 по 2010 г. использование антибиотиков в мире увеличилось на 36%, при этом 76% пришлось на Бразилию, Россию, Индию, Китай и Южную Африку [25]. Предполагается, что всё возрастающий уровень резистентности к 2050 г. будет причиной более 10 млн. смертей ежегодно, а расходы оцениваются на уровне 100 трлн. долл. США [26]. В настоящее время на страницах многих документов, включая российскую национальную стратегию по предупреждению распространения антибиотикорезистентности, подчеркивается, что особая роль в борьбе с устойчивостью микроорганизмов принадлежит вакцинопрофилакти-ке, которая обеспечивает специфический иммунитет, что приводит к снижению потребности в использовании антибиотиков.
Список литературы
1. Министерство здравоохранения РФ. Российское респираторное общество; Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. МКБ 10: J13-J18. 2018. Доступно по: http://www.antibiotic. ru/files/pdf/2018/vp2018-project.pdf Ссылка активна на 05.08.2020.
2. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Niederman MS, Torres A, Whitney CG; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society
consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clinical Infectious Diseases 2007 Mar;44(Suppl 2):S27-72.
3. Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Garau J, Huchon G, Ieven M, Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden G, Read R, Verheij TJM; Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections - full version. Clinical Microbiology and Infection 2011 Nov;17(Suppl 6):E1-59.
4. Johansson N, Kalin M, Tiveljung-Lindell A, Giske CG, Hed-lund J. Etiology of community-acquired pneumonia: increased microbiological yield with new diagnostic methods. Clinical Infectious Diseases 2010 Jan;50(2):202-9.
5. Quah J, Jiang B, Tan P, Siau C, Tan TY. Impact of microbial aetiology on mortality in severe community-acquired pneumonia. BMC. Infectious Diseases 2018 Sep;18(1):451.
6. Зайцев А.А., Щеголев А.В. Диагностика и лечение тяжелых поражений легких при гриппе A(H1N1/09): практические рекомендации. Военно-медицинский журнал 2016;337(3):39-46.
7. Зайцев А.А. COVID-19: обсуждение спорных моментов, касающихся вызванных коронавирусом изменений в легких, и подходов к лечению. Информационное письмо Межрегиональной ассоциации специалистов респираторной медицины (МАСРМ). Доступно по: http://www.antibiotic.ru/index. php?article=2959 Ссылка активна на 05.08.2020.
8. Зайцев А.А., Чернов С.А., Крюков Е.В., Голухова Е.З., Рыбка М.М. Практический опыт ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре (предварительные итоги и рекомендации). Лечащий врач 2020;6:74-9.
9. Министерство здравоохранения РФ. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Версия 7 (03.06.2020). М., 2020. 166 с.
10. Алгоритмы ведения пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 в стационаре. Методические рекомендации. М.: Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко; 2020. 16 с.
11. Chen N, Zhou M, Dong X. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 2020;395:507-13.
12. Guan W, Ni Z, Hu Y. Clinical characteristics of coronavirus disease 2019 in China. The New England Journal of Medicine 2020;382:1708-20.
13. Cuquemelle E, Soulis F, Villers D, Roche-Campo F, Ara So-mohano C, Fartoukh M, Kouatchet A, Mourvillier B, Della-monica J, Picard W, Schmidt M, Boulain T, Brun-Buisson C; A/H1N1 REVA-SRLF Study Group. Can procalcitonin help identify associated bacterial infection in patients with severe influenza pneumonia? A multicentre study. Intensive Care Medicine 2011 May;37(5):796-800.
14. Rhee J-Y, Hong G, Ryu KM. Clinical implications of 5 cases of Middle East respiratory syndrome coronavirus infection in a South Korean outbreak. Japanese Journal of Infectious Disease 2016;69(5):361-6.
15. Российское респираторное общество; Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации по вакцинопрофилактике пневмококковой инфекции у взрослых. Пульмонология 2019;29(1):19-34.
16. European Centre for Disease Prevention and Control. Invasive pneumococcal disease - Annual epidemiological report for 2016. Available from: https://www.ecdc.europa.eu/en/ publications-data/invasive-pneumococcal-disease-annual-epidemiological-report-2016 Accessed 2020 Aug 05.
17. Муравьев А.А. Научный отчет НИИ антимикробной химиотерапии Смоленского государственного медицинского университета МЗ РФ. Доклад на научной онлайн-конференции "Респираторная школа" 30.05.2020 г.
18. Matanock A, Lee G, Gierke R, Kobayashi M, Leidner A, Pilish-vili T. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged >65 years: updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Morbidity and Mortality Weekly Report 2019 Nov;68(19):1069-75.
19. Теницкий А.Ф., Скипин М.В., Зайцев А.А. Внебольничная пневмония у лиц с повышенным риском возникновения заболевания. Военно-медицинский журнал 2004;6:61.
20. Козлов Р.С., Авдеев С.Н., Брико Н.И., Биличенко Т.Н., Костинов М.П., Сидоренко С.В., Харит С.М., Синопальни-ков А.И., Зайцев А.А., Шубин И.В., Демко И.В., Игнатова Г.Л., Рачина С.А., Фельдблюм И.В. Вакцинопрофилак-тика пневмококковых инфекций у взрослых. Резолюция совета экспертов (Москва, 16 декабря 2017 г.). Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2018;20(1):5-8.
21. NIH. US National Library of Medicine. Post-Exposure Prophylaxis/preemptive therapy for SARS-Coronavirus-2 (COVID-19 PEP). Available from: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/ NCT04308668 Accessed 2020 Aug 05.
22. Mitja O, Clotet B. Use of antiviral drugs to reduce COVID-19 transmission. The Lancet. Global Health 2020 May;8(5):e639-40.
23. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Clinical questions about COVID-19: questions and answers. Available from: https://www.cdc.gov/ coronavirus/2019-ncov/hcp/faq.html Accessed 2020 Aug 05.
24. Главное военно-медицинское управление Министерства обороны РФ. Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Методические рекомендации. М., 2020. 50 c.
25. Van Boeckel T, Brower C, Gilbert M, Grenfell BT, Levin SA, Robinson TP, Teillant A, Laxminarayan R. Global trends in antimicrobial use in food animals. Proceedings of National Academy of Sciences of the USA 2015 May;112(18):5649-54.
26. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the health and wealth of nations. Review on Antimicrobial Resistance, chaired by O'Neill J. 2014 Dec. Available from: https://amr-review.org/sites/default/files/ AMR%20Review%20Paper%20-%20Tackling%20a%20 crisis%20for%20the%20health%20and%20wealth% 20 of%20nations_1.pdf Accessed 2020 Aug 5.
Community-acquired Pneumonia: Diagnostic, Treatment and Vaccine Prevention Opportunities in the Context of the COVID-19 Pandemic
A.A. Zaitsev
This article covers main issues of community-acquired pneumonia diagnosis and treatment, which appears to be important in the context of the novel coronavirus infection pandemic. We provide data on the etiology of the disease and diagnostic opportunities in the context of the acquired knowledge about the applicability of biological inflammatory response markers in pneumonia and COVID-19. We present guidelines on antibiotic treatment regimens both in outpatient and inpatient hospital care. The issue of vaccine prevention of community-acquired pneumonia is reviewed separately.
Key words: community-acquired pneumonia, antibiotic treatment, vaccine prevention.
