CC BY
32
влияния хирургическом менопаузы
на факторы риска сердечно-сосудистых
заболеваний И ОСТЕОПОРОЗА (КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ)
Е. Ю. МАЙЧУК1, И. В. ВОЕВОДИНА2, Т. В. МИТРОХИНА3*, С. В. МОИСЕЕНКО4,
И. А. СКРИПНИКОВА5, Д. А. САПУНОВА6
1 Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра госпитальной терапии №1
лечебного факультета, заведующий кафедрой, профессор, доктор медицинских наук;
2 Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра госпитальной терапии №1
лечебного факультета, доцент кафедры, кандидат медицинских наук;
3 Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета, соискатель кафедры на звание доктора медицинских наук, кандидат медицинских наук;
4 Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра госпитальной терапии №1
лечебного факультета, ассистент кафедры; 5 ФГУ ГНИЦ профилактической медицины Минздравсоцразвития, руководитель отдела профилактики остеопороза, доктор медицинских наук; 6 Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра госпитальной терапии №1 лечебного факультета, ассистент кафедры
Основным средством коррекции утраченной функции яичников при возникновении хирургической менопаузы (ХМ) в репродуктивном возрасте является заместительная гормональная терапия (ЗГТ). Отдаленные результаты длительного проведения ЗГТ у женщин (10 и более лет ХМ) изучены мало. В клинических наблюдениях сопоставлены данные обследования сердечно-сосудистой системы и минеральной плотности кости двух пациенток с ХМ после тотальной овариоэктомии в зависимости от назначения ЗГТ. Клинические примеры демонстрируют выраженные атеросклеротические изменения сосудов и значительные потери костной массы у пациентки с ХМ, не получавшей ЗГТ, в сравнении с пациенткой, длительно получавшей терапию женскими половыми гормонами.
Ключевые слова: хирургическая менопауза, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания.
Современная концепция репродуктивного старения женщины состоит в признании ведущей роли истощения фолликулярного аппарата яичников. В процессе угасания функции яичников в организме женщины происходят метаболические изменения (нарушение обмена липопротеидов, инсулина и углеводов, абдоминальное ожирение, ускорение костного обмена), функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (ССС), дисфункция эндотелия, изменение архитектоники костной ткани, которые способствуют развитию сердечно-сосудистых заболеваний и потерь костной массы с последующими переломами [8, 11]. Таким образом, сердечно-сосудистая патология, а также снижение минеральной плотности кости (МПК) у женщин связаны не только с возрастом, но и со временем естественного (или искусственного) угасания функции яичников [9, 12].
выключение функции яичников при двусторонней овариоэктомии приводит к резкому падению уровня половых гормонов в крови, прежде всего эстрогенов. Уровень биологически активного эстрогена - 17-бета-эстрадиола (Е2) может снижаться до минимального уже в первые дни после операции [3, 13]. У женщин репродуктивного возраста после двусторонней овари-оэктомии возникают выраженные неблагоприятные
изменения ряда показателей, способствующих раннему развитию атеросклероза [2, 6].
Двусторонняя овариоэктомия сопровождается ускорением костного метаболизма со сдвигом равновесия в сторону костной резорбции в первые же месяцы после оперативного вмешательства, что приводит к быстрой потере костной массы [1]. Наибольшие потери МПК отмечаются в первый год после оперативного удаления яичников (быстрая фаза), в последующие годы интенсивность костной резорбции снижается (медленная фаза). Таким образом, быстрая утрата протективных эффектов женских половых гормонов в отношении сердечно-сосудистой и костной систем у женщин после тотальной овариэктомии (ТО) обосновывает использование заместительной гормональной терапии (ЗГТ). Следует отметить, что в современной медицинской литературе оценка положительного эффекта згТ не однозначна, это главным образом обусловлено возрастом пациенток ко времени начала ее применения, продолжительностью згТ и длительностью сроков от проведения оперативного вмешательства [4, 5, 7, 10]. В данной статье представлены два клинических наблюдения пациенток после То, проведенной в репродуктивном возрасте, у кото-
* e-mail: [email protected]
рых оценивается влияние ЗГТ на развитие патологии ССС и костной ткани.
методы исследования
Обследование проводилось в ГКБ № 33 им. А. А. Остроумова, являющейся клинической базой кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, и в отделении гинекологической эндокринологии Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН им. В. И. Кулакова. После подписания информированного согласия пациенткам проводилось полное клиническое обследование, сбор анамнеза, расчет индекса массы тела (ИМТ) по формуле Кет-ле, определение отношения окружности талии (ОТ) к окружности бедер (ОБ), определение показателей липидного и углеводного обмена: общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП), триглицериды (ТГ), глюкоза натощак.
Инструментальное исследование включало: суточное мониторирование ЭКГ и АД с использованием комплекса CardioPerfect компании «Welch Allyn» (США), измерение МПК методом двухэнергетиче-ской рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) на приборе «Lunar prodigy» (США), определение скорости пульсовой волны (СПВ) на участке между сонной и бедренной артериями проводилось на приборе Pulse Trace PWV (Micro Medical, United Kingdom, используются три отведения ЭКГ и Доплеровский датчик 4 МГЦ); ультразвуковое доплеровское исследование (УзДГ) магистральных артерий головы (общей, наружной и внутренней сонных артерий -ОСА, НСА, ВСА) с двух сторон по стандартной методике с определением толщины комплекса интима-медиа (КИМ) на приборе LOGIQ 500 фирмы General Electric Medical Systems, США.
клинические примеры
Пациентка Г., 50 лет, образование высшее, служащая, замужем, имеет одного ребенка. В возрасте 38 лет перенесла пангистерэктомию по поводу быстрорастущей миомы матки, эндометриоидных кист яичника. Через месяц после операции пациентку стали беспокоить головные боли, нарушение сна, приливы, повышенная потливость, болевые ощущения в области сердца неопределенного характера, не связанные с физической нагрузкой, продолжительностью до нескольких часов и купирующиеся самостоятельно, а также эпизоды кратковременного повышения АД до 150/100 мм рт.ст. во время приливов.
Из анамнеза жизни и семейного анамнеза: вредных привычек не имела, вела активный образ жизни. В 12-летнем возрасте перенесла перелом костей голени (при падении с дерева), с последующим полным восстановлением функции конечности. Наследственность
отягощена по гипертонической болезни (мать пациентки страдала данным заболеванием).
Для купирования проявлений постовариоэкто-мического синдрома гинекологом-эндокринологом через месяц после оперативного лечения была назначена ЗГТ: 17р-эстрадиол в таблетированной форме (2мг/сутки). На фоне приема препарата ЗГТ все симптомы постовариоэктомического синдрома полностью купировались в течение 6 месяцев. С учетом улучшения состояния пациентка принимала эстрогены в течение 12 лет под наблюдением гинеколога-эндокринолога.
Во время первого терапевтического обследования (через 1 месяц после операции): ИМТ - 25,5 кг/м2, ОТ - 78 см, ОТ/ОБ - 0,7, рабочее АД - 125/75 мм рт.ст., ЧСС - 72 уд. в 1 минуту. Изменения в липидном профиле не обнаружены: ОХС - 4,1 ммоль/л, ХС ЛНП - 2,2 ммоль/л, ХС ЛВП - 1,0 ммоль/л, КА - 3,4, ТГ - 1,4 ммоль/л. Показатели суточного мониторирования ЭКГ: ЧСС (ударов в 1 минуту) за сутки: минимальная - 50, максимальная - 147, средняя - 68. Нарушений ритма и изменений сегмента ST не было выявлено. Суточный профиль АД оставался прежним (суточный профиль dipper).
При повторном обследовании (через 10 лет после оперативного лечения, возраст 48 лет). Состояние и самочувствие удовлетворительное. Не курит, ведет активный образ жизни, употребляет в пищу ежедневно молочные продукты, продолжает работать. Повышения АД за прошедший период жизни не отмечала. Отеков нет. ИМТ - 29,6 кг/м2 (вес - 83 кг, рост - 168 см). Окружность талии -84 см, ОТ/ОБ - 0,77. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД - 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС-68 уд. в мин, АД - 110/70 мм рт.ст. Печень не увеличена. В биохимическом анализе крови: ОХС -4,3 ммоль/л, ХС ЛНП - 2,7 ммоль/л, ХС ЛВП - 0,96 ммоль/л, КА - 3, 5, ТГ - 1,4 ммоль/л, глюкоза натощак -4,6 ммоль/л. При суточном мониторировании ЭКГ: средняя ЧСС за сутки - 71 в минуту, минимальная - 54, максимальная - 112 в минуту. Степень снижения ЧСС в ночной период времени недостаточная. Зафиксированы единичные наджелудочковые экстрасистолы (менее 1 в час). Изменений сегмента конечной части желудочкового комплекса не выявлено. При суточном мониторировании АД патоло-
Таблица 1. показатели комплекса интимы-медиа при уЗДГ пациентки Г
Толщина КИМ, мм ОСА ВСА НСА
справа слева справа слева справа слева
0,9 0,8 0,6 0,6 0,6 0,7
Таблица 2.
Показатели МПК у пациентки Г. в течение 10 лет наблюдения
Сроки после операции МПК ь,-ь4 (г/см2) Т Ъ МПК ШБ (г/см2) Т Ъ МПК ПОБ (г/см2) Т Ъ
Через 1 мес. 1,189 -0,09 -0,1 0,971 -0,08 -0,37 1,240 1,43 1,39
Через 1 год 1,171 -0,2 -0,3 1,011 0,3 0,4 1,026 0,2 0,2
Через 3 года 1,122 -0,7 -0,7 1,007 0,2 0,1 1,012 0,1 0,1
Через 10 лет 1,032 -0,8 -0,8 0,923 -0,08 0 1,010 0,1 0,1
Примечания: Т — Т-критерий (SD), Z — Z-критерий (SD)
гии не выявлено. На УЗДГ МАГ (толщина КИМ) атеросклеротических изменений не обнаружено (табл. 1).
Скорость пульсовой волны на участке сонная-бедренная артерии составила 8,6 м/сек., что соответствует нормальным показателям.
таким образом, на протяжении длительного наблюдения за пациенткой на фоне приема згт не было выявлено признаков доклинического атеросклероза (увеличение толщины КИМ и СПВ) и сердечно-сосудистых заболеваний. Однако появился новый фактор риска (ФР) - избыточная масса тела, в связи с чем пациентке были даны диетические рекомендации.
Показатели МПК в динамике за 10 лет на фоне постоянного приема згт оставались в пределах нормальных значений (табл. 2).
Таблица 3.
Протокол суточного мониторирования АД пациентки К.
Показатель среднее мин. макс. стандарт. отклонение индекс площади
САД, мм рт.ст 173,0 91,0 219,0
д ДАД мм рт.ст 87,0 47,0 109,0
£ ПАД мм рт.ст 85,9 76,5 88,4
ЧСС, уд/ мин 80,0 62,0 100,0
САД, мм рт.ст 173,0 91,0 219,0 26,3 96,4%
Л К ДАД, мм рт.ст 88,0 47,0 117,0 14,8 50,9%
ПАД, мм рт.ст 88,4
ЧСС, уд/ мин 84,0 74,0 100,0 6,2
САД, мм рт.ст 161,0 133,0 211,0 22,5 100,0%
Л ДАД, мм рт.ст 84,0 65,0 103,0 11,4 73,3%
к ПАД, мм рт.ст 76,5
ЧСС, уд/ мин 68,0 62,0 75,0 4,7
таким образом, несмотря на преждевременное наступление менопаузы (в возрасте 37 лет), своевременное назначение и длительный прием ЗГТ способствовали сохранению костной массы.
Пациентка К., 51 год, длительное время наблюдается с жалобами на головные боли и головокружения на фоне повышения АД до 260/130 мм.рт.ст. при рабочем АД 130-140/90 мм.рт.ст., на отеки ног и боли колющего или ноющего характера в грудной клетке без связи с физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что впервые подъем АД зафиксирован в возрасте 42 лет, тогда же появились боли в области сердца вышеописанного характера. в 2004 году выявлен сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести. Больная наблюдается у кардиолога в поликлинике по месту жительства, регулярно принимает антигипертензивные препараты: антагонисты кальция (кордипин ХЬ 60 мг в сутки), ингибиторы АПФ (эналаприл 20 мг в сутки); гипогликемический препарат - диабетон МВ 0,3г в сутки, стационарное лечение по поводу обострения гипертонической болезни в 2009 году.
Из анамнеза жизни: имеет отягощенный семейный анамнез по артериальной гипертонии. образование среднее специальное. Работает на хлебокомбинате фасовщицей. Замужем, 3 детей. Жилищно-бытовые условия хорошие. Вредные привычки отрицает. Других хронических заболеваний нет. В 39 лет перенесла операцию - пангистерэктомию по поводу множественных кист и миомы матки. После оперативного лечения у гинеколога-эндокринолога не консультировалась и не наблюдалась, несмотря на наличие выраженных проявлений постовариоэктомического синдрома, ЗГТ не получала.
При осмотре состояние удовлетворительное, гипер-стенической конституции. Антропометрические данные: рост - 169 см, масса тела - 115 кг, ИМТ - 40,2 кг/м2, окружность талии - 123 см, бедер - 116 см, соотношение ОТ/ОБ - 1,06. Со стороны органов дыхания патологических изменений не выявлено. Пальпация межреберных промежутков и остистых отростков позвоночника безболезненна. Область сердца не изменена, границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичны, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются, ЧСС - 76 уд/мин, АД - 180/105 мм
рт. ст. Патологических изменений органов пищеварения и мочевыделительной системы не выявлено.
При обследовании в биохимическом анализе: ОХС - 5,66 ммоль/л, ХС ЛНП - 3,9 ммоль/л, ХС ЛВП -0,979 ммоль/л, ТГ - 1,5 ммоль/л, глюкоза - 7,4 ммоль/л.
ЭКГ покоя: ритм синусовый, ЧСС - 78 в минуту, горизонтальное положение электрической оси сердца, выраженные признаки гипертрофии левого желудочка без его систолической перегрузки. Показатели суточного мониторирования ЭКГ (проводилось на фоне лечения антигипертензивными препаратами): динамика ЧСС без особенностей (максимальная ЧСС - 122 уд/ мин, минимальная 59 уд/мин, средняя - 78 уд/мин). Зафиксировано 150 предсердных и 2 желудочковых экстрасистолы. Выявлено сочетание косо-нисходящей и горизонтальной депрессии сегмента ST max 3,59 мм в отведении V6, кратковременное (по секунде и по 1 минуте, всего около 20 мин за сутки), не сопровождающееся жалобами.
Данные суточного мониторирования АД показывали гипертонический профиль по типу non-dipper, значения индекса площади свидетельствовали о неблагоприятном влиянии АД на органы-мишени (табл. 3).
Проведенные ЭХО и допплер КГ выявили: атеро-склеротические изменения аортального и митрального клапанов, незначительную дилатацию левого предсердия, умеренную гипертрофию миокарда левого желудочка (ЛЖ); сократительная функция не изменена; нарушение диастолической функции ЛЖ по I типу.
При осмотре окулистом выявлена ангиопатия сетчатки гипертонического характера.
На УЗДГ сосудов головы и шеи выявлены начальные признаки гипертонической макроангиопатии: интима ОСА фрагментирована и утолщена, в начальном отделе ОСА справа S-образно извита, извитость ВСА и НСА с обеих сторон (табл. 4).
При измерении СПВ на участке от сонной до бедренной артерии выявлено значительное превышение нормативного показателя (26,4 м/сек., при норме не более 12,0 м/сек).
Показатели МПК (по Т-критерию) через 10 лет после операции соответствовали остеопорозу (в L1-L4-2,5 SD), в шейке бедра - остеопении (1,8 SD).
Данный клинический случай показывает у данной пациентки множественные проявления метаболического синдрома: абдоминальное ожирение III степени
(ИМТ >40 кг/см2), сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертензию II стадии, 3 степени, очень высокого риска, дислипидемию. Данные инструментальных исследований выявили наличие выраженных атеро-склеротических изменений сосудов и значительного снижения костной массы, соответствующего остео-порозу, с высоким риском переломов.
Таким образом, приведенные выше клинические примеры демонстрируют, что формирование заболеваний ССС у женщин во многом определяется эстрогендефицитом, особенно в результате тотальной овариоэктомии в репродуктивном возрасте, с последующим развитием множества метаболических и неметаболических нарушений. Снижение уровня эстрогенов напрямую связано с потерей МПК, которое значительно замедляется при назначении ЗГТ. Анализ клинических примеров пациенток, сопоставимых по возрасту, объему и времени проведения операции, свидетельствует о положительном влиянии раннего назначения ЗГТ в отношении отдаленного прогноза по развитию ССЗ и сохранению костной массы. Данные примеры обосновывают необходимость наблюдения и ведения женщин с ХМ гинекологом-эндокринологом и терапевтом.
литература
1. Беневоленская Л.И. Остеопороз - актуальная проблема медицины.// Остеопороз и остеопатии, 1998; №1: 4-7.
2. Ващук А.В. Хирургическое выключение функции яичников и риск развития ишемической болезни сердца.//Автореф. дис. ... канд. мед. наук.- М.-2000:1-22.
3. Кулаков В.И. Хирургическая менопауза.//Пособие для врачей. Мин.здрав РФ, РАМН, НЦАГ и П РАМН, МГМСУ Москва, 2003: 4-40.
4. Рябцева И.Т., Шаповалова К.А. Заместительная гормональная терапия при синдроме постовариэктомии. // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000.№2: 92-94.
5. Сметник В.П., Кушлинский Н.Е. Эффективность заместительной гормонотерапии [ЗГТ] в лечении и профилактике постменопа-узального остеопороза.//Остеопороз и остеопатии. -1999.№2:16-19.
6. Ткачева О.Н., Прохорович Е.А., Майчук Е.Ю. Дислипидемия у женщин.//М.Медицинская книга.2007:3-131.
7. Чазова И.Е., Сметник В.П., Балан В.Е. и др. Ведение женщин с сердечно-сосудистым риском в пери- и постменопаузе: консенсус российских кардиологов и гинекологов//СошШиш medicum. 2008. Том 10.№ 6:4-19.
8. Edmunds E., Lip G.Y. Cardiovascular risk in women: the cardiologist's perspective. QJM.2000; 93[3]:135-45.
9. Fornoni A., Raij L. Metabolic syndrome and endothelial dysfunction. Current. Hypertension Reports. 2005. Vol. 7. P.88-95.
10. Grodstein F., Manson J.E., Stampfer M.J. Hormone therapy and coronary heart disease: the role of time since menopause and age at hormone initiation./Women's Health 2006;15:35-44.
11. Mack W.J., Slater C.C., Xiang M. et al. Elevated subclinical atherosclerosis associated with ophorectomy is related to time since menopause rather than type of menopause. Fertil.Steril.2004; 82:391-397.
12. Mercuro G., Zoncu S., Cherchi A., Rosano G.M.. Can menopause be considered an independent risk factor for cardiovascular disease? Ital. Heart.J.2001; 2[10]:719-727.
13. Riggs B. The mechanisms of estrogen regulation of bone resorption.// J.Clin.Invest.,2000;106:120-126.
Таблица 4.
показатели комплекса интимы-медиа при уЗДГ пациентки К.
Толщина КИМ, мм ОСА ВСА НСА
справа слева справа слева справа слева
0,9 1,1 0,9 0,9 0,8 0,8
