CC BY
13
УДК 616-002.5-036.22:312.6
© В.А. Подгаева, Д.Н. Голубев, И.А. Черняев, П.Л. Шулев, 2011
В.А. Подгаева1, Д.Н. Голубев1, И.А. Черняев1, П.Л. Шулев2
ВЛИЯНИЕ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ НА ФОРМИРОВАНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ НА ТЕРРИТОРИЯХ УРАЛЬСКОГО РЕГИОНА
1ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», г. Екатеринбург 2ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России,
г. Екатеринбург
Изучено влияние 26 медико-социальных факторов на формирование эпидемиологической обстановки по туберкулезной инфекции в Курганской области и Пермском крае в 2008 году путем использования непараметрического метода Пирсона оценки сравниваемых статистических распределений с помощью критерия X2. Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы SPSS 10.1.
Ключевые слова: туберкулез, медико-социальные факторы, эпидемиологическая ситуация, влияние, группа риска.
V.A. Podgaeva, D.N. Golubev, I.A. Chernyaev, P.L. Shulev
THE INFLUENCE OF MEDICO-SOCIAL FACTORS ON FORMATION OF EPIDEMIOLOGICAL SITUATION IN THE TERRITORIES OF THE URAL REGION
There were analyzed the influence of 26 medico-social factors on epidemiological situation on tuberculosis in Kurgan district and Perm region in 2008; non-parametric Pearson method and Chi - square criterion were used for estimation of compared distributions. Statistical analysis and tests were done with the help of SPSS 10.1.
Key words: tuberculosis, medico-social factors, epidemiological situation, influence, risk group.
Туберкулез в современных социально-экономических условиях жизни населения продолжает оставаться одной из ведущих медико-социальных проблем, что обусловлено высоким уровнем заболеваемости, инвалидности и смертности от данного заболевания и влиянием на последние демографических, социально-экономических, медицинских и других факторов [1, 2, 4, 5].
Учитывая вышесказанное, целью настоящего исследования явилась оценка роли медико-социальных факторов в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территориях Урала.
Материалы и методы. С целью изучения роли факторов в формировании эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территориях Урала были выделены две группы субъектов. В первую группу территорий высокого риска, отличающихся наиболее неблагоприятными эпидемиологическими показателями по туберкулезу по результатам комплексной интегральной оценки, вошла Курганская область. Вторая группа территорий умеренного (среднего) риска была представлена Пермским краем, в которой комплексный интегральный показатель, характеризующий эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, занимал срединное положение между наиболее благоприятными и неблагоприятными показателями и соответствовал рекомендуемой величине «статистической нормы». При расчете интегрального коэффициента, определяющего эпидемиологическую обстановку по туберкулезной инфекции в субъектах Уральского региона, использовалась методика, разработанная Р. А. Хальфиным и соавторами [3].
Для определения влияния медико-социальных факторов на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу проанализировано 2334 «Экстренных извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом туберкулеза, с рецидивом туберкулеза» (ф. № 089/2-туб), в том числе 764 - заполненных врачами Курганской области (53,2% от всех впервые выявленных больных туберкулезом на данной территории в 2008 году); соответственно 1570 - Пермского края (53,2% от всех впервые выявленных больных туберкулезом на данной территории в 2008 году). При отборе первичных учетных документов для анализа использовался сплошной метод выборки.
При изучении вклада факторов в формирование эпидемиологической обстановки по туберкулезной инфекции на территориях Уральского региона использовался непараметрический метод Пирсона оценки сравниваемых статистических распределений с помощью критерия %2.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием компьютерной программы SPSS 10.1.
Результаты и обсуждение. В результате проведенного исследования установлены связи между эпидемиологической ситуацией по туберкулезу на территориях Урала и некоторыми медико-социальными факторами (табл.1).
Выявлено, что пол впервые выявленных больных туберкулезом не оказывает существенного влияния на показатели, характеризующие эпидемиологическую обстановку по данному инфекционному заболеванию, на территориях Урала.
Установлена взаимосвязь между эпидемиологической ситуацией по туберкулезу в субъектах Уральского региона и возрастом впервые заболевших вышеуказанным инфекционным заболеванием пациентов (х2=10,48, р<0,01). Так, больший процент впервые выявленных больных на территории умеренного риска по туберкулезу наблюдается в группе лиц 18-44 лет (59,0%) в отличие от таковых других возрастных групп: более 45 лет и 0-17 лет (37,6 и 3,4% соответственно).
Таблица 1
Показатели связи эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территориях Урала с медико-социальными факторами
Признаки X2 р
Пол 2,78 >0,05
Возраст 10,48 <0,01
Место проживания 48,51 <0,01
Категория населения 26,71 <0,01
Социально-профессиональная принадлежность 43,58 <0,01
Пребывание в местах заключения в учреждениях пенитенциарной системы 1,77 >0,05
Нахождение на учете в наркологическом диспансере 2,17 >0,05
Место выявления туберкулеза 162,90 <0,01
Путь выявления туберкулеза 22,69 <0,01
Метод выявления туберкулеза 139,41 <0,01
Срок предыдущего флюорографического обследования 38,55 <0,01
Результаты предыдущего флюорографического обследования 485,26 <0,01
Наблюдение в противотуберкулезных учреждениях в группах учета 86,76 <0,01
Место настоящего диспансерного учета 12,79 <0,01
Установленный диагноз «Туберкулез органов дыхания» 122,88 <0,01
Форма инфильтративного туберкулеза 132,05 <0,01
Подтверждение бактериовыделения 3,14 >0,05
Наличие распада в органах поражения микобактерий туберкулеза 8,86 <0,01
Установленный диагноз «Внелегочный туберкулез» 12,31 >0,05
Наличие осложнений туберкулеза органов дыхания 11,72 >0,05
Наличие осложнений внелегочного туберкулеза 9,77 >0,05
Количество сопутствующих заболеваний 3,62 >0,05
Первое сопутствующее заболевание 133,47 <0,01
Второе сопутствующее заболевание 65,00 <0,01
Третье сопутствующее заболевание 15,45 >0,05
Принадлежность к группе риска заболевания туберкулезом 45,63 <0,01
Место проживания больных туберкулезом влияет на показатели, характеризующие состояние эпидемиологической ситуации по данному инфекционному заболеванию, в субъекте Урала (%2=48,51, р<0,01). На территории умеренного риска по туберкулезу преобладают больные с впервые установленным диагнозом «туберкулез», проживающие в городе (65,5%), тогда как удельный вес пациентов - жителей сельской местности составил 34,5%.
Исследованиями показано, что категория впервые выявленных больных туберкулезом оказывает достоверное влияние на эпидемиологическую обстановку по вышеуказанному инфекционному заболеванию (%2=26,71, р<0,01) на территориях, курируемых ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (ФГУ «УНИИФ Росмедтехнологий»). Среди впервые выявленных больных туберкулезом в субъекте умеренного риска по данному инфекционному заболеванию, статистически достоверно выше удельный вес лиц, проживающих на данной территории (99,0%), в сравнении с таковыми без определенного места жительства (0,3%), прибывшими из Вооруженных сил (0,2%), гражданами иностранных государств (0,2%), лицами, проживающими в учреждениях социальной защиты населения (0,1%), жителями других территорий Российской Федерации (0,1%) и иммигрантами (0,1%).
О статистически значимой связи эпидемиологической обстановки по туберкулезу на территории Урала с социально-профессиональной принадлежностью впервые выявленных больных вышеуказанным инфекционным заболеванием свидетельствует критерий соответствия ^=43,58 (р<0,01). Так, доля неработающих трудоспособного возраста среди впервые выявленных больных туберкулезом на территории умеренного риска составила 46,4%, в то время как удельный вес рабочих и служащих соответствовал 20,6 и 8,5%, пенсионеров по возрасту и инвалидов - 7,8 и 7,3%, работников частного и коммерческого предприятия - 4,4%, учащихся школы, среднего и высшего учебных заведений - 3,1%, дошкольников неорганизованных и посещающих дошкольное учреждение - 1,2%, работников сельского хозяйства - 0,7%.
Статистически значимого влияния факторов пребывания ранее в местах заключения и нахождения на учете в наркологическом диспансере впервые выявленных больных туберкулезом на эпидемиологическую ситуацию по данному инфекционному заболеванию на территориях Урала не выявлено. При этом следует иметь ввиду, что метод оценки влияния вышеуказанных факторов, согласно литературным данным, является условным, что связано с негативным общественным мнением к лицам, находившимся в заключении в учреждениях пенитенциарной системы, а также часто употребляющим спиртные напитки. Ввиду вышесказанного, «осужденные ранее» и «пьющие» люди наличие данных фактов пытаются скрыть, в связи с чем объективно оценить влияние этих факторов на эпидемиологическую обстановку не представляется возможным.
Место выявления заболевания влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на курируемых научно-исследовательским институтом территориях (х2=162,90, р<0,01). Так, больший удельный вес больных туберкулезом на территории умеренного риска по данному заболеванию был впервые выявлен поликлиниками учреждений общей лечебной сети (75,9%) в отличие от таковых, местом выявления заболевания которых были стационар нетуберкулезного профиля, противотуберкулезное учреждение, учреждение социальной защиты населения, психиатрический стационар и прочие учреждения (16,4%; 7,1%; 0,4%; 0,1% и 0,1% соответственно).
Значительную роль на формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территориях Уральского региона оказывает путь выявления данного заболевания у пациентов (^=22,69, р<0,01). У большей доли впервые выявленных больных на территории умеренного риска по туберкулезу заболевание было выявлено активным путем лечебно-профилактическими учреждениями (62,9%), тогда как в результате обращениями с жалобами пациентов в последние и посмертного выявления диагноз «туберкулез» был установлен соответственно в 36,9 и 0,2% случаев.
Установлена взаимосвязь между эпидемиологической ситуацией по туберкулезу на территориях Урала и методом выявления данного заболевания у пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом «туберкулез» (х2=139,41, р<0,01). Так, у значительной доли больных туберкулезом в субъекте умеренного риска по данному инфекционному заболеванию методом выявления последнего было флюорографическое обследование (63,1%). Удельный вес лиц, методами выявления заболевания у которых были рентгенографический, гистологический, микроскопия мокроты по Циль-Нильсену, туберкулинодиагностика, люминисцентная микроскопия, посев и цитологический соответствовали 30,9%; 2,8%; 1,6%; 0,9%; 0,3%; 0,3% и 0,1%.
Срок предыдущего флюорографического обследования у впервые выявленных больных влияет на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на курируемых научно-исследовательским институтом территориях (^2=38,55, р<0,01). В субъекте умеренного риска по туберкулезу среди впервые выявленных больных данным инфекционным заболеванием наибольший процент пациентов имели срок предыдущего флюорографического обследования, равный 1-2 года (39,5%), в сравнении с теми, у кого срок предыдущего флюорографического обследования соответственно был менее 1 года - 24,7%, 3-5 лет - 15,1%, более 5 лет -12,9%. У 7,3% пациентов информация о сроках предыдущего флюорографического обследования отсутствовала, а 0,5% впервые выявленных больных туберкулезом никогда ранее не обследовались.
Установлена статистически значимая связь между эпидемиологической обстановкой по туберкулезу на территориях Урала и результатами предыдущего флюорографического обследования впервые выявленных больных туберкулезом (%2= 485,26, р<0,01). Среди пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом «туберкулез» на территории умеренного риска по данному инфекционному заболеванию результатом предыдущего флюорографического обследования была «норма» (50,6%), тогда как предыдущая флюорограмма была утеряна у 41,4% пациентов, изменения в легких были выявлены в 6,8% случаев, зарегистрирован технический брак пленки - в 1,2% случаев.
Вклад в формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу на курируемых научно-исследовательским институтом территориях вносит такой фактор, как факт наблюдения пациентов до установления диагноза «туберкулез» противотуберкулезным учреждением в рамках определенных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2003 года № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» учетных групп (^=86,76, р<0,01). Так, на территории умеренного риска по туберкулезу значимая доля впервые выявленных больных данным инфекционным заболеванием под наблюдением противотуберкулезного учреждения ранее не находились (96,9%) в отличие от таковых, состоящих на учете по IV (2,5%), VI (0,4%), III (0,1%), 0 (0,1%) группам учета.
Место настоящего диспансерного учета впервые выявленных больных туберкулезом оказывает влияние на эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в субъектах Уральского региона (х2=12,79, р<0,01). Больший удельный вес пациентов на территории умеренного риска по туберкулезу состоят на учете в противотуберкулезном диспансере (98,3%). Доля впервые выявленных больных, состоящих на учете в лечебно-профилактических учреждениях Министерства внутренних дел и Министерства обороны, составляет соответственно 0,8 и 0,2%, прочих организациях системы здравоохранения- 0,6%. Процент лиц без определенного места жительства, не состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере, среди впервые выявленных больных туберкулезом равен 0,1%.
Существенную роль на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу на территориях Уральского региона оказывает установленный диагноз «туберкулез органов дыхания» у впервые выявленных больных туберкулезом (%2= 22,88, р<0,01). Так, на территории умеренного риска по туберкулезу преобладают больные, у которых впервые в жизни установлен диагноз «инфильтративный туберкулез» (61,8%). Удельный вес впервые выявленных больных с установленными диагнозами «диссеминированный туберкулез», «очаговый туберкулез», «туберкулезный плеврит», «казеозная пневмония», «туберкулез внутригрудных лимфатических узлов», «туберкулема», «фиброзно-кавернозный туберкулез», «милиарный туберкулез», «туберкулез верхних дыхательных путей, трахеи, бронхов» и «первичный туберкулезный комплекс» соответствует 15,0%; 11,5%; 4,2%; 4,2%; 1,7%; 0,8%; 0,4%; 0,2%; 0,1% и 0,1%.
Статистически значимая связь выявлена между установленным диагнозом «инфильтративный туберкулез» у впервые выявленных больных и эпидемиологической ситуацией по вышеуказанному инфекционному заболеванию в субъектах Урала (х2=132,05, р<0,01). На территории умеренного риска по туберкулезу у значимой доли впервые выявленных больных инфильтративной формой туберкулеза патологический процесс ограничивается 2-х сегментами легких (64,8%), тогда как двусторонний процесс в легких наблюдается у 21,1% пациентов, односторонний - у 7,9%, лобит - у 4,6%.
Роль наличия бактериовыделения у больных с впервые в жизни установленным диагнозом «туберкулез» в формировании эпидемиологической ситуации по данному инфекционному заболеванию в субъектах Уральского региона не установлена.
Фактор наличия деструктивных форм туберкулеза органов дыхания у впервые выявленных больных оказывает влияние на эпидемиологическую обстановку по данному инфекционному заболеванию (%2= 8,86, р<0,01). Так, на территории умеренного риска по туберкулезу у большей доли впервые выявленных больных туберкулезом полость распада в органах дыхания отсутствует (62,4%) в отличие от таковых, у кого она имеется (37,6%).
Статистически значимого влияния на показатели, определяющие эпидемиологическую обстановку по туберкулезу в субъектах Урала, не оказывают больные с впервые в жизни установленным диагнозом внелегочного (внереспираторного) туберкулеза.
Не выявлено взаимосвязи между фактором осложнений туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза у впервые выявленных больных и эпидемиологической ситуацией по данному инфекционному заболеванию на территориях Урала.
Количество сопутствующих заболеваний больных с впервые в жизни установленным диагнозом «туберкулез» не оказывает влияние на показатели, определяющие эпидемиологическую обстановку в субъектах Уральского региона. Однако, установлена статистически значимая связь между эпидемиологической ситуаций по туберкулезу на курируемых научно-исследовательским институтом территориях и первым сопутствующим заболеванием у пациентов (х2=113,47, р<0,01). Так, у впервые выявленных больных на территории умеренного риска по туберкулезу преобладают пациенты, не имеющие ни одного сопутствующего заболевания (65,7%), тогда как удельный вес пациентов, имеющих первое сопутствующее заболевание «хронический алкоголизм» составляют 12,6%, соответственно «язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» - 4,6%, «психические заболевания» - 4,6%, «хронические неспецифические заболевания легких» - 3,8%, «ВИЧ/СПИД инфекцию» - 3,5%, «сахарный диабет» - 2,5%, «гипертоническую болезнь, ишемическую болезнь сердца» - 0,8%, «наркоманию» - 0,7%, «заболевания печени и желчевыводящих путей» - 0,5%, «онкологические болезни» - 0,4% и прочие сопутствующие заболевания - 0,3%.
При изучении роли второго сопутствующего заболевания в формировании эпидемиологической ситуации на территориях Урала установлена статистически значимая связь между вышеуказанными позициями (^2=65,00, р<0,01). На территории умеренного риска по туберкулезу наибольший удельный вес составляют пациенты, не имеющие второго сопутствующего заболевания (94,1%). Удельный вес впервые выявленных больных туберкулезом, имеющих в качестве второго сопутствующего заболевания «хронический алкоголизм», «наркоманию», «хроническое неспецифическое заболевание легких», «гипертоническую болезнь легких, ишемическую болезнь сердца», «язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки», «заболевания печени и желчевыводящих путей», «психические заболевания» и прочие болезни равен 1,7%; 1,6%; 0,8%; 0,6%; 0,5%; 0,4%; 0,1%; 0,2% соответственно.
Установлено влияние принадлежности больных к группе риска заболевания туберкулезом на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в субъектах Уральского региона (х2=45,63, р<0,01). Так, на территории, в которой интегральный показатель, характеризующий эпидемиологическую обстановку по вышеуказанному заболеванию, занимает срединное положение между наиболее благоприятными и неблагоприятными показателями, значимая доля впервые выявленных больных туберкулезом не относится к группе риска данного заболевания (68,3%). Принадлежность впервые выявленных больных к группам риска заболевания туберкулезом выявлена в 31,7% случаев, в том числе лица, страдающие алкоголизмом и наркоманией, составляют - 13,9%, соответственно больные язвенной болезнью желудка, хроническим заболеванием легких и сахарным диабетом - 3,8%; 3,4%; 1,8%. Удельный вес пациентов, являющихся контингентом психиатрических диспансеров и женских консультаций, соответствует 3,6% и 0,1%. Доля ВИЧ-
инфицированных больных среди заболевших туберкулезом составляет 0,8%, больных профессиональными заболеваниями легких и хроническими болезнями мочеполовой системы - по 0,1%. Сочетание факторов риска заболевания туберкулезом у впервые выявленных больных туберкулезом определено у 4,1% пациентов.
Выводы. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу на территориях Уральского региона в значительной степени определяется влиянием медико-социальных факторов, подтверждением чему являются установленные статистически значимые связи с некоторыми из них.
В формирование эпидемиологической ситуации по туберкулезу в субъектах Уральского региона существенный вклад вносят такие факторы, как возраст, место проживания, социально-профессиональная принадлежность пациентов, категория населения, место, путь и метод выявления туберкулеза, срок и результаты предыдущего флюорографического обследования, наблюдение в противотуберкулезных учреждениях в группах учета ранее и место настоящего диспансерного учета, установленный диагноз «туберкулез органов дыхания» и форма инфильтративного туберкулеза, наличие распада в органах поражения микобактерией туберкулеза, первое и второе сопутствующие заболевания, а также принадлежность пациентов к группе риска заболевания туберкулезом.
Полученные результаты исследования используются региональным научно-исследовательским институтом, руководителями противотуберкулезных учреждений при разработке мероприятий, направленных на нивелирование влияния управляемых факторов риска ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезной инфекции в регионах.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Скачкова Е.И. [и др.]. Заболеваемость туберкулезом в Российской Федерации. Туберкулез в Российской Федерации 2008 г. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулезу, используемых в Российской Федерации. - М., 2009. - С. 13-53.
2. Скачкова Е.И., Шестаков М.Г., Темирджанов С.Ю. Динамика и социально-демографическая структура туберкулеза в Российской Федерации, его зависимости от уровня жизни // Туберкулез и болезни легких. - 2009. - № 7. - С. 4-8.
3. Хальфин Р.А., Ползик Е.В., Блохин А.Б. [и др.]. Информационные технологии в системе управления здоровьем населения Свердловской области. - Екатеринбург: изд-во «Бонум», 1998. -88 с.
4. Шилова М.Б. Туберкулез в России в 2006 году. - Воронеж: ВГПУ, 2007. - 150 с.
5. Шилова М.Б. Туберкулез в России в 2007 году. - М., 2008. - 152 с.
Подгаева Валентина Александровна, кандидат медицинских наук, заместитель директора по организационно-методической работе ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Россия, 620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, 50., тел. (343) 333-44-67.
Голубев Дмитрий Николаевич, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Россия, 620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, 50., тел. (343) 333-44-63.
Черняев Игорь Анатольевич, заведующий организационно-методическим отделом ФГУ «Уральский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи», Россия, 620039, г. Екатеринбург, ул. XXII партсъезда, 50., тел. (343) 333-44-67.
Шулев Павел Леонидович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, Россия, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3, тел. (343) 214-86-90, e-mail: pav@holding-unona.ru.
