CC BY
57
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Шатинская-Мыцик И.С., 2014
УДК 616.124.2-008.1-02:616.441-008.61-085.357
ВЛИЯНИЕ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ТИРЕОИДНЫМИ ГОРМОНАМИ НА ДИАСТОЛИЧЕСКУЮ ФУНКЦИЮ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ
И.С. ШАТИНСКАЯ-МЫЦИК
Львовский национальный медицинский университет им. Д. Галицкого, г. Львов, Украина
THE IMPACT OF THYROID HORMONE REPLACEMENT THERAPY ON LEFT VENTRICULAR DIASTOLIC FUNCTION IN PATIENTS WITH SUBCLINICAL HYPOTHYROIDISM
I S. SHATYNSKA-MYTSYK
Lvyv National Medical University, Ukraine
Субклинический гипотиреоз связан с умеренно повышенным риском развития событий, связанных с сердечной недостаточностью и повышенным риском сердечно-сосудистой смертности среди пожилых лиц с уровнем тирео-тропного гормона в пределах 7-10 мЕд/л. Целью нашего проспективного исследования было оценить влияние заместительной гормональной терапии низкими дозами L-тироксина (6.25-25 мкг/сут) на диастолическую функцию левого желудочка у больных с сопутствующим субклиническим гипотиреозом. В исследовании приняли участие 33 пациента (F/M: 24/9, средний возраст 51,21 ± 4,32 лет) с субклиническим гипотиреозом и 25 здоровых добровольца (F/M: 17/8, средний возраст 49,33 ± 3,67 лет). Всем пациентам и контрольной группе
проводили стандартную эхокардиографию и допплерографию. Среди стандартных индексов особое внимание было направлено на соотношение E/А (соотношение максимальных скоростей заполнения желудочка в ранней^ и поздней^ фазах) и определение толщины внутрижелудочковой перегородки. Все пациенты с субклиническим гипотиреозом получали заместительную гормональную терапию тироксином (средние дозы 19,35 ± 3.67мкг/сут) в течение 6 месяцев с целью достижения эутиреоидного состояния. Исходно, пациенты с субклиническим гипотиреозом показали значительно более низкую E (0,79 ± 0,22 против 0,93 ± 0,19, р<0,001), E/А соотношение (1,19 ± 0,29 против 1,31 ± 0,25, р <0,003) и более высокую толщину межжелудочковой перегородки (0,99 ± 0,14 против 0,89 ± 0,18, р <0,001). После 6 месяцев заместительной гормональной терапии тироксином больные с субклиническим гипотиреозом-продемонстрировали значительно более высокоесоотношение Е/А (1,28 ± 0,21 против 1,19 ± 0,29, р<0,001) и снижение толщины внутрижелудочковой перегородки (0,92 ± 0,16 против 0,99 ± 0,14, р <0,001). Заместительная гормональная терапия низкими дозами L-тироксина может улучшить диастолическую функцию левого желудочка у больных с субклиническим гипотиреозом. У пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, а также у пожилых людей необходимо внимательно следить за возникновением симптомов ятрогенного гипертиреоза в процессе титрования дозы тироксина.
Ключевые слова: субклинический гипотиреоз, эхокардиография, диастоли-ческая функция левого желудочка, сердечная недостаточность.
Subclinical hypothyroidism is associated with a moderately increased risk of developing events associated with heart failure and an increased risk of cardiovascular mortality among older persons with a TSH level within 7-10 honey/L. the Aim of our prospective study was to evaluate the effect of hormone replacement therapy with low doses of L-thyroxine (6.25-25 mg/day) on diastolic left ventricular function in patients with concomitant subclinical hypothyroidism. The study involved 33 patients (F/M: 24/9, the average age 51,21 ± 4,32 years) with subclinical hypothyroidism and 25 healthy volunteers (F/M: 17/8, the average age 49,33 ± 3,67 years). All patients and control group was performed by standard echocardiogra-phy and Doppler. Among the standard indexes, special attention was focused on the ratio E/a (ratio of maximal velocities of ventricular filling in early-E and late-A phases) and the determination of the thickness of the intraventricular septum. All patients with subclinical hypothyroidism had received hormone replacement ther-
apy with thyroxine (average dose 19,35 ± 3.67 mg/day) for 6 months in order to achieve a euthyroid state. Original, patients with subclinical hypothyroidism showed significantly lower E (0,79 ± 0,22 against 0,93 ± 0,19, p <0.001), E/A ratio (1,19 ± 0,29 against 1,31 ± 0,25, p <0.003) and a higher thickness of interventricu-larseptum (0,99 ± 0,14 against 0,89 ± 0,18, p <0.001). After 6 months of hormone replacement therapy with thyroxine patients with subclinical hypothyroidism showed a significantly higher ratio of E/A (1,28 ± 0,21 against 1,19 ± 0,29, p <0.001) and a decrease in the thickness of the intraventricular septum (0,92 ± 0,16 against 0,99 ± 0,14, p <0.001). Hormone replacement therapy with low doses of L-thyroxine can improve diastolic left ventricular function in patients with subclini-cal hypothyroidism. In patients with cardiovascular risk factors and in the elderly it is necessary to closely monitor the occurrence of symptoms of iatrogenic hyper-thyroidism during titration of the dose of thyroxine.
Keywords: subclinical hypothyroidism, echocardiography, left ventricular diastolic function, heart failure.
Введение
Субклиническая дисфункция щитовидной железы является широко распространенным явлением, особенно среди пожилого населения, с распространенностью субклинического гипотиреоза в пределах от 10% до 68,4% в отдельныхпопуляциях пациентов, таких как, например, женщины в постменопаузе, по сравнению с относительно низкой распространенностью субклинического гипертиреоза, что составляет лишь около 1,5% [2, 3]. В то время как лечение манифестной формы гипотиреоза является общепринятой клинической практикой, вопрос показаний и порога уровня тиреотропного гормона (ТТГ) для коррекции субклинического гипотиреоза до сих пор остаются дис-кутабельными [1, 3, 4], поскольку дос-
тупные данные о рисках, связанных с субклиническим гипотиреозом, весьма ограничены [1, 4, 16].
Диагноз субклинического гипотиреоза подтверждается лабораторными исследованиями, такими как радиоиммунологический анализ (РИА) или иммуноферментный анализ (ELISA), в присутствие повышения уровня ТТГ более> 4,0 МЕ/л, и нормального уровня гормонов щитовидной железы (свободный тироксин (fI4) и свободный трий-одтиронин (fr3)). Субклинический гипотиреоз диагностируется после исключения всех других причин повышенного уровня ТТГ. Симптомы субклинического гипотиреоза могут варьировать от полностью бессимптомного течения вплоть до манифестации средне-тяжелых неспецифических симпто-
мов гипотиреоза. Риск прогрессирова-ния от субклинической дисфункции щитовидной железы к манифестной (т.е. клинического симптомного) гипотиреоза зависит от ряда факторов, включая следующие: исходный уровень ТТГ сыворотки, наличие антити-реоидных антител, семейный анамнез и наличие зоба. На данном этапе существует несколько руководств по скринингу функции щитовидной для общей медицинской практики. Дискутируется вопрос о наличии взаимосвязи между субклиническим гипотиреозом и риском развития либо прогрессирования различных сердечно-сосудистых заболеваний, а также исходом беременности, неврологическими и психическими заболеваниями, метаболическим синдромом, и проатерогенными изменениями липидного обмена.
Учитывая доступные данные о механизмах воздействия гормонов щитовидной железы на сердечнососудистую систему, целесообразно было предположить вероятность неблагоприятных сердечно-сосудистую эффектов при субклинической дисфункции щитовидной железы [5]. Тем не менее, клиническое значение этих эффектов до сих пор неясно [3, 8]. Субклинический гипотиреоз уже давно ассоциируют с систолической и диасто-лической дисфункцией левого желудочка, а также с повышенным уровнем холестерина в крови; однако, на данный момент, убедительных данных о
сердечно-сосудистых конечных точках и смертности недостаточно для разработки четких алгоритмов для коррекции данного состояния [6, 7]. Субклинический гипотиреоз связан с умеренным повышениемриска событий, связанных с сердечной недостаточностью, а также повышенным риском сердечнососудистой смертности среди пожилых людей с уровнем ТТГ в пределах > 7-10 мЕд/л. В то время как неблагоприятное влияние субклинического гипотиреоза на сердечно-сосудистый риск является общепризнанным в возрастной когорте <55-60 лет, оно остается предметом споров в группе пожилых людей (старше 65 лет) и серьезно обсуждается для популяции гериатрического населения (> 80 лет) [14-16].
Данные о сердечно-сосудистом риске очень противоречивы [9-11], а рандомизированных клинических исследований (РКИ), которые бы оценивали влияние заместительной гормональной терапии с низкой дозой тироксина на общие сердечнососудистые конечные точки, до сих пор не проводилось [3]. Недавнее по-пуляционное исследование, в которое вошли взрослые в возрасте 70-79 лет с уровнем ТТГ >7.0 мЕд/л, продемонстрировало двукратное повышение риска событий, связанных с сердечной недостаточностью, преимущественно левого желудочка, по сравнению с эутиреоидными субъектами [10], к сожалению, данные эхокардиографии
не были проанализированы в вышеуказанном исследовании.
Во всем мире прослеживается тенденция к увеличению госпитализаций по поводу сердечной недостаточности [12]. Таким образом, целесообразно проводить скрининг широко распространенных и легко диагностируемых, а также потенциально управляемых факторов риска для сердечной недостаточности. Консенсус касательно необходимости заместительной гормональной терапии при упомянутом состоянии, требует проведения масштабных рандомизированных клинических исследований с участием популяций различных пациентов (особенно, в отношении различных возрастных и половых групп, с учетом сопутствующих заболеваний) [13, 15]. Цельзамести-тельной терапии для большинства взрослых должназаключаться достижении стабильного уровня ТГГ в пределах нижней половины диапазона референтной нормы (0,4-2,5 мЕд / л) [16]. Лучшее понимание феномена субклинического гипотиреоза, безусловно, в конечном счете, позволит улучшить отдаленные результаты для пациентов.
Цель исследования
Оценить влияние заместительной гормональной терапии низкими дозами L-тироксина (6.25-25.0 мкг/сут) на диа-столическую функцию левого желудочка у больных с сопутсвующим субклиническим гипотиреозом.
Материалы и методы
Уровни ТТГ, свободного тироксина (диапазон референтной нормы: 922 пмоль/л, свободного трийодтиро-ниниа (для исключения синдрома не-тиреоидных заболеваний), а также ан-титиреоидных антител: антител к ти-ропероксидазе (TPOAb), антител к ти-реоглобулину (TGAb) были измерены с помощью радиоиммунологического анализа (РИА) с использованием тест-наборов Immunotech, (Франция). УЗИ щитовидной железы проводилось с целью исключения присутствия любого клинического заболевания щитовидной железы, а также узловых или кистозных поражений. Расчет объема щитовидной железы определяют в соответствии с уравнением Бруна и по сравнению с референтными данными для соответствующего возраста и пола сопоставимой популяции.
Уровни ТТГ натощак были измерены в начале исследования из образцов сыворотки, отобранных у (n=141) участников, выбранных соответственно среди пациентов, поступивших в отделение семейной медицины Львовской городской больницы экстренной помощи с различными коморбидными заболеваниями. В связи с тем, что наш главный объект исследования относился к не диагностированной дисфункции щитовидной железы, пациенты, принимающие гормоны щитовидной железыили литий до начала исследования (n=19)
или другие лекарства, которые могут повлиять на скрининг панели щитовидной железы, в том числе антити-реоидные препараты = 2), кортико-стероиды (п=13) и амиодарон (п=5), были исключены из исследования.
Участники исследования были разделены на 2 группы в зависимости от данных показательной тиреоидной панели (табл. 1):
1. Эутиреоидные пациенты: ТТГ (0.45-4.0 МЕ/л), а также fT4 в диапазоне нормальных референтных значений (п= 25).
2. Пациенты с субклиническим гипотиреозом: ТТГ> 4,0 и <20 мЕд/л с нормальным уровнем 1Г4 (п = 33). На основании руководств Европейской Ассоциации Тиреоидологии 2013 по лечению субклинического гипотиреоза [16], рабочей группы по профилактическим мероприятиям Соединенных Штатов Америки (USPSTF, UnitedSta-tesPreventiveServicesTaskForce) [1] и консенсусе экспертов [3], субклинический гипотиреоз был классифицирован в соответствии с уровнем ТТГ следующим образом: незначительное повышение: 4,0-10,0 мМЕ/л (п=26), и значительное повышение: >10 мЕд/л (п=6), учитываявероятность более высокого риска выше этой границы. Для-последующего анализа, легкую степень субклинического гипотиреоза-подразделяли на следующие уровни ТТГ: 4.0-6.9 (незначительное повышение, п=17) и 7.0-9.9 (умеренное повы-
шение, n= 9), в соответствии с последним руководством USPSTF [1].
Участники исследования, чьи результаты свидетельствовали о синдроме нетиреоидных заболеваний (низкий или нормальный ТТГ и низкий уровень fT3, n=2), клиническом тиреотоксикозе (ТТГ <0.10 с повышеннымГГ4, n=5) или явном гипотиреозе (TSH>20 мЕд/л с fT4 <9 пмоль/л,п = 37) были исключены из исследования.
В исследуемую группу включили 33 пациента (F/M: 24/9, средний возраст составил 51,21 ± 4,32 года) с субклиническим гипотиреозом, диагностированном на основании повышенного уровня тиреотропного гормона (>4.0 мЕд/л) и нормальных уровней свободного трий-одтиронина и свободного тироксина, 25 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту и полу (F/M: 17/8, средний возраст 49,33 ± 3,67 лет), вошли в группу контроля. Все участники подписали письменное информированное согласие; Экспертный совет на месте исследования утвердил протокол исследования.
Все пациенты и контрольная группа прошли стандартную эхокар-диографию и допплерографию. Помимо стандартных индексов, особое внимание было направлено на соотношение E/А (отношение максимальных скоростей заполнения желудочка в ранней-E и поздней-A фазах) и определение толщины внутрижелудоч-ковой перегородки.
Все пациенты с субклиническим гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином в течение 6 месяцев до достижения эутиреоид-ного состояния с регулярным мониторингом уровней ТТГ. Пациенты были повторно тщательно обследованы через 3, 6 месяцев лечения.
Результаты и их обсуждение
Уровни ТТГ более 4,0 мЕд/л и нормальные уровни FT4 подтвердили наличие субклинического гипотиреоза (табл. 1). Пациенты с повышенным уровнем ТТГ с меньшей вероятностью являлись мужчинами, чем женщинами (28 против 72%, р<0,001), что согласу-
Уровни антитиреоидных антител были в пределах диапазона нормальных значений, а также отсутствовали какие-либо отклонения на УЗИ щитовидной железы, такие как гипоэхоген-ная или неоднородная ехо-картина щитовидной железы, которые могут появ-
ется с имеющимися данными о распространенности [2, 3, 14]. Поскольку есть некоторые показания для расширения диапазона референтных значений для уровней ТТГ с увеличением возраста, таким образом, что так называемое незначительное повышение в диапазоне от 4.0 до 7.0 мЕд/л («серая зона») для людей пожилого возраста (> 80 лет) может рассматриваться как вариант физиологической адаптации к старению [16], посему мы включали в наше исследование пациентов данной возрастной группы, только если они продемонстрировали умеренное (7.0-9.9 мЕд / л) или значительное повышение уровня ТТГ(> 10 мЕд/л).
ляться еще до повышения уровня циркулирующих аутоантител, являясь доказательством аутоиммунной реакции щитовидной железы и возможной трансформации субклинической дисфункции в манифестный гипотиреоз [14, 16]. На наш взгляд, целесообраз-
Таблица 1
Гипофизарно-тиреоидная панель и уровни антитиреоидных антител у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению со здоровыми лицами
Гипофизарно-тиреоидная панель Субклинический гипотиреоз Группа контроля (эутиреоз) p 1,2
ТТГ (мЕд/л) 11.82±0.56 2.63±1.21 <0.05*
ГГ4 (пкмоль/л) 19.21±2.32 18.73±2.61 >0.05
ГГ3 (пкмоль/л) 7.82±1.33 8.91±3.53 >0.05
*
p<0.05 -достоверная разница по сравнению с группой контроля
ным является проведение анализа уровней антитиреоидных антител у пациентов с повышенным уровнем ТТГ с целью прогнозирования быстрой
трансформации субклинического гипотиреоза в аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото) с манифестным гипотиреозом (табл. 2).
Таблица 2
Антитиреоидные антитела и объем щитовидной железы, измеренный посредством с помощью ультразвука по уравнению Брунна у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению со здоровыми лицами
Параметры Субклинический гипотиреоз Группа контроля (эутиреоз) p 1,2
ТАТПО (мЕд/л) 11.31±3.32 12.73±2.51 >0.05
ТАТГ (мЕд/л) 9.24±2.52 8.65±3.31 >0.05
Объем щитовидной железы, см3 11.24±1.52 12.1±3.41 >0.05
*
p<0.05 - достоверная разница по сравнению с группой контроля
Все пациенты с субклиническим гипотиреозом получали заместительную терапию L-тироксином. Мы выбрали монотерапию L-тироксином, в отличие от комбинированного лечения препаратами Т4/Т3, которые теоретически могут обеспечить некоторые клинические преимущества, особенно в отношении сердечнососудистой системы, в связи с тем, что мета-анализ одиннадцати исследований с привлечением более 1200 пациентов с гипотиреозом не продемонстрировал каких-либо убедительных доказательств преимущества комбинированной терапии [18]. Средние дозы L-тироксина составили 19,35±3,67 мкг/сутки для достижения эутиреоидного состояния, что оказалось в целом ниже, чем в отдельных
исследованиях (94-109 мкг/сутки) [17], в которых был установлен более низкий целевой уровень ТТГ в 0,5-1,5 мЕд/л. Мы установили целевой уровень ТТГ в нижней половине диапазона референтной нормы (0,4-2,5 мЕд/л) в соответствии с руководством ETA по лечению субклинического гипотиреоза за 2013, принимая во внимание возраст пациента и сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Только у 2 пациентов (6%) из группы исследования наблюдались симптомы ятрогенного гипертиреоза, который был успешно скорректирован снижением дозы L-тироксина.
Исходно, у пациентов с субклиническим гипотиреозом параметры диастолической функции, рассчитанные с помощью допплер-ехо-
кардиографии продемонстрировали значительно более низкую максимальную скорость заполнения желудочка в ранней-Б фазе (0,79 ± 0,22 против 0,93 ± 0,19, р<0,001), что отражает ухудшение ранней (пассивной) фазы диастолы, требующей вы-сокогопотребления энергии, а именно релаксации левого желудочка. Кроме того, были зарегистрированы низкое допплерсоотношение ранней к поздней фазе скорости трансмитрального потока - Е/А(1,19 ± 0,29 против 1,31 ± 0,25, р<0,003) и более высокая толщина межжелудочковой перегородки (0,99 ± 0,14 против 0,89 ± 0,18, р <0,001) (табл. 3), что свидетельствует об ухудшении преимущественно диа-столической сердечной функции и
Через 6 месяцев заместительной терапии L-тироксином у пациентов с субклиническим гипотиреозом наблюдалось значительно более высокое со-
отражает увеличение системного сосудистого сопротивления, что согласуется с имеющимися данными о повышенной распространенности событий, связанных с сердечной недостаточностью у пожилых пациентов с субклиническим гипотиреозом (> 65 лет с уровнем ТТГ плазмы >10 мЕд/л) без предыдущих сердечно-сосудистых факторов риска [23], при этом оба со-стояниямогут отражать механизмы адаптации организма к старению [19]. К таким механизмам относятся интер-стициальный фиброз и потеря кар-диомиоцитов, а также гипертрофия левого желудочка и ремоделирование сердца, что способствует развитию сердечной дисфункции, особенно диастолической [16, 22].
отношение E/A (1,28 ± 0,21 против 1,19 ± 0,29, р<0,001) и снижение толщины внутрижелудочковой перегородки (0,92 ± 0,16 против 0,99 ± 0,14, р
Таблица 3
Эхокардиографические параметры у пациентов с субклиническим гипотиреозом по сравнению со здоровыми лицами
Параметры Субклинический гипотиреоз Группа контроля (эутиреоз) P 1,2
E 0.79±0.22 0.93±0.19 p<0.001*
E/A 1.19±0.29 1.31±0.25 p<0.003#
IVST1 0.99±0.14 0.89±0.18 p<0.001*
*
р<0.001 - достоверная разница по сравнению с группой контроля #р<0.003 - достоверная разница по сравнению с группой контроля ГУБТ1 - толщина межжелудочковой перегородки
<0,001 ) (рис. 1), что свидетельствует о том, что диастолическая функция, пострадавшая вследствие субклинического гипотиреоза, может быть эффективно обратима за счет заместитель-
ной терапии L-Т4. Примечательно, что появилась тенденция к улучшению диастолической функции уже после 3 месяцев терапии, хотя статистически недостоверная (р> 0,05).
Рис. 1. Эхокардиографические параметры у пациентов с субклиническим гипотиреозом в процессе заместительной гормональной терапии p<0.001 - достоверная разница в сравнении с исходными значениями до проведения ЗГ IVST# - толщина межжелудочковой перегородки
Снижение коэффициента E/A после лечения свидетельствует об улучшении пассивной фазы процесса релаксации левого желудочка, возможно, связанное с благоприятными изменениями уровня метаболизма или уменьшением рабочей нагрузки на миокард в результате нормализации диастолического артериального давления или в результате комбинации
обоих факторов. Интересно, что нам удалось достичь статистически значимых изменений в эхокардиографи-ческих параметрах, отражающих диа-столическую функцию путем введения относительно низких доз заместительной гормональной терапии (19,35 ± 3,67 мкг/сут), по сравнению с другими исследованиями, где были назначены более высокие дозы L-
тироксина, чему способствовало то, что мы не ставили низкий целевой уровень ТТГ, требующий агрессивной заместительной гормональной терапии, особенно у пожилых лиц.
Наши результаты продемонстрировали, что субклинический гипотиреоз ассоциируется с трудноуловимым, притом обратимым ухудшением функции миокарда, особенно диасто-лической, в отсутствие значительного ухудшения систолической функции. Существуют четкие доказательства преимуществ коррекции уровня ТТГ посредством заместительной гормональной терапии в целях предотвращения или, по крайней мере, отсрочки развития сердечной недостаточности у молодых людей [16, 23, 24], но это менее очевидно для лиц старшего возраста (<70-75 лет), и до сих пор остается дискутабельным для пожилых лиц (>80-85 лет), поскольку незначительное повышение уровней ТТГ может оказаться даже полезным вкачест-ве механизмов возрастной адаптации [20, 21], что свидетельствует об острой необходимости в проведении РКИ воздействия заместительной гормональной терапии на основные сердечно-сосудистые конечные точки с вовлечением лиц с субклиническим гипотиреозом старше 65 лет и 80 лет.
Выводы
Заместительная гормональная терапия низкими дозами L-тироксина
может улучшить диастолическую функцию левого желудочка у больных с субклиническим гипотиреозом, поэтому может быть рекомендована для данной категории пациентов с целью предотвращения или задержки развития доклинической сердечной дисфункции, а также профилактики развития клинически значимой дисфункции миокарда. У пациентов с сердечно-сосудистыми факторами риска, а также у пожилых людей необходимо внимательно следить за симптомами ятрогенного гипертирео-за в процессе титрования дозы. Целевой уровень ТТГ, особенно для популяции пожилых, остается предметом широкой дискуссии и требует дальнейших полномасштабных РКИ на больших группах пациентов.
Литература
1. Helfand M. Screening for sub-clinical thyroid dysfunction in nonpreg-nant adults: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force / M. Helfand // Ann Intern Med. -2004. - №140. - P. 128-141.
2. Hollowell JG. Serum TSH, T(4), and thyroid antibodies in the United States population (1988 to 1994): National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) / JG Hollowell [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2002. -№87. - P. 489-499.
3. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for di-
agnosis and management / M.I. Surks [et al.] // Jama. - 2004. - Vol. 291. -P. 228-238.
4. Subclinical thyroid dysfunction: a joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, the American Thyroid Association, and the Endocrine Society / H. Gharib [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2005. - Vol. 90. - P. 581-585, discussion 586-587.
5. Klein I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa // N Engl J Med. - 2001. - Vol. 344. - P. 501-509.
6. Effects of subclinical thyroid dysfunction on the heart / B. Biondi [et al.] // Ann Intern Med. - 2002. - Vol. 137. - P. 904-914.
7. Biondi B. Cardiovascular effects of mild hypothyroidism / B. Biondi // Thyroid. - 2007. - Vol. 17. - P. 625-630.
8. Cappola A.R. Subclinical thyroid dysfunction and the heart / A.R. Cappola // J Clin Endocrinol Metab. - 2007. - Vol. 92. - P. 3404-3405.
9. Thyroid status, cardiovascular risk, and mortality in older adults / A.R. Cappola [et al.] // Jama. - 2006. - Vol. 295. - P. 1033-1041.
10. Subclinical hypothyroidism and the risk of heart failure, other cardiovascular events, and death / N. Rodondi [et al.] // Arch Intern Med. - 2005. -Vol. 165. - P. 2460-2466.
11. Subclinical thyroid dysfunction as a risk factor for cardiovascular disease
/ JP. Walsh [et al.] // Arch Intern Med. -2005. - Vol. 165. - P. 2467-2472.
12. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of Chronic Heart Failure in the Adult: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society / SA. Hunt [et al.] // Circulation. - 2005. -Vol. 112. - P. 154-235.
13. Raza S.A. Subclinical hypothyroidism: Controversies to consensus / S.A. Raza, N. Mahmood // Indian J Endocrinol Metab. - 2013. - Suppl 3. - P. 636-642.
14. Is subclinical hypothyroidism a cardiovascular risk factor in the elderly? / G. Pasqualetti [et al.] // J Clin Endocrinol Metab.- 2013. - Vol. 98, №6. -P. 2256-2266.
15. Thyroid Dysfunction, Cardiac Function and the Risk of Heart Failure: The Cardiovascular Health Study / N. Rodondi [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2008. - Vol. 52, №14. - P. 1152-1159.
16. Pearce. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothy-roidism / Pearce [et al.] // Eur Thyroid J. - 2013. - №2. - P. 215-228.
17. Neuropsychological function and symptoms in subjects with subclini-
cal hypothyroidism and the effect of thyroxine treatment / R. Jorde [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2006. - Vol. 91. - P. 145-153.
18. Thyroxine-triiodothyronine combination therapy versus thyroxinemo-notherapy for clinical hypothyroidism: metaanalysis of randomized controlled trials / S. Grozinsky-Glasberg [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2006. - Vol. 91. - P. 2592-2599.
19. Subclinical thyroid dysfunction, cardiacfunction, and the risk of heart failure. The Cardiovascular Health Study / N. Rodondi [et al.] // J Am Coll Cardiol. -2008. - Vol. 52. - P. 1152-1159.
20. Thyroid status, disability and cognitive function, and survival in old age / J. Gussekloo [et al.] // JAMA. - 2004. -Vol. 292. - P. 2591-2599.
21. Familial longevity is associated with decreased thyroid function / MP. Rozing [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 2010. - Vol. 95. - P. 4979-4984.
22. Left ventricular diastolic dysfunction in patients with subclinical hypothyroidism / B. Biondi [et al.] // J Clin Endocrinol Metab. - 1999. - Vol. 84, №6. - P. 2064-2067.
23. Impact of subclinical hypothyroidism treatment in systolic and diastolic cardiac function / RM. Martins [et al.] // Arq Bras Endocrinol Metabol. - 2011. -Vol. 55, №7. - P. 460-467.
24. IS. Shatynska-Mytsyk, O. Makar, YU. Mytsyk, Zaremba E. Patent of Ukraine #63523. Method of intermittent replacement therapy of subclinical hypothyroidism in women with CHD in menopause.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Шатинская-Мыцик Ирина Сергеевна - канд. мед. наук, ассист. кафедры семейной медицины ФДПО, ассист. кафедры лучевой диагностики и терапии Львовского национального медицинского университета им. Д. Галицкого, г. Львов, Украина. E-mail: shatynska@yandex.ru.
