CC BY
54
Анестезиология и реаниматология 2020, №4, с. 32-41
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004132
Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology
2020, №4, pp. 32-41 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004132
Влияние закрытой санации на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, колонизацию пациентов и контаминацию окружающей среды
© К.С. ЛАПИН1, В.В. КУЗЬКОВ1 2, Т.В. ЧЕРНОВА1, Т.В. ГАЛКИНА1, М.Ю. КИРОВ2
'ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи», Северодвинск, Россия;
2ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, Архангельск, Россия
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) остается наиболее частой формой нозокомиальных инфекций, а ее предупреждение — одной из важнейших задач эпидемиологического контроля в отделениях интенсивной терапии (ОИТ). Цель исследования — оценить влияние закрытой санации дыхательные путей на частоту и сроки развития ВАП, колонизацию ротоглотки, трахеи, окружающих поверхностей и клинические исходы в течение первых 96 ч искусственной вентиляции легких (ИВЛ).
Материал и методы. В исследование включено 40 пациентов в возрасте 18—80 лет, которым проводили инвазивную ИВЛ с ожидаемой продолжительностью более 48 ч. Диагноз ВАП устанавливали по общепризнанным правилам при оценке по шкале CPIS 6 и более баллов. Пациенты рандомизированным порядком разделены на две группы: группа открытой (ОС, контроль; n=20) и закрытой (ЗС; n=20) санации дыхательные путей. В обеих группах реализованы схожие комплексы профилактических мероприятий.
Результаты. Общая частота ВАП у пациентов обеих групп составила 30% (n=12), при этом диагноз ВАП установлен в 45% (n=9) случаев в группе ОС и лишь в 15% (n=3) случаев в группе ЗС (р=0,048). Ранняя ВАП (в течение 48—96 ч) развилась у 5 пациентов группы ОС и у 3 пациентов группы ЗС; поздняя форма ВАП (более 96 ч) — только у 4 пациентов группы ОС. В группе ЗС отмечалась более высокая частота выявления контаминации ротоглотки грибами Candida spp. Через 48 ч (р=0,013). Среди возбудителей ранней ВАП в группе ЗС преобладала K. Pneumoniae (67% случаев), в группе ОС — Str. Pneumoniae (40%); превалирующим возбудителем поздней ВАП была E. Coli (75%). Количество баллов по шкале SOFA через 48 ч после начала ИВЛ статистически значимо ниже в группе ЗС.
Заключение. Применение закрытых санационных систем в первые 96 ч проведения искусственной вентиляции легких ассоциируется со снижением общей частоты развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, главным образом за счет поздней формы заболевания, и с уменьшением тяжести органной дисфункции.
Ключевые слова: вентилятор-ассоциированная пневмония, инфекционный контроль, изолированный пациент, закрытые системы для санации, эпидемиологический контроль.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:
Лапин К.С. — https://orcid.org/0000-0003-2282-1419
Кузьков В.В. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185; e-mail: [email protected]* Чернова Т.В. — https://orcid.org/0000-0001-5772-768X Галкина Т.В. — https://orcid.org/0000-0002-5988-8265 Киров М.Ю. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 * — автор, ответственный за переписку.
КАК ЦИТИРОВАТЬ:
Лапин К.С., Кузьков В.В., Чернова Т.В., Галкина Т.В., Киров М.Ю. Влияние закрытой санации на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии, колонизацию пациентов и контаминацию окружающей среды. Анестезиология и реаниматология. 2020;4:32-41. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004132
Impact of closed suction system on the incidence of ventilator-associated pneumonia, patient colonization and contamination of inanimate surfaces
K.S. LAPIN1, V.V. KUZKOV1' 2, T.V. CHERNOVA1, T.V. GALKINA1, M.YU. KIROV2
'Severodvinsk City Clinical Hospital No. 2, Severodvinsk, Russia; 2Northern State Medical University, Arkhangelsk, Russia
Objective. To assess the effect of closed suction systems on the incidence and timing of ventilator-associated pneumonia (VAP), colonization of oropharynx, trachea and surrounding inanimate surfaces and clinical outcomes within 96 hours of mechanical ventilation.
Material and methods. A prospective randomized pilot study included 40 adults aged 18—80 years. All patients required mechanical ventilation for at least 48 hours. The diagnosis of VAP was confirmed using Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 26 points.
РЕЗЮМЕ
ABSTRACT
Patients were randomized into two groups: the control group of open suction of tracheal secretion (OS, n=20) and the closed suction group (CS, n=20). The common VAP prevention measures were realized in both groups.
Results. The overall incidence of VAP in both groups was 30% (n=12). VAP was diagnosed in 45% (n=9) and 5% (n=3) of patients, respectively (p=0.048). Early VAP (within 48—96 hours) was registered in 5 patients in the OS group and in 3 patients in the CS group, whereas delayed VAP (after 96 hours) was observed in the OS group only (n=4). In the CS group, we have found significantly higher rate of oropharyngeal Candida spp. contamination at 48 hours (p=0.013). K. pneumoniae predominated among the causative microorganisms of early VAP in the CS group (67%), and Str. pneumoniae was the key causative agent in the OS group (40%). In the OS group, the most common microorganism for the late VAP was E. coli (75%). SOFA score at 48 hours was significantly lower in the CS group.
Conclusions. Closed suction of respiratory secretions within 96 hours of mechanical ventilation is associated with reduced incidence of VAP (first of all, late forms) and attenuation of multiple organ dysfunction.
Keywords: ventilator-associated pneumonia, infection control, isolated patient, closed suction systems, epidemiologic control.
Information about the authors:
Lapin K.S. — https://orcid.org/0000-0003-2282-1419;
Kuzkov V.V. — https://orcid.org/0000-0002-8191-1185; e-mail: [email protected]* Chernova T.V. — https://orcid.org/0000-0001-5772-768X Galkina T.V. — https://orcid.org/0000-0002-5988-8265 Kirov M.Yu. — https://orcid.org/0000-0002-4375-3374 * — corresponding author
TO CITE THIS ARTICLE:
Lapin KS, Kuzkov VV, Chernova TV, Galkina TV, Kirov MYu. Impact of closed suction system on the incidence of ventilator-associated pneumonia, patient colonization and contamination of inanimate surfaces. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology = Anesteziologiya IReanimatologiya. 2020;4:32-41. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202004132
Инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с положительным давлением является незаменимым методом интенсивной терапии, позволяющим сохранить жизнь тысячам пациентов во всем мире. Так, в США регистрируется более 300 тыс. случаев инвазивной ИВЛ в год [1, 2]. Вместе с тем механическая респираторная поддержка может сопровождаться развитием как легочных, так и вне-легочных осложнений, угрожающих жизни пациента [3— 7]. Среди легочных инфекционных осложнений наиболее часто встречаются вентилятор-ассоциированная (или «ассоциированная с интубацией») пневмония (ВАП) и вен-тилятор-ассоциированный трахеобронхит [8]. При этом ВАП является наиболее распространенным госпитальным инфекционным осложнением в современных отделениях интенсивной терапии (ОИТ), на ее долю приходится до 86% всех случаев нозокомиальной пневмонии у пациентов хирургического профиля, находящихся в ОИТ. По данным ряда исследований, средняя частота развития ВАП достигает 27% от всех случаев продленной ИВЛ и остается практически неизменной в течение последних 20 лет [2, 9—11]. Помимо существенного увеличения продолжительности ИВЛ и госпитализации, а также нагрузки на медицинский персонал, развитие ВАП ассоциируется с высокой атрибутивной летальностью, достигающей 80%, и со значительными финансовыми расходами системы здравоохранения [11—13]. С целью эффективного предупреждения ВАП в клиническую практику внедрен соответствующий комплекс профилактических мероприятий (prevention bundles) [14—17]. Вместе с тем следует учесть отсутствие единого подхода к профилактике этого частого нозокомиального осложнения, в равной мере это касается определения и диагностики ВАП [9, 18, 19]. Широко применяются общеклинические и барьерные противоэпидемические мероприятия как горизонтальной, так и вертикальной профилактики, включающие гигиеническую обработку рук персонала ОИТ и пациентов, барьерные методы (фильтрацию дыхательной смеси, модифика-
цию манжеты трубки и прочее), предупреждение микроаспирации содержимого ротоглотки и желудка (положение с поднятым головным концом, контроль седации, сокращение сроков использования желудочных зондов) [14— 21]. Однако, несмотря на комплексные профилактические мероприятия, до сих пор не удается достигнуть «нулевой инцидентности» ВАП; более того в некоторых странах отмечается неуклонное нарастание ее частоты [2]. Сложившаяся ситуация обусловливает необходимость дальнейших исследований различных методов и подходов к профилактике ВАП.
Закрытые или изолирующие системы санации дыхательных путей (ЗС) рекомендованы для снижения риска проникновения патогенных и высокорезистентных микроорганизмов в дыхательные пути и кровоток пациента, прекращения выделения резистентных возбудителей в окружающую среду палат ОИТ в рамках концепции «изолированного пациента» и уменьшения контаминации «неживых» поверхностей (inanimate surfaces) [20—25]. Кроме того, ЗС используются для профилактики дерекрутмента и тран-зиторной десатурации, что особенно актуально у пациентов с гипоксемией [26—28]. Тем не менее по результатам проведенных исследований, ЗС занимают относительно скромное место в широком ряду барьерных профилактических мероприятий, а результаты влияния их применения на частоту развития ВАП противоречивы. Исследования ЗС значительно различаются по дизайну и гетерогенны по комплаентности к строгому соблюдению санитарно-противоэпидемических норм и требований, в частности, к обработке рук в отдельно взятом ОИТ [22—25].
Цель исследования — оценить влияние закрытой санации дыхательных путей на частоту и сроки развития ВАП, колонизацию ротоглотки, трахеи окружающих поверхностей и клинические исходы в течение первых 96 ч ИВЛ.
Первичными точками исследования были эффекты влияния закрытой санации дыхательных путей на частоту, этиологию и сроки развития ВАП, зональную колони-
зацию пациента (ротоглотка и трахея), а также контаминацию окружающих поверхностей. Вторичные точки исследования включали оценку влияния варианта санации на органные функции и летальность.
Материал и методы
Исследование одобрено Комитетом по этике ФГБОУ ВО «Северный государственный медицинский университет» Минздрава России, (Протокол №03/09—2019) и выполнено на базе многопрофильного ОИТ ГБУЗ Архангельской области «Северодвинская городская клиническая больница №2 скорой медицинской помощи» в период с февраля 2018 г. по сентябрь 2019 г.
Критерии включения и рандомизации
В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет, которым требовалось проведение инва-зивной ИВЛ через оротрахеальную трубку. Использованы следующие критерии включения: возраст старше 18 лет и предполагаемая продолжительность респираторной поддержки более 24 ч. К критериям невключения отнесены подтвержденная вне- или внутрибольничная пневмония на момент интубации трахеи и перевода на ИВЛ, а также индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2. Исследование прекращалось через 96 ч инвазивной ИВЛ или ранее — в случае смерти пациента, прекращения ИВЛ и экс-тубации, а также при выполнении ранней трахеостомии. Трахеостомию выполняли в сроки от 48 до 72 ч после начала ИВЛ у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой с замедленным восстановлением сознания, а также в случае ожидаемой продолжительности респираторной поддержки более 7 сут.
Пациенты в рандомизированном порядке (метод конвертов) разделены на две группы: открытой (традиционной) санации (ОС), выполняемой путем дисконнекции контура респиратора и прямой аспирации катетером в стерильных условиях, и закрытой санации (ЗС), реализуемой с помощью закрытых аспирационных систем Cathy™ (ConvaTec, Республика Беларусь). В обеих группах реализован аналогичный набор стандартных методов вторичной профилактики ВАП: соблюдение строгой стерильности во время санации трахеи и ротоглотки, поднятие головного конца кровати на 30°, ежедневное прерывание седации, максимально ранний перевод на вспомогательные режимы ИВЛ, санация ротоглотки 0,05% водным раствором хлоргексидина и антикоагулянтная профилактика тромбоэмболических осложнений [12, 15, 16, 19].
Респираторная поддержка и санация
трахеобронхиального дерева
Всем пациентам проводилась протективная инвазив-ная ИВЛ со следующими параметрами: давление вдоха (РВд) или давление плато (РПЛАТО) не более 30 см вод. ст., дыхательный объем (ДО) 6—8 мл на 1 кг предсказанной массы тела (PBW), исходное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) 5 см вод.ст. с дальнейшей коррекцией по состоянию оксигенации, фракция вдыхаемого кислорода (FiO2) для обеспечения SpO2 92—98%, частота дыхания 12—14 мин-1 с подбором по значению PaCO2 с целью поддержания нормокапнии, триггирование по потоку 1—2 л/мин. Параметры профиля потока подбирались для оптимизации адаптации пациента и предупреждения асинхронии. Ежедневно осуществлялся контроль давления в манжете дискретным способом с помо-
щью манометра с поддержанием давления в манжете на уровне 25 см вод.ст.
Санация трахеобронхиального дерева проводилась не менее трех раз в сутки в зависимости от накопления секрета по индивидуальной потребности. Для санации пациентов обеих групп использованы аспирационные катетеры со схожими характеристиками (диаметр по Шарьеру 12, длина катетера для ОС 53 см, для ЗС — 55 см). Перед санацией и после нее выполнялась пре- и постоксигенация с установкой фракции вдыхаемого кислорода (FiO2) 80% в течение 120 секунд. Максимальное время нахождения санационного катетера в дыхательных путях составляло не более 30 секунд с максимальным разрежением в системе аспиратора не менее 200 мм рт.ст. (0,027 МПа). После постоксигенации проводился альвеолярный рекрутмент путем повышения ПДКВ до 40 см вод.ст. в течение 40 секунд. При проведении традиционной санации каждый раз использовали новый стерильный катетер. Замена закрытой санационной системы происходила согласно рекомендациям производителя через 48 ч или чаще в зависимости от степени загрязнения при общей продолжительности применения 96 ч. Санацию проводили с помощью ассистента в стерильных одноразовых перчатках.
Общеклиническая и инструментальная оценка
На момент включения в исследование все пациенты оценены по шкалам SOFA и CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) с учетом тяжести системного воспалительного ответа (ССВО; по пятибалльной градации от 0 до 4).
Для верификации диагноза ВАП после 48 ч ИВЛ выполнялся ежедневный подсчет баллов по шкале CPIS, основанной на рентгенологической картине и клинико-лабораторных данных, оценивали состояние газообмена и результаты микробиологического исследования мокроты, а также характер секреции [29, 30]. Диагноз ВАП считался подтвержденным при оценке по CPIS — 6 и более баллов. Для повышения точности диагностики инфиль-тративных изменений легких вместо обзорной рентгенографии органов грудной клетки выполняли рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) на следующих этапах: исходно, через 48 и 96 ч. Раннюю ВАП выявляли при развитии потребности в респираторной поддержке в течение первых 96 ч, позднюю — при развитии через четверо суток и более.
Микробиологический мониторинг
В течение первых 12 ч ИВЛ, а также через 48 и 96 ч до проведения санации ротоглотки и дыхательных путей проводили микробиологическое исследование орофарин-геального секрета и мокроты. Забор мокроты осуществляли с помощью стерильного катетера из дыхательных путей или ротоглотки до основного этапа санации. Контроль микробной контаминации окружающих поверхностей («неживые поверхности»), расположенных на расстоянии 0,5 м (контур респиратора — ближняя «неживая поверхность», БНП) и 1,5 м (спинка кровати пациента — удаленная «неживая поверхность», УНП) от головы пациента, осуществляли через 48 и 96 ч. Забор материала проводили стерильными ватными тампонами, погруженными в 0,1% раствор пептонной воды.
Микробиологическое исследование выполняли с учетом количественной оценки титра колониеобразующих единиц (КОЕ); в соответствии с текущими международными и отечественными рекомендациями диагностически
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, структура и исходы заболевания Table 1. Characteristics of patients, structure and outcomes of disease
Группа
Показатель Значение p
ОС ЗС
Возраст, лет 51 (31—58) 48 (31—61) 0,95
Пол, М/Ж; n (%) 14 (70) 6 (30) 18 (90)/2 (10) 0,29
Вес, кг 80 (61—89) 73 (70—80) 0,50
Исходная гипоксемия1, n (%) 4 (20) 7 (35) 0,43
Значение SOFA при поступлении, баллов 8 (5—10) 7 (3—10) 0,24
Критерии ССВО, класс2 1 (0—1) 1 (1 — 1) 0,19
Нозологический профиль:
ЧМТ, n (%) 14 (70) 11 (55) 0,33
Ожоги, n (%) 1 (5) 4 (20) 0,15
Хирургический профиль, n (%) 1 (5) 2 (10) 0,55
Неврологический профиль, n (%) 3 (15) 2 (10) 0,63
Терапевтический профиль, n (%) 1 (5) 0 (0) 0,31
Инфекционный профиль, n (%) 0 (0) 1 (5) 0,31
Исходы:
Частота ВАП, n (%) 9 (45) 3 (15) 0,048*
Продолжительность ИВЛ, ч 126 (64—198) 92 (61 — 150) 0,40
Длительность пребывания в ОИТ, ч 196 (112—248) 161 (103—216) 0,37
Длительность пребывания в стационаре, сут 17 (11—29) 13 (8—24) 0,26
Летальность3, n (%) 8 (40) 5 (25) 0,43
Трахеостомия4, n (%) 5 (25) 7 (35) 0,73
ИВЛ прекращена ранее 96 ч,4 n (%) 6 (30) 7 (35) 0,73
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ИВЛ — искусственная вентиляция легких; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ВАП — вентилятор-ассоциированная пневмония; ОИТ — отделение интенсивной терапии.
1 — соотношение Ра02/РЮ2 менее 300 мм рт.ст. при переводе на ИВЛ; 2 — оценка класса ССВО от 0 — нет признаков, до 4 — все признаки ССВО; 3 — оценка производилась на 28-е сутки (в период госпитализации); 4 — трахеостомия, выполненная ранее 96 ч ИВЛ (подразумевается выведение из исследования); * — точный критерий Фишера.
значимым считали титр выявленного типичного возбудителя в концентрации равной и более 105 при заборе аспира-ционным катетером [31—33]. За колонизацию принималось присутствие возбудителя в концентрации более 103, контаминацию окружающих поверхностей регистрировали при выделении возбудителя в любой концентрации.
Статистический анализ данных
Для статистической обработки использована программа SPSS 17 (IBM, США). Данные представлены в непараметрическом виде (медиана, 25-й и 75-й процентили). Для межгруппового сравнения использован U-тест Ман-на—Уитни, внутригруппового — тест Вилкоксона. Межгрупповое сравнение номинальных параметров осуществляли с помощью теста х2 или точного критерия Фишера при количестве случаев в одном из вариантов сравнения менее пяти, внутригрупповое — при помощи теста Мак-Немара. Отличия считались статистически значимыми при значении p<0,05.
Результаты
Исходные характеристики
В исследование включено 40 пациентов в возрасте от 18 до 80 лет; в общей группе преобладали мужчины (n=32; 80%). Основные характеристики пациентов, включая нозологическую структуру и исходы, представлены в табл. 1. Исходно не отмечали статистически значимых межгрупповых различий по демографическим показателям, тяжести состояния и нозологическому профилю.
Оценка по шкале CPIS, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии и исходы
Динамика количества баллов по СРК у пациентов групп ОС и ЗС представлена на рис. 1. В ходе исследования не выявлено статистически значимых межгрупповых отличий. У пациентов группы ОС количество баллов по шкале СРК повышалось с исходного значения 2 (1—4) до 4 (3— 6) к 48 ч и 5 (4—6) к 96 ч (р=0,001 и 0,05 соответственно). При сравнении с исходным значением 3 (1—4) у пациентов группы ЗС количество баллов по СРК также статистически значимо возрастало через 48 и 96 ч: до 4 (3—5) и 4 (4— 5) соответственно ^=0,002 и 0,03 соответственно). Внутри-групповое сравнение между 48 и 96 ч не выявило у пациентов статистически значимых изменений по шкале СРК в обеих группах (см. рис. 1).
Суммарно подтвержденная ВАП зарегистрирована у 12 из 40 пациентов, таким образом, ее общая частота составила 30%, при этом ранняя ВАП отмечена у 8 (20%) пациентов. Диагноз ВАП зарегистрирован суммарно у 9 (45%) пациентов группы ОС, что в 3 раза превышает частоту ВАП в группе ЗС, в которой ВАП выявлена у 3 (15%) пациентов (р=0,048) (рис. 2). Ранняя (от 48 до 96 ч) ВАП развилась у 5 (25%) пациентов группы ОС и у 3 (15%) пациентов группы ЗС, тогда как поздняя (после 96 часов) зарегистрирована только у 4 (20%) пациентов группы ОС. Статистически значимых различий в частоте ранней и поздней ВАП между группами ОС и ЗС не выявлено ^=0,46 и 0,1 соответственно) (см. рис. 2).
Частота проведения антибактериальной терапии пациентам групп ОС и ЗС исходно, на 48 и 96 ч составила 75
---■11
с
ю от
Q.
и
а>
I
Э
9 -,
8-
7-
5-
4-
3-
2-
1 -
0-
Исходно
48 ч Этап
□□ Открытая санация □□ Закрытая санация
96 ч
100-,
80-
с
с 60-<
m
g
g 40
20-
о-
5(25%)
11 (55%)
Открытая санация
СИ Нет ВАП □ Ранняя ВАП H Поздняя ВАП
3(15%)
17 (85%)
Группа
Закрытая санация
Рис. 1. Оценка по шкале CPIS в ходе исследования. CPIS — шкала Clinical Pulmonary Infection Score.
* — p<0,05 при внутригрупповом сравнении с исходным значением (критерий Вилкоксона).
Fig. 1. CPIS scores. CPIS — Clinical Pulmonary Infection Score.
* — p<0.05 for within-group comparison with the baseline values (Wilcoxon test).
Рис. 2. Структура частоты ранней и поздней вентилятор-ассоци-ированной пневмонии у пациентов исследуемых групп.
* — p<0,05 при сравнении с пациентами группы закрытой санации (ЗС).
Fig. 2. Incidence of early and late ventilator-associated pneumonia in both groups.
* — p<0.05 for comparison with the closed suction group.
a/a
6/b
Всего 22 23
100-,
90-
с
g£ 80-
i
1-o 70-
E
I 60-
Q.
3 a. о 50-
■&
о a. iC 40-
s
CO a. 30-
& 20-
о
10-
10
12
p=0,013
22 29 9 10
p=0,008
5
p=0,14
НИ ИН ■
ОС ЗС ОС ЗС ОС ЗС Исходно 48 ч 96 ч
Этап
Всего 20 21
100-,
90-
с 80-
£
s a> 70-
1
1- 60-
o.
1 50-
1 40-
s
S
(О
a. Ê 30-
ä
H о 20-
10-
0-
LU
ОС ЗС Исходно
22 21
10 7
ОС ЗС 96 ч
Этап
Нет роста
Прочие возбудители* Candida spp.
Str. pneumoniae E. coli
K. pneuminiae
Рис. 3. Структура микробного пейзажа ротоглотки (а) и трахеи (б).
* — p<0,05 при сравнении с пациентами группы открытой санации (точный критерий Фишера). К группе прочих возбудителей отнесены .Staphylococcus aureus (включая метициллин-резистентные штаммы), .Staphylococcus epidermidis, .Streptococcuspyogenes, Streptococcus canis, Enterococcusfaecalis, Cinobacter spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella oxytoca.
Fig. 3. Microbial structure in the oropharynx (a) and trachea (b).
* — p<0.05 for comparison with the open suction group (Fisher's exact test). Other pathogens include .Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant strains), .Staphylococcus epidermidis, .Streptococcuspyogenes, .Streptococcus canis, Enterococcus faecalis, Cinobacter spp., Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeru-ginosa and Klebsiella oxytoca.
Таблица 2. Выявление роста и совпадения микрофлоры как минимум по одному микроорганизму между ротоглоткой и трахеей у пациентов исследуемых групп
Table 2. Growth and coincidence of microflora for at least one microorganism between the oropharynx and trachea in patients of both groups
Этап
Событие Группа -
Исходно («=20/20) 48 ч (n=20/20) 96 ч (n=9/6)
Объект ОФ ТР ОФ ТР ОФ ТР
Выявление м/о, « (%) ОС 12 (60) 9 (45) 10 (50) 11 (55) 8 (89) 6 (67)
ЗС 14 (70) 8 (40) 17 (85)* 12 (60) 6(100) 2 (33)
Совпадение, « (%) ОФ/ТР ОС ЗС 3 (15) 5 (25) 5 (25) 8 (40) 5 (56) 1 (17)
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ОФ — орофарингеальная зона; ТР — трахея; * — р<0,05 при сравнении с группой ОС.
Таблица 3. Выявление роста и совпадение микрофлоры как минимум по одному микроорганизму между трахеей у пациентов и «неживыми» поверхностями в исследуемых группах
Table 3. Growth and coincidence of microflora for at least one microorganism between the trachea and inanimate surfaces in both groups
Событие
Группа
Этап
48 ч («=20/20)
96 ч («=9/6)
Объект БНП УНП БНП УНП
Выявление микроорганизмов, n (%) ОС 20(100) 20 (100) 9 (100) 9(100)
ЗС 18(90) 20 (100) 6 (100) 6(100)
Совпадение ТР—БНП, n (%) ОС ЗС 2 (10) 1 (5) 1 (11) 1 (17)
Совпадение ТР—УНП, n (%) ОС ЗС Нет (0) Нет (0) Нет (0) Нет (0)
Примечание. ОС — группа открытой санации; ЗС — группа закрытой санации; ТР — трахея; БНП — ближняя «неживая» поверхность (контур ИВЛ); УНП -удаленная «неживая» поверхность (спинка кровати).
и 80%, 80 и 90%, 89 и 100% соответственно, не было статистически значимых межгрупповых и внутригрупповых различий. Антибиотики с первых суток поступления в ОИТ получали 33 (82,5%) пациента.
Летальный исход наступил в 13 (32,5%) случаях: у 8 (40%) пациентов группы ОС и у 5 (25%) пациентов при использовании ЗС (р=0,46). При развившейся ВАП летальный исход отмечен в 5 (42%) случаях, при неосложненном течении ИВЛ — в 8 (28,5%) случаях (р=0,65).
Микробиологический мониторинг
На этапах исследования не выявлено статистически значимых межгрупповых различий в частоте выявления типичных возбудителей ВАП, выделенных из секрета ротоглотки и мокроты. Микробиологическая структура результатов исследования орофарингеального секрета и мокроты детально представлена на рис. 3. Анализ ассоциации микрофлоры по объектам микробиологического исследования представлен в табл. 2, 3.
Как показано на рис. 3, у пациентов группы ЗС в случаях ранней ВАП выделены следующие возбудители: K. pneumoniae (104 и 105) — 2 (67%) случая, и 5. aureus (105) — 1 (33%) случай. У 2 (40%) пациентов группы ОС с ранней ВАП выделены Str. pneumoniae (107); у 1 (20%) — K. pneumoniae (103); у 1 (20%) — E. faecalis (108), у 1 (20%) — Cinobacterspp. (106). При поздней ВАП преобладала E. coli (103, 103 и 105) — 3 (75%) случая и Str. pneumoniae (105) — 1 (25%) случай. У исследуемых группы ЗС через 48 и 96 ч не выявлено E. coli и St. pneumoniae.
Через 48 ч от начала ИВЛ зарегистрирована статистически значимо более высокая контаминация ротоглотки
Candida spp. у пациентов группы ЗС. Микроорганизм выделен у двух пациентов группы ОС — КОЕ 105 (103—106) и у 12 пациентов группы ЗС —106 (104—107) (р=0,013). Отсутствие какого-либо роста из образца орофарингеального секрета на 48 ч зарегистрировано у 10 пациентов группы ОС и у 3 пациентов группы ЗС (р=0,008) (см. рис. 3).
В табл. 2 показано, что через 48 ч у пациентов группы ЗС частота контаминации ротоглотки составила 85% по сравнению с 50% у пациентов группы ОС (p=0,04). На остальных этапах межгрупповых и внутригрупповых различий в частоте контаминации орофарингеальной зоны и трахеи не обнаружено. Не выявлено и статистически значимых различий по совпадению микрофлоры орофарингеальной зоны и трахеи.
У пациентов с развившейся ВАП и неосложненным течением ИВЛ через 48 ч выявлены статистически значимые различия в частоте выделения патогенных микроорганизмов из трахеи. Патогенная и условно патогенная микрофлора выделена у 10 (83%) пациентов с ВАП и у 13 (46%) пациентов без ВАП (p=0,04). Степень контаминации/колонизации трахеи через 48 ч ИВЛ у пациентов с ВАП и без таковой статистически значимо не различалась. Тем не менее у пациентов с ВАП в начале исследования частота случаев совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи (как минимум по одному виду микроорганизма) оказалась статистически значимо выше, чем при неосложненном течении ИВЛ, составив 42 и 11% соответственно (p=0,038).
В табл. 3 показано, что анализ контаминации твердых «неживых» поверхностей не выявил статистически значимых межгрупповых различий между БНП и УНП.
При микробиологическом исследовании контаминации твердых «неживых» поверхностей в обеих группах преобладали S. epidermidis и S. saprophyticus, выявленные на БНП в 20 и 5В% случаев, а на УНП — в 11 и 75% случаев соответственно; при этом не было статистически значимых различий. Помимо указанных микроорганизмов, на БНП и УНП выделены S. aureus в 4 и 2%, K. pneumonia в 4 и 0%, E. faecalis в 2 и 0%, E. coli в 4 и 2%, Acinetobacter spp. 4 и 0%, Cinobacter spp. в 2 и 0% соответственно. Не выявлено различий и в частоте совпадения возбудителей, выделенных из трахеи пациента и с окружающих поверхностей (см. табл. 3, рис. 3).
Оценка органной функции и системного
воспалительного ответа
Исходная оценка органной функции по SOFA у пациентов обеих групп не различалась. Через 4В ч исследования оценка по шкале SOFA была статистически значимо ниже у пациентов группы ЗС — 5 (2—В) баллов и 7 (5—12) баллов, чем у пациентов группы ОС (р=0,05). У пациентов с летальным исходом количество баллов по шкале SOFA на 4В ч повышалось по сравнению с исходными значениями с В (5—12) до 9 (7—14) баллов (р=0,04В). У выживших пациентов отмечалось снижение выраженности органной дисфункции в динамике с В (4—9) изначально до 5 (3—В) баллов по SOFA на 4В ч (р=0,1В). Между пациентами с последующим летальным исходом и выжившими пациентами выявлены различия в выраженности органной дисфункции через 24 ч: 10 (7—12) и 6 (3—В) баллов соответственно (р=0,003) и через 4В ч: 9 (7—14) и 5 (3—В) баллов соответственно (р=0,001). Межгрупповых различий в оценке системного воспалительного ответа (CCBO) и корреляционной связи оценки по шкалам CPIS и SOFA с выраженностью CCBO не выявлено.
Обсуждение
Закрытые системы для санации широко применялись в течение последних десятилетий и продолжают использоваться в клинической практике различных ОИ^ Baжнo, что подавляющее большинство исследований и мета-анализов, выполненных в Европе, не выявили явного влияния ЗС на частоту BA^ что отмечено в работах L. Lorente и соавт. [34] и М. Subirana и соавт. (Испания, 2005—2007 гг.) [23], I. Jongerden и соавт. (Нидерланды, 2007 г.) [35], I. Siempos и соавт. (Греция, 200В г.) [36], Е. Hlinková и соавт. (Словакия, 2014 г.) [22]. Bместе с тем в 2011 г. D. David и соавт., работая в Южной Индии, продемонстрировали резкое снижение риска поздней BAH при использовании ЗС (ОШ 1,В6; ДИ95% 0,91—3^3) [25]. Кроме того, в 2011 г. K. Cha и H. Park (Южная Корея) обнаружили уменьшение колонизации дыхательных путей при применении ЗС (р=0,04) [37].
B нашем исследовании BAП выявлена при оценке по CPIS равном и более 6 баллов у 9 пациентов группы ОС, при этом у пяти больных критерии BAП достигнуты через 4В ч, а у четырех пациентов — спустя 96 ч ИBЛ. Примечательно, что при использовании закрытых санационных систем диагноз BAП установлен в три раза реже — лишь у трех пациентов и только на этапе ранее 4В ч. Taким образом, различия между группами обусловлены преимущественно развитием поздней BAП у пациентов группы ОС. По всей видимости, случаи поздней BAП вызваны более резистентными представителями Enterobacteriacae и могли быть связаны со скрытой колонизацией в первые 96 ч ИBЛ. Наши данные соответствуют результатам исследова-
ния D. David и соавт., показавшим значительное снижение частоты поздней ВАП при обеспечении ЗС [25].
Отсутствие единого подхода к диагностике ВАП создает трудности в ее своевременном выявлении [38]. В нашем исследовании использована система CPIS, безусловно рекомендуемая как международными сообществами — IDSA и ESICM, так и Российской ассоциацией специалистов по хирургическим инфекциям [31—33]. Несмотря на относительно низкую чувствительность и специфичность, составляющие, соответственно, 40—68 и 50—83%, шкала CPIS остается универсальным диагностическим инструментом, превосходящим инструментальные признаки и лабораторные маркеры ВАП, включая C-РБ и прокальцито-нин [29, 30, 39—41].
Нами не обнаружено значимых межгрупповых различий по CPIS, что может быть связано с широким применением антибиотиков у исследованных больных. Так, подавляющее большинство (82,5%) пациентов получали антимикробные препараты с профилактической (например, открытая черепно-мозговая травма) или лечебной целью с первых суток поступления в ОИТ.
Несмотря на отсутствие межгрупповых различий по летальным исходам, у больных с ВАП летальность была выше, чем при неосложненной ИВЛ, и составила 42%, что указывает на вероятный вклад данного нозокомиального инфекционного осложнения в неблагоприятный исход. Данные
0 влиянии ВАП на атрибутивную летальность существенно варьируют. Согласно отечественным источникам, смертность при ВАП составляет 27—50% [31], тогда как по сведениям Американского общества по инфекционным заболеваниям (IDSA) этот показатель составляет лишь 13% [32], а по данным Европейского респираторного общества (ERS) у пациентов хирургического профиля — 10% [33]. Наиболее низкий уровень атрибутивной летальности при ВАП показан в исследовании М. Bekaert и соавт. (2011 г.):
1 и 1,5% на 30-й и 60-й день соответственно [42]. Еще в одной работе авторы продемонстрировали зависимость летальности от тяжести основного заболевания: при оценке по SAPS более 7 баллов летальность составляла 32% [43].
Среди возбудителей ВАП преобладали резистентные микроорганизмы семейства Enterobacteriacae. Так, в половине случаев выявлены K. pneumoniae (25%) и E. coli (25%). Кроме того, зарегистрированы случаи ранней ВАП, вызванные St. pneumoniae (25%), возможно, на фоне исходного носительства в ротоглотке или верхних дыхательных путях. При развитии ранней ВАП у пациентов групп ЗС и ОС преобладали K. pneumoniae и Str. pneumoniae, поздняя форма ВАП чаще вызвана E. coli. Приведенные данные соответствуют микробиологическому профилю ОИТ ГБУЗ АО «Северодвинская городская клиническая больница №2 СМП» в 2018—2019 гг. Согласно данным локального микробиологического контроля, основными возбудителями ВАП в период 2018—2019 гг. выступили K. pneumoniae, E. coli, Str. pneumoniae. Помимо этих возбудителей из ротоглотки и дыхательных путей выделяли грибы рода Candida spp.
Анализ микробиологических результатов выявил, что через 48 ч ИВЛ у пациентов группы ЗС частота контаминации ротоглотки была выше, чем при традиционной санации открытым способом. Такое различие может быть обусловлено в первую очередь вкладом Candida spp., при этом связь между колонизацией Candida и развитием ВАП не выявлена. Эти результаты подтверждаются последними исследованиями ВАП [44, 45]. Вероятно, более выраженная микотическая колонизация у пациентов группы ЗС могла
быть обусловлена меньшей конкуренцией со стороны микробной микрофлоры на фоне проводимой антибактериальной терапии.
У больных с ВАП степень колонизации трахеи была объяснимо выше, чем у пациентов с неосложненным течением ИВЛ. Тем не менее среди пациентов с оценкой по шкале CPIS 6 и более баллов у 33% больных степень колонизации при эндотрахеальной аспирации мокроты была ниже диагностически значимого КОЕ 105. Вместе с тем, согласно современным рекомендациям [31—33], неинвазивные методы получения материала для микробиологического исследования обладают невысокой чувствительностью и специфичностью. Как указано в российских национальных рекомендациях, эндотрахеальная аспирация мокроты обладает чувствительностью 38—82% и специфичностью 72—85% и может быть использована лишь в качестве критерия исключения ВАП [31]. Инва-зивные методы более точны: у образца, полученного при бронхоальвеолярном лаваже, с уровнем КОЕ 104 и более чувствительность составляет 63—100%, специфичность 66—96%; при получении материала методом «защищенной щетки» с титром микробных тел 103 и более чувствительность и специфичность достигают соответственно 58—86% и 71—100%. В то же время IDSA/ATS не рекомендуют применение инвазивных методов диагностики, поскольку последние, не влияя на исходы, ассоциируются с повышенным риском осложнений [32].
Мы не выявили статистически значимого влияния способа санации на частоту совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи. Вместе с тем у пациентов группы ЗС совпадения встречались несколько чаще исходно и через 48 ч, а групп ОС — через 96 ч. Доказано, что нормальный ми-кробиом ротоглотки и верхних дыхательных путей включает грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, а также грибы Candida spp. [46—49].
Как правило, состав микробиоты ротоглотки и нижних дыхательных путей у здоровых пациентов совпадает за счет постоянно происходящего катарального процесса миграции микроорганизмов в нижние дыхательные пути. В то же время при проведении ИВЛ, в том числе на фоне повреждения легких различной этиологии, создаются более благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Это приводит к изменению состава микробиома верхних дыхательных путей с уменьшением разнообразия микроорганизмов и преобладанием условно патогенной и патогенной микрофлоры, в частности, Enterobacteriacae, которые являются типичными резистентными возбудителями поздней ВАП [46, 50, 51]. Это объясняет совпадения микрофлоры ротоглотки и трахеи, отмеченные в нашем исследовании у больных с ВАП. Потенциально ЗС могут обладать протективными свойствами, предотвращающими повреждение легких и формированию благоприятной для патогенной микрофлоры среды обитания [26, 27,48].
Частота контаминации окружающих пациента «неживых» поверхностей в обеих группах была практически идентичной, равно как и частота совпадения микрофлоры трахеи и контура. Кроме того, при использовании обоих способов санации трахеи не отмечено совпадений между составом микрофлоры трахеи и удаленных поверхностей. Примечательно, что совпадение микрофлоры трахеи и контура выявлено лишь у двух пациентов группы ЗС. В первом случае у пациента с подтвержденной ВАП
Klebsiella pneumoniae выделена из ротоглотки и мокроты как при поступлении (в ротоглотке и мокроте уровень КОЕ 104), так и через 48 ч (в ротоглотке уровень КОЕ 106, в мокроте — 105). Учитывая выделение одного и того же возбудителя из ротоглотки, трахеи и с контура ИВЛ (БНП), можно предположить, что контаминация БНП произошла за счет распространения микрофлоры из ротоглотки, а не в результате нарушения герметичности закрытой санационной системы. Обсеменение контура ИВЛ (БНП) второго пациента, вероятно, произошло в результате переноса возбудителя (Acinetobacter spp.) от другого пациента (Acinetobacter spp. выделен с контура ИВЛ при заборе материала через 48 ч, в то время как в ротоглотке и трахее обнаружен S. aureus 103). Это привело в дальнейшем (забор материала через 96 ч) к контаминации нижних дыхательных путей без достижения критериев ВАП.
Представляется перспективным и персонализированный подход к применению закрытых систем в предупреждении контаминации окружающих пациента «неживых» поверхностей и передачи микроорганизмов от пациентов, уже являющихся источником резистентных возбудителей, другим пациентам и/или медицинскому персоналу [16, 20, 21]. При оценке результатов исследований необходимо учитывать общую эпидемиологическую обстановку в отдельно взятом лечебном учреждении и комплаентность персонала методам профилактики нозокомиального инфицирования, включая обработку и мытье рук [17, 19, 31, 52].
Ограничения исследования
Наше исследование носит пилотный одноцентровой характер и включает относительно небольшое количество больных, при этом длительность ИВЛ более 96 ч зафиксирована лишь у примерно 30% пациентов. У 30% больных выполнена ранняя трахеостомия, служившая критерием прекращения исследования. Подобное решение обусловлено публикациями последних лет, в которых показано положительное влияние трахеостомии на профилактику ВАП [53]. На развитие ВАП могли оказать влияние и назначенные для терапии основного заболевания антибактериальные препараты. Кроме того, на точность верификации ВАП могли оказать влияние ограниченная чувствительность и специфичность использованных нами диагностических подходов (эндотрахеальный аспират, шкала CPIS).
Заключение
Применение закрытых систем для санации в период первых 96 часов искусственной вентиляции легких в условиях многопрофильного ОИТ в 3 раза уменьшает частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии. Закрытые системы могут способствовать снижению выраженности системного воспалительного ответа и риска прямой контаминации трахеи, но одновременно увеличивать колонизацию дыхательных путей грибами рода Candida spp.
Для принятия окончательного решения о влиянии закрытых систем на частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии необходимо проведение дальнейших исследований, учитывающих влияние проводимой антибактериальной терапии и локальную чувствительность госпитальной микрофлоры.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Carson SS, Cox CE, Holmes GM, Howard A, Carey TS. The changing epidemiology of mechanical ventilation: a population-based study. Journal of Intensive Care Medicine. 2006;21(3):173-182. https://doi.org/10.1177/0885066605282784
2. Alecrim RX, Taminato M, Belasco A, Longo MCB, Kusahara DM, Fram D. Strategies for preventing ventilator-associated pneumonia: an integrative review. Revista Brasileira de Enfermagem. 2019;72(2):521-530. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0473
3. Yilmaz M, Gajic O. Optimal ventilator settings in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. European Journal of Anaesthesiology. 2008;25(2):89-96.
https://doi.org/10.1017/S0265021507003006
4. Klompas M, Khan Y, Kleinman K, Evans RS, Lloyd JF, Stevenson K, Sa-more M, Platt R; CDC Prevention Epicenters Program. Multicenter evaluation of a novel surveillance paradigm for complications of mechanical ventilation. PLoS One. 2011;6(3):1-7. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0018062
5. Kallet RH. Patient-ventilator interaction during acute lung injury, and the role of spontaneous breathing: part 1: respiratory muscle function during critical illness. Respiratory Care. 2011;56(2):181-189. https://doi.org/10.4187/respcare.00964
6. Repessé X, Charron C, Vieillard-Baron A. Acute cor pulmonale in ARDS: rationale for protecting the right ventricle. Chest. 2015;147(1):259-265. https://doi.org/10.1378/chest.14-0877
7. Pettenuzzo T, Fan E. 2016 year in review: mechanical ventilation. Respiratory Care. 2017;62(5):629-635. https://doi.org/10.4187/respcare.05545
8. Craven DE, Hjalmarson KI. Ventilator-associated tracheobronchitis and pneumonia: thinking outside the box. Clinical Infectious Diseases: an Official Publication of the Infectious Diseases Society of America. 2010;51(1):59-66. https://doi.org/10.1086/653051
9. Ferrer M, Sequeira T, Cilloniz C, Dominedo C, Bassi GL, Martin-Loech-es I, Torres A. Ventilator-associated pneumonia and PaO2/FiO2 diagnostic accuracy: changing the paradigm? Journal of Clinical Medicine. 2019;8:1217. https://doi.org/10.3390/jcm8081217
10. Diaconu O, Siropol I, Polosanu LL, Grigoras I. Endotracheal tube biofilm and its impact on the pathogenesis of ventilator-associated pneumonia. Journal of Critical Care Medicine. 2018;4(2):50-55. https://doi.org/10.2478/jccm-2018-0011
11. Safdar N, Crnich CJ, Maki DG. The pathogenesis of ventilator-associated pneumonia: its relevance to developing effective strategies for prevention. Respiratory Care. 2005;50(6):725-739.
12. Shi Y, Huang Y, Zhang TT, Cao B, Wang H, Zhuo C, Ye F, Su X, Fan H, Xu JF, Zhang J, Lai GX, She DY, Zhang XY, He B, He LX, Liu YN, Qu JM. Chinese guidelines for the diagnosis and treatment of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in adults (2018 edition). Journal of Thoracic Disease. 2019;11(6):2581-2616. https://doi.org/10.21037/jtd.2019.06.09
13. Huang WM, Huang XA, Du YP, Li LX, Wu FF, Hong SQ, Tang FX, Ye ZQ. Tapered cuff versus conventional cuff for ventilator-associated pneumonia in ventilated patients: a meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian Respiratory Journal. 2019;7876417. https://doi.org/10.1155/2019/7876417
14. Álvarez Lerma F, Sánchez García M, Lorente L, Gordo F, Añón JM, Alvarez J, Palomar M, García R, Arias S, Vázquez-Calatayud M, Jam R; Sociedad Española de Medicina Intensiva; Sociedad Española de Enfermería Intensiva. Guidelines for the prevention of ventilator-associated pneumonia and their implementation. the Spanish «zero-VAP» bundle. Medicina Intensiva. 2014;38(4):226-236. https://doi.org/10.1016/j.medin.2013.12.007
15. Frederickson TA, Peno SM, Jackson JA, Renner CH, Sahr SM. Assessment of the implementation of a protocol to reduce ventilator-associated pneumonia in intensive care unit trauma patients. The Journal of Trauma Nursing. 2013;20(3):133-138.
https://doi.org/10.1097/JTN.0b013e3182a171e3
16. Eom JS, Lee MS, Chun HK, Choi HJ, Jung SY, Kim YS, Yoon SJ, Kwak YG, Oh GB, Jeon MH, Park SY, Koo HS, Ju YS, Lee JS. The impact of a ventilator bundle on preventing ventilator-associated pneumonia: a multicenter study. American Journal of Infection Control. 2014;42(1):34-37. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2013.06.023
17. Rodrigues AN, Fragoso LVEC, Beserra F, Ramos IC. Determining impacts and factors in ventilator-associated pneumonia bundle. Revista Brasileira de Enfermagem. 2016;69(6):1108-1114. https://doi.org/10.1590/0034-7167-2016-0253
18. Timsit JF, Esaied W, Neuville M, Bouadma L, Mourvllier B. Update on ventilator-associated pneumonia. F1000Res. 2017;6(0):1-13. https://doi.org/10.12688/f1000research.12222.1
19. Oliveira J, Zagalo C, Cavaco-Silva P. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Revista Portuguesa De Pneumologia. 2014;20(3):152-161. https://doi.org/10.1016/j.rppneu.2014.01.002
20. Dexter AM, Scott JB. Airway management and ventilator associated events. Respiratory Care. 2019;64(8):986-993. https://doi.org/10.4187/respcare.07107
21. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D, Heyland DK. Comprehensive evidence-based clinical practice guidelines for ventilator-associated pneumonia: prevention. Journal of Critical Care. 2008; 23:126-137. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2007.11.014
22. Hlinkovä E, Nemcovä J, Bielenä K. Closed versus open suction system of the airways in the prevention of infection in ventilated patients. Central European Journal of Nursing and Midwifery. 2014;5(2):63-71.
23. Subirana M, Sola I, Benito S. Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients (review). The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007;4:CD004581. https://doi.org/10.1002/14651858
24. Letchford E, Bench S. Ventilator-associated pneumonia and suction: a review of the literature. British Journal of Nursing. 2018;27(1):13-18. https://doi.org/10.12968/bjon.2018.27.1.13
25. David D, Samuel P, David T, Keshava SN, Irodi A, Peter JV. An open-labelled randomized controlled trial comparing costs and clinical outcomes of open endotracheal suctioning with closed endotracheal suctioning inme-chanically ventilated medical intensive care patients. Journal of Critical Care. 2011;26(5):482-488.
https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2010.10.002
26. Maggiore SM, Taille S, Deye N, Durrmeyer X, Richard J, Mancebo J, Le-maire F, Brochard L. Prevention of endotracheal suctioning-induced alveolar derecruitment in acute lung injury. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2003;167:1215-1224. https://doi.org/10.1164/rccm.200203-195OC
27. Cereda M, Gerardo OS. Closed system endotracheal suctioning maintains lung volume during volume- controlled mechanical ventilation. Intensive Care Medicine. 2001;27:648-654. https://doi.org/10.1007/s001340100897
28. Corley A, Sharpe N, Caruana LR, Spooner AJ, Fraser JF. Lung volume changes during cleaning of closed endotracheal suction catheters: a randomized crossover study using electrical impedance tomography. Respiratory Care. 2014;59(4):497-503. https://doi.org/10.4187/respcare.02601
29. Zilberberg MD, Shorr AF. Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical pulmonary infection score as a surrogate for diagnostics and outcome. Clinical Infectious Diseases: an Official Publication oof the Infectious Diseases Society of America. 2010;51(1):131-135. https://doi.org/10.1086/653062
30. Shan J, Chen HL, Zhu JH. Diagnostic accuracy of clinical pulmonary infection score for ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Respiratory Care. 2011;56(8):1087-1094. https://doi.org/10.4187/respcare.01097
31. Гельфанд Б.Р. Нозокомиальная пневмония у взрослых: Российские национальные рекомендации. М.: ООО «МИА»; 2016.
Gel'fand BR. Nozokomial'naya pnevmoniya u vzroslykh: Rossiyskie natsional'nye rekomendatsii. M.: OOO»MIA»; 2016. (In Russ.).
32. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB, Napolitano LM, O'Grady NP, Bartlett JG, Carratala J, El Solh AA, Ewig S, Fey PD, File TM, Jr, Restrepo MI, Roberts JA, Waterer GW, Cruse P, Knight SL, Brozek JL. Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical Infectious Diseases: an Official Publication oof the Infectious Diseases Society of America. 2016;63(5):61-111. https://doi.org/10.1093/cid/ciw353
33. Torres A, Niederman MS, Chastre J, Ewig S, Fernandez-Vandellos P, Han-berger H, Kollef M, Li Bassi G, Luna CM, Martin-Loeches I, Paiva JA, Read RC, Rigau D, Timsit JF, Welte T, Wunderink R. International ERS/ ESICM /ESCMID/ALAT guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia. The European Respiratory Journal. 2017;50:1700582. https://doi.org/10.1183/13993003.00582-2017
34. Lorente L, Lecuona M, Martín MM, García C, Mora ML, Sierra A. Ventilator-associated pneumonia using a closed versus an open tracheal suction system. Critical Care Medicine. 2005;33(1):115-119. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000150267.40396.90
35. Jongerden IP, Rovers MM, Grypdonck MH, Bonten MJ. Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive care patients: a meta-analysis. Critical Care Medicine. 2007;35(1):260-270. https://doi.org/10.1097/01.ccm.0000251126.45980.e8
36. Siempos II, Vardakas KZ, Falagas ME. Closed tracheal suction systems for prevention of ventilator-associated pneumonia. British Journal of Anaesthesia. 2008;100(3):299-306. https://doi.org/10.1093/bja/aem403
37. Cha KS, Park HR. Endotracheal colonization and ventilator-associated pneumonia in mechanically ventilated patients according to type of endo-tracheal suction system. Journal of Korean Academy of Nursing. 2011;41(2):175.
https://doi.org/10.4040/jkan.2011.41.2.175
38. Ego A, Preiser JC, Vincent JL. Impact of diagnostic criteria on the incidence of ventilator-associated pneumoniae. Chest. 2015;147(2):347-355. https://doi.org/10.1378/chest.14-0610
39. Abdo-Cuza A, Díaz-Águila H, Valdés-Suarez O, Castellanos-Gutiérrez R, Suárez-López J, Machado-Martínez R. Lung ultrasound in ventilator associated pneumonia: light or more shadow at diagnosis. Medical Archives. 2019;11(1):1.
https://doi.org/10.36648/1989-5216.11.1.293
40. Bourcier JE, Paquet J, Seinger M, Gallard E, Redonnet JP, Cheddadi F, Garnier D, Bourgeois JM, Geeraerts T. Performance comparison of lung ultrasound and chest x-ray for the diagnosis of pneumonia in the ED. American Journal of Emergency Medicine. 2014;32(2):115-118. https://doi.org/10.1016/j.ajem.2013.10.003
41. Alzahrani SA, Al-Salamah MA, Al-Madani WH, Elbarbary MA. Systematic review and meta-analysis for the use of ultrasound versus radiology in diagnosing of pneumonia. Critical Ultrasound Journal. 2017;9(1):6. https://doi.org/10.1186/s13089-017-0059-y
42. Bekaert M, Timsit JF, Vansteelandt S, Depuydt P, Vésin A, Garrouste-Or-geas M, Decruyenaere J, Clec'h C, Azoulay E, Benoit D; Outcomerea Study Group. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: a reappraisal using causal analysis. American Journal oof Respiratory Critical Care Medicine. 2011;184(10):1133-1139. https://doi.org/10.1164/rccm.201105-0867OC
43. Nguile-Makao M, Zahar JR, Français A, Tabah A, Garrouste-Orgeas M, Allaouchiche B, Goldgran-Toledano D, Azoulay E, Adrie C, Jamali S, Clec'h C, Souweine B, Timsit JF. Attributable mortality of ventilator-associated pneumonia: respective impact of main characteristics at ICU admission and VAP onset using conditional logistic regression and multi- state models. Intensive Care Medicine. 2010;36(5):781-789. https://doi.org/10.1007/s00134-010-1824-6
44. Williamson DR, Albert M, Perreault MM, Delisle MS, Muscedere J, Rotstein C, Jiang X, Heyland DK. The relationship between Candida species cultured from the respiratory tract and systemic inflammation in critically ill patients with ventilator-associated pneumonia. Canadian Journal of Anaesthesia. 2011;58:275-284. https://doi.org/10.1007/s12630-010-9439-5
45. Timsit JF, Schwebel C, Styfalova L, Cornet M, Poirier P, Forrestier C, Ruck-ly S, Jacob MC, Souweine B. Impact of bronchial colonization with Candida spp. on the risk of bacterial ventilator-associated pneumonia in the ICU: the FUNGIBACT prospective cohort study. Intensive Care Medicine. 2019;45(6):834-843.
https://doi.org/10.1007/s00134-019-05622-0
46. Huffnagle GB, Dickson RP, Lukacs NW. The respiratory tract microbiome and lung inflammation: a two-way street. Mucosal Immunology. 2017;10(2):299-306.
https://doi.org/10.1038/mi.2016.108
47. Roux D, Van Oort PM, Ricard JD, Bos LDJ. Airway microbiome research: a modern perspective on surveillance cultures? Annals of Translational Medicine. 2017;5(22):1-7. https://doi.org/10.21037/atm.2017.08.05
48. Poroyko V, Meng F, Meliton A, Afonyushkin T, Ulanov A, Semenyuk E, La-tif O, Tesic V, Birukova AA, Birukov KG. Alterations of lung microbiota in a mouse model of LPS-induced lung injury. American Journal oof Physiology. Lung Cellular and Molecular Physiology. 2015;309(1):76-83. https://doi.org/10.1152/ajplung.00061.2014
49. Six S, Jaffal K, Ledoux G, Jaillette E, Wallet F, Nseir S. Hyperoxemia as a risk factor for ventilator-associated pneumonia. Critical Care. 2016;20(1):195. https://doi.org/10.1186/s13054-016-1368-4
50. Синикин В.А., Белобородов В.Б. Проспективный мониторинг колонизации дыхательных путей как подход к профилактике нозокоми-альной пневмонии, связанной с искусственной вентиляцией легких. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2017;22(3):139-144.
Sinikin VA, Beloborodov VB. Prospective monitoring of airway colonization as way to ventilator-associated pneumonia prophylaxis. Epidemiologiya i in-fektsionnye bolezni. 2017;22(3):139-144. (In Russ.). https://doi.org/10.18821/1560-9529-2017-22-3-139-144
51. Dickson RP, Huffnagle GB. The Lung Microbiome: new principles for respiratory bacteriology in health and disease. PLoSPathogens. 2015;11(7);1-5. https://doi.org/10.1371/journal.ppat.1004923
52. Lau ACW, So HM, Tang SL, Yeung A, Lam SM, Yan WW. Prevention of ventilator-associated pneumonia. Hong Kong Medical Journal. 2015;21(1):61-68.
https://doi.org/10.12809/hkmj144367
53. Siempos II, Ntaidou TK, Filippidis FT, Choi AMK. Effect of early versus late or no tracheostomy on mortality and pneumonia of critically ill patients receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respiratory Medicine. 2015;3:150-158. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(15)00007-7
Поступила 09.04.2020 Re ceived 09.04.2020 Принята к печати 19.04.2020 Accepted 19.04.2020
