CC BY
62
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ВЛИЯНИЕ ВРЕМЕНИ ОТМЕНЫ ДВОЙНОЙ ДЕЗАГРЕГАНТНОЙ ТЕРАПИИ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НА ЧАСТОТУ РЕСТЕРНОТОМИЙ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Бигашев Андрей Рашитович -врач сердечно-сосудистый хирург ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ им. И.И. Джанелидзе» E-mail: firetempest@yandex.ru
Шихвердиев Н.Н.1, Бигашев А.Р.2, Егикян Л.Д.2
1 ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», Санкт-Петербург
2 ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт им. И.И. Джанелидзе»
Ключевые слова:
аортокоронарное шунтирование, кровотечение, двойная дезагрегантная терапия, рестернотомия, кровопотеря
Данная статья представляет собой анализ зависимости частоты рестернотомий после аорто-коронарного шунтирования (АКШ) по поводу раннего послеоперационного кровотечения от времени отмены двойной дезагрегантной терапии перед вмешательством. Проанализирована также связь необходимости выполнения дополнительных трансфузий донорской крови со временем отмены двойной дезагрегантной терапии. Анализ сделан на основании 188 случаев операции АКШ в отделении сердечно-сосудистой хирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ им. И.И. Джанелидзе» за 2-летний период. Показана связь ранних послеоперационных кровотечений с поздней отменой двойной дезагрегантной терапии. Из 73 человек с поздней отменой двойной дезагрегантной терапии 10 пациентам была выполнена рестернотомия по поводу раннего послеоперационного кровотечения, что составило 13,7%, тогда как в группе пациентов с ранней отменой дезагрегантов рестернотомия выполнялась статистически достоверно (р<0,001) реже - только 3 (2,6%) пациентам из 115. Учитывая полученные данные, мы пришли к выводу о важности ранней отмены двойной дезагрегантой терапии для предупреждения раннего послеоперационного кровотечения: это предиктор дополнительной трансфузии донорской крови в послеоперационном периоде.
Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2018. № 1. С. 34-38.
Статья поступила в редакцию: 01.06.2017. Принята в печать: 25.01.2018.
Influence of the time of the abolition of the dual desagregants therapy on frequency of resternotomy after CABG
CORRESPONDENCE
Bigashov Andrey R. - Cardiovascular Surgeon, Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine E-mail: firetempest@yandex.ru
Shikhverdiev N.N.1, Bigashev A.R.2, Egikian L.D.2
S.M. Kirov Military Medical Academy, Saint-Petersburg
Saint-Petersburg I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine
Keywords:
CABG, bleeding, double desagregants therapy, resternotomy, blood loss
This paper is the analysis of the frequency of resternotomy after coronary artery bypass grafting (CABG) for the early postoperative bleeding depending of the time of the abolition of the dual desagregants therapy in the preoperative period. This is the analysis of time when we can cancel aspirine and clopidogrel or ticagrelor therapy before CABG. We analyses the necessity of blood transfusions related to later cancellation of double desagregant therapy before CABG
and possibility of preventing resternotomy for early postoperative bleeding associated with late cancellation of antiplatelet agents. We concluded the importance of early cancellation of double desagregants therapy as predictor of early postoperative bleeding and as well as a factor contributing to an additional transfusion of donor blood.
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2018; 1 (19): 34-8.
Received: 01.06.2017. Accepted: 25.01.2018.
I
Ранние послеоперационные кровотечения представляют непосредственную угрозу жизни и всегда требуют незамедлительных действий. Они остаются наиболее частыми осложнениями раннего послеоперационного периода [1]. Такие дезагреганты, как ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или тикогрелор, уменьшают риск тромбозов шунтов, но они же могут быть причиной повышенного риска кровотечения во время операции, аортокоронарного шунтирования (АКШ) или непосредственно после оперативного лечения. Повышенная кровоточивость во время операции или в раннем послеоперационном периоде приводит к гиповолемии, гипотонии, удлинению времени операции, необходимости переливания больших доз крови, возможной послеоперационной тампонаде сердца и, в итоге, к повторной операции [2].
Выполнение АКШ на фоне приема аспирина связано с повышенным риском послеоперационного кровотечения, однако при этом снижается тромботический риск коронарных событий [3]. По рекомендациям Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца, увеличение объема периоперационной кровопо-тери, частоты переливаний крови и потребность в повторных вмешательствах в связи с кровотечением связаны с дооперационным прием аспирина и клопидогрела. В исследовании, включавшем 350 пациентов, подвергшихся АКШ в 14 центрах, риск повторных вмешательств по поводу кровотечений был в 3 раза выше у пациентов, принимавших клопидогрел в течение 5 сут до операции. В связи с этим клопидогрел должен быть отменен за 5-7 сут до выполнения операции [4]. Для большинства пациентов, которым требуется АКШ после манифестации ишемической болезни сердца, риски кровотечения можно минимизировать путем отмены клопидогрела и аспирина за 5 сут до операции [5]. Вместе с тем American Society of Chest Physicians предлагает не отменять прием дезагрегантов (аспирина) до дня операции [б]. Систематический обзор и метаанализ 13 исследований (n=2399) показал, что продолжение терапии аспирином до операции у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, снижает риск развития периопе-рационного инфаркта миокарда, но при этом уве-
личивает риск кровотечения, переливания крови и количество повторных хирургических ревизий [7]. К сожалению, нет простых в использовании систем стратификации риска кровотечений, трудно учесть качество работы хирурга, хотя это тоже имеет значение [8].
Учитывая разноречивость данных литературы, нами было принято решение изучить данную проблему на базе отделения кардиохирургии ГБУ «Санкт-Петербургский НИИ им. И.И. Джанелидзе».
Материал и методы
С 1 января 2015 г. по 1 января 2017 г. в клинике было выполнено 188 операций АКШ 112 мужчинам и 76 женщинам. Возраст больных колебался от 32 до 81 года (средний возраст - 61,7 года). Из общего количества этих пациентов 39% (1-я группа) поступали на операцию с отменой дезагрегантной терапии за 12-24 ч до операции. Остальным пациентам (2-я группа) дезагрегантная терапия отменялась за 5 сут до АКШ. При необходимости этих больных переводили на инъекции гепарина. В 1-й группе пациентов среднее количество шунтов составило 2 шунта, во 2-й группе -3 шунта. Из 73 (39%) человек, принимавших де-загреганты за 12-24 ч до операции, 10 пациентам была выполнена рестернотомия в связи с ранним послеоперационным кровотечением. Из 115 (61%) человек, принимавших дезагреганты за 5 сут до операции, по поводу кровотечения было выполнено 3 рестернотомии. В среднем объем гемотранс-фузии у пациентов из 1-й группы составил 680 мл эритроцитарной взвеси в периоперационном периоде, тогда как у пациентов 2-й группы этот объем составил 320 мл. Гемотрансфузия не потребовалась 72 из 115 пациентов. Из 73 человек с поздней отменой дезагрегантной терапии гемотрансфузию не проводили 16 пациентам. Среднее время пребывания в стационаре составило 10 дней для пациентов из 1-й группы и 9 дней для пациентов из 2-й группы.
Статистический анализ
В исследовании анализировались как категориальные (пол, наличие или отсутствие из-
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том б ■ № 1 ■ 2018
35
учаемого фактора), так и количественные данные (возраст, объем гемотрансфузии за период лечения, сроки госпитализации). Анализируемые параметры категориальных данных представлены в виде долей и частот от общего числа исследуемых в процентах. С учетом соответствия количественных признаков параметрическому распределению, согласно Levene-тесту и оценке квантильных диаграмм (Q-QpLots), их данные представлены в виде групповых средних (M) и стандартного отклонения (50).
Статистическую оценку возможности влияния сроков отмены дезагрегантов на конечную точку исследования проводили с помощью точного критерия Фишера. На основании данного критерия также был рассчитан относительный риск реализации конечной точки при влиянии группообразую-щего признака. Критическим уровнем значимости являлся 0,05.
Для получения численного значения клинической значимости качественных признаков производили ROC-анализ (Receiver Operator Characteristic -операционная характеристика приемника) с построением кривой ошибок и расчетом площади под ней. Качество модели признавалось неудовлетворительным при значении площади под ROC-кривой <0,6. Тогда как показатель площади под ROC-кривой >0,8 демонстрировал высокую клиническую и прогностическую значимость полученной модели.
Групповые средние для количественных данных (объема гемотрансфузии и срока пребывания в стационаре) с учетом их соответствия закону нормального распределения сравнивали с помощью {-критерия Стьюдента для независимых групп. Критическим уровнем значимости являлся 0,05.
Результаты
Результаты статистического анализа продемонстрировали, что отмена двойной дезагрегантной терапии за 120 ч до кардиохирургического вмешательства имеет статистически значимое влияние на частоту развития послеоперационных кровотечений (р<0,001) и позволяет статистически значимо снизить относительный риск его развития на 64,6% (0Р=0,354, р=0,001), снизить объем гемотрансфузии и длительность лечения пациентов в стационаре (табл. 1-3).
Анализ 1ЮС-кривых продемонстрировал высокую клиническую и прогностическую ценность заблаговременной отмены двойной дезагрегантной терапии относительно развития послеоперационных кровотечений (табл. 4).
Обсуждение
В различных источниках можно найти разные данные о необходимости отмены двойной дез-
Таблица 1. Результаты статистической оценки влияния срока отмены двойной дезагрегантной терапии на развитие послеоперационного кровотечения
Показатель Общее количество пациентов Количество пациентов без кровотечения Количество пациентов с кровотечением р1
Общее количество пациентов 188 84 16
Отмена двойной дезагрегантной терапии за 24-48 ч до операции 73 63 10 <0,001
Отмена двойной дезагрегантной терапии 120 ч до операции 115 115 0
Примечание. 1 - критический уровень значимости для точного критерия Фишера (95% доверительный интервал).
Таблица 2. Результаты оценки относительного риска развития послеоперационного кровотечения при отмене двойной дезагрегантной терапии на 120 ч
Показатель Относительный риск 95% доверительный интервал Р
Отмена двойной дезагрегантной терапии 120 ч до операции 0,354 0,290 0,432 0,001
Таблица 3. Результаты статистической оценки влияния срока отмены двойной дезагрегантной терапии за 120 ч до операции на объем гемотрансфузии и длительность госпитализации
Показатель Отмена двойной дезагрегантной терапии за 120 ч Отмена двойной дезагрегантной терапии за 24-48 ч Р1
Объем гемотрансфузии, мл 276,8 (182,7) 565,0 (216,1) <0,001
9,0 (1,5) 11,4 (1,8) <0,001
Примечание. 1 - критический уровень значимости для {-критерия Стьюдента (95% доверительный интервал).
Таблица 4. Результаты ROC-анализа влияния срока отмены двойной дезагрегантной терапии на развитие послеоперационного кровотечения
Показатель Интервал площади ROC-кривой 95% доверительный интервал Р
Отмена двойной дезагрегантной терапии 120 ч до операции 0,823 0,746 0,900 0,001
агрегантной терапии перед АКШ. Согласно новому одноцентровому обсервационному исследованию, отмена постоянного приема аспирина ранее чем за 5 сут до или в течение 5 сут перед проведением АКШ приводит к небольшому изменению риска инфаркта миокарда, инсульта или летального исхода [9]. Большинство пациентов с ишемической болезнью сердца принимают аспирин для первичной или вторичной профилактики тромбообразования. Учитывая, что аспирин подавляет функцию тромбоцитов, увеличивая риск кровотечения у пациентов, перенесших АКШ, в большинстве кардиохирур-гических центров традиционно прием больными аспирина прекращали за 5-7 сут до операции, чтобы уменьшить риск кровотечения. Высокий риск этого осложнения может перевешивать положительный эффект аспирина в виде снижения риска тромбоза шунтов, инфаркта миокарда и, возможно, инсульта [10].
В зарубежной литературе при обсуждении необходимости отмены дезагрегантной терапии нередко ссылаются на риск возможных осложнений в виде острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровотечения, тромбозов. Однако
в нашей группе пациентов подобных осложнений не отмечено. Исходя из этого и учитывая, что риск послеоперационного кровотечения абсолютно реален и превышает 10%, а риск острых инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровотечения во много раз ниже, считаем, что ранняя отмена дез-агрегантов во многом оправдана.
Заключение
Частота рестернотомий статистически достоверно (р<0,001) выше у пациентов с поздней отменой дезагрегантной терапией, хотя этот факт не влиял на длительность пребывания в стационаре. Необходимость гемотрансфузии в 1-й группе также была статистически достоверно (р<0,001) выше, чем во 2-й. Учитывая данные анализа ROC-кривых, можно сказать, что прогноз операционного или послеоперационного кровотечения определяет время отмены дезагрегантной терапии перед операцией. Поэтому тактика ранней отмены дезагрегантной терапии перед АКШ более предпочтительна для профилактики пери- или послеоперационного кровотечения.
Литература
1. Jessen C., Sharma R. Use fibrin glue in thoracic surgery // Ann. Thorac. Surg. 1985. Vol. 3. P. 9-21.
2. Myles P.S. Stopping aspirin before coronary artery surgery: between the devil and the deep blue sea // Circulation. 2011. Vol. 123, N 6. P. 571-573.
3. Deja M.A., Kargul T., Domaradzki W., Stacel T. et al. Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012. Vol. 144, N 1. P. 204-209. doi: 10.1016/ j.jtcvs.2012.04.004. Epub 2012 May 1.
4. Коронарное шунтирование. Рекомендации Американской коллегии кардиологов и Американской кардиологической ассоциации, обновленное практическое руководство 2007 и замена специального обновления. 2011. 2012. С. 23-24.
5. Fox K.A., Mehta S.R., Peters R., Zhao F. et al. Benefits and Risks of the Combination of Clopidogrel and Aspirin in Patients Undergoing Surgical Revascularization for Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. URL: http://circ. ahajournals.org.
6. American College of Chest Physicians. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines // Chest. 2008. Vol. 133. P. 299S-339S.
7. Aspirin and coronary artery: a systematic review and metaanalysis // Br. J. Anesth. 2015. Vol. 115, N 3. P. 376-385.
8. Kim J.H.-J., Newby L.K., Clare R.M., Shaw L.K. et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery // Am. Heart J. 2008. Vol. 156. P. 886892.
9. Jacob M., Smedira N., Blackstone E. et al. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery // Circulation. 2011. Vol. 123, N 6. P. 577-583. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.110. 957373.
10. Myles P.S., Smith J.A., Forbes A., Silbert B. et al.; for the ATACAS Investigators of the ANZCA Clinical Trials Network. Stopping vs continuing aspirin before coronary artery surgery // N. Engl. J. Med. 2016. Vol. 374. P. 728-737. doi: 10.1056/ NEJMoa1507688.
ЖУРНАЛ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО Том 6 ■ № 1 ■ 2018
37
References
1. Jessen C., Sharma R. Use fibrin glue in thoracic surgery. Ann Thorac Surg. 1985; 3: 9-21.
2. Myles P.S. Stopping aspirin before coronary artery surgery: between the devil and the deep blue sea. Circulation. 2011; 123 (6): 571-3.
3. Deja M.A., Kargul T., Domaradzki W., Stacel T., et al. Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2012; 144 (1): 204-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.04.004. Epub 2012 May 1.
4. Coronary bypass. The recommendations of the American College of Cardiology and the American Heart Association, an updated practical guide 2007 and the replacement of a special update.2011. 2012: 23-4. (in Russian)
5. Fox K.A., Mehta S.R., Peters R., Zhao F., et al. Benefits and Risks of the Combination of Clopidogrel and Aspirin in Patients Undergoing Surgical Revascularization for Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent ischemic Events (CURE) Trial. URL: http://circ.ahajoumals.org.
6. American College of Chest Physicians. The perioperative management of antithrombotic therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2008; 133: 299S-339S.
7. Aspirin and coronary artery: a systematic review and metaanalysis. Br J Anesth. 2015; 115 (3): 376-85.
8. Kim J.H.-J., Newby L.K., Clare R.M., Shaw L.K., et al. Clopidogrel use and bleeding after coronary artery bypass graft surgery. Am Heart J. 2008; 156: 886-92.
9. Jacob M., Smedira N., Blackstone E., et al. Effect of timing of chronic preoperative aspirin discontinuation on morbidity and mortality in coronary artery bypass surgery. Circulation. 2011; 123 (6): 577-83. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA.110. 957373.
10. Myles P.S., Smith J.A., Forbes A., Silbert B., et al.; for the ATACAS Investigators of the ANZCA Clinical Trials Network. Stopping vs continuing aspirin before coronary artery surgery. N Engl J Med. 2016; 374: 728-37. doi: 10.1056/NEJMoa1507688.
I
