CC BY
27ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
doi: 10.17116/terarkh201587911-16 © Коллектив авторов, 2015
Влияние волны холода на течение заболевания, гемодинамику, углеводный обмен и реологические свойства крови у кардиологических больных
Ф.Т. АГЕЕВ, М.Д. СМИРНОВА, О.Н. СВИРИДА, Т.В. ФОФАНОВА, М.В. ВИЦЕНЯ, З.Н. БЛАНКОВА, Г.В. МИХАЙЛОВ, В.З. ЛАНКИН, Г.Г. КОНОВАЛОВА, А.К. ТИХАЗЕ, Н.В. АГЕЕВА
Институт клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Минздрава России, Москва, Россия
Impact of a cold wave on disease course, hemodynamics, carbohydrate metabolism, and blood rheological properties in cardiac patents
F.T. AGEEV, M.D. SMIRNOVA, O.N. SVIRIDA, T.V. FOFANOVA, M.V. VITSENYA, Z.N. BLANKOVA, G.V. MIKHAILOV, V.Z. LANKIN, G.G. KONOVALOVA, A.K. TIKHAZE, N.V. AGEEVA
A.L. Myasnikov Institute of Clinical Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of Russia, Moscow,
Резюме
Цель исследования. Изучение влияния волн холода на течение заболевания, а также на гемодинамику, липидный и углеводный обмен, окислительный стресс и реологические свойства крови у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
Материалы и методы. Обследовали 24 мужчины и 36 женщин (средний возраст 62,9±9,7 года), ишемическая болезнь сердца (ИБС) имелась у 40%, артериальная гипертония — у 95%, подобранная терапия оставалась неизменной весь период. Измеряли артериальное давление, скорость пульсовой волны (СПВ), проводили биохимический анализ крови, оценку окисленных липопротеидов низкой плотности (окЛПНП), малонового диальдегида, (МДА) в плазме, активность супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах, рассчитывали отношение МДА/СОД, оценивали вязкость крови, а также качество жизни с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и специально разработанного опросника. Результаты. Независимыми предикторами сердечно-сосудистых осложнений (ССО) в период морозов явились женский пол, наличие ИБС и сахарного диабета 2-го типа (СД-2). У лиц, перенесших ССО в мороз, СПВ исходно была выше. Таких ССО, как гипертонический криз, вызов скорой медицинской помощи, нарушений ритма сердца, число нежелательных явлений отмечено больше в мороз. Выявлено увеличение в крови уровня глюкозы, уменьшение окЛНП, увеличение П2/П1, уменьшение вязкости плазмы в мороз; увеличение конечных продуктов гликирования на 2-м визите. Заключение. Волна холода ассоциируется с увеличение числа ССО у части больных ССЗ на фоне подобранной терапии. Наличие ИБС, СД-2, женский пол — независимые предикторы ССО у больных ССЗ в зимний период. В этот период отмечаются увеличение уровня глюкозы, конечных продуктов гликирования, агрегации эритроцитов, уменьшение вязкости плазмы.
Ключевые слова: волна холода, сердечно-сосудистые осложнения, конечные продукты гликирования, окислительный стресс, вязкость крови.
Aim. To study the impact of cold waves on disease course, hemodynamics, lipid and carbohydrate metabolisms, oxidative stress, and blood rheological properties in patients with cardiovascular diseases (CVD).
Subjects and methods. 24 men and 36 women (their mean age was 62.9±9.7 years) were examined; coronary heart disease (CHD) and hypertension were present in 40 and 95% of the patients, respectively; selected therapy remained unchanged throughout the entire period. The investigators measured blood pressure and pulse wave velocity (PWV), carried out biochemical blood tests, estimated plasma oxidized low-density lipoproteins (oxLDL) and malondialdehyde (MDA) and erythrocyte superoxide dismutase (SOD) activity, calculated a MDA/SOD ratio, determined blood viscosity, as well as assessed quality of life using a visual analogue scale (VAS) and a specially developed questionnaire.
Results. Female sex, CHD, type 2 diabetes mellitus (DM-2) were independent predictors of cardiovascular events (CVEs) in the frost period. The persons who had experienced CVEs in frost had higher baseline PWV. CVEs, such as hypertensive crisis, emergency calls, cardiac arrhythmias, and the larger number of adverse reactions, were more commonly recorded in frost. There was an increase in blood glucose levels, a decrease in oxLDL, a rise in r|2/r|1, and a reduction in plasma viscosity during frost and elevated glycation end product levels at visit 2.
Conclusion. The cold wave is associated with the larger number of CVEs in some patients with CVD during selected therapy. CHD, DM-2, female sex are independent predictors of CVE in patients with CVD during the winter period. In this period, there were increases in the levels of glucose, glycation end products, and erythrocyte aggregation, and a reduction in plasma viscosity.
Key words: cold wave, cardiovascular events, glycation end products, oxidative stress, blood viscosity.
АГ — артериальная гипертония
ГК — гипертонический криз
ДАД — диастолическое артериальное давление
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМТ — индекс массы тела
ККТ — «комбинированная конечная точка»
КПГ — конечные продукты гликирования
КПГаф — КПГ, оцениваемые методом измерения аутофлюо-
ресценции кожи
МДА — малоновый диальдегид
НРС — нарушения ритма сердца
ОИМ — острый инфаркт миокарда
окЛПНП — окисленные липопротеиды низкой плотности СОД — супероксиддисмутаза
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения СПВ — скорость пульсовой волны
ОХС — общий холестерин ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания
САД — систолическое артериальное давление ССО — сердечно-сосудистые осложнения
СД-2— сахарный диабет 2-го типа ТГ — триглицериды
СМП — скорая медицинская помощь ЧСС — частота сердечных сокращений
В настоящее время климатические воздействия рассматриваются как один из важных факторов, влияющих на здоровье населения [1]. Значительный вклад в увеличение общей смертности во время температурных волн вносит смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. Влияние волн холода на смертность населения изучалось в рамках европейского проекта ВОЗ PHEWE [3]. Полученные данные свидетельствуют, что снижение температуры атмосферного воздуха на 1 °С ниже порогового уровня ассоциируется с увеличением общего числа смертей на 1,35%, смертности от ССЗ на 1,72%, от респираторных заболеваний на 3,3% и от сосудисто-мозговых болезней на 1,25%. Увеличение зимней смертности от ССЗ описано во многих европейских странах [1—5], включая Россию [1, 6], США [7], Китай [8], Японию [9], Австралию [10] и Новую Зеландию [11]. Однако причина этого явления неизвестна. В связи с этим большой интерес представляет изучение изменений, происходящих в организме больных ССЗ во время волн холода, в условиях реальной клинической практики.
Цель настоящего исследования — изучение влияния волн холода на течение заболевания, а также на гемодинамику, липидный и углеводный обмен, окислительный стресс и реологические свойства крови у больных ССЗ.
Материалы и методы
В исследовании принимали участие 60 пациентов: 24 (40%) мужчины и 36 (60%) женщин. Средний возраст больных, включенных в исследование, составлял 62,9±9,7 года, средний индекс массы тела (ИМТ) — 29,5±5,3 кг/м2. При этом ишемическая болезнь сердца (ИБС) выявлена у 40%, артериальная гипертония (АГ) — у 95%, различные клинически значимые нарушения ритма сердца (НРС): экстрасистолия, пароксизмальная или постоянная формы фибрилляции предсердий — у 42,2%. У 10% больных имелся сахарный диабет 2-го типа (СД-2). Больные находились на подобранной гипотензивной и гиполипидемической те-
Сведения об авторах:
Агеев Фаиль Таипович — д.м.н., проф., рук. НДО НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК Свирида Ольга Николаевна — к.м.н., м.н.с. Бланкова Зоя Николаевна — к.м.н., м.н.с. Фофанова Татьяна Вениаминовна — к.м.н., с.н.с. Виценя Марина Вячеславовна — к.м.н., н.с. Михайлов Григорий Викторович — лаборант-исследователь Тихазе Алла Карловна — д.м.н., проф., в.н.с. лаб. биохимии сво-боднорадикальных процессов
Коновалова Галина Георгиевна — к.б.н., с.н.с. лаб. биохимии сво-боднорадикальных процессов
Ланкин Вадим Зиновьевич — д.б.н., проф., рук. лаб. биохимии сво-боднорадикальных процессов
Агеева Наталья Владимировна — к.м.н., н.с. отд. новых методов диагностики
рапии, которая оставалась неизменной весь период наблюдения. Среднее систолическое артериальное давление (САД) достигало 130,9 мм рт.ст. (126,6; 135,4 мм рт.ст.), диастолическое (ДАД) — 81,4 мм рт.ст. (79,7; 83,1 мм рт.ст.). ß-Адреноблокаторы принимали 71,7% больных, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — 46,7%, блокаторы рецепторов к ангиотензину II — 31,7%, антагонисты кальциевых каналов — 38,3%, диуретики — 18,3% Статины получали 71,3% пациентов, антиагреганты (главным образом ацетилсалициловую кислоту) — 60%.
Всем больным проводили комплексное обследование, включающее осмотр, сбор анамнеза, электрокардиографию, измерение АД, биохимический анализ крови, сфигмографию (определение скорости пульсовой волны — СПВ). Больным также предлагали для заполнения опросник, специально разработанный нами для этого исследования. Вопросы, задаваемые в нем, касались местонахождения больного во время волны мороза, его самочувствия, количества гипертонических кризов (ГК), вызовов скорой медицинской помощи (СМП), обращений к врачу, характера терапии и т.п.
Содержание конечных продуктов гликирования (КПГ) оценивали методом измерения аутофлюоресценции кожи (КПГаф) на приборе AGE — reader (DiagnOptic, Голландия) и выражали в условных единицах (усл. ед.).
Для оценки уровня окислительного стресса определяли содержание окисленных липопротеидов низкой плотности (окЛПНП) в плазме крови, используя иммуноферментный набор Mercodia Oxidized LDL ELISA (Швеция), малонового диальдеги-да (МДА) в плазме крови, используя диагностические тест-наборы («АГАТ», Россия). Активность супероксиддисмутазы (СОД) в эритроцитах определяли, используя диагностические тест-наборы RANSOD («RANDOX», США). На основании результатов анализов рассчитывали отношение МДА/СОД, характеризующее «окислительный потенциал» крови.
Вязкость крови исследовали на реометре Low-Shear 30 (Швейцария). Оценивали следующие реологические показатели крови: гематокрит; n — вязкость крови при высоких скоростях сдвига (128,5 с-1), характеризующую текучесть крови в артериях; П2 — вязкость крови при низких скоростях сдвига (0,95 с-1), определяющую поведение крови в микроциркуляторном и венозном русле; П2/П; — отношение, характеризующее устойчивость эри-троцитарных агрегатов в сдвиговом потоке; np, — вязкость плазмы.
Структура исследования. Исходно: сентябрь — октябрь 2012 г. 1-й визит: запланирован в случае наступления волны холода (волна холода для Москвы — 9 последовательных дней и более с температурой <-14,4 °С) [12]. За период с 01.12.12 по 28.02.13 зафиксирована 1 волна холода с 15.12 по 25.12.12 (минимальная температура -25,3 °C), по данным http://meteoinfo.ru. В этот период (период мороза) осуществляли активный вызов участников исследования и их повторное обследование. 2-й визит: заключительное обследование в марте — апреле 2013 г.
В качестве оцениваемых исходов («конечные точки») рассматривали острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализацию, вызовы СМП, число дней нетрудоспособности, ГК, внеплановые визиты к врачу. Кроме того, оценивали число нежелательных
Контактная информация:
Смирнова Мария Дмитриевна — к.м.н., с.н.с.; тел.: +7(495)414-6166; e-mail: naliya1@yandex.ru
явлений в период мороза и после его окончания («комбинированная конечная точка» — ККТ = ОИМ + ОНМК + госпитализации + внеплановые визиты к врачу + ГК + вызов СМП).
Статистический анализ проводили с помощью пакета программ Statistica 8.0 for Windows. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, выполняли с помощью критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при вероятности абсолютно случайного их характера не превышающей 5% (р<0,05). Для анализа корреляции использовали метод Спирмена. Независимый характер связи изученных показателей оценивали в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа. Сравнение распределения качественных признаков проводили с использованием точного критерия Фишера. Непрерывные переменные, распределение которых отличалось от нормального, представляли в виде медианы (25-й процентиль; 75-й процентиль). Для оценки динамики показателей проводили однофакторный анализ динамики в группах. Для критерия Ньюмена—Кейса представлены значения p.
Результаты и обсуждение
Сердечно-сосудистые осложнения (ССО) во время волны мороза и в период после его окончания. За весь период наблюдения у участников исследования не было ни одного ОИМ или ОНМК и ни одной госпитализации. Количество других нежелательный явлений оказалось небольшим (табл. 1). На «обострение или возникновение явлений сердечной недостаточности (одышка, отеки ног)» во время мороза жаловались 8,5% больных, на сердцебиение и перебои в работе сердца 23,4% (рис. 1). Количество жалоб на НРС в мороз было статистически значимо больше, чем в аналогичные период времени с температурой в пределах климатической нормы (р=0,04) («обычная зима»). Количество ССО: ГК (р=0,05), вызовов СМП (р=0,04), ККТ (р=0,02) во время волны холода было больше, чем после ее окончания.
В то же время доля пациентов, отмечавших субъективное ухудшение состояние здоровья в период мороза, составляет всего 18,3%. ССО во время волны мороза отмечены у 10 (16,7%) участников исследования. Таким образом, большинство пациентов субъективно хорошо адаптировались к морозу и не испытывали связанного с ним дискомфорта.
Выявлена умеренная позитивная корреляция между возрастом и ККТ в мороз (/=0,31; p=0,04). Однако при пошаговом регрессионном многофакторном анализе возраст теряет свое прогностическое значения. Независимы-
Таблица 1. Число осложнений в период волны холода и после ее окончания у 60 обследованных пациентов
ССО «Мороз» «Обычная зима»* Р
ОИМ 0 0 нд
ОНМК 0 0 нд
Госпитализация
ССЗ 0 0 нд
Другие причины 0 0 нд
Вызов СМП 0,1 (0,0; 0,2) 0,0 (0,0; 0,0) 0,04
ГК 0,3 (0,0; 0,5) 0,01 (-0,1; 0,4) 0,05
Визиты в поликли-
нику 0,2 (0,0; 0,4) 0,1 (-0,01; 0,2) нд
ККТ 0,65(0,12; 1,18) 0,10 (-0,01; 0,22) 0,02
Рис. 1. Доля больных с появлением/усилением одышки (ХСН) и перебоев/сердцебиений (НРС) в зависимости от климатических факторов.
Примечание. * — число исходов за 10 дней.
Рис. 2. СПВ у больных, перенесших (1) и не перенесших (0) ССО в период мороза.
ми предикторами ССО в период морозов служили женский пол и наличие у больного ИБС и СД-2 (табл. 2). Кроме того, у больных, перенесших ССО во время мороза, СПВ исходно оказалась статистически значимо выше, чем у лиц без ССО, — 15,2 (12,5; 18,1) и 13,5 (13,0; 14,3) м/с соответственно (р<0,05) (рис. 2).
Таким образом, у больных, участвовавших в нашем исследовании, не зафиксировано ни одного выраженного нежелательного явления. Это объясняется главным образом выборкой больных: находящихся в стабильном состоянии и получающих подобранную терапию. В то же время у 16,7% участников исследования во время волны холода отмечены такие ССО, как ГК, усиление выраженности ХСН и НРС, субъективное ухудшение самочувствия. Эти осложнения могут быть расценены как срыв адаптации, характеризующийся активацией симпатико-адреналовой системы с повышением АД, увеличением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и спазмом периферических сосудов. Эти реакции, по сути физиологические [13], у больных ССЗ могут привести к ГК, развитию аритмий, нарастанию явлений сердечной недостаточности. Количество ССО во время волны холода статистически значимо больше, чем в дни с температурой, соответствующей климатической норме. Риск возникновения ССО ассоциировался с женским полом, наличием у больного ИБС и СД-2, а также с большей жесткостью сосудистой стенки.
Таблица 2. Параметры, определяющие число ССО (ККТ): результаты многофакторного регрессионного анализа
Фактор Число обследованных |3 Стандартная ошибка t p Возраст 60 0250 0Д53 1,622 0,117 Пол 60 0,292 0,135 2,158 0,040 ИБС 60 0,311 0,144 2,157 0,040 СД-2 60 0,417 0,136 3,065 0,005 СПВ_60_0,304_0,149_2,03_0,052
Таблица 3. Изменение гемодинамических показателей у больных ССЗ во время волны холода и после ее окончания
Показатель Исходно (сентябрь 2012 г.) 1-й визит (декабрь 2012 г., «мороз») р„—г 2-й визит (март 2013 г.) р„—2
САД, мм рт.ст. 130,9 (126,6; 135,4) 132,9 (128,4; 137,4) нд 127,9 (123,0; 132,7) нд
ДАД, мм рт.ст. 82,0 (79,5; 84,5) 81,7 (79,2; 84,1) нд 78,3 (75,8; 80,7) 0,06
ЧСС, уд/мин 62,3 (61,6; 68,1) 63,1 (62,3; 64,3) нд 62,5 (60,3; 66,9) нд
СПВ, м/с 14,2 (13,5; 14,9) 13,9 (13,2; 14,8) нд 13,9 (13,1; 14,7) нд
Примечание. Нд — различия недостоверны.
Эти данные согласуются с результатами крупных эпидемиологических исследований. Так, выявлено, что самой частой причиной так называемой избыточной зимней смертности в Англии является ИБС, которая дает почти 50% всей избыточной зимней смертности [14]. В исследовании с участием 6462 пациентов доказано, что ССО чаще возникают у больных с СД-2 (53% по сравнению с 39% без СД) [15]. У лиц пожилого возраста нарушены процессы терморегуляции как периферической вазо-констрикции в ответ на воздействие холода, так и недрожательной метаболической терморегуляции [16]. Однако эти возрастные изменения часто нивелируются, особенно у женщин, большей жировой прослойкой, снижающей потерю тепла и облегчающей поддержание постоянной температуры тела [17]. В то же время периферическая ва-зоконстрикция вследствие дисфункции эндотелия рано нарушается у больных СД-2 и атеросклерозом. В результате возраст не является независимым предиктором ССО во время волн холода.
Изменения гемодинамики, показателей липидного и углеводного обмена во время волны холода и после ее окончания. Статистически значимой динамики САД, ДАД, ЧСС и СПВ в ходе исследования не зафиксировано (табл. 3) за исключение тенденции к снижению ДАД, отмеченной весной (на 2-м визите). Не выявлено также изменения уровня общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) в плазме крови (табл. 4). Во время волны холода отмечался прирост уровня глюкозы в плазме крови на 0,57 ммоль/л (р=0,0001), сохраняющийся весь зимний период. Как отсроченную реакцию на повышение уровня глюкозы можно рассматривать увеличение тканевых КПГаф на 2-м визите (март 2013 г.) с 2,06 до 2,33 (р=0,0001).
В исследовании сезонных вариаций факторов риска развития ССЗ, в котором участвовали более 38 тыс. жителей приарктических территорий [18], выявлены небольшие, но статистически значимые сезонные пики зимой уровня АД, ЧСС, ХС, глюкозы и массы тела. Так, прирост уровня ХС составил 0,26 ммоль/л, САД — 2 мм рт.ст., а ДАД — 1 мм рт.ст. Незначительность изменений авторы исследования объяснили хорошей адаптацией населения к климату, типичному для места их проживания. В нашем исследования климатические влияния, по всей видимо-
сти, нивелированы гипотензивной и гиполипидемиче-ской терапией. Отмечается статистически значимое увеличение уровня глюкозы в крови на пике холода, сохраняющееся до марта. По всей видимости, это связано с особенностями питания в зимний период и уменьшением двигательной активности. Вследствие этого увеличивается содержание КПГ в тканях. КПГ могут запускать множество аномальных процессов в клетках и тканях, приводящих к морфофункциональным изменениям сосудистой стенки и способствующих ускоренному развитию атеросклероза [19]. Образование КПГ на белках базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин, гепарансульфат протеогликан) приводит к ее утолщению, сужению просвета капилляров и нарушению их функции: снижению эластичности сосудистой стенки, изменению ответа на сосудорасширяющее действие оксида азота [20]. Повышение уровня КПГ в зимний период может быть одной из причин сезонного увеличения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Состояние окислительного стресса. Это состояние отражено в табл. 5. В период волны холода у обследуемых пациентов уменьшается уровень продуктов свободнора-дикального окисления в плазме крови — окЛПНП (р=0,0001), прочие изучаемые показатели статистически значимо не изменялись. Таким образом, волна холода не привела к развитию окислительного стресса у обследованных пациентов, что свидетельствует об их хорошей адаптации к холоду. На 2-м визите уровень окЛПНП сохранялся на том же уровне, но отмечалась тенденция к увеличению уровня МДА. При этом активность антиок-сидантного фермента — эритроцитарной СОД статистически значимо возросла. Отношение МДА/СОД, характеризующее «окислительный потенциал» крови, имело тенденцию к снижению за счет активации антиоксидантных механизмов.
Реологические свойства крови. Вязкость крови определяют следующие факторы [21]: вязкость плазмы, концентрация форменных элементов крови (гематокрит), агрегация эритроцитов, деформация эритроцитов.
Во время волны холода нами выявлено увеличение отношения п2/П1, характеризующего устойчивость эри-троцитарных агрегатов, с 3,5 до 5,4. Обратимая агрегация
Таблица 4. Динамика показателей липидного и углеводного обмена у больных ССЗ во время волны холода и после ее окончания
Показатель Исходно (сентябрь 2012 г.) 1-й визит (декабрь 2012 г., «мороз») Р0—, 2-й визит (март 2013 г.) р0—2
Глюкоза, ммоль/л 5,17 (4,88; 5,47) 5,74 (5,42; 6,06) 0,0001 5,64 (5,37; 5,92) 0,0001
ОХС, ммоль/л 5,11 (4,76; 5,46) 4,95 (4,54; 5,29) нд 4,92 (4,54; 5,29) нд
ТГ, ммоль/л 1,8 (1,7; 2,1) 1,9 (1,8; 2,2) нд 1,9 (1,7; 2,2) нд
КПГаф, усл. ед. 2,06 (1,95; 2,17) 2,02 (1,90; 2,12) нд 2,33 (2,20; 2,46)* 0,0001
Примечание. * — р1 _2=0,0001.
Таблица 5. Динамика реологических свойств крови у больных ССЗ во время волны холода и после ее окончания
Показатель Исходно (сентябрь 2012 г.) 1-й визит (декабрь 2012 г., «мороз») Р0—1 2-й визит (март 2013 г.) р0—2
Гематокрит, % 47,7 (46,3; 49,0) 46,4 (44,3; 53,2) нд 48,5 (45,3; 52,2) нд
Пр с-1 4,8 (4,7; 5,1) 4,7 (4,7; 5,0) нд 5,0 (4,7; 5,9) <0,05
П2 с-1 25,0 (23,7; 28,4) 24,6 (23,5; 26,5) нд 26,2 (23,0; 33,8) нд
П2/П1 3,53 (2,95; 4,11) 5,4 (4,9; 5,3) <0,001 5,6 (5,1; 6,0) <0,001
П Р, с-1 3,70 (2,7; 3,6) 1,52 (1,51; 1,55) <0,001 1,55 (1,53; 1,60) <0,001
эритроцитов необходима для нормального кислородного питания тканей и удаления из них продуктов метаболизма. Однако избыточная агрегация приводит к ухудшению оксигенации тканей, нарушению микроциркуляции органов и тканей, усилению тромбообразования [22]. Одновременно в этот период уменьшается вязкость плазмы с 3,7 до 1,5 с-1, являющаяся одной из детерминант перфузии сосудов [21]. Эти изменения сохраняются в течение всего зимнего периода; кроме того, на мартовском визите статистически значимо увеличился показатель п2, определяющего вязкость крови в микроциркуляторном русле.
В литературе имеются данные, что при АГ, атеросклерозе, СД-2 в большей степени страдает клеточное звено реологии крови: повышается агрегация эритроцитов и снижается их деформируемость, что ведет к увеличению вязкости крови преимущественно в микроциркуляторном русле [21]. В опытах in vitro выявлена положительная корреляция между агрегацией эритроцитов и концентрацией глюкозы [22]. Таким образом, увеличение степени агрегации эритроцитов может быть связано с увеличением концентрации глюкозы в плазме крови в зимний период. Имеет значение и непосредственное воздействие холода. В опытах на крысах показано увеличение вязкости крови при острой холодовой пробе. По всей видимости, это связано с повышением уровня адреналина и норадреналина в плазме в ответ на холодовой стресс [23]. Повышенные концентрации катехоламинов в свою очередь стимулируют агрегатообразование эритроцитов [24]. В то же время нами выявлено уменьшение вязкости плазмы. Существует мнение, что именно вязкость плазмы наравне с гемато-критом обеспечивает долговременную адаптацию системы транспорта веществ кровью к изменяющимся метаболическим запросам организма. Независимо от концентрации эритроцитов в крови прирост вязкости плазмы приводит к нарастанию вязкости цельной крови и наоборот. Причем потенциальный вклад вязкости плазмы в пере-
стройку текучести цельной крови больше, чем вклад гема-токрита. Уменьшение вязкости плазмы, по всей видимости, компенсирует увеличение агрегации эритроцитов. В то же время в экспериментальных исследованиях на здоровых добровольцах описано увеличение уровня фибриногена и как результат вязкости плазмы при острой холодовой пробе [25]. Кроме того, выявлено увеличение гематокрита и вязкости цельной крови как при высоких, так и при низких скоростях сдвига в ответ на холодовое воздействие [25]. Однако по мере адаптации к холоду при повторяющихся холодовых воздействиях уровень фибриногена возвращается к исходному, а вязкость плазмы статистически значимо снижается [25], что мы и наблюдали у наших пациентов.
Роль изменения реологических свойств крови и накопления КПГ во время волны холода в возникновении ССО нуждается в дальнейшем изучении.
Ограничения исследования. Относительно небольшой размер выборки не позволил оценить вклад терапии в изменение изучаемых параметров. Однако то, что терапия была подобрана до начала исследований и оставалась неизменной до его окончания, позволяет предположить, что наблюдаемая динамика определялась именно сезонными влияниями, а не действием принимаемых пациентами препаратов.
Заключение
Волна холода ассоциируется с увеличение числа ССО у отдельных больных ССЗ на фоне подобранной терапии.
Наличие ИБС, СД-2, женский пол явились независимыми предикторами ССО у больных ССЗ в зимний период.
В зимний период отмечается увеличение уровня глюкозы в плазме крови, КПГаф, агрегации эритроцитов. В то же время отмечается уменьшение вязкости плазмы крови.
Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Оценка риска и ущерба от климатических изменений, влияющих на повышение уровня заболеваемости и смертности в группах населения повышенного риска: Методические рекомендации МР 2.1.10.0057-12. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2012:48.
2. Зайратьянц О.В., Полянко Н.И. Демографические показатели Москвы за последнее столетие. Структура смертности населения. Качество прижизненной диагностики в медицинских учреждениях. Итоги работы патологоанатомической службы взрослой сети лечебно-профилактических учреждений Департамента здравоохранения Москвы за 2000—2010 гг. (в таблицах и графиках). М.; 2010:42.
3. Analitis A, Katsouyanni K, Biggeri A, Baccini M, Forsberg B, Bisanti L, Kirchmayer U, Ballester F, Cadum E, Goodman PG. Effects of Cold Weather on Mortality: Results from 15 European Cities within the PHEWE Project. Am J Epidemiol. 2008;109:1397-1408.
4. Kunst A, Looman GWN, Mackenbach JP. Outdoor Air Temperature and Mortality in the Netherlands: A Time-Series Analysis. Am J Epidemiol. 1993;137(3):331-341.
5. Mazick A, Gergonne B, Nielsen J, Wuillaume F, Virtanen MJ, Fouillet A, Uphoff H, Sideroglou T, Paldy A, Oza A, Nunes B, Flores-Segovia VM, Junker C, McDonald SA, Green HK, Pe-body R, Mоlbak K. Excess mortality among the elderly in 12 European countries, February and March 2012. Euro Surveillance: bulletin Europeen sur les maladies transmissibles. Eur Commun Dis Bul. 2012;17(14):20138.
6. Revich B, Shaposhnikov D. Temperature-induced excess mortality in Moscow. Int JBiometeorol. 2008;52:367-374.
7. Curriero FC, Heiner KS, Samet JM, Zeger SL, Strug L, Patz JA. Temperature and mortality in 11 cities of the eastern United States. Am J Epidemiol. 2002;155:80-87.
8. Liu L, Breitner S, Pan X, Franck U, Leitte AM, Wiedensohler A. Associations between air temperature and cardio-respiratory mortality in the urban area of Beijing. China a time-series analysis. Environ Health. 2011;10:51.
9. Tanaka H, Shinjo M, Tsukuma H, Kawazuma Y, Shimoji S, Kinoshita N, Morita T. Seasonal variation in mortality from isch-emic heart disease and cerebrovascular disease in Okinawa and Osaka: the possible role of air temperature. J Epidemiol. 2000;10(6):392-398.
10. Huang C, Barnett AG, Wang X, Tong S. Effects of extreme temperatures on years of life lost for cardiovascular deaths: a time series study in brisbane, Australia. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;1(5):609-614.
11. Douglas AS, Russell D, Allan TM. Seasonal, regional and secular variations of cardiovascular and cerebrovascular mortality in New Zealand. Australian and New Zealand J Med. 1990;20(5):669-676.
12. Ревич Б.А., Малеев В.В. Изменения климата и здоровье населения России: анализ ситуации и прогнозные оценки. М.: ЛЕ-НАНД; 2011:208.
13. Гора Е.П. Экология человека. М.: Дрофа; 2007:145.
14. Keatinge WR, Donaldson GC. Cardiovascular mortality in winter. Arctic Med Res. 1995;54(Suppl 2):16-18.
15. Makinen TM, Hassi J. Health Problems in Cold Work. Industrial Health. 2009;47:207-220.
16. Kenney WL, Munce Th A. Invited Review: Aging and human temperature regulation. J Applied Physiol. 2003;95:2598-2603.
17. Kenney WL, Buskirk ER. Functional consequences of sarcopenia: effects on thermoregulation. J Gerontol. 1995;20A:78-85.
18. Hopstock LA, Barnett AG, Bоnaa KH, Mannsverk J, Njcistad I, Wilsgaard T. Seasonal variation in cardiovascular disease risk factors in a subarctic population: the Tromso Study 1979-2008. J Epidemiol Community Health. 2012;8-2.
doi:10.1136/jech-2012-201547.
19. Monnier VM. Nonenzymatic glycosylation, the Maillard reaction and the aging process. J Gerontol. 1990;45:B105-B111.
20. Mulder DJ. Skin autofluorescence in cardiovascular disease: a non-invasive approach for assessing inflammatory and oxidative stress. 2007 (electronic version).
21. Муравьев А.В., Чепоров С.В. Гемореология (экспериментальные и клинические аспекты реологии крови). Ярославль: ЯГ-ПУ; 2009:178.
22. Галенок В.А., Гостинская Е.В., Диккер В.Е. Гемореология при нарушениях углеводного обмена. Новосибирск: Наука; 1987:258.
23. Милютина Н.П., Бондаренко Т.И., Шустанова Т.А. Свобод-норадикальный механизмразвития холодового стресса у крыс Российский физиологический журнал. 2004;1:73-82.
24. Тихомирова И.А., Гусева Е.П., Муравьев А.В., Волков Ю.Н. Влияние катехоламинов на степень агрегации и сорбцион-ную способность эритроцитов при сердечной патологии. Мат. междунар. конф. «Гемореология в микро- и макроциркуляции». Ярославль; 2005:204.
25. De Lorenzo F, Kadziola Z, Mukherjee M, Saba N, Kakkar VV. Haemodynamic responses and changes of haemostatic risk factors in cold-adapted humans. QJM: Int J Med 1999;92(9):509-513.
Поступила 26.02.2015
