CC BY
6Влияние усиленной наружной контрпульсации на показатели капиллярного русла и маркеры гликемического контроля у больных стабильной ишемической болезнью сердца с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа
Слепова Ольга Александровна,
аспирант, ассистент кафедры Госпитальной терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)» E-mail: slepova_o_a@staff.sechenov.ru
Лишута Алексей Сергеевич,
к.м.н., профессор кафедры Госпитальной терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)» E-mail: alexeylish@gmail.com
русла (р<0,05), сохранявшаяся до 3-х месяцев. Заключение. УНКП обеспечивает улучшение (до 3 месяцев) состояния капиллярного русла, а также стабилизацию ряда показателей гликемического контроля, что отражается на повышении переносимости физической нагрузки. Механизм влияния УНКП на инсулинорезистентность подлежит дальнейшему рассмотрению, однако данный метод может являться эффективным дополнением ОМТ в лечении пациентов со стабильной ИБС и сопутствующим СД 2 типа.
Ключевые слова: усиленная наружная контрпульсация, стабильная ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, капиллярное русло, маркеры гликемического контроля, толерантность к физической нагрузке.
Привалова Елена Витальевна,
д.м.н., профессор кафедры Госпитальной терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)» E-mail: ev_privalova@mail.ru
Беленков Юрий Никитич,
академик РАН, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой Госпитальной терапии № 1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)» E-mail: belenkov_yu_n@staff.sechenov.ru
Сахарный диабет (СД) 2 типа является отягощающим фактором у больных стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) и зачастую требует применения дополнительных методов лечения, в число которых входит усиленная наружная
контрпульсация (УНКП). Однако эффекты данного метода Е
на показатели гликемического контроля и капиллярное русло И
остаются малоисследованными и требуют уточнения. Цель: и
изучить влияние УНКП на структурное и функциональное со- н
стояние капиллярного русла и маркеры гликемического кон- С
троля у больных ИБС с сопутствующим СД 2 типа. Материал Ц
и методы. В исследование были включены 40 пациентов с ИБС и СД 2 типа, получавших оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ). Пациенты были рандомизированы на две группы: УНКП (п=20), в которой в первые 7 недель наблюдения проводился курс УНКП; и сравнения (п=20). Исходно, через 7 недель и 3 месяца в группе УНКП, а также двукратно: исходно и через 3 месяца в группе сравнения оценивались толерантность С к нагрузке, частота приступов стенокардии, динамика марке- ф ров гликемического контроля (гликемия натощак, НОМА-Н НЬА1с); выполнялась видеокапилляроскопия околоногтевого ложа.
Результаты. Через 3 месяца у пациентов группы УНКП наблюдалось улучшение функционального класса стенокардии, уменьшение частоты ангинозных приступов и увеличение проходимой дистанции (р>0,05). Была отмечена положительная динамика гликемии натощак (-10,15%) и НОМА-^ (-7,56%), р<0,05. Уровень НЬА1с не продемонстрировал значимого снижения в обеих группах. При обследовании капиллярного русла через 7 недель наблюдалась положительная динамика структурно-функционального состояния капиллярного
в u
CM
со
Введение
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), и среди них - ишемическая болезнь сердца (ИБС) являются ведущей причиной смертности и инвалидизации населения в мире. По мере улучшения качества медицинского обеспечения заболеваемость ИБС не имеет тенденции к снижению [1]. В терапевтической практике особую важность приобретает стабильная форма ИБС, сопряженная с метаболическими факторами риска. Среди них, в настоящее время, наиболее пристальное внимание уделяется гипергликемии и сахарному диабету (СД) [2-3].
В основе лечения стабильной ИБС при сопутствующем СД остаются оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) и плановые хирургические вмешательства, которые, однако, не доказали своей эффективности по сравнению с изолированным консервативным лечением в данной группе больных [4]. Хирургическая тактика в целом имеет ряд ограничений при стабильной ИБС, наиболее значимым из которых является продолжительность эффективного функционирования коронарных артерий после реваскуляризации. В течение первых 5 лет после установки стента с лекарственным покрытием общая частота сердечнососудистых событий у пациентов может составлять до 24% [5]. Кроме того, было подтверждено негативное влияние сопутствующего СД на отдаленные исходы у пациентов со стабильной ИБС, перенесших ЧКВ, в виде учащения рестенозиро-вания стентов и увеличения частоты повторных вмешательств на сосудах. [6].
Перспективным и социально значимым направлением становится разработка и внедрение в практику новых подходов к терапии и расширение показаний к применению уже существующих. Одним из таких эффективных и безопасных методов, дополняющих ОМТ, может стать усиленная наружная контрпульсация (УНКП) [7-8]. УНКП -неинвазивный метод, входящий в стандарты медицинской помощи пациентам со стабильной ИБС согласно приказу Минздрава России от 28.04.2021 № 410н. СД 2 типа долгое время считался ограничивающим фактором при отборе пациентов на курс УНКП в силу тяжести поражения сосудистого русла, в том числе коронарных артерий, у таких больных, а также отсутствия доказательной базы в отношении эффективности терапии. В последние годы начали появляться первые данные о возможности положительного влияния метода на показатели гликемического контроля [9]. Исследование эффективности УНКП в отношении структуры и функционального состояния капиллярного русла, а также динамики показателей гликемического контроля позволит уточнить предположительный механизм реализации данного эффекта и расширить возможности применения данного метода в терапии коморбидных больных.
Целью данного исследования явилось изучение влияния УНКП на структурное и функциональное состояние капиллярного русла и маркеры гли-
кемического контроля у больных стабильной ИБС с сопутствующим СД 2 типа.
Материалы и методы
Проспективное сравнительное рандомизированное исследование было выполнено на базе кардиологического отделения № 1 Университетской Клинической Больницы № 1 Сеченовского Университета. В число критериев включения входили: возраст 30-75 лет, верифицированная стабильная ИБС и СД 2 типа, подписанное информированное добровольное согласие. Верификация стабильной ИБС (I-IV функциональный класс (ФК) по классификации Canadian Cardiovascular Cociety (CCS)) осуществлялась на основании данных коронароангиографии, либо перенесенного ИМ, коронарного стентирова-ния/ шунтирования в анамнезе. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет).
К критериям невключения относились противопоказания к проведению УНКП: тромбофлебиты / флебиты в анамнезе; аневризма грудной или брюшной аорты, требующая хирургического лечения; гемодинамически значимые пороки клапанов сердца; аортальная недостаточность I степени и выше; лёгочная гипертензия 2-3 степени; аритмии, препятствующие синхронизации УНКП с ЭКГ; декомпенсация сердечной недостаточности; неконтролируемая артериальная гипертензия (>180/110 мм рт.ст.); коагулопатии; декомпенсация хронических заболеваний лёгких; катетеризация сердца, проведенная до 4 недель назад; ан-тикоагулянтная терапия с протромбиновым временем >15 сек/ МНО >3; беременность и лактация; острые инфекционные заболевания. Критерии исключения: появление у пациента за время исследования состояний, перечисленных в числе критериев невключения, отказ пациента от дальнейшего наблюдения.
Для участия в исследовании были отобраны 40 больных (17 женщин и 23 мужчины). Все пациенты (n=40) продолжали получать ОМТ, которая была неизменной на протяжении предшествующих 3 месяцев и всего периода наблюдения. Рандомизация пациентов на две группы проводилась с использованием генератора случайных чисел (Statistical Пациентам первой группы (n=20), в дополнение к ОМТ, в первые 7 недель исследования проводился курс УНКП: 35 процедур по 1 часу в день, 5 дней в неделю. Терапия УНКП осуществлялась с применением кардиотерапевтического комплекса ЕЕСР® Therapy System Model TS3 (Vasomedi-cal Inc., США). Давление компрессии в манжетах во время процедуры находилось в терапевтическом диапазоне и составляло от 220 до 280 мм рт.ст. Во время каждой процедуры, с целью контроля безопасности лечения, осуществлялось наблюдение за нежелательными побочными эффектами. После завершения курса УНКП пациенты находились на амбулаторном режиме и продолжа-
ли прием ОМТ. Во второй группе (n=20) все пациенты получали только ОМТ.
До начала исследования проводилось клиническое обследование для исключения противопоказаний к УНКП: стандартные лабораторные исследования, ЭКГ, Эхо-кГ, Холтеровское монито-рирование ЭКГ и УЗДГ вен нижних конечностей. Оценка толерантности к физической нагрузке выполнялась на основании теста 6-ти минутной ходьбы. Частота приступов стенокардии оценивалась с учетом наличия типичных ангинозных приступов и эквивалентов стенокардии у ряда больных. Также проводился забор крови для определения показателей гликемического контроля: гликемии натощак (fasting plasma glucose -FPG), инсулина, расчетного индекса инсулиноре-зистентности (homeostasis model assessment of insulin resistance - HOMA-IR) и гликированного гемоглобина (HbAlc).
Из дополнительных инструментальных исследований для оценки состояния капиллярного русла всем пациентам выполнялась компьютерная видеокапилляроскопия с подсчетом плотности капиллярной сети (ПКС) в покое (ПКСп), в пробе с реактивной гиперемией (ПКСрг) и венозной окклюзией (ПКСво). Исследование выполнялось с использованием аппарата Капилляроскан-01.
Через 7 недель (после завершения курса УНКП) в группе УНКП (n=20) проводилась оценка толерантности к физической нагрузке, частоты
Таблица 1. Клинико-демографические показатели сравниваемых г
приступов стенокардии, а также состояния капиллярной сети и такого гликемии натощак. Через 3 месяца от включения в исследование пациентам обеих групп (n=40) выполнялось повторное обследование, включавшее оценку толерантности к физической нагрузке, исследование маркеров гликемического контроля (FPG, HOMA-IR, HbAlc) и компьютерную видеокапилляроскопию.
Статистическая обработка данных выполнена на основе программы Statistica 12 (StatSoft Inc., США). Критерий Шапиро-Уилка был использован для оценки соответствия наблюдаемого распределения количественных величин нормальному закону распределения. С учетом распределения, отличного от нормального, все данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха. Для сравнения динамики величин от исходного значения внутри каждой группы применялся тест Вилкоксона, для межгруппового сравнения был использован U-критерий Манна-Уитни. Статистически значимым считался р<0,05. Для оценки различий в категориальных переменных был выполнен точный тест Фишера.
Результаты
Средний возраст пациентов в исследовании составил 69,0 [62,0; 74,0] лет. Пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по клинико-демографическим характеристикам (Таблица 1).
Показатель Группа УНКП+ОМТ (n=20) Группа ОМТ (n=20) Р
Мужчины, п (%) 11 (55) 12 (60) 1,000
Возраст, лет 69,0 [63,0; 74,0] 70 [60,5; 74,5] 0,989
Курение, п (%) 2 (10) 2 (10) 1,000
ИМТ, кг/м2 30,25 [28,01; 35,18] 32,8 [27,3; 35,7] 0,659
Давность ИБС, лет 8,0 [7,0; 11,0] 7,5 [5; 10,5] 0,355
Инфаркт миокарда, п (%) 11 (55) 8 (40) 0,527
Стентирование КА, п (%) 11 (55) 13 (75) 0,748
КШ, п (%) 2 (10) 1 (5) 1,000
Давность СД, лет 10,5 [7,5; 14,0] 8,0 [5,0; 10,0] 0,076
ХСН, п (%) 8 (40) 9 (45) 1,000
сз о
о Л о
о сз о в
Примечание: ИМТ - индекс массы тела; КШ - коронарное шунтирование; ХСН - хроническая сердечная недостаточность.
Данные о медикаментозной терапии представлены в таблице 2.
За время проведения работы не было зафиксировано значимых сердечно-сосудистых событий у пациентов из обеих групп, а также не было получено отказа от дальнейшего участия в исследовании. Все 40 пациентов завершили участие по истечении 3-х месяцев. Суммарно в группе вмешательства было проведено 700 часов УНКП. Значительных побочных эффектов отмечено не было.
В группе УНКП выявлено улучшение ФК стенокардии у 9 пациентов (усредненный ФК стено-
кардии уменьшился с 2,10 до 1,65), в то время как в группе ОМТ таких пациентов было пятеро (динамика ФК стенокардии - с 2,20 до 2,0). Кроме того было отмечено значимое снижение частоты приступов стенокардии (ее эквивалентов) в группе УНКП (р<0,05). При проведении теста 6-ти минутной ходьбы наблюдалось увеличение проходимой дистанции (р<0,001) по сравнению с исходным и при проведении межгруппового сравнительного статистического анализа (Таблица 3). Динамика прироста дистанции ходьбы в группе УНКП составила 41,5 [23,5; 74,0] м против 7,5 [-12,0; 17,0] м в группе ОМТ.
Таблица 2. Характеристика медикаментозной терапии
Группа препаратов Группа УНКП+ОМТ (п=20) Группа ОМТ(п=20) Р
Терапия ИБС
БАБ, п (%) 18 (90) 19 (95) 1,0000
иАПФ, п (%) 13 (75) 11 (55) 0,748
АРА II, п (%) 5 (25) 8 (40) 0,501
Статины, п (%) 18 (90) 19 (95) 1,00
Дезагреганты, п (%) 15 (75) 18 (90) 0,408
Цитопротекторы, п (%) 4 (20) 7 (35) 0,480
Нитраты, п (%) 2 (10) 4 (20) 0,661
Блокаторы Ca-каналов, п (%) 9 (45) 6 (30) 0,515
Диуретики, п (%) 9 (45) 9 (45) 1,00
Терапия СД
Инсулины, п (%) 2 (10) 3 (15) 1,00
Бигуаниды, п (%) 18 (90) 18 (90) 1,00
SGLT2, п (%) 7 (35) 5 (25) 0,731
иДПП4, п (%) 1 (5) 3 (15) 0,605
аГПП-1, п (%) 2 (10) 1 (5) 1,00
Препараты сульфонилмочевины, п (%) 5 (25) 4 (20) 1,00
Примечание: БАБ - в-адреноблокаторы; иАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА II - антагонисты рецепторов ангиотензина II; SGLT2 - ингибиторы натрий-глюкозных ко-транспортеров 2; иДПП - ингибиторы дипептидилпептидазы 4; аГПП1 - антагонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1.
Таблица 3. Динамика частоты приступов стенокардии и толерантности к физической нагрузке через 3 месяца терапии
Показатель УНКП+ОМТ исходно УНКП+ОМТ 7 недель УНКП+ОМТ 3 месяца р (УНКП+ОМТ) 7 недель р (УНКП+ОМТ) 3 месяца ОМТ исходно ОМТ 3 месяца р (ОМТ) рр*
Приступы стенокардии 6,0 [3,0; 8,5] 4,5 [2,5; 7,0] 4,0 [2,0; 6,5] 0,003 0,002 5,5 [3,0; 9,0] 5,0 [2,5; 7,0] 00,037 00,028
Дистанция 6МХ 365,0 [323,5; 469,0] 423,5 [377,5; 485,5] 455,0 [375,0; 497,5] <0,001 <0,001 340 [293,5; 450,5] 342,5 [280,0; 462,5] 00,179 <0,001
Примечания: 6МХ - тест 6-ти минутной ходьбы; р* - значимость прироста показателя при межгрупповом сравнении через 3 месяца.
Через 7 недель была отмечена тенденция к снижению уровня FPG. При повторном анализе 3 месяца спустя, в группе УНКП положительная динамика наблюдалась в отношении таких показателей гликемического контроля, как FPG (-10,15%) и НОМА-^ (-7,56%) (таблица 4). FPG и НОМА-^
Таблица 4. Динамика показателей гликемического контроля
показали значимое улучшение при проведении межгруппового анализа (р<0,05). В группе ОМТ обращало на себя внимание повышение уровня инсулина (р<0,05). В то же время, НЬА1с не продемонстрировал значимого уменьшения в обеих группах (таблица 4).
Показатель УНКП+ОМТ исходно УНКП+ОМТ 7 недель УНКП+ОМТ 3 месяца р (УНКП+ ОМТ) 7 недель р (УНКП+ ОМТ) 3 месяца ОМТ исходно ОМТ 3 месяца р (ОМТ) р*
FPG 6,90 [5,80; 8,00] 6,50 [5,85; 7,40] 6,30 [5,25; 7,05] 0,083 0,006 6,07 [5,50; 7,85] 6,84 [5,80; 7,80] 0,926 0,043
HOMA-IR 3,72 [2,43; 6,88] 3,48 [1,93; 6,40] 0,009 3,57 [1,96; 8,27] 4,37 [2,45; 8,31] 0,023 <0,001
Инсулин 12,54 [9,05; 21,94] 11,88 [7,04; 22,04] 0,911 11,45 [6,85; 20,61] 15,56 [8,34; 23,02] 0,011 0,023
HbA1c 7,05 [6,2; 8,4] 7,28 [6,35; 8,15] 0,171 7,15 [6,55; 8,43] 7,4 [6,98; 8,45] 0,276 0,883
Примечания: FPG - гликемия натощак; НОМА-ИЧ - индекс инсулинорезистентности; НЬА1с - гликированный гемоглобин; р* - значимость прироста показателя при межгрупповом сравнении через 3 месяца.
По истечении 3-х месяцев позитивная динами- значимо выше в группе УНКП, как по данным внука структурного (ПКСп) и функциональных (ПКСрг тригруппового сравнения, так и межгруппового и ПКСво) показателей капиллярного русла была анализа (р<0,05). (Таблица 5).
Таблица 5. Динамика показателей капиллярного русла
Показатель УНКП+ОМТ исходно УНКП+ОМТ 7 недель УНКП+ОМТ 3 месяца Р (УНКП+ОМТ) 7 недель р (УНКП+ОМТ) 3 месяца ОМТ исходно ОМТ 3 месяца р (ОМТ) Р*
ПКСп 65,0 [54,2; 70,0] 68,65 [58,70; 74,00] 70,15 [60,0; 80,55] 0,059 0,001 63,0 [58,35; 72,20] 62,70 [54,70; 70,10] 0,376 0,002
ПКСрг 66,0 [56,4; 73,2] 71,5 [65,00; 78,65] 74,0 [67,2; 80,7] 0,001 <0,001 66,70 [62,30; 76,85] 65,0 [62,30; 75,65] 0,794 <0,001
ПКСво 69,7 [60,5; 76,2] 73,35 [67,25; 80,55] 73,0 [65,5; 80,9] <0,001 0,015 69,0 [63,65; 75,90] 68,0 [63,0; 74,50] 0,968 0,015
Примечание: ПКСп - плотность капиллярной сети в покое; ПКСрг - плотность капиллярной сети в пробе с реактивной гиперемией; ПКСво - плотность капиллярной сети в пробе с венозной окклюзией; р* - значимость прироста показателя при межгрупповом сравнении через 3 месяца.
Обсуждение результатов
УНКП является эффективным методом дополнительной терапии стабильной ИБС, в том числе рефрактерной стенокардии, и способствует снижению частоты ангинозных приступов и уменьшению потребности в нитратах [10]. В нашем исследовании оценка потребности в препаратах нитроглицерина являлась нецелесообразной ввиду низкой потребности больных в такой терапии: только 6 из 40 пациентов принимали изосорбида динитрат инга-ляционно на регулярной основе. Причиной этого может являться широкое распространение безболевой формы ишемии миокарда среди пациентов с СД 2 типа [11]. Также, немаловажное значение имела оптимально подобранная медикаментозная терапия, способствовавшая уменьшению частоты и интенсивности приступов стенокардии [3].
Через 3 месяца наблюдения все 20 пациентов из группы УНКП отмечали субъективное улучшение самочувствия различной степени выраженности. Тест 6-ти минутной ходьбы был выбран как один из наиболее простых и достоверных тестов для оценки переносимости нагрузки [12]. Прирост проходимой дистанции через 7 недель составил + 41,0 [21,5; 61,0] м (+11,61 [5,38; 22,50]%) и сохранялся таковым через 3 месяца: + 41,5 [23,5; 74,0] м в группе УНКП+ОМТ против 7,5 [-12,0; 17,0] м в группе ОМТ (р<0,001). По данным проведенных исследований, указанный эффект может сохраняться до 12 месяцев после курса УНКП [13].
Динамика НЬА1с, продемонстрированная в нашей работе, могла быть обусловлена недостаточным контролем за диетой больных, что повлияло на транзиторные повышения уровня гликемии и конечный результат НЬА1с. Также, недостаточность динамики гликемии в целом могла привести к отсутствию снижениюя процессов гликиро-вания. Нельзя исключить из причин такого резуль-
тата и малый объем выборки, либо собственно отсутствие эффекта. Результаты исследования Sardina P.D. et al. свидетельствуют, что основной эффект УНКП в отношении HbAlc наблюдался в первые несколько недель, постепенно опускаясь к концу третьего месяца и приближаясь к исходному на уровне 6 месяцев [9].
Механизм влияния УНКП на динамику показателей гликемического контроля еще подлежит установлению, однако доказано, что УНКП способна значимо влиять на инсулинорезистентность в целом посредством повышения экспрессии транспортного белка глюкозы GLUT-4, обеспечивающего поступление глюкозы в клетки различных тканей [14]. Кроме того, терапия УНКП обеспечивает снижение уровней конечных продуктов гликирова-ния (AGEs), напрямую зависимых от концентрации глюкозы в плазме крови, и замедляет экспрессию рецепторов к ним (RAGEs), что приводит к уменьшению оксидативного стресса и системного воспаления [15]. В нашем исследовании наблюдалась значимая стабилизация уровня гликемии, сохранявшаяся в течение 3-х месяцев от исходного, что может косвенно свидетельствовать о стойкости изменений и служить подтверждением вышеуказанного процесса.
Важным этапом исследования также являлась оценка изменений в капиллярном русле. Согласно данным проведенных исследований, в основе многих положительных клинических эффектов УНКП лежат процессы неоангиогенеза [16, 17]. Усиление напряжения сдвига вызывает повышение синтетической функции эндотелия с увеличением секреции вазоактивных молекул (NO, эн-дотелин-1), а также экспрессии ростовых факторов, таких, как сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), что положительно отражается на росте новых сосудов, в том числе коронарного русла [15, 18]. Таким образом, динамика ПКСп
сз о
о Л о
о сз о в
(+4,65%, p<0,05), отмеченная в группе УНКП через 3 месяца, может являться показателем медленной перестройки капиллярного русла. Воздействие не только на функциональные показатели, но и на капиллярную плотность свидетельствует о том, что УНКП способствует активации неоагни-огенеза, в том числе в группе пациентов с давним (10,5 [7,5; 14,0] лет) анамнезом СД 2 типа. Динамика структурного показателя может свидетельствовать об устойчивости оказанного влияния терапии УНКП. По данным проведенного ранее исследования, сосудистые эффекты УНКП сохраняются от 3 до 6 месяцев [19].
Ограничения исследования В числе основных ограничивающих факторов следует выделить небольшой объем исследуемых групп и отсутствие группы плацебо-контроля для исключения сторонних факторов, влияющих на исследуемые показатели. Отсутствие сортировки пациентов по типу диеты, приверженности к медикаментозной терапии и выполнению физических нагрузок также могло повлиять на полученные результаты. Длительное наблюдение на амбулаторном этапе в группе УНКП (7 недель) также могло сказаться на субъективном восприятии пациентами состояния собственного здоровья и побудить их к большей физической активности в дальнейшем. В то же время оценка капилляров околоногтевого ложа, которая служила критерием объективной эффективности метода, лишь косвенно может свидетельствовать об изменениях, происходящих в коронарном русле. Заключение
Результаты данного исследования подтверждают преимущества совместного использования УНКП и ОМТ в лечении пациентов со стабильной ИБС и СД 2 типа. В отличие от изолированной фармакотерапии, УНКП обеспечивает стойкое и более выраженное улучшение состояния капиллярного русла и ряда показателей гликемического контроля, что отражается на улучшении переносимости физической нагрузки. Механизм влияния УНКП на инсулинорезистентность подлежит детальному изучению, однако данные проведенной работы свидетельствуют о возможности рекомендации УНКП в качестве эффективного метода лечения для пациентов со стабильной ИБС и СД 2 типа.
Литература
1. https://www.who.int/data/gho/data/themes/ mortality-and-global-health-estimates.
2. Knuuti J., Wijns W., Saraste A. et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnoses and management of chronic coronary syndroms. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary
e syndromes of the European Society of Cardiology i (ESC). European Heart Journal. 2020;41(3):407-S 477. doi:10.1093/eurheartj/ehz425. ~ 3. Стабильная ишемическая болезнь сердца. së Клинические рекомендации 2020 Российский
кардиологический журнал. 2020;25(11):4076. doi:10.15829/1560-4071-2020-4076.
4. Newman J.D., Anthopolos R., Mancini G.B.J et al. Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation. 2021 Oct 26; 144(17): 1380-1395. D0I:10.1161/CIRCULATI0-NAHA.121.054439
5. Томилова Д.И., Карпов Ю.А., Лопухо-ва В.В. Клинические исходы пациентов со стабильной стенокардией после планового чре-скожного коронарного вмешательства с имплантацией стента с лекарственным покрытием. Российский кардиологический журнал. 2017;(8):7-12. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-8-7-12.
6. Lin M.J., Chang Y.J., Chen C.Y. et al. Influence of hypercholesterolemia and diabetes on long-term outcome in patients with stable coronary artery disease receiving percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(34): e16927. doi: 10.1097/MD.0000000000016927.
7. Arora R.R., Chou T.M., Jain D. et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):1833-40. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00140-0.
8. Rayegani S.M., Heidari S., Maleki M. et al. Safety and effectiveness of enhanced external coun-terpulsation (EECP) in refractory angina patients: A systematic reviews and meta-analysis. J Car-diovasc Thorac Res. 2021;13(4):265-276. doi: 10.34172/jcvtr.2021.50.
9. Sardina P.D., Martin J.S., Avery J.C., Braith R.W. Enhanced external counterpulsation (EECP) improves biomarkers of glycemic control in patients with non-insulin-dependent type II diabetes mellitus for up to 3 months following treatment. Acta Diabetol. 2016 Oct;53(5):745-52. doi: 10.1007/s00592-016-0866-9.
10. Sahebjami F., Madani F.R., Komasi S. et al. Refractory angina frequencies during 7 weeks treatment by enhanced external counterpulsation in coronary artery disease patients with and without diabetes. Ann Card Anaesth. 2019 Jul-Sep;22(3):278-282. doi: 10.4103/aca.ACA_86_18
11. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. BARI 2D Study Group. Prognostic impact of the presence and absence of angina on mortality and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and stable coronary artery disease: results from the BARI 2D (Bypass Angioplasty Revasculariza-tion Investigation 2 Diabetes) trial. J Am Coll Car-diol. 2013 Feb 19;61(7):702-11. doi: 10.1016/j. jacc.2012.11.036.
12. Travensolo C.F., Arcuri J.F., Polito M.D. Validity and reliability of the 6-min step test in individuals with coronary artery disease. Physiother Res Int. 2020 Jan;25(1): e1810. doi: 10.1002/pri.1810.
13. Kumar A., Aronow W.S., Vadnerkar A. et al. Effect of enhanced external counterpulsation on clinical symptoms, quality of life, 6-minute walking
distance, and echocardiography measurements of left ventricular systolic and diastolic function after 35 days of treatment and at 1 -year follow up in 47 patients with chronic refractory angina pectoris. Am J Ther. 2009 Mar-Apr;16(2):116-8. doi: 10.1097/MJT.0b013e31814db0ba.
14. Martin J.S., Beck D.T., Aranda J.M. Jr, Braith R.W. Enhanced external counterpulsation improves peripheral artery function and glucose tolerance in subjects with abnormal glucose tolerance. J Appl Physiol (1985). 2012 Mar;112(5):868-76. doi: 10.1152/japplphysiol.01336.2011.
15. Sardina P.D., Martin J.S., Dzieza W.K., Braith R.W. Enhanced external counterpulsation (EECP) decreases advanced glycation end products and proinflammatory cytokines in patients with non-insulin-dependent type II diabetes melli-tus for up to 6 months following treatment. Acta Diabetol. 2016 0ct;53(5):753-60. doi: 10.1007/ s00592-016-0869-6.
16. Luo J.Y., Wu G.F., Xiong Y. et al. Enhanced external counterpulsation promotes growth cytokines-mediated myocardial angiogenesis in a porcine model of hypercholesterolemia. Chin Med J (Engl). 2009 May 20;122(10):1188-94. PMID: 19493469.
17. Yang D.Y., Wu G.F. Vasculoprotective properties of enhanced external counterpulsation for coronary artery disease: beyond the hemodynam-ics. Int J Cardiol. 2013 Jun 5;166(1):38-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.04.003.
18. Akhtar M., Wu G.F., Du Z.M. et al. Effect of external counterpulsation on plasma nitric oxide and en-dothelin-1 levels. Am J Cardiol. 2006 Jul 1;98(1):28-30. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.053.
19. Караганов К.С., Слепова О.А., Лишута А.С., Соломахина Н.И., Беленков Ю.Н. Среднесрочное влияние усиленной наружной контрпульсации на структурно-функциональные показатели сосудов у пациентов с ишемической болезнью сердца. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(4):557-563. https://doi. org/10.20996/1819-6446-2021-08-03.
THE EFFECT OF ENHANCED EXTERNAL COUNTERPULSATION ON THE PARAMETERS OF THE CAPILLARY BED AND MARKERS OF GLYCEMIC CONTROL IN PATIENTS WITH STABLE CORONARY ARTERY DISEASE WITH CONCOMITANT TYPE 2 DIABETES MELLITUS
Slepova O.A., Lishuta A.S., Privalova E.V., Belenkov Yu.N.
N.V. Sklifosovskiy Institute of Clinical Medicine
Diabetes mellitus (DM) type 2 is a significant risk factor for patients with stable coronary artery disease (CAD). Additional methods of treatment, such as enhanced external counterpulsation (EECP), are often required for such patients. However, the mechanism of influence of this method on glycemic control and capillary bed still remains poorly clarified. Purpose: to study the effect of EECP on the structural and functional state of the capillary bed and markers of glycemic control in patients with CAD and concomitant DM type 2. Material and methods. 40 patients with CAD and DM were included in this prospective comparative study. Patients in EECP group (n=20) underwent a course of EECP (35 1-hour procedures) in addition to optimal pharmacotherapy; comparison group (n=20) used only pharmacotherapy. Patients were evaluated for clinical status (frequency of angina attacks, exercise tolerance), markers of gly-
cemic control (fasting plasma glucose, HOMA-IR, HbAlc) and vid-eocapillaroscopy of the periungual bed at baseline (n=40), after 7 weeks (only in EECP group) and after 3 months (n=40). Results. After 3 months the EECP group showed an improvement in the functional class of angina. a decrease in the frequency of angina attacks and the increase in the 6-minute walking distance. Fasting plasma glucose and HOMA-IR decreased significantly in the EECP group after 3 months (-10.15% and -7.56%, respestively) p<0.05. HbAlc showed no positive dynamics in both groups. Parameters of the capillary bed showed positive dynamics in the structural and functional state (p<0.05) after 7 weeks of EECP, which lasted up to 3 months.
Conclusion: EECP provides an improvement in the state of the capillary bed (up to 3 months), as well as stabilization of certain markers of glycemic control, which has a positive effect on exercise tolerance. The mechanism of the effect of EECP on insulin resistance still deserves further consideration. However, this method can be an effective additional therapy in the treatment of patients with stable CAD and type 2 diabetes.
Keywords: enhanced external counterpulsation, stable coronary artery disease, diabetes mellitus, capillary bed, markers of glycemic control, exercise tolerance.
References
1. https://www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates.
2. Knuuti J, Wijns W, Saraste A et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnoses and management of chronic coronary syndroms. The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal. 2020;41(3):407-477. doi:10.1093/eu-rheartj/ehz425.
3. 2020 Clinical practice guidelines for Stable coronary artery disease. Russian Journal of Cardiology. 2020;25(11):4076. (In Russ.) doi:10.15829/1560-4071-2020-4076.
4. Newman JD, Anthopolos R, Mancini GBJ et al. Outcomes of Participants With Diabetes in the ISCHEMIA Trials. Circulation. 2021 Oct 26; 144(17): 1380-1395. D0I:10.1161/CIRCULATI0-NAHA.121.054439
5. Tomilova D.I., Karpov Yu.A., Lopukhova V.V. Clinical outcomes of percutaneous coronary intervention with drug eluting stent in stable angina patients. Russian Journal of Cardiology. 2017;(8):7-12. (In Russ.) https://doi.org/10.15829/1560-4071-2017-8-7-12.
6. Lin M.J., Chang Y.J., Chen C.Y. et al. Influence of hypercholes-terolemia and diabetes on long-term outcome in patients with stable coronary artery disease receiving percutaneous coronary intervention. Medicine (Baltimore). 2019 Aug;98(34): e16927. doi: 10.1097/MD.0000000000016927.
7. Arora R.R., Chou T.M., Jain D. et al. The multicenter study of enhanced external counterpulsation (MUST-EECP): effect of EECP on exercise-induced myocardial ischemia and anginal episodes. J Am Coll Cardiol. 1999 Jun;33(7):1833-40. doi: 10.1016/s0735-1097(99)00140-0.
8. Rayegani S.M., Heidari S., Maleki M. et al. Safety and effectiveness of enhanced external counterpulsation (EECP) in refractory angina patients: A systematic reviews and meta-analysis. J Cardiovasc Thorac Res. 2021;13(4):265-276. doi: 10.34172/ jcvtr.2021.50.
9. Sardina P.D., Martin J.S., Avery J.C., Braith R.W. Enhanced external counterpulsation (EECP) improves biomarkers of glyce-mic control in patients with non-insulin-dependent type II diabetes mellitus for up to 3 months following treatment. Acta Diabe-tol. 2016 Oct;53(5):745-52. doi: 10.1007/s00592-016-0866-9.
10. Sahebjami F., Madani F.R., Komasi S. et al. Refractory angina frequencies during 7 weeks treatment by enhanced external counterpulsation in coronary artery disease patients with and without diabetes. Ann Card Anaesth. 2019 Jul-Sep;22(3):278-282. doi: 10.4103/aca.ACA_86_18
11. Dagenais G.R., Lu J., Faxon D.P. et al. BARI 2D Study Group. Prognostic impact of the presence and absence of angina on mortality and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and stable coronary artery disease: results from the BARI 2D (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes) trial. J Am Coll Cardiol. 2013 Feb 19;61(7):702-11. doi: 10.1016/j.jacc.2012.11.036.
сз о
о Л о
о
сз
о в
12. Travensolo C.F., Arcuri J.F., Polito M.D. Validity and reliability of the 6-min step test in individuals with coronary artery disease. Physiother Res Int. 2020 Jan;25(1): e1810. doi: 10.1002/ pri.1810.
13. Kumar A., Aronow W.S., Vadnerkar A. et al. Effect of enhanced external counterpulsation on clinical symptoms, quality of life, 6-minute walking distance, and echocardiography measurements of left ventricular systolic and diastolic function after 35 days of treatment and at 1 -year follow up in 47 patients with chronic refractory angina pectoris. Am J Ther. 2009 Mar-Apr;16(2):116-8. doi: 10.1097/MJT.0b013e31814db0ba.
14. Martin J.S., Beck D.T., Aranda J.M. Jr, Braith R.W. Enhanced external counterpulsation improves peripheral artery function and glucose tolerance in subjects with abnormal glucose tolerance. J Appl Physiol (1985). 2012 Mar;112(5):868-76. doi: 10.1152/japplphysiol.01336.2011.
15. Sardina P.D., Martin J.S., Dzieza W.K., Braith R.W. Enhanced external counterpulsation (EECP) decreases advanced glyca-tion end products and proinflammatory cytokines in patients with non-insulin-dependent type II diabetes mellitus for up to 6
months following treatment. Acta Diabetol. 2016 Oct;53(5):753-60. doi: 10.1007/s00592-016-0869-6.
16. Luo J.Y., Wu G.F., Xiong Y. et al. Enhanced external counterpulsation promotes growth cytokines-mediated myocardial angi-ogenesis in a porcine model of hypercholesterolemia. Chin Med J (Engl). 2009 May 20;122(10):1188-94. PMID: 19493469.
17. Yang D.Y., Wu G.F. Vasculoprotective properties of enhanced external counterpulsation for coronary artery disease: beyond the hemodynamics. Int J Cardiol. 2013 Jun 5;166(1):38-43. doi: 10.1016/j.ijcard.2012.04.003.
18. Akhtar M., Wu G.F., Du Z.M. et al. Effect of external counterpulsation on plasma nitric oxide and endothelin-1 levels. Am J Cardiol. 2006 Jul 1;98(1):28-30. doi: 10.1016/j.amjcard.2006.01.053.
19. Karaganov K.S., Slepova O.A., Lishuta A.S., Solomakhina N.I., Belenkov Yu.N. Medium-term Effects of Enhanced External Counterpulsation in the Structural and Functional Parameters of Blood Vessels in Patients with Coronary Artery Disease. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2021;17(4):557-563. https:// doi.org/10.20996/1819-6446-2021-08-03.
e
u
CM CO
