CC BY
34
М.В. Агеева, В.Г. Постнов, Л.Г. Князькова, Т.А. Могутнова, С.Г. Сидельников
Влияние умеренной гипотермии на сывороточный уровень нейронспецифических белков, кислородное обеспечение и нейрокогнитивный статус пациентов при операциях реваскуляризации миокарда
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
gretta2605@ mail.ru
УДК: 616.127-089.583.29-06 ВАК 14.01.20
Поступила в редакцию 7 сентября 2010 г.
© М.В. Агеева, В.Г. Постнов, Л.Г. Князькова, ТА. Могутнова, С.Г. Сидельников, 2011
Обследовано 73 пациента (средний возраст 52,3±0,9 года), оперированных по поводу ишемической болезни сердца в условиях искусственного кровообращения (ИК). В основную группу вошло 30 пациентов, оперированных в условиях гипотермического ИК (31,5±0,4 °С). Контрольную группу составили 43 пациента, оперированных в условиях нормотермического ИК 0: °С = 36,0±0,5). Исследованы сывороточный уровень нейронспецифических белков и кислородное обеспечение в интраоперацион-ном и послеоперационном периодах, а также нейрокогнитивный статус пациентов. Выявлено, что при гипотермической перфузии вероятность повреждения ГМ больше, чем при нормотермическом ИК. Это объясняется активацией метаболических процессов и формированием кислородной задолженности после гипотермической перфузии, что является причиной более выраженного снижения психических функций у пациентов, оперированных в условиях гипотермической перфузии. Ключевые слова: гипотермия; защита головного мозга; нейронспецифические белки; нейрокогнитив-ный статус.
Большинство современных кардиохирур-гических вмешательств выполняется в условиях экстракорпорального кровообращения (ЭКК), и к анестезиологическому обеспечению защиты организма и, в частности, головного мозга (ГМ) предъявляются максимально высокие требования. Развитие кардиохирургии и совершенствование методов обеспечения операций на открытом сердце не снимают проблемы послеоперационного нейрокогнитивного дефицита. По данным литературы, сохраняется высокий риск церебральных осложнений после кардиохирургических вмешательств с искусственным кровообращением (ИК): послеоперационный инсульт развивается в 2-6% случаев, признаки менее тяжелых нейроко-гнитивных нарушений регистрируются значительно чаще [14, 19, 21]. Ведущим патогенным механизмом негативного влияния ЭКК на органы-мишени, в том числе на ГМ, является ишемия и активация процессов пере-кисного окисления липидов (ПОЛ) вследствие спазма микроциркуляторного русла, нарушения реологических свойств крови, выхода жидкой части крови в интерстици-альное пространство, микроэмболизации.
С целью защиты головного мозга от факторов хирургического и оксидативного стресса наряду с фармакологическими методами широкое распространение получила гипотермия [1, 2, 6, 9, 18].
Защита, обусловленная понижением температуры тела, является результатом снижения скорости метаболических процессов и уменьшения потребности тканей в кислороде и глюкозе, а также торможения перекисного каскада и сохранения внутриклеточного гомеостаза [20, 24].
Однако наряду с перечисленными достоинствами гипотермия вызывает ряд нежелательных изменений: снижение температуры тела сопровождается вазоспазмом и централизацией кровотока, за счет холодового диуреза и вытеснения жидкости в интерсти-ций возрастает вязкость крови, что усугубляет нарушение микроциркуляции. Возникновение спазма периферических сосудов, в совокупности со сдвигом кривой диссоциации оксигемоглобина влево приводит к тканевой гипоксии, нестабильности клеточных мембран, повышению травматизации форменных элементов крови и проницае-
мости гемато-энцефалического барьера (ГЭБ). В период согревания - реперфузии - резко повышается потребность в кислороде, развивается гипоксия тканей, нарастает метаболический ацидоз. Кроме того, нормализация температуры требует удлинения времени искусственного кровообращения, что увеличивает продолжительность контакта крови с чужеродными субстанциями и усугубляет системный воспалительный ответ [4, 7, 12, 18].
Поскольку основной особенностью головного мозга является сочетание высокого уровня метаболической активности и низкого запаса кислорода, а также скудный запас высокоэнергетических соединений, нервная ткань представляется высоко уязвимой в отношении отрицательных эффектов гипотермии [4, 12, 17, 18].
Таким образом, остается актуальным поиск оптимального температурного режима искусственного кровообращения для обеспечения кардиохирургических вмешательств.
Цель работы - исследовать влияние факторов операционного стресса на сывороточный уровень и динамику нейронспецифических белков (НСБ) - маркеров повреждения ГМ, кислородный статус и кислотно-основное состояние клеток ГМ, а также дать клинико-психологическую оценку состояния центральной нервной системы пациентов, оперированных в условиях гипотермического или нормотермического ИК
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследовано 73 человека в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 52,3±0,9 года), оперированных по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) в условиях ИК. В первую, основную, группу вошло 30 пациентов, оперированных в условиях гипотермического ИК. Активное охлаждение посредством терморегулирующего устройства ЭКК начиналось после окклюзии аорты. Во время основного этапа операции температура в носоглотке поддерживалась на уровне 31,5±0,4 °С, согревание до 36,3±0,4 °С начиналось после снятия зажима с аорты. Средняя продолжительность ИК в гипотер-мической группе составила 85,3±20,6 мин, окклюзия аорты - 47,4±15,7 мин, время реперфузии - 32,7±13,4 мин.
Вторую, контрольную, группу составили 43 пациента, оперированных в условиях нормотермического ИК. В этой группе температура в носоглотке поддерживалась на уровне 36,2±0,5 °С на всех этапах операции. Средняя продолжительность ИК в нормотермичес-кой группе составила 67,2±17 мин, окклюзия аорты -40,1±10,6 мин, время реперфузии - 25,4±9,4 мин. Группы сравнимы по возрасту, характеру основного и сопутствующих заболеваний, метрическим характеристикам, уровню образования и половому распределению.
Концентрация НСБ - нейронспецифической ено-лазы (НСЕ) - и протеина Б100-Ь определялась имму-
ноферментным методом. Кровь забиралась ретроградно из внутренней яремной вены до начала операции, через 30 и 120 мин после ИК, на первые, третьи и десятые сутки после вмешательства.
Для определения доставки кислорода (DO2) к нейронам ЦНС и расчета коэффициента утилизации кислорода (КУО2) тканью ГМ проводился анализ газового состава крови из лучевой артерии и луковицы внутренней яремной вены (ЛВЯВ), а также рассчитывался сердечный индекс на этапах: до ИК, через 30 и 120 мин после ИК, на первые сутки после ИК.
Для оценки динамики кислотно-основного состояния (КОС) крови, оттекающей от ГМ, определялся уровень кислотности (рН) и концентрация буферных оснований (ВЕ) в крови из лучевой артерии и ЛВЯВ на тех же этапах.
Для оценки когнитивных функций накануне операции и на десятые сутки после нее использовалась Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE - mini mental state examination).
Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере при помощи таблиц EXCEL и программы STATISTIC 6,0 for Windows. При использовании тестов Шапиро - Вилка и Колмогорова - Смирнова выявлено, что распределение данных в совокупности носит параметрический характер. Сравнения групп с нормальным распределением проводились с помощью t - теста для двух независимых выборок. Анализ выборок при повторных измерениях осуществлялся с помощью критерия Фишера. Результаты представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (М±т). Статистически значимыми считались различия данных при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
В послеоперационном периоде у обсуждаемого контингента больных выраженных нервно-психических нарушений не отмечалось.
Исходно, до начала ЭКК, содержание НСБ в периферической крови пациентов обеих групп достоверно не отличалось (табл. 1).
Исследование динамики содержания НСЕ в крови, оттекающей от ГМ, при операциях реваскуляризации миокарда в условиях гипотермического или нормотермического ИК выявило наиболее высокие значения этого показателя на 30 и 120 мин после окончания ЭКК в обеих обследуемых группах, причем в основной группе сывороточный уровень НСЕ был достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1). К тому же повышение этого показателя в первой группе носит более стойкий характер: нормализация уровня енолазы в гипотермической группе происходит к первым суткам после операции, в нормо-термической группе - через 120 мин после окончания ИК. Исходных значений концентрация НСЕ достигает в первой
группе к третьим суткам, во второй группе - к первым суткам после аорто-коронарного шунтирования (АКШ).
Сывороточный уровень белка Б100-Ь на 30 мин после ИК также достоверно повышался в обеих анализируемых группах (табл. 1). В гипотермической группе концентрация этого маркера на данном этапе в 19,6 раза превысила исходное значение и была достоверно выше, чем в нормотермической группе, где уровень протеина Б-100Ь повысился в 12,2 раза. В обеих группах уровень этого белка, достоверно превышающий исходные значения, сохранялся на протяжении 120 мин после ИК и снижался до нормальных показателей к первым суткам после вмешательства.
Результаты исследования показали, что наиболее высокие значения НСБ в периферической крови наблюдаются через 30 и 120 мин после завершения перфузии, что может указывать на повреждение или структурную модификацию клеток ГМ вследствие неизбежной ишемии, сопровождающей ЭКК [22]. В исследованиях описано повышение сывороточного уровня продуктов ПОЛ: лак-тата и малонового диальдегида (МДА) - на тех же этапах операции, что объясняется причастностью гипоксии и окислительного стресса к дисфункции ГЭБ и появлению в крови высокого титра НСБ [10]. Выявленное в основной группе значительное возрастание концентрации белка Б-100Ь, принимающего непосредственное участие в процессах регенерации мозговой ткани после ишемических атак, в сочетании с более высокими и стойкими цифрами НСЕ свидетельствует о более выраженном негативном воздействии гипотермической перфузии на нейроны ГМ.
Исследование динамики доставки кислорода к головному мозгу выявило достоверное снижение этого пока-
зателя на 30, 120 мин после окончания ИК и на первые сутки после операции в обеих группах (табл. 2). Полученный в обеих исследуемых группах однотипный результат, выражающийся в снижении доставки кислорода к клеткам ГМ после ЭКК, может быть обусловлен «острым набуханием мозга» вследствие развития системного воспалительного ответа, нарушений сосудисто-тканевого обмена, образования микроэмболов, что является неспецифической реакцией организма на ИК [16].
Исходно КУО2 тканью ГМ в основной группе был достоверно ниже, чем в контрольной, при схожих показателях доставки кислорода. Однако на 30 и 120 мин после завершения перфузии выявлено достоверное возрастание этого показателя в гипотермической группе, с последующим снижением к первым суткам после операции. В нормотермической группе, напротив, отмечено постепенное уменьшение КУО2 на протяжении всего периода наблюдения, причем на 120 мин после ИК и на первые сутки после АКШ снижение данного показателя носит статистически достоверный характер (табл. 2). Прогрессивное увеличение экстракции кислорода клетками ГМ в первой группе после ЭКК может указывать на активацию метаболизма мозга в период согревания, несоответствие доставки кислорода возросшим потребностям нейронов и формирование кислородной задолженности в реперфузионном и постперфузионном периоде [9, 11, 13].
Исследование уровня кислотности крови, оттекающей от ГМ, в обеих группах не выявило значимых изменений (табл. 3). При анализе динамики содержания буферных оснований в крови ЛВЯВ в основной группе обнаружена тенденция к более выраженному, чем в группе сравнения, дефициту ВЕ через 30 и 120 мин после окончания ИК (табл. 3). Следует учитывать, что для коррекции дефицита
Таблица 1
Содержание нейронспе-цифической енолазы и белка S100-b в крови яремной вены
Этапы НСЕ нг/мл, норма <12,5 нг/мл Б100-Ь мкг/мл, норма <0,30 мкг/мл
ИК, 1° = 31,5 °С ИК, 1° = 36,0 °С ИК, 1° = 31,5 °С ИК, 1° = 36,0 °С
Исходный 5,12±0,44 6,92±0,42 0,061±0,005 0,072±0,005
30 мин после ИК 17,05±0,83##* 14,0±0,78## 1,198±0,072##" 0,875±0,066##
120 мин после ИК 15,3±0,87#«" 11,12±0,82## 0,38±0,038## 0,346±0,035##
Сутки после операции
1-е 9,09±0,6## 8,15±0,56 0,124±0,009 0,117±0,009
3-и 6,39±0,59* 9,09±0,56# 0,082±0,006 0,084±0,006
10-е 6,14±0,45 8,21±0,43 0,06±0,004 0,055±0,004
Таблица 2
Динамика доставки и утилизации кислорода клетками головного мозга
Этап DO2, мл/(мин ■ м2) КУО2, %
ИК, 1° = 31,5 °С ИК, 11° = 36,0 °С ИК, 1° = 31,5 °С ИК, 1° = 36,0 °С
Исходный 448,9±93,9 423,1±74,4 32,5±5,6" 46,2±8,2
30 мин после ИК 338,4±43,5## 320,6±35## 41,1±3,7# 41,9±8,4
120 мин после ИК 350,2±43## 351,6±35,6## 44,1±4,2## 38,5±8,1#
1-е сутки после операции 362,9±28,6## 372,7±41,9## 37,4±4,9 35,3±5,9##
достоверное отличие: от исходного показателя # р<0,05; ## р<0,001; между группами **р<0,001
Таблица 3
Уровень кислотности и содержание буферных оснований в крови яремной вены
Этап
Исходный 30 мин после ИК
рНл1
ВЕ„.
ИК, ^ = 31,5 °С ИК, t° = 36,0 °С ИК, t° = 31,5 °С ИК, t° = 36,0 °С
7,39±0,07 7,41±0,04
7,40±0,04 7,36±0,04
-0,26±3,67 -2,73±2,21
-0,81±2,05 -2,07±1,98
120 мин после ИК 7,41±0,06 7,36±0,06 -0,51±2,72 0,07±2,39
1-е сутки после операции 7,41±0,03 7,37±0,02 0,7±2,43 1,74±2,35
буферных оснований и поддержания кислотности на нормальном уровне проводилась инфузия раствора натрия гидрокарбоната 5%: в гипотермической группе в общей дозе 123±7,5 мг/кг, в нормотермической группе 55±3,4 мг/кг в течение ИК и 120 мин после завершения перфузии.
По ранее полученным данным [23], некоторыми из эффектов гипотермии являются торможение анаэробных процессов в клетках, уменьшение продукции лактата, МДА и повышение внутриклеточного рН, что, вероятно, обеспечивает целостность структурных элементов и нормальную функцию тканей. Однако в период согревания и реперфузии можно наблюдать отсроченный отрицательный эффект низкой температуры, выражающийся в несоответствии обеспечения тканей кислородом и высокоэнергетическими соединениями на фоне возросших при согревании потребностей. При этом активируется анаэробный гликолиз, развивается метаболический ацидоз, снижается рН внутри- и внеклеточной среды, что приводит к деструкции и дисфункции клеточных мембран и ионных насосов. Кроме того, по мере поступления кислорода в ранее ишемизированные ткани нарастают сво-боднорадикальные повреждения, в большей степени выраженные при гипотермическом обеспечении откры-
того сердца, как следствие более глубоких реологических и перфузионных нарушений в период охлаждения [5, 7, 8]. Данные механизмы могут приводить к нарушению функции нейрона и повышению проницаемости ГЭБ, что находит отражение в увеличении сывороточного уровня НСБ, а также развитии неврологических расстройств и признаков нейропсихологического дефицита у пациентов, оперированных в условиях гипотермического ИК.
Полученные лабораторные данные соответствовали клинической картине, полученной при изучении ней-рокогнитивного статуса пациентов обеих групп.
Анализ результатов тестирования по ММББ - шкале для выявления и оценки мнестико-интеллектуаль-ных нарушений - в дооперационном периоде не выявил достоверных отклонений от нормальных показателей в обеих группах, а также достоверных различий между группами накануне операции (рис. 1).
При анализе общего результата тестирования рассматривали величину отклонения полученных данных от нормальных показателей. Скрининг-тестирование в послеоперационном периоде выявило достоверное ухудшение общего результата ММББ в гипотермической группе
накануне операции
на 10-е сутки после операции
нормальные значения ММБЕ
Рис. 2.
Результаты тестирования речевого слуха и концентрации внимания (серийного счета) в до- и послеоперационном периоде.
##p<0,001 различия достоверны по сравнению с исходным этапом
4,2
3,4
2,6
Группа 1, п = 30 Группа 2, п = 43
Речевой слух Концентрация внимания и серийный счет
и накануне операции ■ на 10-е сутки после операции
по сравнению с исходным этапом (р<0,05), кроме того, выраженность нарушений высших психических функций после АКШ в первой группе была достоверно выше, по данным ММБЕ, чем во второй группе (р<0,05) (рис. 1).
При детальном исследовании высших психических функций в обеих группах выявлено снижение концентрации внимания и, вторично, способности к серийному счету после вмешательства, причем в гипотермичес-кой группе различие до- и послеоперационных результатов носит статистически достоверный характер (рис. 2). Кроме того, отклонение от исходных показателей тестирования данной функции в основной группе достоверно больше, чем в группе сравнения (р<0,001).
При исследовании речевых функций выявлены признаки элементов акустико-мнестической дисфазии в послеоперационном периоде у пациентов первой группы, в то время как во второй группе результат теста после операции незначительно повысился, что, возможно, объясняется эффектом обучаемости. Анализ отклонения послеоперационного результата от исходного показал достоверно большее снижение функции речевого слуха в основной группе, чем в контрольной (р<0,05) (рис. 2).
Исследование слухо-речевой памяти и оптико-пространственных синтезов выявило тенденцию к снижению результатов тестирования этих функций в послеоперационном периоде у пациентов гипотермической группы (на 7,5 и 10% от исходных показателей, соответственно), в то время как в нормотермической группе, напротив, отмечалась тенденция к улучшению результатов теста по сравнению с исходным этапом (на 1 и 7% соответственно).
Анализ понимания письменной речи (семантической составляющей речевых функций) и ориентирования во времени показал тенденцию к снижению резуль-
татов тестирования после вмешательства в обеих обследуемых группах. Однако в основной группе данное ухудшение носит более выраженный характер (на 3,3% ниже исходного показателя), чем в группе сравнения (на 2,3% ниже исходного показателя).
В ряде публикаций отмечено частое развитие делирия в раннем послеоперационном периоде у пациентов, оперированных в условиях гипотермического ИК [15]. После операций в условиях нормотермии выраженность психических расстройств меньше, структура их проще и редукция психопатологической симптоматики наступает быстрее, чем у больных, перенесших гипотермию в ходе кардиохирургической операции [3]. Полученная клиническая картина более глубоких когнитивных расстройств в основной группе, в сопровождении выявленного биохимического субстрата повреждения клеток головного мозга имеет значение при выборе условий обеспечения открытого сердца в свете прогноза относительно реабилитации и качества жизни кардиохирургических пациентов.
ВЫВОДЫ
1. Кардиохирургические операции с использованием экстракорпорального кровообращения сопровождаются повышением уровня содержания маркеров повреждения головного мозга, которое носит транзи-торный характер.
2. Более высокий сывороточный уровень НСБ, сопровождающий АКШ в условиях ИК и умеренной гипотермии, на фоне послеоперационного возрастания экстракции кислорода тканью мозга и тенденции к более глубокому дефициту ВЕ в крови ЛВЯВ свидетельствуют о большем повреждении нейронов ГМ во время гипотер-мического ИК, чем нормотермической перфузии.
3. Операции на открытом сердце в условиях ЭКК с умеренной гипотермией на основном этапе сопровождаются более глубоким нейрокогнитивным дефицитом, затрагивающим большее количество психических функций, чем вмешательства с использованием нормо-термического ИК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2004.
2. Бокерия Л.А., Вольгушев В.Е., Крюченков Н.Б. и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2005. № 5. С. 4-11.
3. Вольгушев В.Е., Кренкель Г.Л., Сигаев И.Ю. и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2006. № 4. С. 30-37.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Медицина, 2001. 325 с.
5. Джеймс Е. Коттрелл // Анест. и реаним. 1996. № 2. С. 81-84.
6. Караськов А.М. Экстракорпоральная гипотермия в кардиохирургии. Новосибирск, 2001. 141 с.
7. Киртаев А.Г., Корниенко А.Н., Кузнецов И.В. // Грудная и серд.-сосуд. хир. 2005. № 6. С. 62-63.
8. Князькова Л.Г., Цветовская Г.А., Сергеева Г.И. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. № 2. С. 42-46.
9. Князькова Л.Г., Сергеева Г.И., Цветовская Г.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. № 2. С. 34-40.
10. Князькова Л.Г., Могутнова Т.А., Захаров С.Л. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2. С. 29-33.
11. Крузе Дж. // Анест. и реаним. 1997. № 3. С. 77-83.
12. Литасова Е.Е., Ломиворотов В.Н., Постнов В.Г. Бесперфузионная углубленная гипотермическая защита / Отв. ред. Е.Н. Мешал-кин. Новосибирск, 1988. 206 с.
13. Миербеков Е.М., Кукаева Е.А., Флеров Е.В. и др. // Анест. и реаним. 1996. № 2. С. 59-62.
14. Постнов В.Г., Караськов А.М., Ломиворотов В.В. Неврология в кардиохирургии: рук-во для врачей. Новосибирск, 2007. 253 с.
15. Постнов В.Г. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2008. № 2. С. 79-82.
16. Светлова Н.Ю. // Анест. и реаним. 2006. № 3. С. 24-27.
17. Семченко В.В., Степанов С.С., Алексеева Т.В. Постаноксическая энцефалопатия. Омск, 1999. 448 с.
18. Сумбатов Л.А. Искусственная гипотермия: патофизиология и защитное действие. М.: Медицина, 1985. 85 с.
19. Шевченко ЮЛ., Михайленко А.А., Кузнецов А.Н., Ерофеев А.А. Кардиохирургическая агрессия и головной мозг. СПб.: Наука, 1997. 152 с.
20. Шунькин А.В., Ломиворотов В.Н., Цветовская Г.А. и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. № 2. С. 23-27.
21. Georgiadis D. et al. // J. Thoracic. Cardiovasc. Surgery. 2000. V. 119. № 1. Р. 138-147.
22. Jensen S., Sandstrom K., Andreasson S., Nilsson K. // Pediatr. Anaesthesia. 2001. V. 10. № 3. P. 59-62.
23. Swain J., McDonald T.Y., Balaban R.S., Robbins R.C. // Ann. Thorac. Surg. 1991. V. 151. P. 105-109.
24. The Warm Heart Investigators // Lancet. 1994. V. 343. P. 559-563.
Агеева Маргарита Владиславовна - врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Постнов Вадим Георгиевич - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, руководитель группы нейрореаниматологии отдела анестезиологии и реаниматологии ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна - кандидат биологических наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Могутнова Татьяна Александровна - научный сотрудник биохимической группы лаборатории клинико-биохимических исследований ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Сидельников Сергей Григорьевич - кандидат медицинских наук, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации ФГУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
