CC BY
46
© Аникеева Н.А., Гребова Л.П., 2008 УДК 616.441-008.63-02:616.8-022.1]-053.2
ВЛИЯНИЕ ТЯЖЕСТИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА НА ТИРЕОИДНЫЙ СТАТУС У ДЕТЕЙ
Н.А. Аникеева, Л.П. Гребова
Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова МУЗ «Городская клиническая больница №11»
В настоящем исследовании представлены взаимосвязи между гормонами, характеризующими тиреоидный статус и показателями тяжести состояния у детей с нейроинфекциями бактериальной и вирусной этиологии и менингококкемией. Выявлена зависимость уровней исследуемых гормонов от тяжести состояния ребенка.
От уровня гормонов щитовидной железы зависит нормальное функционирование всех систем организма, его рост и развитие, ответ на действие токсических веществ, устойчивость к инфекции [3]. Данные литературы свидетельствуют об изменении функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы при различных воспалительных, инфекционных, травматических и неопластических процессах в отсутствии собственной патологии щитовидной железы. В настоящее время наблюдаемые изменения объединяют термином «синдром эутиреоидной патологии». Характер прогрессирующих сдвигов в динамике тиреоидных гормонов при нетиреоидном заболевании определяется не его конкретной природой, а лишь тяжестью и длительностью патологического процесса [10,11,12].
Большинство публикаций по данной проблеме посвящено взрослым пациентам. Рядом клинических исследований было показано, что и у детей инфекционный процесс также влияет на тиреоидную функцию, однако такие данные разрозненны и противоречивы. [1,2,5].
Несомненный интерес представляет изучение особенностей тиреоидного статуса в зависимости от тяжести инфекционного токсикоза и нозологии. Недостаточная освещенность данной проблемы послужила основанием для нашего исследования
Целью нашего исследования явилась оценка тиреоидного статуса у детей в зависимости от тяжести состояния и нозологии.
Материалы и методы
В настоящей работе проведено обследование и обобщены результаты наблюдения за 57 детьми с нейроинфекциями и менингококкемией. Исследование проводилось в период с 2004 по 2007 годы в детском отделении реанимации и интенсивной терапии на базе городской клинической больницы №11 г. Рязани.
В протокол исследования включались дети в возрасте от 1 года до 16 лет с инфекционным токсикозом на фоне острых вирусно-бактериальных заболеваний. В 1-ю группу включены 24 ребенка с бактериальным менингитом, во 2-ю группу - 25 детей с вирусным менингитом, 3-ю группу составили 8 детей с
менингококкемией. Из числа обследованных исключались дети с эндокринной патологией в анамнезе.
В комплекс исследования входило определение клинических и лабораторных показателей: ЧСС, ЧДД, АД, SpO2, общий анализ крови, мочи и ликвора, рутинные биохимические исследования крови.
Оценка тяжести заболевания производилась с помощью неспецифических систем оценки тяжести состояния Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM) и Pediatric Risk of Mortality Score III (PRISM III) - шкал предсказания риска развития летального исхода у ребенка. Они включают в себя определение как клинических (ЧСС, ЧДД, температуру тела, систолическое и диастолическое давление, оценку в баллах по шкале ком Глазго, реакцию зрачков), так и ряда лабораторных показателей (уровни калия, кальция и глюкозы, креатинина и мочевины, протромбиновое/частичное тромбопластиновое время, количество лейкоцитов и тромбоцитов, показатели кислотно-основного состояния). Шкалы имеют
возрастные градации показателей, что позволяет оценить тяжесть состояния ребенка любого возраста [8,9]. Для упрощения исследования, исходя из условий работы нашего отделения, мы произвели модификацию шкал, исключив показатели, характеризующие газовый состав крови. Оценку тяжести состояния мы определяли, подсчитывая сумму баллов в первые 24 ч интенсивной терапии и затем
- каждые сутки нахождения ребенка в отделении реанимации и интенсивной терапии, до перевода в специализированное отделение. Степень эндогенной интоксикации у детей оценивали по показателям уровня белой крови с расчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я Калъф-Калифу; концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ) эритроцитов и плазмы по М.Я. Малаховой (1995) в модификации О.Л.Гребневой (2005); биохимическим показателям крови[4,6].
Для исследования тиреоидного статуса оценивались сывороточные уровни тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4св.) и свободного трийодтиронина (Т3св.). Исследование уровней гормонов проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм «Алкор Био» (Россия) - для ТТГ, Т4св., «ADALTIS» (Италия) - для Т3св. Диапазон нормальных значений для Т4св. составил 11-24 пмоль/л, для Т3св. - 1,6
- 4,7 пмоль/л, для ТТГ - 0,5-3,0 мкМЕ/мл.
Для обработки полученных данных использовался метод Спирмена с вычислением коэффициента ранговой корреляции r. Расчет выполнялся в пакете прикладных программ Statistica [7].
Забор крови из вены для определения уровня гормонов осуществлялся в остром периоде заболевания при поступлении ребенка в отделение (до проведения лекарственной терапии), а так же при изменении состояния на основании клиниколабораторных данных.
Результаты и их обсуждение
При исследовании всей совокупности пациентов (без разделения группам) установлена статистическая взаимосвязь между уровнями гормонов Т4св., Т3св., ТТГ и тяжестью состояния ребенка. Так, коэффициент ранговой корреляции (r) для ТТГ и оценки по шкале PRISM равен -0,309, (уровень значимости р = 0,0007), что позволяет сделать вывод о наличии умеренной статистически значимой отрицательной корреляции между тяжестью состояния, оцениваемой по шкале
PRISM и уровнем ТТГ, т.е. наблюдается снижение уровня исследуемого гормона при ухудшении состояния ребенка. Умеренная статистическая зависимость наблюдается также между оценкой по шкале PRISM и уровнями гормонов Т4св. и Т3св. (r = -0,272; r = -0,428 соответственно, р<0,001), что свидетельствует о снижении уровней данных гормонов при нарастании тяжести состояния. Отрицательная корреляция существует между тяжестью состояния, оцениваемой по шкале PRISM III и уровнями гормонов ТТГ, Т4св. и Т3св.(г = -0,345; r = -0,230; r = -0,311 соответственно, р<0,05). Подобная закономерность установлена и в случае, если для оценки тяжести состояния использовался ЛИИ. С ростом значений данного показателя также наблюдается тенденция к снижению ТТГ, Т4св и Т3св. (r = -0,347; r = -0,310; r = -0,360 соответственно, р<0,001). Установлено отсутствие статистически значимой корреляции между уровнями исследуемых гормонов и содержанием веществ низкой и средней молекулярной массы в плазме и эритроцитах (р>0,05). В таблице 1 приведены статистически значимые коэффициенты ранговой корреляции (r) с уровнем значимости (р) и количеством измерений (N).
Таблица 1
Корреляции уровней ТТГ, Т4св., Т3св. с показателями тяжести состояния
обследованных больных
Показатели тяжести состояния
Гормон ы Оценка по шкале PRISM Оценка по шкале PRISM III ЛИИ
r Р N r Р N r Р N
ТТГ -0,309 0,0007 116 -0,345 0,000 2 116 -0,347 0,0001 11 6
Т4св. -0,272 0,0031 116 -0,230 0,013 1 116 -0,310 0,0007 11 6
Т3св. -0,428 0,0000 95 -0,311 0,002 1 95 -0,360 0,0003 95
Таким образом, подтверждено положение о зависимости уровня тиреоидных гормонов и ТТГ от тяжести состояния.
Для проверки гипотезы о том, что уровень тиреоидных гормонов и ТТГ не зависит от нозологии, необходимо получить коэффициенты корреляции для каждой группы пациентов и сравнить их попарно, т.е. установить, случайны ли их различия.
В таблице 2 приведены коэффициенты ранговой корреляции (г) с уровнем значимости (р) и количеством измерений (К) для пациентов с бактериальным менингитом.
Таблица 2
Корреляции уровней ТТГ, Т4св., Т3св. с показателями тяжести
состояния у детей с бактериальным менингитом_________________
Гормоны Показатели тяжести состояния
Оценка по шкале PRISM Оценка по шкале PRISM III ЛИИ
r Р N r р N r Р N
ТТГ -0,500 0,0002 52 -0,463 0,0006 52 - 0,0248 52
0,311
Т4св -0,635 0,0000 52 -0,486 0,0003 52 0,325 0,0187 52
Т3св -0,594 0,0001 37 -0,319 0,0440 37 0,479 0,0027 37
Полученные данные свидетельствуют о наличии умеренной статистически значимой отрицательной корреляции между уровнями исследуемых гормонов (ТТГ, Т4св.,Т3св.) и показателями тяжести состояния ребенка (бальная оценка по шкалам PRISM и PRISM III, ЛИИ). Установлено отсутствие статистически значимой корреляции между уровнями гормонов ТТГ, Т4св., Т3св. и концентрацией ВНСММ в плазме и эритроцитах у детей с бактериальными менингитами.
В таблице 3 приведены коэффициенты ранговой корреляции (r) с уровнем значимости (р) и количеством измерений (N) для пациентов с вирусным менингитом.
Таблица 3
Корреляции уровней ТТГ, Т4св., Т3св. с показателями тяжести ________состояния у детей с вирусным менингитом_____________________
Гормоны Показатели тяжести состояния
Оценка по шкале PRISM Оценка по шкале PRISM III ЛИИ
r Р N r р N r P N
ТТГ -0,282 0,0291 60 -0,416 0,0009 60 0,430 0,0006 60
Т4св -0,226 0,0830 60 -0,316 0,0139 60 0,435 0,0005 60
Т3св -0,401 0,0035 51 -0,280 0,0470 51 0,148 0,3000 51
Полученные данные подтверждают ранее выявленную закономерность, т.е. снижение уровней исследуемых гормонов при нарастании тяжести состояния. Исключением явились взаимосвязи между уровнем Т4св. и оценкой по PRISM, а также между уровнем Т3св. и ЛИИ. В этих случаях корреляция не была статистически достоверной. Статистической зависимости между уровнями тиреоидных гормонов и концентрацией ВНСММ в плазме и эритроцитах у детей с вирусными менингитами не обнаружено.
Ввиду того, что количество пациентов в третьей группе оказалось недостаточным для проведения статистического анализа, произведено сравнение только 1-ой и 2-ой групп пациентов.
В таблице 4 приведены результаты сравнения коэффициентов корреляции (r), количества измерений (N) и уровня значимости сравнения (р) для пациентов с бактериальным и вирусным менингитами.
При попарном сравнении коэффициентов корреляции обеих групп в большинстве случаев выявлено отсутствие статистически значимых различий между ними. Однако, при сравнении пары коэффициентов «оценка по шкале PRISM и уровень Т4св» для пациентов с вирусным и бактериальным менингитами их значения оказались различными (см. табл. 4), но так как один из коэффициентов корреляции в данном случае не является статистически достоверным, этим результатом сравнения можно пренебречь.
Таблица 4
Сравнение коэффициентов корреляции пациентов с бактериальным и ____________________вирусным менингитами____________________________
Наименование пары сравниваемых показателей Бактериальный менингит Вирусный менингит Уровень значимости сравнения (Р) Заключение
r N r N
PRISM , ТТГ -0,500 52 -0,282 60 0,1859 Не различны
PRISM III, ТТГ -0,463 52 -0,416 60 0,7659 Не различны
ЛИИ, ТТГ -0,311 52 -0,430 60 0,4788 Не различны
PRISM, Т4св -0,635 52 -0,226 60 0,0088 Различны
PRISM III, Т4св -0,486 52 -0,316 60 0,2992 Не различны
ЛИИ, Т4св -0,325 52 -0,435 60 0,5086 Не различны
PRISM, Т3св -0,594 37 -0,401 51 0,2504 Не различны
PRISM III, Т3св -0,319 37 -0,280 51 0,8457 Не различны
ЛИИ, Т3св -0,479 37 -0,148 51 0,0999 Не различны
Таким образом, произведя попарное сравнение коэффициентов корреляции для пациентов с менингитами бактериальной и вирусной этиологии, установлено, что различия между ними случайны и не являются статистически значимыми. Гипотеза о том, что уровни тиреоидных гормонов и ТТГ не зависят от нозологии не отклоняется.
Выводы
Выявлены изменения тиреоидного статуса у детей с тяжелой инфекционной патологией.
Обнаружена взаимосвязь уровней тиреоидных гормонов (ТТГ, Т4св. и Т3св.) и показателей тяжести состояния ребенка (бальные оценки по шкалам PRISM и PRISM III, ЛИИ) у детей с менингитами бактериальной и вирусной этиологии и менингококкемией.
Уровни тиреоидных гормонов и ТТГ зависят от тяжести состояния и не зависят от рассматриваемых нозологий.
Отмечены однонаправленные изменения гормонов ТТГ, Т4св. и Т3св. с тенденцией к снижению их уровней при нарастании тяжести состояния ребенка,
что вероятно объясняется угнетением гипофизарно-тиреоидной оси в условиях инфекционного стресса.
Не выявлено зависимости между уровнями исследуемых гормонов и концентрацией ВНСММ в плазме и эритроцитах у детей с нейроинфекциями и менингококкемией.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агейкин В.А. Влияние вирусно-бактериальной инфекции на гипофизарно-тиреоидную активность у детей грудного возраста /В.А. Агейкин, Т. А. Дудина, Л.Ф. Марченко// Педиатрия.-1990.- №1.- С.108-109.
2. Балаболкин М.И. Особенности функционального состояния щитовидной железы и коры надпочечников удетей с бронхиальной астмой /И.И. Балаболкин, Е.Н. Арсеньева, М.И. Баканов// Педиатрия.- 1994.- №3.- С.6-8.
3. Балаболкин М.И. Эндокринология: Учеб. 2-е изд., перераб. и доп. /М.И.. Балаболкин - М., 1998.-582 с.
4. Гребнева О.Л. Модификация расчета показателя веществ низкой и средней молекулярной массы плазмы крови /О.Л. Гребнева, Е.А. Ткачук //Клиническая лабораторная диагностика.-2005.- № 10.- с 4.
5. Илек Я.Ю. Иммунные нарушения и функциональное состояние щитовидной железы при острой пневмонии у детей с аллергическим диатезом и тимомегалией /Я.Ю. Иллек, А.Т. Арифходжаев, В.Л. Смердов // Педиатрия.- 1994. - №6.- С.27-29.
6. Медицинские лабораторные технологии и диагностика: Справочник. Медицинские лабораторные технологии / под ред. А.И. Карпищенко. - С-П; Интермедика, 1999. - 656 с.
7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О.Ю. Реброва ; под. ред. М.Н. Соловова. - М.; - Медиа Сфера, 2002. -312 с.
8. Pollack M. Pediatric risk of mortality (PRISM) score / M. Pollack, E. Ruttiman, R. Getson // Crit Care Med. - 1988.- Vol.11. - P.1110-1116.
9. Pollack M. PRISM III: an updated Pediatric Risk of Mortality score / M. Pollack, M. Patel, E. Ruttiman // Crit Care Med.- 1996.- Vol. 24.- P. 743-752
10. Rothwell PM Prediction of outcome in intensive care patients using endocrine parameters / PM Rothwell, PG Lawler // Crit Care Med. - 1995. - Vol. 23. - P. 78-83.
11. Woolf PD. Endocrine tea leaves: validity of hormonal profile in predicting patient outcome / PD Woolf // Crit Care Med. - 1995. - Vol. 23. - P.3-4.
12. Wartofsky L. The low T3 or sick euthyroid syndrome: update 1994 / L. Wartofsky // The Endocrine Society. - 1994. - P.248 - 251.
THE INFLUENCE OF SEVERITY OF ILLNESS MEASURES ON THYROID HORMONE
FOR CHILDREN
N.A Anikeeva, L.P.Grebova
This article is devoted to description the dependence between a thyroid hormone and a pediatric severity of illness measures. The children with an infection of the central nervous system were inspected.
