CC BY
364
Влияние туберкулеза на течение беременности и развитие плода*
Л.В. Пузырева,
канд. мед. наук, ассистент кафедры фтизиатрии и фтизиохирургии Е-mail: puzirevalv@mail.ru
А.В. Мордык,
д-р мед. наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиатрии и фтизиохирургии Е-mail: amordik@mail.ru
Г.А. Валеева,
аспирант кафедры акушерства и гинекологии последипломного образования Е-mail: missgalin@mail.ru
ГБОУ ВПО «Омский государственный медицинский университет» 644043, Омск, ул. Ленина, д. 12
В статье представлены литературные данные по проблеме влияния туберкулезной инфекции на течение беременности, состояние плода и новорожденного. Большинство авторов указывают на негативное влияние специфической инфекции, однако это мнение не однозначно. Перечислены показания для прерывания беременности у женщин с туберкулезом легких, однако окончательное решение о вынашивании беременности зависит от матери.
Ключевые слова: туберкулез и беременность, прерывание беременности, влияние туберкулеза на плод и новорожденного, врач общей практики.
The impact of TB on pregnancy and fetal development
L.V. Puzyreva, A.V. Mordyk, G.A. Valeyeva
Omsk State Medical University Ministry of Health of the Russian Federation 644043, Omsk, Lenin St., 12
Literary data on a problem influence of a tuberculosis infection on pregnancy development, the course of childbirth and the early postnatal period, and also on development of a fruit and the newborn are presented in article. Most of authors indicate negative influence of a specific infection, however this opinion isn't unambiguous. Absolute indications and contraindications for interruption of pregnancy at women with tuberculosis of lungs are listed, however the final decision on incubation of pregnancy depends on mother.
Keywords: tuberculosis and pregnancy, pregnancy interruption, influence of tuberculosis on a fetus and a newborn, general doctor.
Проблемы туберкулеза у женщин в последние годы привлекают всё больше внимания ведущих специалистов многих стран мира, отчасти в связи с сохраняющимися высокими показателями заболеваемости и смертности от этого заболевания [29, 30, 32, 43]. По данным О.Б. Нечаевой (2012), отмечается
рост доли женщин, впервые заболевших туберкулезом, с 30,2 в 2008 г. до 31,3 в 2012 г. Сокращается соотношение показателей заболеваемости туберкулезом мужчин и женщин (в 2005 г. — 2,86; в 2012 г. — 2,55), при этом девочки в возрасте 0—17 лет болеют несколько чаще мальчиков [29].
* Статья подготовлена в рамках работы по гранту РГНФ «Социальные аспекты взаимодействия проблем репродуктивного здоровья и туберкулеза» 15-16-55015 а(р). 22
Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности являются одним из важнейших направлений деятельности Министерства здравоохранения РФ, органов и учреждений здравоохранения субъектов РФ. Современная демографическая ситуация в России, существенно снижающая показатели национального здоровья, ставит острые практические и профессиональные вопросы о негативной динамике рождаемости, безопасности для репродуктивного здоровья женщин и будущего поколения [11, 37]. Согласно статистическим данным, в целом в России в 2012 г. «катастрофическим» показателем остается регистрация медицинских абортов (количество прерываний беременности — 10 873 случая, медицинских абортов (легальных, до 12 недель) — 7980 случаев), влекущих множество рисков для репродуктивного здоровья женщин [37]. Наличие таких показателей остается социальным вызовом медицинскому профессиональному сообществу.
Проблема прерывания беременности в России в настоящее время определяется еще и тем, что каждый седьмой аборт в стране — вынужденный [38]. Одним из заболеваний, являющимся показанием к прерыванию беременности, является туберкулез. Более 41 % от всех случаев туберкулеза у женщин приходится на их детородный возраст [43].
Прерывание беременности у женщин с туберкулезом легких регламентировано приказом Минздрава России от 05.12.2007 № 736 «Об утверждении Перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности». Согласно этому документу прерывание беременности показано при всех активных формах туберкулеза [31]. К противопоказаниям для прерывания беременности при туберкулезе у женщины относились туберкулёзный менингит, острый милиарный туберкулёз лёгких. Считалось, что при этих формах заболевания прерывать беременность нецелесообразно, так как они приобретают особенно бурное течение после аборта. На сегодняшний день решать вопрос о прерывании или пролонгировании беременности в каждом конкретном случае необходимо индивидуально, консилиумом с привлечением всех заинтересованных специалистов [31].
В приказе также указаны варианты, когда можно сохранить беременность без риска для женщины и новорожденного:
• у женщин, закончивших курс специфического лечения с клиническим эффектом, имеющих неактивный и клинически излеченный туберкулёз;
• с ограниченными неосложнёнными формами активного туберкулёза любой локализации, в том числе при очаговом туберкулёзе лёгких, ограниченном ин-фильтративном туберкулёзе, экссудативном плеврите
[31].
Такие процессы эффективно лечатся на фоне беременности. Прогрессирование, как правило, не наступает [26].
Вопрос о сохранении беременности при наличии туберкулеза может быть правильно решен только с учетом всех возможностей лечения, условий быта женщины. Сам по себе факт обнаружения туберкулеза у беременной недостаточен для решения данного вопроса [8], здесь во внимание принимается и желание женщины стать матерью [21, 24]. С усовершенствованием методов диагностики и лечения туберкулеза меняется и отношение к вопросу сохранения и прерывания беременности у женщин с разными стадиями и формами специфического процесса [16, 18].
По данным различных авторов, больные, у которых туберкулез был обнаружен во время беременности и в послеродовом периоде, составляют от 1,9 до 26,5 % среди всех женщин, заболевших туберкулезом в репродуктивном возрасте [6, 27, 39], среди состоящих в активных группах учета 34 % женщин находятся в отпуске по уходу за детьми. По данным О.Б. Нечаевой с соавт. (2008), беременность и лактация осложняли течение туберкулеза, приведшего к смерти, у 1,3 % молодых женщин [30].
Многими авторами описывалось влияние туберкулеза на репродуктивное здоровье женщин, течение беременности и родов, здоровье новорожденного и родильницы [2, 9, 13, 19, 24]. Известно, что беременность сопровождается мобилизацией защитно-приспособительных механизмов организма женщины, выраженными изменениями в деятельности жизненно важных органов, системы гормонального гомеостаза [36]. Несмотря на противоречивость взглядов исследователей по этому вопросу, не вызывает сомнения, что туберкулезная инфекция осложняет течение беременности и родов, ухудшает состояние плода и новорожденного за счет интоксикации, гипоксии и гипоксемии, приводя к высокой частоте перинатальной смертности 17—52 % [10, 28]. Минимальный интервал между беременностями и родами у данной категории женщин должен быть не менее двух-трех лет [21].
Сочетание туберкулеза легких и железодефицитной анемии — не редкость. В группе женщин с активным туберкулезом легких на первом месте среди осложнений течения беременности находится анемия, на втором — плацентарная недостаточность, на третьем — гипоксия плода [23].
Железодефицитная анемия при беременности — состояние, обусловленное снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо в связи с увеличением объема циркулирующей крови и потребности в микроэлементе, снижением его депонирования, высоким темпом роста организма плода. Это одно из наиболее распространенных осложнений при беременности, которое оказывает неблагоприятное влияние на течение гестационного процесса, родов, состояние плода и новорожденного [34, 44]. Анемия у беременных, особенно существовавшая до беременности, значительно увеличивает перинатальные потери и заболеваемость новорожденных: повышение перинатальной смерт-
ности (140—150 %) и заболеваемости, задержки развития плода (32 %), гипоксии (63 %), гипоксической травмы мозга (40 %), инфекционно-воспалительных заболеваний
(37 %) [12].
Периферическая кровь реагирует на истощение депо железа в последнюю очередь, в то время как перераспределение запасов железа между организмом матери и плода происходит в обязательном порядке. Кроме того, благодаря компенсаторным механизмам, улучшающим эффективность снабжения кислородом, симптомы, обусловленные тканевой гипоксией, могут не проявляться вплоть до падения уровня гемоглобина ниже 80 г/л [35].
Развитие гематологического синдрома при туберкулезе легких имеет свои особенности. Легкое является иммуно-компетентным органом, в котором развиваются иммунологические реакции как местного характера, так и системные реакции клеточного и гуморального иммунитета [1]. При распространенных процессах, выраженной деструкции легочной ткани зачастую имеет место временная или стойкая депрессия Т-системы иммунитета [4]. Подавление клеточного иммунитета возмещается гиперпродукцией антител, в частности IgG. Возникновение аутоантител может быть обусловлено как компонентами микобактерий [15], так и изменениями в антигенной структуре легочной ткани. Имеются данные о полиспецифичности аутоантител, в частности их способности взаимодействовать с антигенами как легочной ткани, так и эритроцитов [1, 15, 48]. Циркуляция в сыворотке крови антиэритроцитарных аутоантител является фактором риска развития гемолитической анемии у больных туберкулезом легких. Однако реализация патогенного действия этих аутоантител зависит от активности туберкулезного процесса. Очевидно, при массивном разрушении легочной ткани и выбросе протеолитических ферментов возникают условия, способствующие оседанию полиспецифических антител на эритроцитах и их последующему разрушению. Формирование синдрома гемолитической анемии аутоиммунного характера в свою очередь осложняет течение туберкулезного процесса [25, 48].
Сведения об анемии у беременных, больных туберкулезом легких, немногочисленны и ограничиваются констатацией анемий. Анализ клинических проявлений туберкулеза легких у беременных показал, что туберкулез сопровождается у данного контингента выраженным синдромом интоксикации с такими проявлениями, как слабость, снижение аппетита, те же симптомы могут быть и при раннем токсикозе беременных. Изменения красной крови у обследованных беременных с туберкулезным процессом характеризовались главным образом нарушением синтеза гемоглобина при значительном снижении числа эритроцитов [5]. Наличие железодефицитной анемии осложняет течение беременности и туберкулезного процесса, способствует стертости отдельных клинических признаков, наличию вспышек,
удлиняет сроки специфической терапии за счет высокой доли побочных эффектов как со стороны матери, так и со стороны плода [10, 16, 14, 28]. В результате дефицита железа страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушаются поведение; снижаются толерантность к физическим нагрузкам и познавательные способности [46].
Известно, что у женщин с туберкулезом легких гораздо чаще возникает развитие гестозов — от 35,6 до 95 %, аномалий родовой деятельности и анемии беременных различной степени выраженности от 25 до 45 %, патология сократительной деятельности матки [10, 23, 24, 43], а наличие анемии является часто причиной развития плацентарной недостаточности [44].
У больных активным туберкулезом органов дыхания по сравнению со здоровыми роженицами чаще развиваются акушерские осложнения в родах: преждевременные роды, преждевременное излитие околоплодных вод, стремительные роды, родовой травматизм [23]. В своих трудах П.А. Ковганко (2005) указывал на угрожающее прерывание беременности у 15,6 % и токсикоз первой половины беременности у 45,1 % женщин с активным туберкулезом органов дыхания. Часто наблюдались преждевременные и быстрые роды (15,2 и 16,9 % соответственно), что подтверждает патогенетическую связь осложнений родового акта с туберкулезной интоксикацией [16, 17].
В трудах А.В. Якимовой (2010) описаны морфологические изменения в плаценте женщин с туберкулезом легких, что приводит к развитию в 100 % случаев плацентарной недостаточности, проявляющейся клинически в суб- и деком-пенсированном вариантах в виде задержки развития плода, его хронической гипоксии. В плаценте формируются микротромбы, являющиеся частью патогенетического механизма развития плацентарной недостаточности при туберкулезе легких, сочетающейся с 3-кратным увеличением объемной плотности межворсинчатого фибриноида, формированием афункциональных, «замурованных» в фибриноид ворсин, обусловливающих деструктивные процессы в плаценте и низкий уровень репаративной регенерации [43].
На большом клиническом материале О.В. Макаровым с соавт. (2003) было показано, что в течении беременности у больных активным туберкулезом органов дыхания наблюдается более частое, по сравнению с беременными с неактивным туберкулезом органов дыхания и здоровыми беременными, развитие следующих акушерских осложнений:
• раннего токсикоза (78,2 %);
• анемии различной степени выраженности (74,5 %);
• угрозы выкидыша (29,1 %);
• угрозы преждевременных родов (20 %);
• хронической гипоксии плода (38,2 %);
• плацентарной недостаточности (20 %);
• задержки развития плода (14,5 %) [24].
В родах у больных активным туберкулезом органов дыхания регистрируются такие акушерские осложнения, как стремительные роды (25 %), преждевременные роды (15 %), слабость родовой деятельности (13 %), гипотоническое кровотечение (5 %) [10, 16]. При этом у пациенток с наличием активного туберкулеза органов дыхания акушерские осложнения, возникающие в родах, отмечаются чаще, чем у рожениц с неактивными посттуберкулезными изменениями в легких и здоровых рожениц [24]. В послеродовом периоде у больных активным туберкулезом органов дыхания чаще наблюдается развитие послеродовой анемии (34,5 %), в связи с чем рекомендуется проведение противоанемической терапии под контролем уровня гемоглобина в клиническом анализе крови. Кроме того, имеют место такие акушерские осложнения, как гипогалактия (10,9 %), лохиометра и остатки плацентарной ткани (5,5 %) и, как следствие, позднее послеродовое кровотечение (5,5 %), при этом частота зарегистрированных послеродовых осложнений зависит от степени активности туберкулезного процесса [24].
Для родов больную туберкулезом женщину направляют в специализированный родильный дом. Если такового нет, акушер, гинеколог и фтизиатр должны заранее поставить в известность родильное отделение для проведения организационных мер, исключающих контакт больной со здоровыми роженицами [20]. При туберкулезе легких с легочно-сер-дечной недостаточностью, при наличии искусственного пневмоторакса целесообразно оперативное родоразрешение кесаревым сечением.
Помимо акушерских осложнений, развивающихся у больных туберкулезом матерей, не менее актуальным является оценка состояния новорожденных. Имеются данные о взаимосвязи частоты внутриутробной гипоксии плода, мертворождаемости, уродств, неонатальной смертности от формы и фазы легочного туберкулеза у матери [40, 41]. Однако другие авторы [14, 45] считают, что дети рождаются неполноценными, с низким весом только от женщин, больных тяжелыми, прогрессирующими формами туберкулеза легких [7].
Некоторые авторы утверждают, что развитие осложнений в неонатальном периоде наблюдаются в 3,7 раза чаще у детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом легких, чем у детей от здоровых матерей, причем почти одинаково часто как при активном, так и при неактивном туберкулезе [16, 17]. По данным ряда авторов [33], дети, рожденные от матерей с неактивным туберкулезом легких, по состоянию развития существенно не отличаются от детей, рожденных от здоровых женщин. Врожденные особенности развития, задержка внутриутробного развития и маловесность чаще встречаются у детей, рожденных от матерей с активным туберкулезом органов дыхания [16, 17, 33, 40]; у них в большей степени выражены физиологическая убыль массы
тела и более медленно идет ее восстановление, что отчасти связано с гипотрофией ребенка, вялым актом сосания [7].
Профессор П.А. Ковганко (2003) в своих научных работах указал, что дети, рожденные от больных туберкулезом легких матерей, являются группой наиболее повышенного риска по развитию асфиксии при рождении и неонатальной патологии, возникновению случаев антенатальной и интра-натальной гибели плода, имеют меньшую массу тела при рождении, чем дети от здоровых матерей. Рождение крупных плодов у матерей, имеющих туберкулезный процесс в легких, наблюдалось в 2,1 раза реже, чем рождение крупных детей у здоровых женщин. Асфиксия при рождении отмечена в 4,2 раза чаще у детей от больных туберкулезом легких матерей, чем у детей от здоровых женщин, причем почти в 1,5 раза чаще у детей от матерей с активным процессом, чем при неактивном туберкулезе [17].
Врожденный туберкулез встречается крайне редко, возникает обычно на фоне диссеминированного туберкулеза или туберкулезного эндометрита у беременной женщины [3, 22, 24, 47]. В мировой литературе описано всего около 300 случаев внутриутробного заболевания туберкулезом, для которого характерно острое течение с летальным исходом в первые месяцы жизни ребенка. Возникновение внутриутробного туберкулеза связано с туберкулезным поражением плаценты [42]. Вместе с тем имеется достаточно оснований предполагать, что проникновение МБТ от матери к плоду отнюдь не является редкостью, но далеко не всегда приводит к заболеванию [8].
Ребенка сразу после рождения изолируют от больной туберкулезом матери, переводят на искусственное вскармливание, проводят вакцинацию БЦЖ и разобщают с матерью на период формирования иммунитета — не менее чем на два месяца; при наличии противопоказаний к вакцинации или невозможности разобщения ребенку проводят химиопрофилактику [19, 24]. Кормление грудью больной активным туберкулезом женщине запрещено. Помимо опасности аэрогенного заражения ребенка, следует учитывать возможность алиментарного заражения: в молоке больных туберкулезом родильниц определялись МБТ в виде типичной формы в 0,69 %, в виде L-форм — в 19,5 % [40].
Следует учитывать, что при заболевании матери туберкулезом, особенно если он диагностирован несвоевременно, именно мать является источником инфицирования своего ребенка. Следовательно, лечебно-профилактические мероприятия, направленные на оздоровление матерей, являются одним из факторов предупреждения туберкулеза среди новорожденных и детей первого года жизни [16, 17].
Таким образом, несмотря на то, что беременность женщинам, больным туберкулезом, противопоказана, многие пациентки, иногда с риском для жизни, решаются на данный шаг. Данная тема актуальна и занимает по своей значимости
одно из ведущих мест во фтизиатрии, акушерстве и педиатрии. С учетом высокого риска неблагоприятного влияния туберкулеза на течение беременности, состояние плода и новорожденного необходимо стараться избегать ситуаций по сочетанию туберкулеза и беременности. С данной проблемой не справиться только фтизиатрам и гинекологам. Врачи общей практики и терапевты должны пристальное внимание обращать на своих пациенток репродуктивного возраста, соблюдать сроки проведения профилактических осмотров на туберкулез у данной категории лиц для того, чтобы выявлять туберкулез на ранних стадиях и своевременно, так как ограниченные процессы хорошо поддаются терапии и после завершения курса лечения пациентка сможет полноценно выполнять свою репродуктивную функцию. Правильная организация профилактических осмотров на туберкулез у населения репродуктивного возраста позволит избежать выявления деструктивных и запущенных форм туберкулеза на фоне беременности.
Литература
1. Авербах М.М. Иммунология иммунопатология туберкулеза. — М.: Медицина, 1976. - 312 с.
2. Айдамирова Р.М., Грабарник А.Е., Гулуа И.Р. Состояние эндометрия у женщин с туберкулезом легких // Материалы 14 Национального конгресса по болезням органов дыхания. — М., 2004. — С. 445.
3. Аксенова К.И., Александрова М., Усеико В.В. Врожденный туберкулез и формы туберкулеза у матерей // Туберкулез сегодня: материалы VII Российского съезда фтизиатров. — М., 2003. — С. 12.
4. Антонова Л.В. Особенности гематологических биохимических показателей у детей и подростков при первичном туберкулезе и его лечении: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Новосибирск,
2005. — 21 с.
5. Асадов Д.А., Убайдуллаева А.М., Ахмедов Т.Ш. Организационные аспекты проблемы туберкулеза: особенности управления эпидемиологической ситуацией и формирование групп повышенного риска заболевания // Медицинский журнал Узбекистана. — 2004. — № 3. — С. 23—27.
6. Бубочкин Б.П., Засухин О.А. Факторы риска и особенности выявления туберкулеза легких у лиц молодого возраста на современном этапе // Проблемы туберкулеза. — 1988. — № 11. — С. 5—8.
7. Валеева Г.А., Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Пузыре-ва Л.В. Состояние здоровья детей, рожденных от матерей, больных туберкулезом // Туберкулез и болезни легких. — 2014. — Т. 91, № 8. — С. 27—28.
8. Валиев Р.Ш., Гилязутдинова З.Ш. Туберкулез и беременность: метод. пособие. — Казань: Медицина, 2000. — 85 с.
9. Гулуа И.Р., Жученко О.Т., Семыкина Н.Г. Особенности функции яичников у женщин при различных локализациях туберкулеза // Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. — 2002. — № 2. — С. 16—20.
10. Евстигнеев С.В. Профилактика и лечение перинатальных осложнений у беременных, страдающих активным туберкулезом легких: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2007. — 21 с.
11. Евстифеева Е.А., Стольникова И.И., Филиппченкова С.И. Здоровье человека: риски репродуктивной функции // Ситуация человека: философский и дисциплинарный дискурс: под общ. ред. Е.А. Евстифеевой. — Тверь: РИЦ ТГМА, 2008. — С. 186—190.
12. Женская консультация: руководство / под ред. В.Е. Радзинско-го. — 3-е изд, испр. и доп. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. — 427 с.
13. Жученко О.Г., Радзинский В.Е. Репродуктивное здоровье женщин с лёгочным и урогенитальным туберкулёзом // Проблемы туберкулеза. — 2004. — № 7. — С. 58-62.
14. Ильина Т.Я., Калдыбаева С.К. Туберкулез и беременность // 8-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. — М.,
1998. — С. 403.
15. Китаев М.И., Морозов В.Л. Аутоантитела в легочной патологии. — Фрунзе, 1970. — 140 с.
16. Ковганко П.А., Евстигнеев С.В., Петрухин В.А. Течение беременности и родов у женщин с туберкулезом органов дыхания // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2005. — Т. 5, № 2. — С. 24—26.
17. Ковганко П.А., Степнова С.В. Клиническая характеристика новорожденных детей от матерей, больных туберкулезом легких // Проблемы туберкулеза. — 2003. — № 1. — С. 32—35.
18. Кожекина Н.В. Медико-социальные особенности заболеваемости и смертности от туберкулеза у женщин фертильного возраста: автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2011. — 21 с.
19. Колачевская Е.Н., Воротынова Н.А., Тютикова Т.И. Туберкулез и беременность // Проблемы туберкулеза. — 1994. — № 5. — С. 48—51.
20. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Анемия и гемостаз у беременных с активным и клинически излеченным туберкулезом легких // Российский вестник акушера-
гинеколога. — 2014. — Т. 14, № 6. — С. 55—59.
21. Кравченко Е.Н., Мордык А.В., Валеева Г.А., Пузырева Л.В. Особенности течения беременности у женщин с туберкулезом в анамнезе // Жизнь без опасностей. Здоровье. Профилактика.
Долголетие. — 2014. — № 1. — С. 70—76.
22. Лысов А.В., Мордык А.В., Плеханова М.А., Мерко Е.А., Цыганкова Е.А., Борисенко С.Г., Колташева Е.А.. Клиническое наблюдение врожденного туберкулеза у новорожденного // Туберкулез и болезни легких. — 2010. — Т. 87, № 4. — С. 54—57.
23. Маисеенко Д.А. Организация медицинской помощи, течение беременности и родов у женщин с туберкулезом легких: автореф. дис. канд. мед. наук. — Красноярск, 2011. — 21 с.
24. Макаров О.В., Стаханов В.А., Каюкова С.И. Беременность и туберкулез — современное состояние проблемы // Проблемы
туберкулеза. — 2003. — № 9. — С. 31—35.
25. Минина М.Н., Артамонова В.Ю. Антиэритроцитарные антитела и анемический синдром при туберкулезе легких // Проблемы туберкулеза. — 2002. — № 4. — С. 41—44.
26. Мордык А.В., Антропова В.В., Иванова О.Г. Анализ случаев сочетания туберкулеза и беременности за период с 2000 по 2004 год по материалам ГКПТД № 4 // Омский научный вестник. — 2005. — № 4. — С. 12—14.
27. Муминов Т.А., Сейдахметова К.С., Кожабаева К.М., Исканов У.И. Туберкулез легких у женщин молодого возраста // Проблемы туберкулеза. — 1990. — № 9. — С. 69—70.
28. Мухтаров Д.З., Султанова Р.А. Особенности клинического течения и повышение эффективности лечения туберкулеза легких у женщин фертильного возраста с наличием железодефицит-ной анемии // Проблемы туберкулеза. — 2009. — № 12. — С. 12—16.
29. Нечаева О.Б. Туберкулез в Российской Федерации: заболеваемость и смертность // Медицинский алфавит. Эпидемиология
и гигиена. — 2013. — № 4 (24). — С. 7—12.
Полный список литературы см. на сайте http://logospress.ru/zvrach
