CC BY
10
Влияние цитостатиков, инкубированных на аутоплазме, на частоту рецидивов поверхностного рака мочевого пузыря после трансуретральных резекций
А. Н. Жлоба, А. Н. Шевченко, Д. А. Швырев; ГБУРО «Онкодиспансер», г. Ростов-на-Дону
Актуальность изыскания новых методов профилактики рецидивирования и прогрессии поверхностного рака мочевого пузыря не вызывает никаких сомнений среди онкоурологов всего мира, так как данная патология занимает лидирующую позицию среди новообразований мочевыделительной системы. Рецидивы поверхностного рака мочевого пузыря после стандартного метода лечения, включающего в себя трансуретральную резекцию, дополненную внутрипузырной химио- или иммунопрофилактикой, только в течение первого года активного наблюдения достигают 40—60%. За трехлетний период этот показатель вырастает до 80% [1, 4, 5]. Прогрессирование же заболевания после аналогичного лечения выявляется в 15—30% случаев (при CIS — до 54%) и зависит в большей степени от первичного гистологического строения, степени дифференциров-ки опухоли, стадии, размеров и количества очагов поражения слизистой мочевого пузыря [2, 6, 7]. Причиной этих неутешительных данных может выступать наличие к моменту операции опухолевой подслизистой инвазии лимфатических и венозных капилляров, а также сопутствующей неоплазии уротелия, не визуализируемой при обычной световой видеоцистоскопии.
Предлагаемая нами методика профилактики местного рецидивирования и прогрессии неинвазивного рака мочевого пузыря заключается в интраоперационном применении подслизистых инъекций химиопрепарата, инкубированного с аутоплазмой пациента при 37°С, вокруг основания опухоли, удаленной трансуретральным путем.
В исследование был включен 81 больной; 39 пациентов составили основную группу и 42 пациента — контрольную группу. Обе группы были сопоставимы по возрасту, полу, выраженности сопутствующей патологии, клиническим симптомам, а также макроскопическим
характеристикам и морфологической структуре опухолей. У всех больных диагностирован поверхностный уротелиальный рак. В исследование не включались многофокусные поражения с количеством очагов более трех и общим диаметром более 3,5 см, так как при этом значительно увеличивается площадь, которую необходимо инъецировать, а риск развития рецидива возрастает в несколько раз [3, 8]. Данная категория больных нуждается в более частых контрольных обследованиях, а зачастую и в более агрессивных методах терапии.
Всем пациентам перед операцией выполнялся стандартный набор исследований, включавший общеклиническое обследование, УЗИ органов мочевыдели-тельной системы, внутривенную урографию, а также цистоскопию.
Методика внутристеночной аутоплазмохимиотера-пии состояла в том, что перед операцией производился забор 50 мл крови больных с целью получения плазмы путем седиментации. Полученная таким образом плазма в объеме 20 мл собиралась в стерильный флакон и инкубировалась с разведенным на физиологическом растворе Циклофосфаном в дозе 200 мг, при температуре 37°С, в течение часа. Во время операции, после удаления трансуретральным путем опухоли и резекции слизистой стенки мочевого пузыря, через катетериза-ционный цистоскоп при помощи специально сделанной гибкой иглы производились подслизистые инъекции цитостатика на аутоплазме. При этом в стенке мочевого пузыря создавался инъецированный участок диаметром до 4—5 см, в зависимости от размера опухоли. Площадь подслизистого инфильтрата химиопрепарата составляла в среднем 25 кв. см. После контроля гемостаза операцию заканчивали постановкой уретрального катетера. В основной группе больных операции
Таблица 1
Характеристика групп
Показатель Основная группа, n=39 Контрольная группа, n=42
Абс. число % Абс. число %
Пол мужской женский 32 7 82,0 18,0 36 6 85,7 14,3
Глубина инвазии Та Т1 1 38 2,5 97,5 2 40 4,7 95,3
Степень дифференцировки опухоли G1 G2 G3 9 28 2 23,0 71,8 5,2 11 26 5 26,2 61,9 11,9
Сопутствующий CIS 1 2,5 2 4,7
Множественные опухоли 10 25,6 9 21,4
Средний возраст 64 66
МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ! №1 (42) • 2015
Таблица 2
Воспалительные осложнения у больных основной и контрольной групп
Осложнения Основная группа, n=39 Контрольная группа, n=42
Абс. число % Абс. число %
Цистит 3 7,7 8 19,0
Эпидидимит 1 2,6 2 4,8
Уретрит 2 5,1 2 4,8
Пиелонефрит - - 1 2,4
Всего 6 15,4 13 31,0
в среднем длились 46 минут, в контрольной группе — 34 минуты. Среднее время, на которое увеличивалась продолжительность оперативного вмешательства за счет внутристеночной аутоплазмохимиотерапии, составляло 12 минут и определялось количеством и локализацией опухолей, а также диаметром основания.
В послеоперационном периоде нами были оценены частота возникновения и структура инфекционно-воспалительных осложнений (табл. 2).
Благодаря использованию важнейшего компонента предлагаемой терапии — аутоплазмы — удалось добиться снижения частоты возникновения у больных основной группы такого осложнения, как цистит — почти в три раза по сравнению с контролем (р<0,05). Из других осложнений следует отметить макрогематурию, которая наблюдалась в первые сутки после операции у 5 пациентов основной группы (12,8%), что было сопоставимо с этим показателем в контрольной группе — 4 пациента (9,5%). Пациентам обеих групп в послеоперационном периоде проводилась общепринятая внутрипузырная химиотерапия Доксорубицином по 30 мг один раз в неделю в суммарной дозе 180 мг.
К третьему году наблюдения показатели рецидиви-рования составили: в основной группе — 20,5%, в контрольной группе — 40,4%. Важным является тот факт, что в основной группе наблюдался лишь один местный рецидив опухоли (2,5%), тогда как в контрольной группе этот показатель оказался равен 16,6% (р<0,05).
У всех больных с рецидивами первичная опухоль была в стадии Т1. Первый рецидив в основной группе отмечен через 9 месяцев после операции, тогда как в контрольной группе первые рецидивы диагностированы через полгода с момента выполнения операции. Прогрессирование заболевания в течение 36 месяцев в основной группе имело место у 2,5% больных. В контрольной группе этот показатель оказался выше и составил 7,1%. Единственный рецидив опухоли с прогрессированием в мышечно-инвазивный рак в основной группе был отмечен через 18 месяцев после окончания лечения, но локализовался он в контрлатеральной первичному очагу гемисфере мочевого пузыря.
Сравнительный качественный и статистический анализ результатов лечения больных в основной и контрольной группах указывает, что в основной группе получены лучшие результаты лечения. Так, показатели местного рецидивирования опухолевого процесса
в первой группе оказались ниже, чем в контрольной группе, на 14%, а общее рецидивирование различалось на 20% — в пользу основной группы. Эти данные указывают на положительное воздействие предлагаемой методики, в большей степени именно в отношении местных рецидивов и прогрессии. При этом различия показателей в основной и контрольной группах оказались статистически достоверными (р<0,05).
Таким образом, статистически достоверно доказано позитивное влияние интраоперационной вну-тристеночной аутоплазмохимиотерапии вокруг ложа удаленной опухоли на частоту местного рецидивиро-вания и прогрессирования поверхностного рака мочевого пузыря, проявляющееся в снижении частоты их возникновения.
Литература
1. Матвеев Б. П., Фигурин К. М., Карякин О. Б. Рак мочевого пузыря. — М.: Вердана, 2001. — 244 с.
2. Фигурин К. М. Внутрипузырная химиотерапия больных поверхностным раком мочевого пузыря: возможности повышения эффективности и перспективы // Онко-урология. — 2006. — №3. — С. 60—66.
3. Юрченко А. Н., Сафиуллин К. Н., Карякин О. Б. Лечение поверхностного рака мочевого пузыря у больных с неблагоприятным прогнозом П Онкоурология. — 2005. — №2. — С. 46—50.
4. Hurle R., Losa A., Ranieri A. et al. Intravesical bacillus Calmette-Guerin in stage T1, grade 3 bladder cancer therapy: a 7-year follow-up // Urology. — 1999. — 54: 258—263.
5. Lamm D. L. Long term results of intravesical therapy for superficial bladder cancer // Urol. Clin. North Am. — 2002. — 19: 573—580.
6. Oosterlinck W., Lobel B., Jacse G. et al. // The EAU Working group on Oncological Urology. European Association of Urology Guidelines on bladder cancer // Eur. Urol. — 2002. — 41. — P. 105—112.
7. Pawinski A., Sylvester R., Kurth K. H. et al. A combined analysis of EORTC/MRC randomized clinical trials for the prophylactic treatment of stage Ta, T1 bladder cancer // J. Urol. — 1996. — V. 156(6). — P. 1934—1940.
8. Rubben H., Lutzeyer W., Fisher N. et al. Natural history and treatment of low and high risk superficial bladder tumors // J. Urol. — 1988. — V. 139. — №2. — P. 283—285.
Ж
№1 (42) • 2015 МЫ С ВАМИ 10 ЛЕТ!
