CC BY
21
УДК 616.127-005.8
ВЛИЯНИЕ ТРОМБОЛИЗИСА НА РАЗВИТИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ В ПЕРВЫЙ ГОД ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА
И.В. Пракопчик
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра госпитальной терапии
Резюме
Изучено влияние тромболитической терапии на развитие декомпенсации деятельности сердечно-сосудистой системы. Было установлено, что структурно-функциональные изменения в миокарде в первый год после перенесенного инфаркта миокарда не зависят от проведения тромболизиса.
Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболизис, прогноз.
INFLUENCE OF REPERFUSION THERAPY FOR DEVELOPMENT OF DECOMPENSATION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM DURING THE FIRST YEAR AFTER A MYOCARDIAL INFARCTION
I. V. Prakopchik
Summary
This article contents information about influence of reperfusion therapy for development of decompensation of cardiovascular system during the first year after a myocardial infarction. There are no found differences between groups of patients who received and not affected by this treatment.
Keywords: myocardial infarction, fibrinolysis, forecast.
Цель исследования
Доказать положительное значение проведения тромболитической терапии в отношении формирования осложнений постинфарктного периода.
Материалы и методы
Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии Смоленской государственной медицинской академии на базе отделений неотложной кардиологии № 1 и № 2 МЛПУ «Клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Смоленска.
Представлены результаты обследования 93 мужчин (средний возраст больных - 52,3 года), находившихся на лечении по поводу инфаркта миокарда. Наблюдение проводилось в течение 14-16 суток инфаркта миокрада и через 6 месяцев от начала заболевания.
Диагноз «инфаркт миокарда» ставился на основании клинических данных, типичных изменений в лабораторных анализах, показателей инструментальных методов исследования (электрокардиограмма, ультразвуковое исследование сердца). На 14-16-й день нахождения в стационаре всем проводилась велоэргометрия.
Лечение инфаркта миокарда проводилось на основании российских стандартов: морфин с целью обезболивания, в/в инфузия раствора нитроглицерина с последующим переходом на пероральный прием нитратов длительного действия; бета-блокаторы, гепарин в/в с последующим переводом на подкожное введение, антиагреганты (аспирин), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента или блокаторы рецепторов к ангиотензину II. Тромболизис проведен у 32%.
Результаты исследования
Учитывая огромный вклад реперфузионной терапии в отношении улучшения прогноза после инфаркта миокарда, нами было проведено распределение больных на группы в зависимости от проведения тромболизиса или отказа от него.
Медикаментозное восстановление кровотока с применением стрептокиназы было выполнено только у трети пациентов (32%) с верифицированным инфарктом миокарда. Такая низкая частота использования этого способа лечения может быть объяснена слишком поздним поступлением пациентов в стационар, когда возможность проведения тромболизиса уже упущена.
□ трсмболизис проведен
н тромболизис не проведен
32%
Рис. 1. Распределение больных по проведению тромболизиса
Сравнение результатов первого эхокардиографического исследования (выполненного в остром периоде инфаркта миокарда) достоверных различий между группами ни по одному из изучаемых параметров не выявило. Это говорит о том, что первоначально исследуемые группы пациентов имели сопоставимые показатели (табл. 1).
Таблица 1. Показатели УЗИ сердца, выполненного в остром периоде инфаркта миокарда в группах с тромболизисом и без тромболизиса (М±т)
Исследуемый показатель Группа обследованных
тромболизис проведен (n=30) тромболизис не проведен (n=63)
ЛП, см 4,11±0,55 4,23±0,49
КДР, см 5,18±0,75 5,25±0,54
КСР, см 3,75±0,71 3,85±0,50
ПЖ, см 2,88±0,35 2,94±0,45
ТМЖП, см 1,21±0,31 1,28±0,27
ТЗСЛЖ, см 1,20±0,28 1,21±0,26
Фракция выброса, % 48,60±3,45 49,25±3,72
ИММЛЖ 129,81±34,38 137,10±34,31
Относительная толщина стенки левого желудочка 0,48±0,14 0,48±0,11
Конечный систолический объем, мл 63,13±28,37 65,68±21,11
Примечание: * - р<0,05
Статистически достоверных отличий в результатах эхо-кардиографии, проведенной в остром периоде инфаркта миокарда, не получено.
Таблица 2. Показатели велоэргометрии, выполненной в остром периоде инфаркта миокарда в группах с тромболизисом и без тромболизиса (М±т)
Исследуемый показатель Группа обследованных
тромболизис проведен (n=30) тромболизис не проведен (n=63)
Мощность нагрузки, Вт 68,33±14,58 65,48±14,50
ЧСС, уд/мин 107,33±11,98 109,75±13,00
АД систолическое, мм рт. ст. 150,33±21,61 155,79±19,84
Двойное произведение 158,07±39,14 164,19±28,52
Примечание:* - р<0,05
Результаты пробы с дозированной физической нагрузкой в группах оказались сопоставимыми и достоверно не отличались ни по одному из параметров (табл. 2).
При динамической наблюдении и обследовании пациентов в постинфарктном периоде были получены следующие результаты (табл. 3).
Таблица 3. Показатели УЗИ сердца, выполненного через 6 месяцев после инфаркта миокарда в группах с тромболизисом и без тромболизиса (М±т)
Исследуемый показатель Группа обследованных
тромболизис проведен (n=30) тромболизис не проведен (n=63)
ЛП, см 4,13±0,40 4,22±0,37
КДР, см 5,25±0,67 5,22±0,44
КСР, см 3,85±0,53 3,78±0,44
ПЖ, см 2,96±0,38 3,08±0,32
ТМЖП, см 1,25±0,20 1,30±0,21
ТЗСЛЖ, см 1,19±0,18 1,21±0,22
Фракция выброса, % 50,70±4,32 51,59±5,88
ИММЛЖ 135,55±30,13 137,19±26,64
Относительная толщина стенки левого желудочка 0,47±0,09 0,49±0,09
Конечный систолический объем, мл 65,69±22,23 62,57±17,37
Примечание:* - р<0,05
При исследовании, проведенном через 6 месяцев, не удалось выявить значимых различий между группами, что можно объяснить достаточно поздним проведением тромболизиса на стационарном этапе, приведшем к нивелированию благоприятного влияния в отношении структурно-приспособительных изменений в миокарде.
Показатели нагрузочного теста также не продемонстрировали статистически достоверной разницы ни по одному из критериев (табл. 4).
Таблица 4. Показатели велоэргометрии, выполненной через 6 месяцев после инфаркта миокарда в группах с тромболизисом и без тромболизиса (М±т)
Исследуемый показатель Группа обследованных
Тромболизис проведен (n=30) Тромболизис не проведен (n=63)
Мощность нагрузки, Вт 117,24±16,51 114,02±25,01
ЧСС, уд/мин 138,93±8,35 134,63±15,65
АД систолическое, мм рт. ст. 178,45±21,51 183,55±20,47
Двойное произведение 233,59±58,11 233,29±51,34
Максимальная нагрузка, METS 6,28±0,90 5,85±1,19
Примечание:* - р<0,05
Обсуждение результатов
Объяснить отсутствие каких-либо преимуществ в группе тромболизиса можно несколькими причинами.
Во-первых, поздним началом проведения реперфузион-ной терапии (согласно исследованиям сотрудников кафедры госпитальной терапии СГМА, более 90% пациентов получают лечение тромболитиками в промежутке от 6 до 12 часов от начала ангинозного приступа), что значительно снижает эффективность этого вида терапии, а также не предупреждает развитие неблагоприятного типа ремоделирования миокарда. Связано это не только с задержкой при оказании помощи (в случаях нетипичной клинической картины начала заболевания), но и в большей мере с низким уровнем медицинской культуры населения и незнанием правил поведения при появлении первых симптомов острого коронарного синдрома, что неизбежно приводит к удлинению времени от окклюзии артерии до начала лечения.
Во-вторых, когда говорится о влиянии тромболизиса на исход инфаркта миокарда, обычно подразумевается ближайший прогноз (уменьшение госпитальной смертности от жиз-неугрожающих аритмий, разрыва миокарда), а нами изучался более отдаленный прогноз, связанный в основном с развитием поздних осложнений (в первую очередь это касается манифестации сердечной недостаточности).
В-третьих, следует иметь в виду, что самый лучший результат восстановления кровотока по инфаркт-ассоциированной артерии (эффективность до 70%) был продемонстрирован на примере препаратов тканевого активатора плазминогена, тогда как в нашем стационаре применялась стрептокиназа, имеющая менее удовлетворительные профиль безопасности и эффективность по сравнению с препаратами, полученными рекомбинантным путем.
Среди причин отсутствия значимых различий между группами следует упомянуть еще одну: в наше исследование вошли только те пациенты, которые на 14-16-й день после
начала инфаркта миокарда не имели противопоказаний для проведения нагрузочного теста. Таким образом, из наблюдения были исключены пациенты особо высокого риска неблагоприятного исхода заболевания (имеются в виду больные с кардиогенным шоком, острой аневризмой сердца, тромбами полостей, жизнеугрожающими аритмиями, а также пережившие эпизоды фибрилляции желудочков в остром периоде). А ведь именно среди этих больных улучшение выживаемо-
сти на фоне восстановления кровотока было продемонстрировано в большей степени.
Заключение
Таким образом, в нашей работе не удалось продемонстрировать преимущества тромболизиса как метода лечения, улучшающего процессы ремоделирования миокарда; причины этого были описаны выше и, по возможности, должны быть учтены в практике работы кардиологических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1. Демидова М.М., Тихоненко В.М., Бурова Н.Н. Оценка состояния больного острым коронарным синдромом при проведении тромболитической терапии с использованием 12-канального мониторирования электрокардиограммы // Кардиология. - 2009. - № 7-8. - С. 25-31.
2. Boersma E. The Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis (PCAT)-2 Trialists' Collaborative Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients // Eur. Heart J. - 2006. - Vol. 27. - Р. 779-788.
3. Baran D.A., Farkouh M.E., Reiffel J. Abstract 5212: Resolution of Pathological Q-waves is Associated With Improved Outcomes After Primary PCI for Acute Myocardial Infarction // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - Р. 1070-1071.
4. Cohen D.J., Taira D.A., Berezin R. Cost-Effectiveness of Coronary Stenting in Acute Myocardial Infarction: Results From the Stent Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (Stent-PAMI) Trial // Circulation. -- 2001. - Vol. 104. - Р. 3039-3045.
5. Danchin N. Impact of prehospital thrombolysis for Acute Myocardial Infarction on 1-year outcome. Results from the French Nautionwide USIC 2000 Registry // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - Р. 1909-1915.
6. Early resolution of ST-segment elevation correlates with myocardial salvage assessed by Tc-99m sestamibi scintigraphy in patients with acute myocardial infarction after mechanical or thrombolytic reperfusion therapy // Circulation. - 2002. - Vol. 105. - Р. 2946-2949.
7. Furber A.P., Prunier F., Nguyen H.C.P. Coronary Blood Flow Assessment After Successful Angioplasty for Acute Myocardial Infarction Predicts the Risk of Long-Term Cardiac Events // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - Р. 3527-3533.
8. Furber A.P., Prunier F., Nguyen H.C.P. Coronary Blood Flow Assessment After Successful Angioplasty for Acute Myocardial Infarction Predicts the Risk of Long-Term Cardiac Events // Circulation. - 2004. - Vol. 110. - Р. 3527-3533.
9. Gibson C.M. Association of duration of symptoms at presentation with angiographic and clinical outcomes after fibrinolytic therapy in patients with ST-segment elevation myocardial infarction // JACC. - 2004. - Vol. 44 (5). - Р. 57-64.
10. Goldstein P. Myocardial Infarction and Prehospital Selection - from the view of the emergency physician. International Experts Workshop on Early Treatment Strategies for MI, Mallorca, Spain. - 2004. - April.
11. Hochman J.S. Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction: Expanding the Paradigm // Circulation. - 2003. -Vol. 107. - Р. 2998-3002.
12. Irwani l. Emergency physician versus Cardiologist-initiated thrombolysis for Acute Myocardial Infarction: A Singapore Experience // Singapore Med. J. - 2004. - Vol. 45. - Р. 313.
13. Jasinska A., Forys J., Krzeminska-Pakula M. Abstract 3289: Prognostic Value of Platelet Volume Indices in Acute Myocardial Infarction Treated with Primary Percutaneous Coronary Intervention // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - Р. 698.
14. Johanson P., Jernberg T. Prognostic value of ST-segment resolution-when and what to measure // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - Р. 337-345.
15. Johanson P., Wallentin L., Nilsson T. ST-segment analyses and residual thrombi in the infarct-related artery: a report from the ASSENT PLUS ST monitoring substudy // Am. Heart J. - 2004. - Vol. 147. - Р. 853-858.
16. Kroes M. Prehospital thrombolysis - calculated health benefit for catchment population of one hospital // Soc. Med. - 2004. - Vol. 97. - Р. 230-234.
17. Li H.A. Chu S. - H. Abstract P106: Using Statistical Method to Shorten Door-to-balloon Time Improves Survival of Myocardial Infarction // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - Р. 1464.
18. Luca G., van't Hof A.W.J. Impaired Myocardial Perfusion Is a Major Explanation of the Poor Outcome Observed in Patients Undergoing Primary Angioplasty for ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Signs of Heart Failure // Circulation. -2004. - Vol. 109. - Р. 958-961.
19. Milcent C, Dormont B. Gender Differences in Hospital Mortality and Use of Percutaneous Coronary Intervention in Acute Myocardial Infarction: Microsimulation Analysis of the 1999 Nationwide French Hospitals Database // Circulation. - 2007. -Vol. 115. - Р. 833-839.
20. Prasad S., See V., Brown P. Abstract 582: Impact of Duration of Ischemia on Left Ventricular Diastolic Properties Following Reperfusion for Acute Myocardial Infarction // Circulation. - 2009. - Vol. 120. - Р. 365.
21. Prondzinsky R., Lemm H., Swyter M. Abstract 2668: A Prospective, Randomized Evaluation of Intraaortic Balloon Counterpulsation for the Prevention of Multiorgan-Dysfunction and -Failure in Patients with Acute Myocardial Infarction complicated by Cardiogenic Shock // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - Р. 555-556.
22. Rastan A., Mohr M., Dege A. Abstract P170: Risk Analysis of Patients Suffering Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock Receiving Emergency Coronary Artery Bypass Grafting // Circulation. - 2008. - Vol. 118. - Р. 1482.
23. Ribichini R. Reperfusion treatment of ST-elevation Acute Myocardial Infarction -Summary of Review // Progress in Cardiovascular Diseases. - 2004. - Vol. 47. - Р. 131-157.
24. Sobel B.E. The Impact of very Early Thrombolysis on Infarct Size. Satellite Symposium «Acute Myocardial Infarction: How important is fast reperfusion therapy for patients outcome?» -Vienna, Austria. - 2003. - September.
25. Stenestrand U., Lindbаck J., Wallentin L. For the RIKS-HIA Registry. Long-term Outcome of Primary Percutaneous Coronary Intervention vs Prehospital and In-Hospital Thrombolysis for Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction // JAMA. -2006. - Vol. 296. - Р. 1749-1756.
26. Thune J.J., Signorovitch J., Kober L. Effect of Antecedent Hypertension and Follow-Up Blood Pressure on Outcomes After High-Risk Myocardial Infarction // Hypertension. - 2008. - Vol. 51. - P. 48-54.
27. Welsh C.W. Variations in pre-hospital fibrinolysis process of care: insights from the Assessment of the Safety and Efficacy of a New Thrombolytic 3 PLUS (ASSENT 3 PLUS) international Acute Myocardial Infarction prehospital care survey // Eur. J. Emerg. Med. - 2004. - Vol. 11. - P. 134-140.
28. Widimsky P., Budesinsky T., Vorac D. Long distance transport for primary angioplasty vs. immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial-PRAGUE-2 // Eur. Heart J. - 2003. - Vol. 24. - P. 94-104.
29. Yamamuro A., Akasaka T., Tamita K. Coronary Flow Velocity Pattern Immediately After Percutaneous Coronary Intervention as a Predictor of Complications and In-Hospital Survival After Acute Myocardial Infarction // Circulation. - 2002. - Vol. 106. - P. 3051-3056.
30. Zalewski J., Undas A., Godlewski J. No-Reflow Phenomenon After Acute Myocardial Infarction Is Associated With Reduced Clot Permeability and Susceptibility to Lysis // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. - 2007. - Vol. 27. - P. 2258-2265.
31. Zeymer U., Zahn R., Gitt A. Abstract 4501: Decreasing In-hospital Mortality With Increasing Rate of Early PCI in Patients With ST Elevation Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock: Results of the MITRA-Plus Registry // Circulation. -2009. - Vol. 120. - P. 959.
УДК 616.12-005.4
ЖЕСТКОСТЬ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ -МАРКЕР АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
М. А. Пурыгина, О. П. Кохонова, В. А. Милягин, А. В. Козлов
ГОУ ВПО СГМА Росздрава, кафедра терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС
Резюме
В статье приведен анализ результатов параметров, отражающих жесткость сосудистой стенки, исследуемых методами объемной сфигмографии и аппланационной тонометрии у больных после коронароагиографии.
Ключевые слова: скорость распространения пульсовой волны, индекс жесткости CAVI и kCAVI, центральное (аортальное) АД, атеросклероз, коронароангиография.
ARTERIAL STIFFNESS AS A PREDICTOR OF CORONARY HEART DISEASE AFFECTION.
M. A. Purygina, O. P. Kokhonova, V.A. Milyagin, A.V. Kozlov
Summary
article shows the results of the investigation on the arterial stiffness in patients after coronaroangiography, that was measured by methods of volumetric sphygmography and applanation tonometry.
Key words: pulse wave velocity, cardio-ankle vascular index, central blood pressure, atherosclerosis, coronaroangiography.
Актуальность
Выявление групп высокого риска развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) с целью осуществления медикаментозной и немедикаментозной профилактики является одной из основных задач современной кардиологии [4]. Для оценки риска развития ССЗ широко используются различные шкалы (SCORE, Фрамингемская шкала и др.), однако они предназначены для общей популяции и не могут использоваться у пациентов с уже манифестировавшими ССЗ [1, 4]. В настоящее время продолжается поиск надежных способов прогноза сердечно-сосудистых осложнений (ССО) у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). В связи с этим большой интерес представляет выявление атеросклеротического поражения коронарных артерий без инвазивного исследования коронарных сосудов. Роттердамское исследование показало высокую связь скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) с сосудистым ремоделированием (жесткостью артерий) при ССЗ [2, 3]. Установлено, что повышение СРПВ является предиктором смертности и ССО при ИБС. Японскими исследователями установлено, что повышение жесткости магистральных сосудов коррелирует со степенью атероскле-ротического поражения коронарных артерий [5].
Целью исследования явилось определения степени ате-росклеротического поражения коронарных артерий в зависимости от жесткости магистральных артерий.
Материалы и методы исследования
В исследование были включены 133 человека в возрасте от 38 до 75 лет (средний возраст составил 55,5±7,4 лет), со стенокардией напряжения II-III ФК. Пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от количества пораженных артерий. В 1-ю подгруппу было включено 30 человек ИБС, у которых было обнаружено поражение одной коронарной артерии. У больных во 2-й подгруппе (33 человека) было выявлено поражение 2 сосудов; 3-ю подгруппу составили 40 человек с поражением 3 и более коронарных артерий. Пациенты всех трех групп не отличались по возрасту.
Контрольную группу составили 30 человек в возрасте от 43 до 71 года (средний возраст 57,04±7,5 лет) у которых не было обнаружено никаких гемодинамически значимых стенозов в основных ветвях коронарных артерий и снижения коронарного кровотока, свидетельствующего о поражении мелких ветвей коронарных артерий.
Всем больным выполнялась селективная коронароангиография с использованием чрескожного трансфеморального доступа по методике Judkins или Amplatz на двухпроекцион-ной ангиографической установке. В анализ включались наиболее важные артерии, питающие миокард: МЖА - передняя межжелудочковая артерия, ОА - огибающая артерия, ПКА -правая коронарная артерия, ВТК - ветвь тупого края левой коронарной артерии.
