CC BY
73
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
Влияние терапии сифилиса на течение и исходы беременности
КокинаОА, Гурьева В.А., НемцеваТ.В.
ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», кафедра дерматовенерологии
Кокина Оксана Александровна - e-mail: oksana3121@bk.ru
Оценка влияния сифилитической инфекции на течение и исходы беременности в зависимости от объема и своевременности терапии установила, что позднее начало терапии сифилиса у беременной или его отсутствие обуславливает с достоверной значимостью неблагоприятные: течение беременности (угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность, синдром задержки развития плода) и перинатальные исходы (врожденный сифилис, перинатальная смертность, гипотрофия).
Ключевые слова: сифилис, беременность, новорожденные.
Evaluation of influence syphilitic infection on course and pregnancy termination depending on timeliness and therapy extent establishes that the late beginning of using syphilis therapy or its absence in pregnant women cause unfavorable: low of pregnancy (threat of breaking pregnancy, chronic fetoplacental insufficiency, syndrome of delay of development) and perinatal pregnancy termination (congenital syphilis, perinatal mortality, hypotrophy).
Keywords: syphilis, pregnancy, newborn.
За последние годы резко возросла значимость инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Наблюдается неуклонный рост ИППП у лиц молодого возраста, женщин фертильного возраста, которые часто сопровождаются осложнениями [1,2,3,4]. Известно, что особую опасность сифилитическая инфекция представляет для здоровья беременной в связи с риском вертикального инфицирования плода и развития осложнений. Заболеваемость сифилисом беременных в большинстве регионов РФ имеет тенденцию роста [7,11,12]. По данным Ивановой М.А., в РФ среди больных сифилисом женщин шестую часть составляют беременные [4].
ЦЕЛЬРАБОТЫ
Изучение течения и исходов беременности в зависимости от объема и своевременности терапии сифилиса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Оценка влияния сифилитической инфекции на течение и исходы беременности в зависимости от объема и своевременности терапии проводилась на основании изучения течения и исхода родов у 471 беременных (основная группа).
В зависимости от проведенного объема лечения все беременные с сифилитической инфекцией были разделены на 3 группы.
Первая группа включала 331 женщину, которые рано встали на диспансерный учет по беременности и получили полный курс специфического и профилактического лечения по сифилису согласно методическим указаниям МЗ РФ (1999 г.) в первом триместре [4]. Вторую группу составили 87 беременных, получивших неполное специфическое или профилактическое лечение по поводу сифилиса в связи с поздней явкой. Третья группа включила в себя 53 беременные женщины, которые не состояли на диспансерном учете и не получали лечение по поводу сифилиса. Группа сравнения (четвертая) состояла из 453 беременных, не имевших в анамнезе сифилиса. Группы сравнения были рандомизированы по возрасту, паритету, соматической и гинекологической патологии.
Состояние фетоплацентарного комплекса оценивали по данным ультразвукового исследования (УЗИ), доппле-рометрии с оценкой маточно-плацентарного кровотока. Функциональное состояние плода изучали по параметрам
cfmrn)
С/ XjMm^f
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
фетометрии, показателям плодовой гемодинамики, данным кардиотокографии. Ультразвуковое сканирование выполнялось на аппарате Siemens с системой визуализации Sonolain Elegra, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексных датчиков с частотой: 3,5; 5,0; 6,0 МГц. В процессе УЗИ проводилась пла-центометрия, фетометрия, при которой определяли бипариетальный размер головки, окружность живота, окружность головы, длину бедренной кости и оценка фетоплацентарного комплекса. Показатели допплеро-метрии, определяющиеся при ультразвуковом исследовании, сравнивались с нормативными по А.Н. Стрижакову (1991 г.) КТГ исследование проводилось с помощью автоматизированного фетального монитора - анализатора состояния плода «АУСП 1-02» с компьютерной оценкой состояния плода. Запись КТГ выполняли в течение 40-60 минут. Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось также на основании морфологического исследования плаценты.
Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар, антропометрическим данным. Выявлялись признаки морфо-функциональной незрелости и задержки развития плода (ЗРП). По совокупности морфологических и функциональных признаков проводили оценку зрелости плода. Задержку внутриутробного роста и развития диагностировали по таблице основных параметров физического развития при рождении в зависимости от гестационного срока (Деменьтьева Г.М., Короткое Е.Ф.). Новорожденным с клиническими проявлениями перинатального поражения центральной нервной системы на 3-7 сутки проводили нейросонграфическое исследование на аппарате Siemens, работающем в реальном масштабе времени, с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц. Исследование осуществлялось по стандартной методике через большой родничок в коронарной и саг-гитальной плоскости.
Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью программы «Statistica 6.0» с определением средних значений (М), ошибки средней (т), критерия достоверности Стьюдента-Фишера (t), уровня значимости (р), критерия однородности х2. Различия считались достоверными при р<0,05 или х2>3,8. Непараметрические данные рассчитывались по критерию Манна-Уитни, Вилкаксона. Различия считались достоверными при Р>1,96.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У женщин основной группы гестационный срок первой явки в женскую консультацию был различным, в связи с чем не все беременные могли своевременно получить
полный курс специфического и профилактического лечения по сифилису согласно методическим указаниям и приказу МЗ РФ №327.
Сравнительная оценка течения беременности у беременных в группах, получивших полный объем терапии (первая), неполный (вторая), не лечившихся (третья) установила значимо более частые осложнения у не получавших лечение по сравнению с прошедшими полный и неполный курс лечения с беременными группы сравнения (табл. 1).
У женщин 2-й и 3-й групп чаще, чем у неинфицирован-ных сифилисом женщин, выявлена угроза раннего выкидыша (28,7±4,8, 30,2+6,3 и 17,9±1,8%, соответственно). В группе женщин, получивших полный курс терапии, по сравнению с беременными пролеченными не в полном объеме, реже встречалась угроза позднего выкидыша (16,3±2,0 и 26,4±4,7%), угроза преждевременных родов (1,8±0,7 и 8,0±2,9%, соответственно) вследствие того, что фетоплацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации у них была менее частой (6,9±1,4 и 16,1±3,9%). Как результат меньшей частоты осложненного течения беременности у пролеченных в полном объеме наблюдалась более редкая встречаемость синдрома задержки развития плода по сравнению с получившими неполный курс терапии (25,7±2,4 и 39,1±5,2%, соответственно). Как видно из таблицы 1, беременные, не получавшие специфического лечения сифилиса, имели наиболее частые осложнения по сравнению со всеми другими группами женщин в виде: угрозы раннего срока беременности, преждевременных родов, хронической фетоплацентар-ной недостаточности, в том числе ее субкомпенсирован-ного течения и синдрома задержки развития плода.
При исследовании исходов беременностей (табл. 2) установлено, что достоверно большее количество наблюдалось самопроизвольных выкидышей (22,6±5,7%) у беременных, не принимавших лечение, по сравнению с пациентками, пролеченными в полном объеме (0,9±0,5%, р<0,01), а также принявших неполный курс (1,1±1,1%, р<0,01) и с группой сравнения (0,4+0,3%, р<0,01). Беременные, получившие полное лечение по поводу сифилиса, в одинаковой степени часто заканчивали беременность срочными родами с неинфицированны-ми женщинами (82,5±2,1 и 87,6±1,5%), не различалась у них также частота преждевременных родов (8,8+1,6 и 5,3±1,1%) и запоздалых родов (7,9±1,5 и 6,6±1,2%). При неполном лечении преждевременные роды встречались чаще (12,6±3,6 и 5,3±1,1%), а срочные роды - реже (75,9±4,6 и 87,6±1,5%).
опыт
С/ XjMm^f
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
Таблица 1
Частота осложненного течения у женщин в группах сравнения
Основная группа 4 группа сравнения п=453
Осложнения настоящей беременности 1 группа полное лечение п=331 2 группа неполное лечение п=87 3 группа без лечения п=53
Абс. Абс. Абс. Абс.
(%±т) (%±т) (%±т) (%±т)
Угрожающий ранний выкидыш 75 (22,7±2,3) 25 (28,7±4,8) рг_4<0,05 16 (30,2±6,3) рз_4<0,05 81 (17,9+1,8)
Угрожающий поздний выкидыш 54 (16,3±2,0) Р1_2<0,05 23 (26,4±4,7) Р1_2<0,05 11 (20,8±5,6) 72 (15,9+1,7) рг_4<0,05
Угрожающие преждевременные роды 6(1,8*0,7) Р1_4<0,05 7 (8,0±2,9) Р1_2<0,05 рг_з<0,05 17 (32,1±6,4) Р1_з<0,05 55 (12,1+1,5) рз_4<0,05
Гестоз 99 (29,9±2,5) 23 (26,4±4,7) 15 (28,3±6,2) 134 (29,6+2,1)
- в т.ч. гестоз средней степени тяжести 20 (6,0±1,3) 7 (8,0±2,9) 5 (9,4±4,0) 23 (5,1+1,0)
ХФПН 149 (45,0±2,7) Р1_4<0,05 48 (55,2±5,3) рг_4<0,05 36 (67,9±6,4) Р1_з<0,05 138 (30,5±2,2) рз_4<0,05
- в т.ч. ХФПН в стадии субкомпенсации 23 (6,9±1,4) Р1_з<0,05 1 (16,1±3,9) Р1_2<0,05 12 (22,6±5,7) рз_4<0,05 26 (5,7±1Д) рг_4<0,05
- в т.ч. ЗРП 85 (25,7±2,4) Р1_з<0,05 34 (39,1±5,2) Р1_г<0,05 24 (45,3±6,8) рз_4<0,05 47 (10,4±1,4) рг_4<0,05 pi_4<0,05
Таблица 2
Исходы настоящей беременности в группах сравнения
Исходы настоящей беременности Основная группа 4 группа сравнения п=453
1 группа полное лечение п=331 2 группа неполное лечение п=87 3 группа без лечения п=53
Абс. (%±т) Абс. (%±т) Абс. (%±т) Абс. (%±т)
Срочные роды 273 (82,5±2,1) pi_3<0,05 66 (75,9±4,6) рг_4<0,05 13 (24,5+5,9) рг_з<0,05 397 (87,6+1,5) рз_4<0,05
Преждевременные роды 29 (8,8±1,6) pi_3<0,05 11 (12,6±3,6) рг_з<0,05 22 (41,5±6,8) рз_4<0,05 24 (8,8±1,6) рг_4<0,05
Запоздалые роды 26 (7,9±1,5) 9 (10,3±3,3) 8 (15,1±4,9) 30 (6,6±1,2)
Самопроизвольный выкидыш 3 (0,9±0,5) pi_3<0,05 1 (1,1+1,1) рг_з<0,05 10 (22,6±5,7) рз_4<0,05 2 (0,4±0,3)
Примечание к таблицам 1 и 2: Р1_г - достоверность различия 1 и 2 групп; р1_4 - достоверность различия 1и4 групп; рг_з - достоверность различия 2и4 групп;
Р1_з - достоверность различия 1иЗ групп; рг_з - достоверность различия 2иЗ групп; рз_4 - достоверность различия Зи4 групп.
С/
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
Установлена более низкая перинатальная смертность у беременных, получивших полный курс терапии, по сравнению с получившими неполное лечение (15,24±6,7 и 69,80±27,3%) и по сравнению с не получившими лечение (15,24±6,7 и 250,0±59,5%), при этом не различались
с не болеющими сифилисом (15,24±6,7 и 13,30±5,4%). Частота мертворождаемости, антенатальной, интрана-тальной гибели плода, ранней неонатальной смертности не различалась у получивших полный объем терапии сифилиса с не болеющими сифилисом женщинами (табл.3).
Таблица 3
Перинатальные исходы настоящей беременности в группах сравнения
Исходы настоящей беременности Основная группа 4 группа сравнения п=453
1 группа полное лечение п=331 2 группа неполное лечение п=87 3 группа без лечения п=53
Абс. (%±т) Абс. (%±т) Абс. (%±т) Абс. (%±т)
Детей родилось 328 86 40 451
- в т.ч. живых 324 82 31 446
Перинатальная смертность 5 (15,24±6,7) Р1_з<0,05 6 (69,80±27,3) рг_з<0,05 10 (250,0+59,5) рз_4<0,05 6 (13,30±5,4) рг_4<0,05
Мертворожденные 4 (12,29±6,1) Р1_з<0,05 4 (46,5+22,6) рг_з<0,05 9 (225,0±57,4) рз_4<0,05 5 (11,08±4,9)
-в т.ч. антенатальная гибель 3 (9,14±5,2) Р1_з<0,05 4 (46,5+22,6) рг_з<0,05 9 (225,0±57,4) рз_4<0,05 4 (8,86±4,4) рз_4<0,05
-в т.ч. интранатальная гибель 1 (3,04±3,0) - - 1 (2,21±2,2)
Ранняя неонатальная смертность 1 (3,08±3,0) 2 (24,4±16,5) 1 (32,25±24,3) 1 (2,24±2,2)
Примечание к таблице 3: р1_г - достоверность различия 1и2групп; Р1_4 - достоверность различия 1и4 групп; рг_з - достоверность различия 2и4 групп;
Новорожденные, матери которых получили полный курс лечения, имели более высокую оценку по шкале Апгар на первой и пятой минуте после рождения. Так, гипоксия тяжелой степени на 1 минуте после рождения выявлена достоверно чаще у новорожденных, матери которых не получали специфическое лечение (16,1±5,0%), а гипоксия средней степени - у 32,3±6,4%, что в 1,6 раза больше, чем во 2 группе (20,7±4,3%) и в 2 раза больше, чем в первой группе и в группе сравнения (16,3±2,0 и 14,8±1,7%, соответственно).
На 5 минуте у 32,3±6,4% новорожденных, матери которых не получили терапию по поводу сифилиса сохранялась гипоксия средней степени тяжести, тогда как в первой группе и в группе сравнения большинство новорожденные не имели гипоксии, а во второй группе находились
р1_з - достоверность различия 1иЗ групп; рг_ з - достоверность различия 2иЗ групп; рз_4 - достоверность различия Зи4 групп.
в состоянии легкой степени гипоксии. С одинаковой частотой у 8,9±1,6% детей 1-й группы и 6,9±1,2%удетей, матери которых не болели сифилисом, установлена гипоксия средней степени тяжести (табл.4).
По данным морфологического исследования плацент у беременных, не получивших лечения по поводу сифилиса, в 100% случаев выявлены явления базального децидуита и в 83,3% хорионамнионита, в 66,6% случаев установлен флебит, виллузит и интервиллузит. У пациенток второй группы хорионамнионит наблюдался в 73% случаев, базальный децидуит имел место в 65% случаев, что достоверно меньше, чем в группе женщин, не получивших лечения по поводу сифилиса (р<0,05). Виллузит и интервиллузит во 2 группе встречался в 2,5 раза реже, чем в 3-й (р<0,05), а в группе женщин, которые получили пол-
С/
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
ный курс лечения, и в группе сравнения не наблюдался вовсе. В 3 группе достоверно чаще, чем в 1-й и группе сравнения выявлена декомпенсированная хроническая недостаточность плаценты (р<0,05).
Анализ заболеваемости новорожденных в группах сравнения в раннем неонатальном периоде установил также
различия в зависимости от объема полученной специфической терапии.
Как следствие отсутствия лечения сифилиса во время беременности, только у женщин 3-й группы из 53 родившихся детей в 18 случаях (34,0±6,5%) выставлен диагноз врожденного сифилиса.
Таблица 4
Состояние новорожденных по шкале Апгар на 1-ой и 5-ой минутах жизни в группах сравнения
Баллы по шкале Апгар Основная группа 4 группа сравнения п=453
1 группа полное лечение п=331 2 группа неполное лечение п=87 3 группа без лечения п=53
Абс. (%±т) Абс. (%±т) Абс. (%+т) Абс. (%±т)
1-ая минута жизни
<3 баллов 5 (1,5+0,7) Р1_з<0,05 3 (3,7±2,0) рг.з<0,05 5 (16,1+5,0) рз_4<0,05 4 (0,9±0,4)
4 -6 баллов 53 (16,3+2,0) Р1_з<0,05 17 (20,7±4,3) 10 (32,3±6,4) рз_4<0,05 66 (14,8±1,7)
7 йяппои 192 51 16 195 оаллов (59,3±2,7) (62,2±5,2) (51,6±6,9) (43,7±2,3)
5-ая минута жизни
<3 баллов 1 (0,3±0,3) 2 (2,4±1,6) 1 (3,2±2,4) 1 (0,2±0,2)
4 -6 баллов 29 (8,9±1,6) Р1_з<0,05 13 (15,9±3,9) рг_з<0,05 10 (32,3±6,4) рз_4<0,05 31 (6,9±1,2)
7 баллов
129 (39,8+2,7) Р1_2<0,05
47 (57,3±5,3) рг_4<0,05
20 (64,5±6,6) Р1_з<0,05
132 (29,6±2,1) рз_4<0,05
Примечание к таблице 4: ри - достоверность различия 1и2групп; Р1_4 - достоверность различия 1и4 групп; рг_з - достоверность различия 2и4 групп;
Церебральные нарушения в этой группе установлены у преимущественного большинства новорожденных (92,4±3,4%), у детей, родившихся от женщин, получивших неполное лечение, встречаемость была меньшей с достоверной значимостью (73,2±4,7%, р<0,05), у прошедших лечение - несколько более, чем у половины (56,2±2,7%, р<0,01), в то время как в группе сравнения - менее чем у четверти новорожденных (20,4+1,9%) с достоверными различиями. При этом частота церебральной ишемии средней и тяжелой степени чаще встречалась именно у детей, матери которых не лечились (77,4±5,7%, р<0,05). Значимо реже эта патология установлена у детей, матери которых прошли полный курс терапии (33,6±2,6%, р<0,05),
Р1_з - достоверность различия 1иЗ групп; рг_з - достоверность различия 2 и 3 групп; рз_4 - достоверность различия 3 и 4 групп.
однако при этом она была в три раза более частой по сравнению с детьми, матери которых не болели (10,1+1,4%, р<0,01). Также у не леченных внутриутробно новорожденных чаще наблюдались задержка развития и гипотрофия (35,8±6,5%, р<0,01) по сравнению с детьми, родившимися от группы женщин, прошедших полный курс лечения (23,5+2,3%, р<0,05) и не болеющими сифилисом (11,7+1,5%, р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что течение и исходы беременности зависели от объема проведенной терапии по поводу сифилиса. Ранняя диагностика сифилиса во время беременности,
С/ XjMm^f
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ | БЕРЕМЕННОСТЬ | ИССЛЕДОВАНИЕ
своевременно проведенная специфическая терапия и диспансерное наблюдение дают возможность пролонгировать беременность, позволяя снизить удельный вес преждевременных родов, снизить частоту осложнений течения беременности, перинатальной патологии и частоту врожденных форм сифилитической инфекции. ЛИТЕРАТУРА
1. Аксененко В. А. Сифилис и беременность. Профилактика перинатальных потерь / В.А. Аксененко [и др.] II Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2012. - № 1. -С. 57-60.
2. Бакуридзе H.A. Физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни, родившихся у матерей, больных или болевших сифилисом (по данным домов ребенка Москвы) / H.A. Бакуридзе II Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. - №3. - С.81-83.
3. Вислобоков A.B. Особенности эпидемиологии врожденного сифилиса в сельской местности / A.B. Вислобоков II Российский журнал кожных и венерических болезней. -2006.-№3.-С. 43-46.
4. Иванова М.А. Заболеваемость сифилисом среди населения репродуктивного возраста [электронный ресурс] / М.А. Иванова. - 2010. - Режим доступа: www.mednet.ru/ ru/zdorovyj-obraz-zhizni/profilaktika/profilaktika-zabolevanij-u-vzroslyx/profilaktika-nekotoryx-infekczionnyx-i-parazitarnyx-boleznej/profilaktikasifilisa/574.html.
5. Лечение и профилактика сифилиса: Методические указания. - М.: Медицина. -1999. - 20 с.
6. Мазурин A.B. Пропедевтика детских болезней / Мазурин A.B., Воронцов И.М. - М.: Медицина. -1985-432 с.
7. Панкратов О.В. Врожденный сифилис. Учебно-методическое пособие/ Панкратов О.В., Панкратов В.Г. -
Минск. Бел.МАПО, -2005. - 113с.
8. Прохоренков В.И. Современные представления об инфекционном процессе при сифилисе / В.И. Прохоренков, Ю.В. Карачева II Российский журнал кожных и венерических болезней. -2000. - № 4-С.4-8.
9. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В двух томах. - 2-е изд., перераб. и доп. -T.I- М.: Медицина. -1999.-879 с.
10. Туманова Е.Л. Патологическая анатомия раннего врожденного сифилис: автореферат дис.... доктора медицинских наук/ Е.Л. Туманова. - М., -2004. -42 с.
11. Фриго Н.В. Лабораторная диагностика ИППП в Российской Федерации. Результаты национального исследования / Н.В. Фриго [и др.] II Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №5. - С.33-41.
12. Чеботарев В.В. О врожденном сифилисе / В.В. Чеботарев, Е.Е. Павлик, Л.В. Халайчева II Вестник дерматологии и венерологии. -1997. - №1. - С.41-44.
13. Юлдашев К.А. Беременность и сифилис / Юлда-шев К.А., Магрупов Б.А., Парпиев З.А. II Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. - №3. - С.34-35.
14. Beilenson Р. Epidemie of congenital syphilis - Baitimor, 1996-1997 /Beilenson P., Rose D„ Danning D. II MMWR. -1998.-October 30.
15. Domeika M. Epidemiologi and Menedgement of Sexually transmitted infections in Europe I M. Domeika II Int. Seien. Pract. Conf. «Modern approach to the diagnostics, treatment and prophylaxis of sexually transmitted diseases». - Grodno, 2005.-P.13-16.
16. Sweet R.L. Sexually transmitted Diseases I R.L. Sweet, R.S. Gibbs II Infections Diseases of the female Genital tract. -2-nd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins. -1990. - P.122-126.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Кокина Оксана Александровна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 55-45-78, e-mail: oksana3121@bk.ru
Гурьева Валентина Андреевна - доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 36-88-48, e-mail: rector@agmu.ru
Немцева Татьяна Валентиновна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет», г. Барнаул, рабочий телефон: +7 (3852) 36-88-48, e-mail: rector@agmu.ru
