CC BY
10
УДК 616.12-008.318
ВЛИЯНИЕ СТРУКТУРИРОВАННОГО ОБУЧЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ПОЛИКЛИНИКИ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1 2 3
В.Н. Федорец , И.В. Вологдина , Е.Г. Порошина , А.В. Розов, Б.А. Минько
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова,
Клиническая больница № 122 им. Л.Г. Соколова, Санкт-Петербург
Изучена эффективность структурированного обучения пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью. Представлены возрастные особенности использования образовательных программ у этих пациентов. Показано, что участие в образовательных программах повышает приверженность к проводимой терапии, улучшает клиническое состояние больных и показатели вариабельности сердечного ритма.
Ключевые слова: старческий возраст, хроническая сердечная недостаточность, образовательные программы, вариабельность сердечного ритма
Key words: elderly patient, congestive heart failure, education outpatient program, heart rate variability
Увеличивающееся число пациентов пожилого и старческого возраста во всем мире ставит приоритетной задачей проблему возрастной патологии и состояния здоровья пожилого населения [6]. Одним из современных подходов к оптимизации лечения пациентов всех возрастных категорий с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) является структурированное обучение
1 Федорец В.Н., Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии, КБ № 122 им. Л.Г. Соколова. E-mail: ibg@gerontology.ru.
2
Вологдина И.В., Российский научный центр радиологии и хирургических технологий. E-mail: crirr@peterlink.ru.
3 Порошина Е.Г., Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова. E-mail: admin@maps.spb.ru.
[4,8]. Образовательные программы для пациентов старших возрастных групп имеют особое значение. Участие в них повышает информированность о заболевании, что в свою очередь способствует более строгому выполнению врачебных рекомендаций [5]. Повышение приверженности к проводимой терапии улучшает клиническое состояние больных [2]. Современная модель патогенеза ХСН рассматривает данное осложнение сердечно-сосудистых заболеваний прежде всего как патологию нейрогуморальных механизмов регуляции кровообращения, повышение активности симпатической нервной системы (СНС) характеризуется целым комплексом неблагоприятных последствий в виде повышения потребности миокарда в кислороде, усиления ишемии и нарушений ритма сердца, а также прямого влияния
на кардиомиоциты (ремоделирование, гипертрофия, апоптоз и некроз кардиомиоцитов) [1]. Методика вариабельности сердечного ритма позволяет оценить влияние вегетативной нервной системы на сердечную деятельность. Показатели вариабельносьтти у больных с ХСН имеют важное прогностические значение как в плане течения заболевания, так и смертности [7,9].
Цель настоящего исследования — изучить влияние участия в структурированном обучении на вариабельность сердечного ритма у пациентов старческого возраста с ХСН.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследованы 86 амбулаторных пациентов старческого возраста с ИБС, осложненной ХСН II—III ФК. Пациенты были отобраны из общего числа наблюдающихся в поликлинике больных с данной патологией методом случайной выборки. Средний возраст больных 81,6 ± 4,9 (95% ДИ 80,6-82,7). В обеих изучаемых группах по полу преобладали женщины. В 1-ю группу вошли 11 (26,2%) мужчин и 31 (73,8%) женщина. Во 2-ю группу — 11 (25%) мужчин и 33 (75%) женщины. Достоверного различия по полу между группами не было (p = 0,54). Критерии исключения: нестабильная стенокардия, текущий инфаркт миокарда или инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжелая сопутствующая патология. В исследование не включались пациенты с тяжелыми когнитивными нарушениями при неспособности понять суть исследования. После первичного обследования выделены 2 группы пациентов в зависимости от участия в структурированном обучении. В 1-ю группу вошли 42 пациента, прошедших обучение, во 2-ю — 44, составившие группу сравнения. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (p > 0,05).
Всем больным оценивали клиническое состояние по Шкале оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (В. Ю. Мареев, 2000), были выполнены ЭхоКГ (Logic 400, USA) и определена толерантность к физической нагрузке, по данным теста 6-минут -ной ходьбы (ТШХ). Всем больным проводилось суточное мониторирование ЭКГ с оценкой ВСР в условиях обычной для пациента активности на аппаратах «Кардиотехника-04-АД-3» (ИНКАРТ, Россия). Проводилась количественная оценка изменчивости длительности интервалов R—R последовательных циклов сердечных сокращений. Расчет вариабельности сердечного ритма производился на базе последовательности R—R синусового происхождения по всей записи в последовательно взятых окнах длительностью 300 с с вычислением стандартных временных и спектральных характеристик. Последовательность R—R интервалов подвергалась автоматическому анализу
на наличие аритмий и артефактных участков. Рассчитывали следующие показатели во временной области:
SDNN (мс) — среднеквадратичное отклонение интервалов R—R;
SDANN (мс) — среднеквадратичное отклонение, вычисленное на базе интервала R—R, усредненных за каждые 5 мин записи;
RMSSD (мс) — среднеквадратичное отклонение межинтервальных различий;
pNN50 — доля смежных R—R интервалов, межинтервальные различия между которыми превосходят 50 мс.
SDNN (мс) позволяет оценить общую ВСР. SDANN используется для оценки низкочастотных компонент, RMSSD — для оценки высокочастотных компонент вариабельности сердечного ритма.
Спектральный анализ осуществлялся при помощи быстрого преобразования Фурье с расчетом спектральной плотности мощности (мс ) по следующим частотным диапазонам: очень низкие частоты (VLF) — в диапазоне 0,033—0,04 Гц, низкие частоты (LF) — в диапазоне 0,04—0,15 Гц, высокие частоты (HF) —
0,15—0,4 Гц. Оценивалась общая мощность спектра
2
(мс ).
Высокочастотный компонент спектра (HF) отражает влияние парасимпатического звена вегетативной нервной системы. В основе низкочастотного компонента спектра (LF) лежит активность вазомоторного центра и симпатической нервной системы. Физиологическое значение колебаний в очень низкочастотном диапазоне (VLF) изучено недостаточно. Некоторые зарубежные авторы считают, что в основе VLF-компонента лежит активность симпатической нервной системы (СНС), однако в данном случае речь идет о более сложных влияниях надсегментарного уровня регуляции, поскольку амплитуда VLF тесно связана с психоэмоциональным напряжением и функциональным состоянием коры головного мозга [1].
Для выявления возможных когнитивных нарушений и динамического наблюдения использована Краткая шкала оценки психического статуса (Minimental State Examination, MMSE). Всем пациентам проводили оценку уровня реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера — Ханина.
Для оценки приверженности терапии определяли индекс комплаентности: процентное отношение числа принятых доз к числу назначенных и с помощью опросника для оценки приверженности больных с ХСН основными элементами самолечения и самоконтроля [10].
В связи с возрастными особенностями пациентов (снижение памяти, способности к сосредоточению, многочисленных жалоб вследствие сопутствующих заболеваний) продолжительность занятий была сокращена до 60 мин. Материал излагался простым доступным языком в интерактивной форме. Отдельное занятие было посвящено геронтологическим аспектам.
Оценку показателей проводили исходно, через месяц, через 3 мес и через год после окончания занятий.
Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью программной системы Statis-tica for Windows (версия 5.11).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Группы обследованных больных были сопоставимы по полу, возрасту, тяжести основного заболевания и сопутствующей патологии. Давность ХСН также достоверно не различалась и составила у пациентов 1-й группы 5,1 ± 2,2 (95% ДИ 4,3-5,7), у пациентов 2-й группы — 5,6 ± 2,9 (95% ДИ 4,7—6,5) (p = 0,64). Количество набранных баллов по шкале оценки клинического состояния (ШОКС, Мареев 2000) соответствовало функциональному классу сердечной недостаточности. У пациентов 1-й группы составило 8,3 ± 1,3 балла (95% ДИ 7,9—8,7), у 2-й группы — 8,7 ± 1,2 (95% ДИ 8,3—9,1). Статистически значимого различия между группами не выявлено (p = 0,18).
Дистанция, пройденная у пациентов обеих групп, была ниже общепринятых для данных функциональных классов значений. Трудности выполнения ТШХ были связаны с имеющимися коморбидными «возрастными» заболеваниями (цереброваскулярная болезнь, патология опорно-двигательного аппарата). У пациентов 1-й группы дистанция пройденной ходьбы составила 159,4 ± 7,9 м (95% ДИ 143,3—175,5), 2-й — 173,2 ± 10,3 м (95% ДИ 143,3—175,5). Статистически значимого различия между группами не выявлено (p > 0,05).
Показатели вариабельности сердечного ритма были значительно снижены у пациентов обеих групп, что было обусловлено как возрастными особенностями, так и наличием сердечной недостаточности [3,11]. В обеих изучаемых группах выявлено снижение всех показателей временного анализа по сравнению с показателями данной возрастной категории. Показатель SDNN считается одним из наиболее информативных в плане прогноза при ХСН, у пациентов 1-й группы составил 119,5 ± 22,5 (95% ДИ 112,5—126,5), 2-й — 126,1 ± 20,9 (95% ДИ 115,3—130,1). Выявлено снижение всех частотных показателей. В структуре спектра вариабельности сердечного ритма преобладала активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) над парасимпатическим, снижение высокочастотного компонента (HF) преобладало над низкочастотным (LF).
У пациентов обеих групп была снижена фракция выброса менее 45% по результатам ультразвукового исследования сердца. Существенное значение имела диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка у 75% пациентов. Полученные показатели по результатам ультразвукового исследования сердца были сопоставимы у пациентов изучаемых групп ^ > 0,05).
Уровень реактивной (ситуативной) и личностной тревожности у пациентов по шкале Спилбер-гера—Ханина был умеренный или высокий. У пациентов 1-й группы уровень реактивной тревожности составил 46,1 ± 8,1 (95% ДИ 45,6-50,7), 2-й - 42,1 ± 6,4 (95% ДИ 41,7-46,8). Уровень личностной тревожности составил у пациентов 1-й группы 48,8 ± 7,8 (95% ДИ 46,4-51,3), у пациентов 2-й группы 45,1 ± 9,3 (95% ДИ 42,2-47,9). Статистически значимого различия между группами не выявлено ^ > 0,05). Для лиц старческого возраста характерна хроническая озабоченность, которая может рассматриваться как слабо выраженная тревога. Лица старческого возраста озабочены своим здоровьем, будущим своих детей и внуков, политическим и экономическим положением страны. Реактивная тревожность характеризовалась напряжением, беспокойством, нервозностью. Высокая реактивная тревожность вызывает нарушение внимания, иногда тонкой координации. Личностная тревожность характеризует устойчивую склонность воспринимать большой круг ситуаций как угрожающие, реагируя состоянием тревоги. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными, невротическими срывами и психосоматическими заболеваниями. У пациентов большое значение в формировании личностной тревожности имело наличие у них тяжелого соматического заболевания. Возрастные биологические изменения в организме и социально-психологические факторы способствовали повышению как реактивной, так и личностной тревожности.
У пациентов обеих групп отмечена умеренная деменция. Количество баллов у пациентов 1-й группы составило 15,1 ± 2,6 (95% ДИ 14,3-15,9), у пациентов 2-й - 16,2 ± 2,2 (95% ДИ 15,5-16,8) без достоверного различия между группами ^ >0,05).
Несмотря на то что все обследованные больные в течение многих лет страдали хроническими заболеваниями, регулярного лечения и самокон-
троля состояния не проводилось. Большинство пациентов считали, что препараты следует принимать только при ухудшении состояния или проводить курсовое лечение. Мнение о необходимости постоянного приема препаратов высказали лишь 44% больных в группе обучения и 41% в группе сравнения.
Приверженность к проводимой терапии у обследованных больных была низкой. Возможно, помимо низкой информированности, это обусловлено отсутствием существенной субъективной симптоматики, прежде всего болевого синдрома. Индекс комплаентности (число принятых доз/число назначенных доз, %) составил у пациентов 1-й группы 26,6 ± 10,2 (95% ДИ
23.5-29,8), у 2-й - 23,1 ± 8,4 (95% ДИ 23,1 ± 8,4), в то время как принято считать, что пациенты с высоким уровнем приверженности должны принимать препарат строго в указанное время более чем в 80% случаев. Статистически значимого различия между группами не было (р > 0,05).
Через месяц после проведенного обучения мнение пациентов значительно изменилось: в пользу постоянного приема лекарств высказались 93% больных, участвовавших в образовательной программе. Мнение больных в группе сравнения осталось прежним. В пользу необходимости постоянного приема назначенных врачом препаратов в группе сравнения высказались 35% больных. Через год в 1-й группе уменьшилось число пациентов, придерживающихся необходимости постоянного приема, до 76%. В группе сравнения лишь 29% пациентов придерживались схемы постоянного приема. Через месяц после обучения индекс комплаентности у пациентов 1-й группы - 81,1 ± 10,8 (95% ДИ
77.6-84,5) и 24,4 ± 8,7 (95% ДИ 21,6-27,1) у пациентов 2-й (р < 0,001).
Через месяц после окончания программы у пациентов 1-й группы значительно улучшилось состояние: количество баллов по ШОКС 1-й группы уменьшилось на 38,6% и составило 5,1 ± 0,9 (95% ДИ 22,2-23,7) (рис. 1). Получено достоверное различие по сравнению с исходным уровнем (р < 0,001). У пациентов 2-й группы значимого различия не произошло (р = 0,137). Выявлено статистически значимое различие между группами (р < 0,001). После проведенного обучения у пациентов 1-й группы прирост дистанции пройденной ходьбы увеличился на 21,7% -203,4 ± 8,4 м (95% ДИ 186,4-220,5), с достовер-
исходно мес. мес.
Рис. 1. Динамика клинического состояния больных старческого возраста с ХСН по Шкале оценки клинического состояния при ХСН.
* р < 0,05 в сравнении с исходными данными в группе прошедших структурированное обучение.
ным различием с исходными данными (р < 0,001). У пациентов 2-й группы достоверного различия по сравнению с исходными данными не выявлено (р > 0,05).
После окончания обучения различие между группами достигло статистически значимого уровня (р < 0,001). В 1-й группе выявлены изменения ВСР - достоверное увеличение SDNN, RMSSD и pNN50. О положительном влиянии на вариабельности сердечного ритма свидетельствует увеличение SDNN с 119,5 ± 22,5 мс (95% ДИ 112,5-126,5) до 137,9 ± 17,6 (95% ДИ 119,8-143,5). Отмечалось и снижение показателя LF/HF, что указывает на снижение симпатической активации по отношению к парасимпатической. Это, в свою очередь, снижает вероятность таких осложнений, как внезапная смерть и угрожающие жизни аритмии [1]. Во 2-й группе достоверного изменения SDNN не произошло (рис. 2). Выявленное различие между группами статистически значимо (р < 0,001).
После обучения у пациентов появлялась уверенность в возможности эффективного лечения, уменьшалось чувство страха, озабоченности плохим исходом заболевания. Все это уменьшило реактивную и личностную тревожность: реактивную - на 22,3% (р < 0,001), личностную - на 17,4% (р < 0,01). Во 2-й группе статистически значимого изменения не произошло.
У пациентов 1-й группы количество баллов по шкале MMSE увеличилось на 31,6% и составило
160
150 140
^ 130 ^
о сп
120
110
100
Рис. 2. Значения SDNN через месяц после проведенного обучения.
1-я группа - группа обучения (п = 42); 2-я группа - группа сравнения (п = 44).
22,1 ± 1,9 (95% ДИ 21,5-22,6), в то время как у пациентов 2-й группы оно не изменилось и составило 16,3 ± 2,2 (95% ДИ 15,2-17,3). Выявлено достоверное различие между группами. В дальнейшем оно сохранялось ^ < 0,001).
Полученные в результате исследования данные свидетельствуют о положительном влиянии участия в образовательных программах на клиническое течение ХСН у пациентов старческого возраста. Повышение приверженности к терапии приводит к улучшению психосоматического статуса больных. У пациентов не только улучшились клиническое состояние и переносимость физических нагрузок, но и уменьшились проявления аффективных расстройств, улучшились когнитивные функции. На фоне обучения улучшилась нейрогуморальная регуляция сердца. Увеличение SDNN после участия в образовательной программе свидетельствует о снижении гиперактивации симпатической нервной системы по сравнению с парасимпатической, что в свою очередь свидетельствует об улучшении прогноза и уменьшении риска внезапной смерти больных. Прогностическое значение SDNN подтверждается в исследовании Р. Ponikowski и соавт. [12]. Снижение SDNN менее 100 мс стало независимым предиктором смерти от прогрессирования ХСН.
ВЫВОДЫ
Участие в образовательных программах пациентов старших возрастных групп с ХСН улучшает их психосоматический статус благодаря
увеличению приверженности терапии. Выявлено улучшение временных и частотных показателей вариабельности сердечного ритма после структурированного обучения, что свидетельствует об улучшении вагосимпатического баланса и имеет важное прогностическое значение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васюк Ю.А., Ющук Е.Н., Шупенина Е.Ю., Серова М.К. Вариабельность сердечного ритма в оценке клинико-функционального состояния и прогноза при хронической сердечной недостаточности // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2006. № 2. С. 61-66.
2. Вологдина И.В., Федорец В.Н., Порошина Е.Г. Оценка психосоматических особенностей и качества жизни у пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Клин. больница. 2012. Т. 2. № 2-3. С. 45-48.
3. Демидова М.М., Тихоненко В.М. Циркадная ритмика показателей сердечного ритма у здоровых обследуемых // Вестник аритмологии. 2001. № 23. С. 52-58.
4. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) Утверждены на Конгрессе ОССН 7 декабря 2012 года, на Правлении ОССН 31 марта 2013 и Конгрессе РКО 25 сентября 2013 года // Журнал Сердечная Недостаточность. 2013. Т. 14. № 7. С. 379-471.
5. Федорец В.Н., Вологдина И.В., Розов А.В., Порошина Е.Г., Станжевский А.А. Оценка эффективности кардиологических образовательных программ для пациентов старческого возраста с хронической сердечной недостаточностью // Успехи геронтологии. 2013. Т. 26. № 2. С. 383-387.
6. Anisimov V.N., Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N. Bio-gerontology in Russia: from past to future // Biogerontolo-gy. 2011. Vol. 12. № 1. P. 47-60.
7. Aronson D., Mittleman M.A., Burger A.J. Measures of heart period variability as predictors of mortality in hospitalized patients with decompensated congestive heart failure // Am. J. Cardiol. 2004. Vol. 93. № 1. P. 59-63.
8. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) // Europ. J. Heart Fail. 2008. Vol. 10. № 10. P. 933-989.
9. Galinier M., Pathak A., Fourcade J. Depressed low frequency power of heart rate variability as an independent predictor of sudden death in chronic heart failure // Eur. Heart J. 2000. Vol. 6. P. 475-482.
10. Ni H., Nauman D.J., Burgess D. et al. Factors influencing knowledge of and adherence to self-care among patients with heart failure // Arch. intern. Med. 1999. Vol. 159. № 14. P. 1613-1619.
11. Tanindi A., Olgun H., Celik B., Boyaci B. Heart rate variability in patients hospitalized for decompensated diastolic heart failure at admission and after clinical stabilization. Future Cardiol. 2012. Vol. 8. № 3. P. 473-82.
12. Ponikowski P., Anker S.D., Chua T.P. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy // JACC. 1997. Vol. 79. P. 1645-1650.
Поступила 12.03.2014
Группа
