CC BY
20
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» № 01-2/2017 ISSN 2410-700Х_
Koltakov, et al // Thromb. Haemost. - 2006. - 95. - P. 815-821.
11. Zhao L. P-selectin, tissue factor and CD40 ligand expression on platelet-leukocyte conjugates in the presence of GPIIb/IIIa antagonist / Zhao L., Bath P.M.W., Losche W., Heptinstall S // Platelets.-2003.- vol. 14 (7-8).-P.473-480.
12. Michelson A.D.Circulating monocyte-platelet aggregates are a more sensitive marker of in vivo platelet activation than platelet surface P-selectin: studies in baboons, human coronary intervention, and human acute myocardial infarction/ Michelson A.D., Barnard M.R., Krueger L.A. et al. // Circulation. - 2001. - vol. 104. - P. 1533-1537.
13. Ikeda H. Increased soluble form of P-selectin in patients with unstable angina / Ikeda H., Tacajo Y., Ichiki K., et al. // Circulation.- 1995.-92.-P.1693-1696.
© Романюк С.В., 2017
УДК 617-089
Фомичев Владимир Аркадьевич
Доктор мед. наук, профессор НГМУ Г. Новосибирск, РФ E- mail: volodiafomichev@yandex.ru
ВЛИЯНИЕ СТРЕСС-ПРОТЕКЦИИ КЛОФЕЛИНОМ НА КАЧЕСТВО АНАЛГЕЗИИ ПРИ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ОНКОГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Аннотация
В двух сопоставимых группах больных (п =70) сравнивали динамику глюкозы и кортизола крови, а также клинические показатели у онкогинекологических больных, оперированных под спинально-эпидуральной анестезией (СЭА) в условиях стресс-протекции клофелином и без нее. Использование клофелина на фоне СЭА позволяет реализовать более длительную и качественную антистрессорную защиту и аналгезию.
Ключевые слова
Стресс-протекция клофелином, спинально-эпидуральная анестезия.
В центре внимания анестезиологии стоит проблема защиты больных от операционной травмы [ 4 ]. Проведение спинально-эпидуральной анестезии (СЭА) полностью не предотвращает развития у больных стрессорных реакций. В этой связи возникает комбинировать региональную анестезию со стресс-протекцией [ 1, 2 ].
Цель работы. Анализ динамики показателей кортизола и глюкозы крови в условиях онкогинекологических операций и в непосредственном послеоперационном периоде на фоне спинально-эпидуральной анестезии с применением стресс-протекции клофелином и без нее.
Материал и метод. Исследования одобрено Этическим комитетом НГМУ и проведено в двух группах больных, с использованием разного анестезиологического обеспечения. В 1 группе сравнения (п=70) операции проводились под спинально-эпидуральной анестезией маркаином. Во 2-ой группе (основной) (п=78) за 30 минут до выполнения операции внутримышечно дополнительно вводился клофелин в дозе 0,002 мг/кг.
Исследуемые группы были сопоставимы: по возрасту, антропометрическим данным, сопутствующим заболеваниям, объему и продолжительности операции. Все больные оперированы в плановом порядке. Им
_МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» № 01-2/2017 ISSN 2410-700Х_
проводили предварительную и непосредственную премедикацию традиционным способом. Общий объем интраоперационных инфузий в группах больных составил 2045,6±22,7 мл и 2061,1±23, 6 мл соответственно.
Пункцию спинального и эпидурального пространств осуществляли на боку двухсегментарным методом. Для обеспечения спинального компонента СЭА использовался 0,5% изобарический бупивакаин от 2-х до 5 мл (в среднем 3,4±0,05), что составило 0,21±0,04 мг/кг массы тела. Для обеспечения эпидурального компонента использовали стандартную методику катетеризации эпидурального пространства. Куда дробными дозами вводили изобарический 0,5% раствор бупивакаина в средней дозе 11,0±0,5 мл.
Во время операции проводилась оксигенотерапия через лицевую маску инсуфляцией кислородно-воздушной смеси (с контентом кислорода 60%) газотоком 4-6 мл/мин. По данным пульсоксиметрии этого было достаточно для профилактики гипоксии на фоне спонтанного дыхания во время операции. Седация во время оперативного вмешательства обеспечивалась однократным введением мидазолама 0,14 мг/кг и дробным болюсным применением кетамина в дозе 1 мг/кг.
Перевод больных в палату был возможен через 7,0±5,2 мин после окончания оперативного вмешательства, причем нами отмечено отсутствие признаков вторичного наркозного сна. В раннем послеоперационном периоде обезболивание осуществлялось путем введения в эпидуральный канал 0,5% раствор бупивакаина в режиме «по требованию» и его средний расход составил 0,71±0,07 мг/кг. Помимо эпидуральной анестезии использовались наркотические аналгетики в традиционных дозах.
Определялись следующие лабораторные показатели кортизол и глюкоза крови. Определение параметров проводилось на следующих этапах: 1-ый - за 30 минут до оперативного вмешательства, 2-ой в наиболее травматичный момент операции, 3-й - после окончания операции, 4-й - через 60 минут после перевода больной в палату.
Для определения качественной характеристики, проведенных разновидностей СЭА нами использовалось несколько параметров: количество примененных местного анестетика, седативных и наркотических препаратов; субъективная оценка больными обеих групп аналгезии и комфортности во время операции, оценка «качества» анестезии хирургической бригадой.
Качество аналгезии во время операции оценивалось путем опроса хирургической бригады, для чего использовались следующие оценки: отличная, хорошая, удовлетворительная. Кроме того, из-за особенностей операций был возможен контакт с больными. В послеоперационном периоде нами исследовалось время появления жалоб на болевые ощущения у больных. Оценка болевых ощущений проводилась по шкале вербальной оценки боли (ШВО). Использовались параметры оценки боли: 0 баллов - нет боли в покое, 1 балл - нет боли в покое, слабая боль при движении, 2 балла - слабая боль в покое и умеренная при движении, 3 балла - сильная боль в покое и сильная при движении, 4 балла - сильная боль в покое и очень сильная при движении.
Результаты и их обсуждение. Показатели глюкозы крови на этапах исследования в группах больных представлены в таблице 1.
Отмечено, что содержание глюкозы в крови не превышает нормальных значений. Но в 2-ой группе больных, где применялся клофелин в условиях СЭА на всех этапах исследования, этот показатель был ниже на 8% в условиях 1 и 2 этапов исследования и на 10% через час после операции в сравнении с исходным показателем. В это время в группе сравнения параметры глюкозы крови демонстрировали нестабильность, но в конце исследования рост показателя составил 5,9% в сравнении с исходным.
Таблица 1
Динамика показателей глюкозы крови на этапах СЭА (моль/л)
Группы Этапы
1 2 3 4
1 группа (сравнения) 5,1±0,1 5,2±0,4 4,9±0,7* 5.4±0,4*
2 группа 5,0±0,2 4,6±0,3* 4,6±0,1 4,5±0,2
• - р<0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с параметрами 1 этапа
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НАУЧНЫЙ ЖУРНАЛ «СИМВОЛ НАУКИ» № 01-2/2017 ISSN 2410-700Х
Показатели кортизола крови на исследуемых этапах СЭА представлены в таблице 2.
Таблица 2
Показатели кортизола в плазме крови на этапах СЭА (нммоль/л)
Группы Этапы
1 2 3 4
1-ая группа (сравнения) 587,7±52,3 585,1±77,2 588,9±69,9 675,9±52,1*
2-ая основная группа 558,9±61,4 595,7±41,2* 555,1±45,3* 492,5±32.2*
• - р<0,05 достоверное отличие показателя по сравнению с показателями 1 -го этапа
Уровень плазмы крови не превышал пределы нормальных значений, что говорит об адекватной анестезиологической защите больных. При анализе динамики кортизола в плазме крови у больных в группе сравнения отмечено его снижение на 0,27% ко 2 -му этапу, повышение на 0,21% - 3-му этапу и повышение на 15,0% к 4-му этапу исследования по сравнению с исходными значениями (р<0,05). В основной группе больных ко 2-му (наиболее травматичному) этапу исследования уровень кортизола в плазме крови увеличился на 6,58% (р<0,05 ), однако к окончанию операции и в непосредственном послеоперационном периоде отмечено снижение этого параметра на 0,68% и 11,9% соответственно (р<0,05).
При исследовании объемов введенного местного анестетика в обеих группах больных отмечено, что дозы спинально введенного анестетика идентичны. Но зарегистрировано снижение дозы анестетика на 14,3%, введенного в эпидуральное пространство во 2-ой группе больных.
На фоне применения кетамина у 100% обследованных больных отмечалась ретроградная амнезия и ощущение психологического комфорта. Различий по субъективной оценке больными перенесенного оперативного вмешательства в обеих группах не отмечено. Оценка «качества» анестезии хирургической бригадой выявило следующие особенности. В 1-ой группе больных в 68,2% случаев качество анестезии отмечено, как отличное, в 29,3% случаев - как хорошее и в 2,5% случаев отмечена удовлетворительная оценка качества анестезии. Во 2-ой группе больных регистрировалось в 86,3% - отличное качество анестезии и в 13,7% случаев - оценка анестезии признана хорошей.
В первые послеоперационные сутки во 2-ой группе больных отмечается замедление наступления послеоперационной боли (интенсивностью 2 балла по ШВО) на 206,9±6,71 минут по сравнению с группой контроля за счет замедления проведения клофелином болевого импульса и более пролонгированного действия анестетиков и аналгетиков. Нами выявлено статистически достоверное уменьшение доз вводимых местных анестетиков и аналгетиков в первые послеоперационные сутки во 2-ой группе больных в отличие от 1 -ой: 0,5% раствора бупивакаина на 20,7%, 2% раствора промедола на 33,7% и 2,5% раствора кетопрофена на 28,1% (р<0,05).
Выводы. По данным динамики кортизола и глюкозы крови внутримышечное применение клофелина на фоне СЭА в условиях онкогинекологических операций позволяет реализовывать более длительную и качественную антистрессорную защиту.
Использование клофелина при стресс-протекции на фоне СЭА при онкогинекологических операциях создает лучшие условия для операционной бригады, пролонгирует аналгетический эффект анестезии и обеспечивает более качественную послеоперационную аналгезию.
Список использованной литературы:
1. Стресс-протекция в анестезиологии: монография /И.П.Назаров (и др.).- Красноярск, Издательство КГУ, 2010.- 408 с.
2. Попов А.А. Антистрессорная премедикация адренганглиолитиками и клофелином: автореф. дисс. канд. мед. наук/ А.А.Попов.- Новосибирск, НГМУ, 2001.- 24 с.
3. Корячки В.А. Спинномозговая и эпидуральная анестезия: пособие для врачей/ В.А.Корячкин, В.И. Страшнов.- СПб.: Специальная литература, 2010.- 98 с.
4. Фомичев В.А., Хрусталева Е.Я. Применение клофелина при спинально-эпидуральной анестезии у онкогинекологических больных// Вестник новых медицинских технологий. Периодический и научно-практический журнал.- Тула, 2008.- Том ХУ.- № 1.- с.90-92
© Фомичев В.А., 2017
