CC BY
84
патологии нет. Операция закончена дренированием холедоха по Керу. Послеоперационный период без особенностей. Выздоровление.
Рис. Вклиненный камень в ретродуоденальной части холедоха
Из 139 исследований в 114 случаях были выявлены конкременты диаметром от 0,2 до 1,5 см произвольной формы (овальные, многогранные, круглые) находящиеся в терминальном отделе холедоха и удалены с помощью корзинки Дормиа. У 5 больных после выполненной холецистэктомии и проведенной интраоперационной холедохоскопии были обнаружены вклиненные конкременты в ампулярной части БСДК, что не позволяло технически провести за них инструмент и произвести их экстракцию в связи с чем, было принято решение о выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии на операционном столе. В 14 случаях просвет холедоха и внутрипеченочные протоки были забиты фибрином и замаскообразной массой, которая была отмыта и удалена. У 2 пациентов выявлена опухолевая стриктура, что подтверждено гистологически. У 7 больных конкременты имелись во внутрипеченочных протоках от 0,4 до 1,5 см в диаметре, которые были удалены корзинкой Дормиа. 17 больным
интраоперационная холедохоскопия проводилась для контроля и профилактики «забытых» камней. Обоснованием этого послужило наличие у больных механической желтухи в анамнезе. Отказ от интраоперационной холедохоскопии при механической желтухе в пользу традиционных методов исследования желчных путей может привести к тактическим ошибкам.
Больная У., 36 лет (и. б. № 738) поступила в хирургическое отделение 21.05.06. через 2,5 недели с момента заболевания, с клиникой острого холецистита, камня холедоха, механической желтухи, холангита. Всего ЖКБ пациентка страдает около 2,5 лет. Каждый болевой приступ сопровождался умеренной желтухой. После предоперационной подготовки на следующий день больная оперирована «открытым доступом». Желчный пузырь содержит много камней. Холедох расширен, пальпаторно определяется камень. Холецистэктомия. Супрадуоденальная
холедохотомия. Выделяется из холедоха гной и застойная желчь. Выдавливанием удален один камень. Зондом проверена проходимость холедоха. Зонд проходит в ДК. Дренирование холедоха по Керу. Холангиография. Снимок плохо читабелен, но контраст свободно проходит в ДК. После операции состояние больной улучшилось, но на протяжении 20 суток желчь полностью выделялась по дренажу Кера. Каловые массы без стеркобилина. Фистулография. Отчетливо виден камень в ретродуоденальной части холедоха. Папиллосфинктеротомия. Удален камень. Через двое суток отделяемое по дренажу Кера прекратилось. Контрольная холангиогрофия. Камня нет. Пассаж контраста по желчевыводящим путям сохранен. Дренаж удален. Выздоровление.
Данный пример наглядно показывает, что отказ от интраоперационной холедохоскопии в ряде случаев может вести к тяжелым последствиям, требующим повторных вмешательств. Интраоперационная холедохоскопия при правильном выполнении является безопасным и надежным методом диагностики и лечения холедохолитиаза.
Литература
1. Агаджанов В.Г., Шулутко А.М.П Мат-лы Всерос.конф.хирургов.- Астрахань, 2006.- С.240.
2. Бебуришвили А.Г. / В кн. 50 лекций по хирургии /
Под ред. В.С.Савельева.- М.: Media Medica, 2003.- С.206-216.
3. Брагин Н.С. и др. Первый опыт трансдуоденальной
холангиоскопии/ Сб.трудов Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на-Дону, 2005.- С.195.
4. Гарипов Р.М. и др. // Мат-лы Всерос. конф.
хирургов.- Астрахань, 2006.-С.79-80.
5. Дадвани С.А. и др. Желчнокаменная болезнь.- М.: Издательский дом Видар-М, 2000.-144 с.
6. Емельянов С.И. // Анналы гепатол—1996—Т.1.-С. 115—120.
7. Калинчук С.В. и др. // Вестник морской медицины.-2001.- №2.- С. 14.
8. Малаханов С.Н. и др. // Сб. тр. Межд. хир. конгр. «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону, 2005.- С.223.
9. Савельев В.С., Филимонов М.И. / В кн. Рук-во по неотложной хирургии органов брюшной полости.- М.: Триада-Х, 2004.- С.327-365.
10. Саморуков Ю.Н. и др. // Сб. тр. Межд. хир. конгр. «Новые технологии в хирургии».- Ростов-на-Дону, 2005.- С.234.
11. Слесаренко А.С., Федоров В.Э // Мат-лы Всерос. конф. хир.- Астрахань, 2006.-С.276.
12. Столин А.В., Прудков М.И. // Мат-лы
Всерос.конф.хир.- Астрахань, 2006.-С.167-168.
13. Таранов И.И. и др. // Сб.тр. Межд. хир.
конгр.«Новые технологии в хирургии».- Ростов-на Дону, 2005.-С.245.
14. Шулутко А.М. / В кн. 50 лекций по хирургии / Под ред. В.С.Савельева.- М.: Media Medica, 2003.-С.198-206.
УДК 616.12-008.331:616.45-001.1
ВЛИЯНИЕ СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ НА ОСОБЕННОСТИ ВОСПРИЯТИЯ ЖИЗНЕННЫХ СОБЫТИЙ И КОПИНГ-СТРАТЕГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ
М.М. БУЧИНА*, Е.И. КОПНИНА**, М.А. ЧЕРНОВА**, А.В. БУЧИНА*
Введение. Гипертоническая болезнь (ГБ) является одним из самых распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы и часто ведет к тяжелым осложнениям, временной и стойкой утрате трудоспособности [4]. Одной из причин нарушения регуляции артериального давления (АД) является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации [5]. Недаром ГБ называют «самой человеческой из всех болезней» [1], имея в виду психический компонент реагирования на меняющиеся обстоятельства жизни. Клинические наблюдения говорят о том, что существуют люди как предрасположенные, так и устойчивые к развитию различных нарушений при стрессе. Реакция на психологический стрессор зависит от ряда факторов - общего состояния организма, питания, развития, возраста, пола, психологических особенностей личности, приспособляемости организма и др [3]. Избежать последствий стресса, а параллельно с этим - и стойкого повышения АД, можно либо устранив внешний источник стресса, либо изменив отношение к ситуации.
Цель исследования — выявление взаимосвязи между особенностями восприятия жизненных событий (оцениваемых как стрессовые), способами преодоления стрессовых ситуаций (coping styles) и степенью повышения АД у пациентов с ГБ.
Материалы и методы. В исследование были включены 20 пациенток с ГБ I стадии средний возраст 45,9±1,3 года (с 1 степенью повышения АД - 53,4 %, со 2 степенью - 26,6 %, с 3 степенью - 20 %) и 20 пациенток с ГБ II стадии средний возраст 49,4±1,5 года (с 1 степенью повышения АД - 33,3 %, со 2 степенью - 33,3 %, с 3 степенью - 33,3 %). Диагноз ГБ и степень повышения АД выставлялись на основании жалоб, анамнеза заболевания, наследственного анамнеза, физикального обследования, инструментальных данных (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД) по классификации ВОЗ - Международного общества гипертензии (1999 г.), дополненной Европейским обществом по гипертонии и Европейским обществом кардиологов (2003 г.). Для оценки уровня психосоциального стресса, складывающегося из суммы жизненных событий, произошедших с пациентом в течение года до госпитализации, каждое из которых оценивается в баллах и изучения копинг-стратегий в работе использованы «Методика диагностики стрессоустойчивости и социальной адаптации Т. Холмса и Р. Раге» и «Варианты копинг-поведения» B.Heim.
**414045, Астрахань, ул. Кубанская, 1. НУЗ «МСЧ», тел. (8512) 33-62-35 414000, Астрахань, ул. Бакинская, 121, Астраханская госмедакадемия, тел. (8512) 22-72-16
Результаты. При анализе полученных результатов было выявлено, что по мере увеличения степени повышения АД, вне зависимости от стадии заболевания, восприятие различных жизненных событий, оцениваемых как стрессовые, у больных прогрессивно уменьшалось. Это отразилось в достоверном снижении балльной оценки уровня психосоциального стресса у пациенток с 3 степенью повышения АД в сравнении с больными с 1 степенью повышения АД (табл. 1). Субъективное ощущение стресса влияет на повышение и поддержание высокого уровня АД [2]. Занижение степени значимости жизненных трудностей и стрессогенности жизненных событий можно связать с включением психологического защитного механизма отрицания, который препятствует осознанию негативной информации. Данный механизм приобретает большее значение при нарастании степени повышения АД.
Таблица 1
Й Бучина Марина Михайловна, канд. мед. наук, зав. отделением функциональной диагностики НУЗ
«Медико-санитарная часть» ООО «Астраханьгазпром». Автор 15 научных работ.
ЙКопнина Екатерина Игоревна, врач-ординатор каф. госпитальной терапии с курсом функциональной диагностики АГМА.
Й Чернова Мария Александровны, канд. мед. наук, доцент каф. психологи юридического факультета Астраханского ГТУ. Автор более 15 научных работ.
7а
Бучина Анаида Валерьевна, канд. мед. наук, врач терапевтического отделения НУЗ «Медико-санитарная часть» ООО «Астраханьгазпром». Автор 20 работ
Уровень стресса у больных ГБ с различной степенью повышения АД
Степень повышения АД I стадия II стадия
1 степень 29ІІ41.21 227±20,33
2 степень 183±27,1 195±18,1
3 степень 148± 19,б2 157±1б,74
Примечание: достоверность различий - р (1-2) < 0,05, р (3-4) < 0,05
Переход от мягкой к более выраженной степени повышения АД сопровождается изменением в выборе стратегий преодоления стресса. Последние определяются как попытки организма человека на когнитивном, эмоциональном и поведенческом уровнях уменьшить эмоциональный заряд проблемной ситуации. На обеих стадиях заболевания отмечалось возрастание количества пациенток, использующих неадаптивные копинг-стратегии (табл. 2). Среди таких стратегий выявлены: смирение, растерянность, диссимуляция, игнорирование, подавление эмоций, самообвинение, активное избегание, отступление, растерянность, агрессивность. Указанные механизмы направлены преимущественно на редукцию эмоционального напряжения, а не на конструктивное решение проблемы, что, вероятно, способствует стойкому повышению АД.
Таблица 2
Соотношение лиц, использующих неадаптивные копинг-механизмы, в группах с различной степенью повышения АД
Степень повышения Ад I стадия II стадия
1 степень 75 % 50 %
2 степень 75 % 62,5 %
3 степень 100 % 87,5 %
Выводы. Возрастание степени повышения АД сопровождается снижением уровня субъективного восприятия жизненных событий как стрессогенных и увеличением количества используемых неадаптивных стратегий преодоления стресса. Выявленные изменения, вероятно, связаны с функционированием психологической защиты по типу отрицания, блокирующей допуск любой негативной информации к процессам ее осознанного восприятия и переработки. Фиксируясь на подсознательном уровне, последняя может препятствовать адаптивным процессам, приводя к реализации неадаптивных копинг-стратегий и психосоматических механизмов, усугубляющих течение ГБ.
Литература
1. Гогин Е.Е, Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальная гипертония.- Л:. Медицина,1978.
2. Психологические проблемы в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Обзорная информация / Под ред. В.П.Рожанца.- ВНИИМИ, 1987.- 72 с.
3. Судаков К.В. // Ж. неврол. и психиатрии.- 2005.- № 2 -С.4-12.
4. Чазова И.Е., Дмитриев В.В. // Consilium Medium.- 2001.— № 3 (10) .- С. 480^83.
5. Якобсон Г. С. и др. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия.- 1996.- № 1.- С. 30-34.
УДК 616.727.2
РАЗРАБОТКА И ПРИМЕНЕНИЕ ОРИГИНАЛЬНОЙ ШКАЛЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЛЕЧЕЛОПАТОЧНОЙ ОБЛАСТИ
М.Х. АЛЬ РИМАВИ, Д.А. МАЛАНИН, О.Г. ТЕТЕРИН, Ю.В. ХРАПОВ*
Хронические заболевания плечелопаточной области, проявляющиеся местным болевым синдромом и ограничением подвижности плечевого сустава до сих пор полностью не систематизированы, однако по мнению многих исследователей и практикующих врачей в будущей классификации обязательно займут такие нозологические формы, как субакромиальный синдром соударения, тендиниты мышц вращающей манжеты плеча и кальцинирующий тендинит, застарелое повреждение вращающей манжеты плеча, адгезивный капсулит. Патологические изменения в плечевом суставе являются причиной нетрудоспособности и дискомфорта у пациентов в наиболее активном периоде жизни. Многообразие функциональных форм участия анатомических компонентов верхнего плечевого пояса в обеспечении профессиональной деятельности и бытовых и общебиологических потребностей диктует необходимость мониторировать состояние плечевого сустава при хронических заболеваниях плечелопаточной области на всех этапах диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации [4, 8, 10]. Для оценки состояния плечевого сустава созданы и применяются различные шкалы [2, 6-7, 9, 11], однако в силу сложности строения сустава и неоднородности хронической патологии плечелопаточной области большинство из них не может по всем параметрам соответствовать клиническим требованиям.
Для решения этой проблемы при разработке и модификации оценочных шкал клинического назначения может быть применен перспективный метод, основанный на принципах синергетики - количественный метод экспертных оценок в механизме принятия решения. На принципах синергетики разработаны алгоритмы, которые были успешно применены в ситуациях медицинских экспертных действий в акушерской, лабораторно-диагностической, онкологической практике [1, 3].
Цель работы - с помощью метода рейтинговых экспертных оценок установить значимость ряда компонентов, описывающих состояние плечевого сустава у пациентов с хронической патологией плечелопаточной области и разработать на их основе приемлемую для практики оценочную шкалу.
Методика исследования. На основании анализа литературы в рабочую (неранжированную) оценочную шкалу были отобраны и включены 5 относительно независимых компонента. Оценка боли (1-й компонент) варьировала как выраженная боль (боль в покое, усиливается при движении, может иметь постоянный интенсивный или умеренно интенсивный характер); умеренная боль (боль при легкой физической нагрузке, интенсивная или умеренно интенсивная); незначительная боль (боль при тяжелой физической нагрузке, обычно имеет умеренно интенсивный характер) и отсутствие
* Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоградский научный центр РАМН и АВО, Волгоград
