CC BY
6
■ АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Турченко Иван Александрович -клинический ординатор по специальности «Хирургия» ФГБУ «НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского» Минздрава России (Москва, Российская Федерация) E-mail: iturchenko57@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-3773-0536
Ключевые слова:
пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция; панкреатодигестивный анастомоз; рак головки поджелудочной железы; рак терминального отдела главного панкреатического протока; ближайшие результаты
Влияние способа формирования панкреатодигестивного анастомоза на ближайшие результаты пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции
Шевченко Т.В., Гурмиков Б.Н., Турченко И.А., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Козлов И.А., Икрамов Р.З.
Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 115093, г. Москва, Российская Федерация
Выбор оптимальной техники панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) при выполнении пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции (пПДР) является актуальной проблемой современной хирургической панкреатологии.
Цель - сравнить ближайшие результаты пПДР в зависимости от различных способов формирования ПДА.
Материал и методы. В ретроспективном когортном исследовании изучены результаты пПДР, выполненных 48 пациентам в период с 2019 по 2023 г. Пациентов разделили на 3 группы по технике выполнения ПДА: 1-я группа (15 наблюдений) - двухрядный ПДА «конец-в-бок» с отдельным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) в тощую кишку и сопоставлением паренхимы железы с серозно-мышечным слоем кишки узловыми швами; 2-я группа (23 пациента) - однорядный инвагинационный ПДА «конец-в-конец»; 3-я группа (10 человек) -двухрядный ПДА с применением сквозных П-образных швов и с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку (способ Блюмгарта). Группы однородны по возрасту, полу и характеру основного заболевания.
Результаты. Отмечены значимые отличия в группах по плотности поджелудочной железы (ПЖ). 1-я группа: мягкая ПЖ - 14, плотная - 1; 2-я группа: мягкая - 11; плотная - 12; 3-я группа: мягкая - 10 (р= 0,008). Длительность операции в 1-й, 2-й и 3-й группах составила 462 (265-573) мин, 425 (270-655) и 373 (275-455) мин соответственно; данные статистически значимы (р=0,0091). Число несостоятельностей ПДА в 1-й, 2-й и 3-й группах составило 7, 9 и 0 соответственно (р=0,037). Частота реактивного панкреатита по группам: 1-я - 5; 2-я - 7; 3-я - 2 соответственно; частота больших осложнений (по классификации Клавьена-Диндо >3Ь): 1-я - 6; 2-я - 10; 3-я - 1; длительность послеоперационного пребывания в стационаре пациентов разных групп: 1-й группы - 21,46 (11-50) дней; 2-й - 20,75 (8-47); 3-й - 16,9 (10-36) дней были статистически незначимы.
Заключение. Полученные результаты позволяют заключить, что формирование ПДА по методике Блюмгарта более предпочтительно, так как оно достоверно укорачивает время оперативного вмешательства и снижает риск несостоятельности анастомоза.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Шевченко Т.В., Гурмиков Б.Н., Турченко И.А., Кармазановский Г.Г., Степанова Ю.А., Коваленко Ю.А., Чжао А.В., Козлов И.А., Икрамов Р.З. Влияние способа формирования панкреатодигестивного анастомоза на ближайшие результаты пилоросохраняющей панкреатодуоденальной резекции // Клиническая и экспериментальная хирургия. Журнал имени академика Б.В. Петровского. 2023. Т. 11, № 3. С. 84-91. DOI: https://doi.org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-84-91
Статья поступила в редакцию 30.06.2023. Принята в печать 28.08.2023.
Influence of the type of pancreatic anastomosis on direct results of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy
Shevchenko T.V., Gurmikov B.N., Turchenko I.A., Karmazanovsky G.G., Stepanova Yu.A., Kovalenko Yu.A., Chzhao A.V., Kozlov I.A., Ikramov R.Z.
National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation, 115093, Moscow, Russian Federation
Chose of the type of pancreatojejunostomy while proceeding pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pPD) is one of the main problems in modern pancreatic surgery. Aim. Compare the direct results of pPD using different types of pancreatojejunostomies. Material and methods. A retrospective cohort study examined the results of pPD performed on 48 patients between 2019 and 2023. Patients were divided into three groups according to the PDA technique: group 1 (15 cases) - two-row PDA "end-to-side" with separate suturing of the main pancreatic duct (MPD) into the jejunum and attachment of the parenchyma of the gland to the serous-muscular layer of the intestine with interrupted sutures; group 2 (23 patients) - single-row "end-to-end" invagination PDA; group 3 (10 people) - double-row PDA with the use of through "P" shaped sutures and with separate suturing of the MPD into the jejunum (Blumgart's method). The groups are homogeneous in terms of age, sex and nature of the underlying disease. Results. There was difference in the groups in terms of pancreas density. Group 1: soft pancreas -14, firm - 1; group 2: soft - 11, firm - 12; group 3: soft - 10 (p=0.008). Average time of operation in groups 1, 2, 3 was 462 (265-573) min, 425 (270-655) min and 373 (275-455) min respectively (p=0.0091). Pancreatic anastomosis leakage in groups 1, 2, 3 was 7, 9 and 0 cases respectively (p=0.037). Postoperative pancreatitis among groups was: 1 - 5, 2 - 7, 3 - 2; number of gross postoperative complications (Clavien-Dindo >3b): 1 - 6, 2 - 10, 3 - 1; average postoperative hospital stay: 1 - 21.46 (11-50) days; 2 - 20.75 (8-47) days; 3 - 16.9 (10-36) days, significant difference was not discovered .
Conclusion. The results obtained allow us to conclude that the formation of pancreatic anastomosis with Blumgart technique is preferable, since it significantly reduces the time of surgical intervention and reduces the risk of anastomosis failure.
OORRESPONDENCE
Ivan A. Turchenko -Clinical Resident in Surgery, National Medical Research Center for Surgery named after A.V. Vishnevsky, Ministry of Health of the Russian Federation (Moscow, Russian Federation) E-mail: iturchenko57@gmail.com https://orcid.org/0000-0003-3773-0536
Keywords:
pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy; pancreaticojejunostomy; pancreatic head cancer; terminal pancreatic duct cancer; direct results
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: Shevchenko T.V., Gurmikov B.N., Turchenko I.A., Karmazanovsky G.G., Stepanova Yu.A., Kovalenko Yu.A., Chzhao A.V., Kozlov I.A., Ikramov R.Z. Influence of the type of pancreatic anastomosis on direct results of pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Clinical and Experimental Surgery. Petrovsky Journal. 2023; 11 (3): 84-91. DOI: https://doi. org/10.33029/2308-1198-2023-11-3-84-91 (in Russian) Received 30.06.2023. Accepted 28.08.2023.
Злокачественные новообразования поджелудочной железы (ПЖ) являются важной проблемой российской хирургии: по имеющимся данным, отмечается прирост заболеваемости среди мужчин на 9,89%, среди женщин - на 20,28%. В 2017 г. в структуре заболеваний российского населения данная патология составляла 3% [1].
Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) -единственная возможность радикального лечения при опухолях билиопанкреатодуо-денальной зоны [2, 3]. На протяжении последних 30 лет хирургическая техника постоянно развивалась, а показания к проведению пан-креатодуоденальной резекции расширялись. Эти процессы привели к тому, что смертность в послеоперационном периоде, составляю-
щая, по разным данным, 2-4%, не менялась в течение последних 3 десятилетий [4-6]. И хотя отмечено улучшение общей выживаемости пациентов после ПДР, частота ранних жизне-угрожающих послеоперационных осложнений остается высокой, достигая 30-50% даже в крупных специализированных хирургических центрах [7-9]. Самым частым осложнением является тяжелый послеоперационный панкреатит, который приводит к развитию панкреонекроза, несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза (ПДА), возникновению панкреатического свища (ПС) и аррозионному послеоперационному кровотечению [10, 11].
Наличие ПС является определяющим фактором в возникновении аррозионного крово-
Схематичное изображение способов формирования панкреатодигестивного анастомоза (ПДА) в группах: А - двухрядный ПДА «конец-в-бок» с отдельным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) в тощую кишку (1-я группа); Б - однорядный инвагинационный ПДА «конец-в-конец» (2-я группа); В - ПДА по Блюмгарту. Транспаренхиматозные швы поджелудочной железы с тощей кишкой с раздельным вшиванием ГПП в кишку (3-я группа); Г - ПДА по Блюмгарту, схема на разрезе (3-я группа)
Schematic representation of the formation of various types of pancreaticojejunostomy in groups: А - two-row pancreaticojejunostomy "end-to-side" with separate suturing of the main pancreatic duct into the jejunum (group 1); B - single-row invagination pancreaticojejunostomy "end-to-end" (group 2); C - pancreaticojejunostomy Blumgart type. Transparenchymal sutures of the pancreas with the jejunum with separate suturing of the main pancreatic duct into the intestine (group 3); D -pancreaticojejunostomy Blumgart type, sectional diagram (group 3)
А (А)
В (С)
течения, частота которого в специализированных панкреатологических центрах достигает 2-12% общего числа оперированных больных [12]. Несмотря на, казалось бы, невысокие показатели частоты кровотечения, летальность в данной группе больных может достигать 30-70% [12].
Вопреки разработанным методикам послеоперационной терапии, включая интервенционные вмешательства и открытые операции, избежать летальных исходов после ПДР пока не удается.
Высокая частота послеоперационных осложнений заставляет искать пути решения этой проблемы.
Цель - определение наиболее оптимального способа формирования ПДА путем сравнительного анализа ближайших результатов пилоро-сохраняющей панкреатодуоденальной резекции (пПДР) с разными способами панкреатоеюно-стомии.
Материал и методы
Данный материал представляет ретроспективное когортное исследование. Изучены 50 больных с диагнозами рака большого дуоденального сосочка (БДС), головки ПЖ, терминального отдела холедоха, аденомы БДС, внутрипротоко-вой папиллярной муцинозной опухоли, которым была выполнена пПДР в онкологическом отделении хирургических методов лечения НМИЦ хирур-
Б (В)
Г Ф)
гии им. А.В. Вишневского с 2019 по 2023 г., всего в институте за указанный период было выполнено 167 операций данного типа. Больные были в возрасте от 43 до 83 лет (средний возраст 64 года). Число мужчин и женщин составило 29 (58%) и 21 (42%) соответственно. Всем пациентам выполнены пПДР.
У 1 больного после панкреонекроза тела и хвоста ПЖ в анамнезе во время пПДР панкре-атоеюноанастомоз не формировался в связи с отсутствием дистальных отделов. Также у 1 больного после пПДР был сформирован панкреатогастроанастомоз. Эти больные были исключены из исследования.
По способу формирования ПДА пациенты были распределены на 3 группы:
• 1-я группа, 15 (31%) пациентов - двухрядный ПДА «конец-в-бок» с отдельным вшиванием главного панкреатического протока (ГПП) в тощую кишку и сопоставлением паренхимы железы с серозно-мышечным слоем кишки узловыми швами (см. рисунок А);
• 2-я группа, 23 (48%) пациента - однорядный инвагинационный ПДА «конец-в-конец» (см. рисунок Б);
• 3-я группа, 10 (21%) пациентов - двухрядный ПДА с применением сквозных П-образных швов и с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку (способ Блюмгарта) (см. рисунки В, Г).
Таблица 1. Клинико-диагностические параметры пациентов
Группа n Пол, мужской/ женский Средний возраст, годы Злокачественный процесс/ доброкачественная патология Средняя оценка риска фистулы, %
1-я 15 11/4 64,4 (49-83) 15/0 11,63 (5,5-24,4)
2-я 23 12/11 61,4 (43-74) 19/4 13,51 (8,7-24,4)
3-я 10 5/5 65,6 (44-76) 10/0 12,74 (5,6-24,4)
Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05
В 1-й и 2-й группах пПДР выполняли хирурги со стажем работы в качестве оперирующего хирурга на органах панкреатодуоденальной зоны более 30 лет. В то время как в 3-й группе пПДР выполняли хирурги как с опытом работы более 30 лет, так и со стажем выполнения пПДР более 5 лет.
Группы были однородны по возрасту, полу, диагнозу (с преимущественно злокачественными поражениями билиопанкреатодуоденаль-ной зоны) (табл. 1). В группах отмечались статистически значимые различия в распределении пациентов по плотности железы. 1-я группа -мягкая ПЖ у 14 пациентов и 1 случай с плотной ПЖ; 2-я группа - мягкая ПЖ у 11 больных, плотная железа в 12 наблюдениях; 3-я группа -во всех 10 наблюдениях отмечена мягкая ПЖ (p=0,008) (табл. 2).
В отдельных случаях до операции выполняли наружное дренирование желчных протоков либо эндоскопическую ретроградную панкреатохо-лангиографию и стентирование холедоха. пПДР выполняли только при нормальных показателях билирубина. Специальная предоперационная профилактическая терапия не проводилась. Во время операции верифицировался ГПП и отражался его диаметр в миллиметрах, а структура ПЖ отмечалась как мягкая или плотная на основании определения хирурга. Для оценки риска возникновения панкреатической фистулы применялась шкала оценки риска фистулы (Fistula Risk Score) [13].
Послеоперационные осложнения классифицировались по шкале Клавьена-Диндо, в отдельную группу тяжелых осложнений выделены зарегистрированные случаи по шкале Клавьена-Диндо 3b и выше. О наличии реактивного панкреатита судили по данным клинической картины, лабораторных анализов и компьютерной томографии (КТ). Суждение о несостоятельности ПДА выносилось при наличии отделяемого по дренажу из области анастомоза, уровень
амилазы в котором в 3 раза превышал уровень амилазы крови на 3-й день. Также несостоятельность регистрировалась по данным КТ и фисту-лографии.
Статистический анализ. Для характеристики групп представлены средние значения параметров (минимальные и максимальные) как наиболее наглядный критерий для представления. С целью определения достоверности межгрупповых отличий изучаемых значений использовалась методика х2 Пирсона. Вычисления выполнены с помощью программного обеспечения SPSS Statsoft 10.0. Пороговым значением статистической достоверности считали р<0,05.
Результаты
В исследование были включены 48 пациентов, перенесших пПДР. Только у 15 (31,25%) больных из 48 после выполнения пПДР не было выявлено отклонений в послеоперационном периоде, во всех остальных случаях наблюдалось осложнения. Общее количество осложнений после пПДР составило 68,75%. При этом обращает на себя внимание различие между группами в структуре тяжелых осложнений: несмотря на то что статистический анализ не подтвердил достоверность различий, большие осложнения, включая 3b по Клавьену-Диндо, в 3-й группе выявлены в 10% случаев, а в 1-й и 2-й группах - в 40 и 43,47% случаев (табл. 3).
При изучении клинических данных не зарегистрировано случаев несостоятельности ПДА в 3-й группе, а статистический анализ показал достоверность обнаруженных различий (p=0,037) (табл. 3). Полученный результат тем примечательнее, что в 3-й группе операции проводились при мягкой ПЖ.
Также в ходе исследования был выявлен лишь 1 случай несостоятельности ПДА при опе-
Таблица 2. Распределение пациентов с мягкой и плотной поджелудочной железой по группам
Консистенция 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р
Мягкая 14 11 10 0,008
Плотная 1 12 0
Таблица 3. Длительность операции и данные послеоперационного периода
Параметр оценки 1-я группа 2-я группа 3-я группа Р
Средняя длительность операции, мин 462 (265-573) 425(270-655) 373 (275-455) 0,0091
Средняя интраоперационная кровопотеря, мл 213 (100-500) 554(200-2000) 320 (150-800) 0,0046
Несостоятельность панкреатодигестивного анастомоза 7 9 0 0,037
Послеоперационный панкреатит 5 7 2 >0,05
По классификации Клавьена-Диндо 1-3а 4 6 6 >0,05
По классификации Клавьена-Диндо 3Ь-5 6 10 1 >0,05
Длительность послеоперационного пребывания в стационаре, сут 21,46 (11-50) 20,75 (8-47) 16,9 (10-36) >0,05
рации на плотной железе, все остальные случаи несостоятельности были ассоциированы с вмешательствами на мягкой поджелудочной железе; значимость полученных различий подтверждена статистическим методом (р=0,02) (табл. 4).
За исследуемый период было отмечено 3 (6,25%) летальных исхода.
В 1-й группе (двухрядный ПДА с изолированным вшиванием главного панкреатического протока) был 1 летальный исход. Пациент Б., 66 лет, с диагнозом «рак дистального отдела общего желчного протока T2N0M0». Причины летального исхода: несостоятельность ПДА, панкреонекроз, разлитой перитонит, абдоминальный сепсис, рецидивирующие аррозионные кровотечения. Следует отметить, что в данном случае у пациента была выраженная сопутствующая кардиологическая патология: ишемиче-ская болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда 2008 г.); нарушение ритма сердца по типу постоянной тахи/бради-систолической формы фибрилляции предсердий; вторичная дилатационная кардиомиопатия с формированием недостаточности трехстворчатого клапана II степени, недостаточности митрального клапана I степени; аортокоронар-ное шунтирование от 2008 г.; стентирование коронарных артерий от 2011 г.; имплантация электрокардиостимулятора от 2015 г.; гипертоническая болезнь III степени; риск сердечнососудистых осложнений 4.
Во 2-й группе (инвагинационный ПДА) было 2 летальных исхода.
Больная М., 63 лет, с диагнозом «рак дистального отдела общего желчного протока T3N0M0». В послеоперационном периоде отмечены панкреатит с явлениями парапанкреатита, рециди-
вирующие внутрипросветные и внутрибрюшные кровотечения, наружный несформированный желчный и желудочный свищ (отделяемое по дренажу), множественные острые язвы желудка, осложнившиеся перфорацией, что потребовало проведения повторных открытых вмешательств. Затем к патологическому процессу присоединилась левосторонняя пневмония с дыхательной недостаточностью. Псевдомембранозный колит. Двусторонний гидроторакс. Полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболевания: артериальная гипертензия I степени, частая желудочковая экстрасистолия, ожирение II степени.
Больной Ж., 72 года, с диагнозом «рак головки поджелудочной железы T3N1M0». Проведено стентирование холедоха. Выполнено оперативное вмешательство в объеме расширенной пПДР с циркулярной резекцией воротной вены в 2019 г. Резекция большого сальника. Краевая резекция стенки тощей кишки. В раннем послеоперационном периоде развился послеоперационный панкреатит с последующим аррозионным кровотечением из пряди большого сальника, потребовавшим выполнения релапаротомии с целью гемостаза. Затем была отмечена картина несостоятельности панкре-атоеюноанастомоза, панкреонекроза. Выполнена санационная релапаротомия с последующим разобщением панкреатоеюноанастомоза и экстирпацией культи ПЖ с сохранением селезенки. В послеоперационном периоде развились двусторонний гидроторакс, полиорганная недостаточность. Сопутствующие заболеваниями пациентки: гастроинтестинальная стромаль-ная опухоль тощей кишки; сахарный диабет 2-го типа, компенсация; артериальная гипертензия II степени.
Таблица 4. Зависимость частоты несостоятельности панкреатодигестивного анастомоза от плотности анастомозируемой поджелудочной железы
Структура поджелудочной железы п Несостоятельность анастомоза Р
Мягкая 35 15 0,02
Плотная 13 1
В 3-й группе летальных исходов не было отмечено.
При анализе летальных исходов в первых 2 группах у больных интраоперационно отмечена мягкая железа с нерасширенным панкреатическим протоком. Пусковым моментом развития послеоперационных осложнений, приведших к полиорганной недостаточности и летальному исходу, явился послеоперационный панкреатит.
Обсуждение
У 12 (25%) больных по данным гистологического исследования после пПДР описаны опухоли, ассоциированные с аденокарциномой на фоне длительно наблюдаемых доброкачественных опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны: аденомы БДС [2 (4,16%) больных], внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли головки ПЖ [6 (12,5%) больных] и внутрипротоковой папиллярной опухоли холедоха [4 (8,32%) больных]. Из этого следует, что даже большое количество осложнений после пПДР не должно ограничивать показания к операции, а в некоторых случаях необходимо расширять показания к пПДР, чтобы избежать озлокачествления опухоли.
Следует отметить, что в настоящее время существует множество способов формирования ПДА, что отражает нерешенность проблем, связанных чаще всего с несостоятельностью данного анастомоза после пПДР, панкреонекрозом, гастростазом и кровотечением в послеоперационном периоде [2]. В онкологическом отделении НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского в течение многих лет основными видами ПДА были 2 способа: двухрядный ПДА «конец-в-бок» узловым швом с раздельным вшиванием ГПП в тощую кишку и инвагинационный ПДА «конец-в-конец» или «конец-в-бок» с погружением всего среза ПЖ в тощую кишку.
Частота несостоятельности панкреатоеюно-анастомоза в этих 2 группах в нашем исследовании была соответственно 46,6 и 39,1%.
Каждый метод формирования ПДА имел свои преимущества и применялся в течение многих лет опытными хирургами, каждый из них выполнял только один способ формирования панкре-атоеюноанастомоза, независимо от структуры железы и диаметра ГПП.
По данным У1вп Х1апд и соавт., к недостатками двухрядного шва явилось то, что при подшивании кишки к ПЖ вторым рядом узловых швов возникает повреждение и нарушение кровоснабжения ткани ПЖ, что приводит к очаговому некрозу ПЖ [14].
Недостатком способа инвагинационного термино-терминального панкреатоэнтероана-
стомоза является необходимость мобилизации культи ПЖ от места ее пересечения не менее чем на 3-4 см, что сопровождается дополнительной травматизацией железы; способ неприемлем также, когда диаметр культи железы превышает диаметр кишки. Кроме того, на раневую поверхность культи ПЖ, погруженной в просвет кишки, воздействуют кишечный и панкреатический соки, в связи с чем замедляется эпителизация раневой поверхности культи, повышается риск кровотечения из нее [14].
Высокая частота осложнений, несмотря на значительный опыт хирургов, выполняющих как 1-й, так и 2-й способ формирования ПДА, привела к тому, что с начала 2022 г. начали формировать панкреатодигестивный анастомоз по Блюмгарту всем больным независимо от диаметра ГПП, состояния дистальных отделов ПЖ.
A. Kakita в 1996 г. [15] и L. BLumgart в 2000 г. [16] предложили метод формирования ПДА -транспаренхиматозные швы ПЖ, которыми сопоставляют серозно-мышечный слой стенки кишки и паренхиму железы, прошиваемые через всю толщу. При этом стенка кишки плотно прилегает к железе с обеих сторон. Отдельными прецизионными швами проток-слизистая формировали панкреатоеюноатероанастомоз, что обеспечивало надежное поступление панкреатического сока в кишку.
Стенка тощей кишки при формировании анастомоза по Блюмгарту плотно на всем протяжении фиксирована к поверхности анасто-мозируемой ПЖ, в связи с этим снижается риск прорезывания швов и парапанкреатических скоплений. Этот анастомоз обеспечивает герметичность, надежность, исключает воздействие кишечного содержимого на поверхность анасто-мозируемой ПЖ, что уменьшает риски несостоятельности анастомоза [17].
В исследовании Ya-Tong Li было показано, что использование техники Блюмгарта уменьшает длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре (12,7±0,9 дня), а зарегистрированная частота тяжелых ПС (POPF grade B, C) составила 8 и 1,5% соответственно, однако следует отметить, что его методика была дополнена дренированием ГПП [18]. По данным В.И. Егорова и соавт., несостоятельность анастомоза после использования способа по Блюм-гарту составляла 4-7% [19].
У анализируемых нами больных с применением данной методики несостоятельность ПДА не была зафиксирована ни в одном случае.
Ограничения исследования. Рационально отметить, что ретроспективный характер исследования, отсутствие рандомизации и малочисленные группы наблюдений являются серьез-
ными ограничениями данного исследования и снижают его мощность. Ретроспективный характер исследования не позволяет достоверно сравнить тяжесть возникновения ПС по классификации ISGPS, так как в разные периоды времени использовались различные методы диагностики и классификации данного осложнения, оставляя лишь возможность точно регистрировать случаи несостоятельности ПДА.
Заключение
Полученные результаты позволяют сделать заключение, что формирование ПДА с использованием сквозных П-образных швов
по методике Блюмгарта может способствовать сокращению продолжительности операции, уменьшению интраоперационной кровопотери и снижению риск несостоятельности ПДА по сравнению с инвагинационной методикой ана-стомозирования и двухрядным термино-лате-ральным анастомозом с использованием узловых швов.
Формирование ПДА с помощью данной методики обладает преимуществом, особенно при «мягкой» паренхиме ПЖ, малом диаметре ГПП, и технически легко выполнимо.
Учитывая относительно небольшую выборку пациентов, данное исследование будет продолжено.
Литература
1. Каприн А.Д. Злокачественные новообразования в России в 2017 году (заболеваемость и смертность). Москва : МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. 250 с.
2. Горин Д.С., Кригер А.Г., Солодкий В.А., Шуинова Е.А., Гончаров С.В., Ахаладзе Г.Г. и др. Панкреатодуоденальная резекция — результаты и перспективы (двухцентровое исследование) // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2023. № 5. С. 13-21.
3. Котельников А.Г., Патютко Ю.И., Подлужный Д.В., Са-акян М.С., Кудашкин Н.Е., Поляков А.Н. и др. Панкреатоди-гестивный анастомоз - ключ к благоприятному исходу пан-креатодуоденальной резекции // Анналы хирургической гепатологии. 2022. Т. 27, № 3. С. 92-99. DOI: https://doi. org/10.16931/1995-5464.2022-3-92-99
4. van Roessel S., Mackay T.M., Tol J.A.M.G., van Del-den O.M., van Lienden K.P., Nio C.Y. et al. Impact of expanding indications on surgical and oncological outcome in 1434 consecutive pancreatoduodenectomies // HPB (Oxford). 2019. Vol. 21, N 7. P. 865-875. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.10.020
5. Merath K., Mehta R., Tsilimigras D.I., Farooq A., Sahara K., Paredes A.Z. et al. In-hospital mortality following pancreatoduodenectomy: a comprehensive analysis // J. Gastrointest. Surg. 2020. Vol. 24, N 5. P. 1119-1126. DOI: https://doi.org/10.1007/ s11605-019-04307-9
6. Barreto S.G., Shukla P.J. Different types of pancreatico-enteric anastomosis // Transl. Gastroenterol. Hepatol. 2017. Vol. 2. P. 89. DOI: https://doi.org/10.21037/tgh.2017.11.02
7. Гурмиков Б.Н., Болоков М.С., Гурмикова Н.Л. Отдаленные результаты хирургического лечения рака поджелудочной железы. Обзор литературы // Кубанский научный медицинский вестник. 2017. № 1 (2): 142-147. DOI: https://doi. org/10.25207/1608-6228-2017-2-142-147
8. You Y., Han I.W., Choi D.W., Heo J.S., Ryu Y., Park D.J. et al. Nomogram for predicting postoperative pancreatic fistula // HPB (Oxford). 2019. Vol. 21, N 11. P. 1436-1445. DOI: https://doi. org/10.1016/j.hpb.2019.03.351
9. Kawaida H., Kono H., Hosomura N., Amemiya H., Ita-kura J., Fujii H. et al. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery // World J. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, N 28. P. 3722-3737. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i28.3722
10. Ellis R.J., Brock Hewitt D., Liu J.B., Cohen M.E., Merkow R.P., Bentrem D.J. et al. Preoperative risk evaluation for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy // J. Surg.
Oncol. 2019. Vol. 119, N 8. P. 1128-1134. DOI: https://doi. org/10.1002/jso.25464
11. Mungroop T.H., van Rijssen L.B., van Klaveren D., Smits F.J., van Woerden V., Linnemann R.J. et al.; Dutch Pancreatic Cancer Group. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation // Ann. Surg. 2019. Vol. 269, N 5. P. 937-943. DOI: https:// doi.org/10.1097/SLA.0000000000002620
12. Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Shinzeki M., Goto T., Ishida J. et al. Preoperative independent prognostic factors in patients with borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma following curative resection: the neutrophil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios // Surg. Today. 2016. Vol. 46, N 5. P. 583-592. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-015-12063
13. Callery M.P., Pratt W.B., Kent T.S., Chaikof E.L., Vollmer C.M. Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // J. Am. Coll. Surg. 2013. Vol. 216, N 1. P. 1-14. DOI: https://doi. org/10.1016/j.jamcollsurg.2012.09.002
14. Xiang Y., Wu J., Lin C., Yang Y., Zhang D., Xie Y. et al. Pancreatic reconstruction techniques after pancreaticoduodenectomy: a review of the literature // Expert Rev. Gastroenterol. Hepatol. 2019. Vol. 13, N 8. P. 797-806. DOI: https://doi.org/10 .1080/17474124.2019.1640601
15. Kakita A., Takahashi T., Yoshida M., Furuta K. A simpler and more reliable technique of pancreatojejunal anastomosis // Surg. Today. 1996. Vol. 26, N 7. P. 532-535. DOI: https://doi. org/10.1007/BF00311562
16. Brennan M. Pancreaticojejunostomy // Surgery of the Liver and Biliary Tract. 3rd ed. / eds L.H. Blumgart, Y. Fong. Philadelphia : Saunders, 2000. Vol. 3. P. 1073-1089.
17. Ricci C., Ingaldi C., Alberici L., Pagano N., Mosconi C., Marasco G. et al. Blumgart anastomosis after pancreaticoduode-nectomy. a comprehensive systematic review, meta-analysis, and meta-regression // World J. Surg. 2021. Vol. 45, N 6. P. 19291939. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-021-06039-x
18. Li Y.T., Zhang H.Y., Xing C., Ding C., Wu W.M., Liao Q. et al. Effect of Blumgart anastomosis in reducing the incidence rate of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy // World J. Gastroenterol. 2019. Vol. 25, N 20. P. 2514-2523. DOI: https:// doi.org/10.3748/wjg.v25.i20.2514
19. Егоров В.И., Петров Р.В. Простой, надежный панкреа-тоэнтероанастомоз // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. 2017. № 11. С. 60-68.
References
1. Kaprin A.D. Malignant neoplasms In Russia In 2017 (morbidity and mortality). Moscow: MNIOI im. P.A. Gertsena - filial FGBU «NMITs radiologii» Minzdrava Rossii, 2018: 250 p. (in Russian)
2. Gorin D.S., Kriger A.G., Solodky V.A., Shuinova E.A., Goncharov S.V., Akhaladze G.G., et al. Pancreaticoduodenectomy - results and prospects (two-center study). Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal named after
N.I. Pirogov]. 2023; (5): 13-21. DOI: https://doi.org/10.17116/ hirurgia202305113 (in Russian)
3. Kotel'nikov A.G., Patyutko Yu.I., Podluzhny D.V., Sa-akyan M.S., Kudashkin N.E., Polyakov A.N., et al. Pancreatodiges-tive anastomosis is the key to a favorable outcome of pancreaticoduodenal resection. Annaly khirurgicheskoy gepatologii [Annals of Surgical Hepatology]. 2022; 27 (3): 92-9. DOI: https://doi. org/10.16931/1995-5464.2022-3-92-99 (in Russian)
4. van Roessel S., Mackay T.M., Tol J.A.M.G., van Del-den O.M., van Lienden K.P., Nio C.Y., et al. Impact of expanding indications on surgical and oncological outcome in 1434 consecutive pancreatoduodenectomies. HPB (Oxford). 2019; 21 (7): 865-75. DOI: https://doi.org/10.1016/j.hpb.2018.10.020
5. Merath K., Mehta R., Tsilimigras D.I., Farooq A., Sahara K., Paredes A.Z., et al. In-hospital mortality following pancreatoduodenectomy: a comprehensive analysis. J Gastrointest Surg. 2020; 24 (5): 1119-26. DOI: https://doi.org/10.1007/s11605-019-04307-9
6. Barreto S.G., Shukla P.J. Different types of pancreatico-enteric anastomosis. Transl Gastroenterol Hepatol. 2017; 2: 89. DOI: https://doi.org/10.21037/tgh.2017.11.02
7. Gurmikov B.N., Bolokov M.S., Gurmikova N.L. Long-term results of surgical treatment of pancreatic cancer. Literature review. Kubanskiy nauchniy meditsinskiy vestnik [Kuban Scientific Medical Bulletin]. 2017; 1 (2): 142-7. DOI: https://doi. org/10.25207/1608-6228-2017-2-142-147 (in Russian)
8. You Y., Han I.W., Choi D.W., Heo J.S., Ryu Y., Park D.J., et al. Nomogram for predicting postoperative pancreatic fistula. HPB (Oxford). 2019; 21 (11): 1436-45. DOI: https://doi. org/10.1016/j.hpb.2019.03.351
9. Kawaida H., Kono H., Hosomura N., Amemiya H., Itakura J., Fujii H., et al. Surgical techniques and postoperative management to prevent postoperative pancreatic fistula after pancreatic surgery. World J Gastroenterol. 2019; 25 (28): 3722-37. DOI: https://doi.org/10.3748/wjg.v25.i28.3722
10. Ellis R.J., Brock Hewitt D., Liu J.B., Cohen M.E., Merkow R.P., Bentrem D.J., et al. Preoperative risk evaluation for pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy. J Surg Oncol. 2019; 119 (8): 1128-34. DOI: https://doi.org/10.1002/ jso.25464
11. Mungroop T.H., van Rijssen L.B., van Klaveren D., Smits F.J., van Woerden V., Linnemann R.J., et al.; Dutch Pancre-
atic Cancer Group. Alternative fistula risk score for pancreatoduodenectomy (a-FRS): design and international external validation. Ann Surg. 2019; 269 (5): 937-43. DOI: https://doi.org/10.1097/ SLA.0000000000002620
12. Asari S., Matsumoto I., Toyama H., Shinzeki M., Goto T., Ishida J., et al. Preoperative independent prognostic factors in patients with borderline resectable pancreatic ductal adenocarcinoma following curative resection: the neutrophil-lymphocyte and platelet-lymphocyte ratios. Surg Today. 2016; 46 (5): 583-92. DOI: https://doi.org/10.1007/s00595-015-12063
13. Callery M.P., Pratt W.B., Kent T.S., Chaikof E.L., Vollmer C.M. Jr. A prospectively validated clinical risk score accurately predicts pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. J Am Coll Surg. 2013; 216 (1): 1-14. DOI: https://doi.org/10.1016/ j.jamcollsurg.2012.09.002
14. Xiang Y., Wu J., Lin C., Yang Y., Zhang D., Xie Y., et al. Pancreatic reconstruction techniques after pancreaticoduodenectomy: a review of the literature. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2019; 13 (8): 797-806. DOI: https://doi.org/10.1080/1747412 4.2019.1640601
15. Kakita A., Takahashi T., Yoshida M., Furuta K. A simpler and more reliable technique of pancreatojejunal anastomosis. Surg Today. 1996; 26 (7): 532-5. DOI: https://doi.org/10.1007/ BF00311562
16. Brennan M. Pancreaticojejunostomy. In: L.H. Blumgart, Y. Fong (eds). Surgery of the Liver and Biliary Tract. 3rd ed. Philadelphia: Saunders, 2000; 3: 1073-89.
17. Ricci C., Ingaldi C., Alberici L., Pagano N., Mosconi C., Marasco G., et al. Blumgart anastomosis after pancreaticoduo-denectomy. a comprehensive systematic review, meta-analysis, and meta-regression. World J Surg. 2021; 45 (6): 1929-39. DOI: https://doi.org/10.1007/s00268-021-06039-x
18. Li Y.T., Zhang H.Y., Xing C., Ding C., Wu W.M., Liao Q., et al. Effect of Blumgart anastomosis in reducing the incidence rate of pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy. World J Gastroenterol. 2019; 25 (20): 2514-23. DOI: https://doi. org/10.3748/wjg.v25.i20.2514
19. Egorov V.I., Petrov R.V. Simple and reliable pancreatoen-teroanastomosis. Khirurgiya. Zhurnal imeni N.I. Pirogova [Surgery. The Journal Named after N.I. Pirogov]. 2017; (11): 60-8. DOI: https://doi.org/10.17116/hirurgia20171160-68 (in Russian)
