CC BY
28
138 практическая медицина '5 (90) сентябрь 2015 г.
УДК 616.72-002.77
е.б. комарова
Луганский государственный медицинский университет, 91045, Украина, г. Луганск, кварт. 50-летия обороны Луганска, д. 1г
Влияние спиронолактона на артроскопические показатели синовиальной оболочки у больных ревматоидным артритом
Комарова Елена Борисовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренней медицины факультета постдипломного образования, тел. +380509723993, e-mail: elbelcom@ua.fm
Для оценки влияния спиронолактона на синовиальную оболочку проведена артроскопия коленного сустава у 22 больных ревматоидным артритом (РА) до и после комплексного лечения. Все обследованные пациенты дополнительно к стандартной терапии получали спиронолактон 25-50 мг в сутки в течение 12 месяцев. Применение спиронолактона в комплексной терапии уменьшало воспалительную и ворсинчатую гиперплазию синовиальной оболочки, снижало наличие паннуса и фибрина в суставе у больных ревматоидным артритом.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, синовиальная оболочка, артроскопия, спиронолактон.
e.b. komarova
Lugansk State Medical University, 1г 50-letiya Oborony Luganska, Lugansk, the Ukraine, 91045
Influence of spironolactone on arthroscopical parameters of synovium in patients with rheumatoid arthritis
Komarova E.B. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of internal medicine of the faculty of postgraduate education, tel. +380509723993, e-mail: elbelcom@ua.fm
The arthroscopy of knee joint with macro assessment synovial membrane was made in 22 patients with rheumatoid arthritis (RA) before and after the complex treatment. All examined patients in addition to standard therapy received spironolactone 25-50 mg per day for 12 months. Applying of spironolactone in the complex treatment of rheumatoid arthritis reduced inflammatory and villous hyperplasia of the synovial membrane, reduced the presence of fibrin and pannus in the joints of patients with rheumatoid arthritis.
Key words: rheumatoid arthritis, synovial membrane, arthroscopy, spironolactone.
Синовиальная оболочка (СО) является основным органом-мишенью для иммунной системы в патогенезе ревматоидного артрита (РА). СО — «иммунокомпетент-ная ткань», инфильтрирована большим количеством лимфоцитов и плазматических клеток, ответственных за тканевое воспаление и повреждение, с образованием паннуса, эрозии хряща и деструкция костной ткани [1]. Методикой, используемой для визуализации и макрооценки СО, является артроскопия, с помощью которой возможна и биопсия СО с последующим гистологическим исследованием [2]. При осмотре СО обращают внимание на цвет, отечность, сосудистый рисунок и патологические включения на поверхности и в ее слоях, на количество, форму, размеры и строение синовиальных ворсин. СО в норме, как правило, розового цвета, гладкая и прозрачная, с выразительным неярким рисунком тонкой сосудистой сети [3].
Клинические и экспериментальные исследования патофизиологии ренин-ангиотензин-альдостероно-вой системы свидетельствуют о том, что альдосте-рон (АЛД) обладает провоспалительными и проли-феративными свойствами, стимулирует экспрессию провоспалительных цитокинов, молекул адгезии и факторов роста [4]. В некоторых исследованиях было показано, что блокада АЛД снижала оксида-тивный стресс, нормализовала гипертрофическое ремоделирование, снижала уровень провоспали-тельных цитокинов [5, 6].
Использование антагониста рецепторов мине-ралокортикоидов (АРМ) — спиронолактона может стать одним из перспективных методов комплексной терапии РА для улучшения прогноза основного заболевания, что является актуальной задачей современной ревматологии.
психиатрия. неврол
'5 (90) сентябрь 2015 г.
практическая медицина ^ 139
Рисунок 1.
Динамика макрооценки СО после комплексного лечения (в баллах)
Рисунок 2.
Синовиальная оболочка коленного сустава больного А., 52 года, до лечения. Признаки воспалительной гиперемии, утолщение СО, булавовидные ворсины
т
Рисунок 3.
Синовиальная оболочка коленного сустава больного А., 52 года, после комплексного лечения. Незначительная гиперемия и утолщение
Примечание: 1 — воспалительная гиперплазия;
2 — гиперемия СО; 3 — ворсинчатая гиперплазия СО; 4 — атрофические изменения СО; 5 — наличие паннуса; 6 — наличие фибрина
Цель исследования — установить влияние спи-ронолактона на макрооценку СО в комплексном лечении больных РА.
Материалы и методы
Артроскопическое исследование коленного сустава проведено из двух стандартных доступов с применением оптики (Karl Storz GmbH, Tuttlingen, Германия) размером 2,4 мм с углом 300 22 больным РА. Верификация диагноза проводилась согласно критериям ACR/EULAR (2010), уровень АЛД в сыворотке крови >130 пг/мл. Вся процедура артроско-пии записывалась на видео для дальнейшей оценки макроскопических изменений СО. Оценивались параметры изменений: тип гиперплазии СО, васкуля-ризация СО, атрофические изменения СО, наличие паннуса и фибрина, форма ворсин, методом полуколичественной оценки [3] в модификации собственного опыта в баллах: 0 — изменений нет, 1 — незначительно выраженные, 2 — умеренные,
3 — выраженные, 4 — резко выражены.
Все обследованные больные РА получали комплексную терапию РА: стандартное лечение, согласно протоколам лечения ревматических болезней (Клинические рекомендации «ревматоидный артрит», МЗ РФ от 05.10. 2013г.) и дополнительно принимали АРМ — спиронолактон 25-50 мг в сутки в течение 12 месяцев. Начальная доза спироно-лактона была 25 мг в сутки в течение 2-х недель, целевая доза спиронолактона 25-50 мг в сутки, в течение 12 месяцев назначалась в зависимости от концентрации калия в крови, согласно рекомендациям RALES [7]. Базовая индивидуальная терапия
W
в течение всего исследования оставалась без изменений.
Оценку достоверности результатов исследования проводили по критерию Стьюдента (Ц, различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и их обсуждение
Динамика изменений макрооценки СО при артро-скопии после комплексного лечения с применением спиронолактона течение 12 месяцев отражена на рис. 1.
Как видно из рисунка, после комплексного лечения достоверно снижалась степень воспалительной гиперплазии СО (уменьшение толщины и отека) ^=2,67; р=0,044). Не снижалась оценка гиперемии и сосудистого рисунка СО ^=2,21; р=0,06). Балльная оценка ворсинчатой гиперплазии сино-
1. нЕвр0Ш|-|
1-410 mJ^l пра|<тическая медицина
'5 (90) сентябрь 2015 г.
вии достоверно уменьшалась ^=2,92; р=0,03). Атрофические изменения, хотя и имели тенденцию к уменьшению, но не были достоверны ^=1,31; р=0,5). Достоверно снижаласс балльная оценка на-лич ия пануса и фиб рина (I: =3,36, р= 0,02 ; t=4 ,0 6, р=0,01 соответственно).
Е- качестве иллюстрации улучшения артроскопи-ческой макрооценки после комплексной терапии представлены рис. 2 и 3° где отр ажена СО до и после лечения у больного А., 52 года, с клиническим диагнозом:кевматоидный артрит, полиартрит, серотозитивный вариант, зтепень активности )1, рентгенологичеокая стадия II, футкциональн ая не-достаточностк суставов II.
До лечения кри макрооценке СО) у данного пациента была выражена воспалзтельная гиперемзя з отек СО, приобладали гипертрофические ворсины булаво-видтой фо—мы (рис. 2), наличие фибрина и паннуса.
После н2 месяцев комплтксной терапии при ар-троткопи и ктле нного сустава макро оцен ка СО улу ч-шалась — уменкшалазь воспалительная гтперпл а-тия и гиперемия СО, гипертрофия ворсин (рис. 3).
Таким нбразом, комплексная терапия с добавлением спиронолактона ев течение 12 месяцев улучшала мткрооценку СО у обследованных больтых
РАО, а именно:уменьшала восптлительную гиперплазию на 40%, ворсинчатая гиперплазия снижалась в 1,7 раза, признаки паннусс уменьшклись на 35°%, таличте фибрина снижалозь в 2,4 раза.
Увеличение уровня АЛД приводит к пролиферации фибробластов, подавляя возможность апопто-за этих клеток в кердечной мышце и сосудах [8-. Пролиферазивные эффегты АЛД (были пскаканы и у больныхХОЗЛ и ХБП [9, 10], однтко данный мехь-низм может быть одгим из важных этапов в прогрессивном росте массы пан нуса и эрозии хрящз при РА. Поэтому оценка использовкния АРМ ей качествз дополнения к стандартной терапии РА являлась задачей нашего исзледования. Клинические исследования положительных эффектов ипиронолактона в основном показазы либо на- эксперименталиных моделях, либо при заболеваниях сердечно-сосудистой системы: уменьшение оксидантного стресса, снижение гипертрофического ремоделирования, уменьшение продукции се рде чного и сосудистого коллагена, фтбронектина [6, П]. В нашем исследовании впервые с помощью арттоскопической макрооценки СО показана способность спиронолакто-науменьшать воспалительные и пролиферативные процессы уз больных РА.
.HI/ITEPATyPA
1. Hitchon C.A., El-Gabalawy U.S. The Eynovium in rheumatoid arthritis// Open Rheumatol. J. - 2011. - Vol. 5. - P. 107-114.
2. Klint E., Catrina A.I., Matt P. et al.Evaluanion of arthroseopy and macroscopic scoring // Arthritis Research & Therapy. — 2009. — Vol. 1t. - Pi 71i.
33. /Ifl/ifiHa B.B., LUexTep A.B. AAptpockonna u Mop^o^orwa cmhobm-tob. — MocKBa: HayKa, 2007. — 108 c.
4. Bunda S., Wang Y., Mitts T.F. et al.Aldosterone rtimulat^^ elastogenesis in cardiac fibroblasts via m.neralocorticoid receptor-independent action involving the consecutive activation of Galpha13, c-Src, the msulin-like erowth facter-I receptor artl phosphaatdylicc^sitol O-kinase/AOt // J. Biol. Chem. — 2009.— \/ol. 284(E4). - Pi 16633-47i
5. Ulrik S.S., S0nder S>., Mikkelsen M. pt al. Effects of spironolactone on human blood mononuclear ce.ls: mineralocorticoid receptor independent effects on gene exnression and late: apoptosis induct|on // Ba J. Pharmacol. - 2006. - Vol. 148(1). — P. 46-53.
6. Savoia C., Touya R.M., Am.ri R, Schtffris E.L. Selecttve minerolocorticoid rrceptor blocker eplerenone rednces reeistency
artery stiffness in hypertensive patients // Hyperteasion. — 2008. — Vol. 51. — P. 432-439.
7.Pitt EP., Zannad F., Remme W.J. et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaiuation Study Investigators // N. Ein gl. J. Med. - 1999. — Vol. 341. - P. 7709-717.
8. Piebele. A. Muller D.N., Shagdarsuren E., Luft F.C. Aldosterone, mineralocorticoid receptora, and vascular inflammation // Curr. Op.n. Nephrol. Hypertens. — 2007. -a Vol. 16(2). — P. 134-02.
9. Heang L.L., Sikolic-Patersoe D.J., Ma S.Y., Tesch G.H. Aldosteroae induaes kidney fibroblast proliSeration via activation of growth factor receptors and PI3K/MAPK signaling // Nephron. Exp. Nephrol. — 2012. — Vol. 120(4). — P 11П-122.
10. Seredyuk V. [Role of Aidasterone, Mitogegic Growth Fastogs, Apoptosis Iuiusers and Pulmorary Arterial Hypertension in the Formation anS Progression of Chronic Pulmonary Heart Diseare // The Pharma Innovation Journal. — 2013. — Vol. 2(5). — P. 36-40.
nf. Багрий А.Э. Место антагонистов альдостерона в лечении nердoseо-сосудистых заболеваний: сееодня s завтра // Новости медицины p фармации. Кардиология. — 20P0. — №. 93i 38.
www.pmarchive.ru
сайт журнала «практическая медицина»
