CC BY
512
УДК 316.472.4
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2013. Вып. 2
Т. Н. Жданова
влияние социальных факторов на психическое здоровье
(на примере лиц с психическими расстройствами)
Кризисные 1990-е годы и их последствия, заметные в 2000-е годы в России, представляют собой повышенную нагрузку на человека. Действие многочисленных негативных факторов жизни в кризисном обществе проявляется, в частности, в снижении общего уровня здоровья, в психических расстройствах и в расстройствах поведения. Социологический подход к данной проблематике позволяет выявить взаимное влияние социальных связей человека, его психического здоровья и социального поведения с учетом воздействия жизни в 1990-е и 2000-2010-е годы.
Целью данной статьи является определение влияния конкретных социальных факторов, связанных с сетью социальных отношений человека: число и качество личных контактов (микроуровень), социальный статус (мезоуровень), опыт жизни в кризисном и относительно стабильном обществе (макроуровень) на психическое здоровье людей, на примере лиц с психическими расстройствами поведения.
Социальные факторы являются одними из наиболее важных компонентов окружающей человека среды, и их влияние на психическое здоровье населения не перестает привлекать внимание исследователей [1]. Взаимодействие социальных факторов с биологическими и психологическими особенностями индивидуума определяет ту или иную степень психического здоровья, а при возникновении заболевания, даже в значительной мере обусловленного биологически, таких, например, как шизофрения, отражается на характере психопатологических проявлений [2]. Психическое заболевание всегда сопровождается нарушением социального функционирования — дестабилизацией личностных отношений, отрывом от семьи, общества, искажением привычных форм деятельности, общения [3]. Это не может не отражаться на психическом здоровье больного. Здесь социальные факторы играют очень важную роль для благополучия пациента. Семья, например, может быть как источником травмирующих и провоцирующих обострение ситуаций, так и значительной поддержкой, обеспечивающей стабилизацию состояния [1].
На базе Психоневрологического межрайонного диспансера № 2 (ПНР) в дневном стационаре и отделении реабилитации было проведено исследование среди лиц, страдающих психическими расстройствами1. Анкетированием было охвачено 100 пациентов данного диспансера. В соответствии с нозологическими формами заболевания пациенты были распределены на три группы: параноидальная форма шизофрении — 58%, органические поражения головного мозга (далее — ОПГМ) — 21% и олигофрения — 21%.
Жданова Татьяна Николаевна — аспирантка, Санкт-Петербургский государственный университет; e-mail: tn_nk@mail.ru
1 Исследование выполнено в рамках двух проектов: российско-германский проект «Социальные сети и здоровье» и поисковый проект № 0.37.116.211 «Биомедицинские, психологические и социальные основы здоровья человека на ранних этапах развития».
© Т. Н. Жданова, 2013
Все вышеперечисленные заболевания обладают определенной спецификой, в связи с чем будет очень интересным сравнение данных заболеваний в контексте влияния социальных факторов на здоровье испытуемых.
Из 100 обследованных: мужчин — 49%, женщин — 51%. Эти группы практически равны между собой. Принципиальных отличий по половому признаку среди лиц, страдающих психоневрологическими заболеваниями, не отмечено.
Идея, что здоровье есть отсутствие болезней, устарела. В связи с неуклонным ростом хронических психологических и психосоматических заболеваний социальные факторы приобретают особую важность. Здоровье видится теперь многомерным и определяется различными уровнями воздействия. Социальные факторы, которые влияют на состояние здоровья или болезни отдельных лиц и групп, наглядно отражены в социально-экологической модели здоровья Дальгрена и Уайтхеда [4] (рисунок).
^uualantf^
Living and working -— com! lions
Wo(k ^environment.
4
ipJoymentX^^,
/ 4 / N. / ^S4 v llfoft x VX*'^^
EducationУ ^ \7»\ '' 5Ф/е» \ Л \*enttettonA'2.
Ф/ ¿"AjS^M \V Hedth \;
ШЙ
Age, sex and constitutional factors
services
Housing
Source: Dahlgren G, Whitehead M. Tackling Inequalities In health: what can we learn from what has been tried? Background paper for "The King's Fund hternational Seminar on Tackling Health Inequalities", Ditchely Park, Oxford: King's Fund; Reproduced with permission ot tfie authors. who es t if
Социально-экологическая модель здоровья Дальгрена и Уайтхеда.
Индивидуальные факторы определяются генетической предрасположенностью человека. К ним относятся возраст и пол [4]. Для социологического анализа индивидуальные факторы играют незначительную роль, поскольку на них не влияет социальное взаимодействие. Тем не менее индивидуальные факторы находятся в центре модели.
Следующий пласт представляют личное поведение и стиль жизни, такие как употребление алкоголя, курение, привычки в питании, физические упражнения, психологические механизмы преодоления трудностей в повседневной жизни, модель сексуального и рискованного поведения, а также стремление к здоровому образу жизни. Сейчас на основании многочисленных исследований уже можно с уверенностью
констатировать, что здоровье стало важнейшей стилежизненной ценностью общества потребления. Например, оно является наиболее часто встречающимся содержанием рекламы [5]. На индивидуальные поведенческие факторы можно повлиять и изменить их таким образом, что они будут оказывать положительное воздействие на здоровье человека.
Следующий пласт представлен в виде социальных взаимосвязей, социальных сетей и сетей сообществ. Сообщества являются индикаторами общинных организаций, таких как системы поддержки и социальные службы. Для того чтобы охарактеризовать социальные сети, прибегнем к определению К. Митчелла: «Это определенный набор связей между людьми, и данные связи можно использовать для интерпретации социального поведения лиц, относящихся к одной социальной сети» [6].
Социальные сети, взаимосвязи влияют на поведение личности и формируют его стиль жизни, оказывая давление со стороны. Эти изменения могут иметь как положительное, так и отрицательное воздействие.
Четвертый пласт «Условия жизни и работы» включает в себя образование, жилье, продовольственные запасы, безработицу и доступ к средствам и услугам. Неравное распределение ресурсов, таких как образование, доход или социальный статус, а также неравное распределение условий доступа к ним неизбежно приводит к социальному неравенству, что сильно отражается на психическом здоровье человека.
Политические, экономические, культурные и окружающие условия влияют на все пласты этой схемы.
Для социологии здоровья наибольший интерес представляют социальные сети и степень их влияния, поскольку личные факторы, индивидуальное поведение и социально-структурные факторы могут быть установлены в контексте влияния социальных сетей.
Именно взаимоотношения влияют на поведение человека. Такие признаки, как пол, возраст, уровень образования, доход, должность, этническая принадлежность определяют взгляды, убеждения и поведение человека. Они также влияют на то, с кем человек знаком и как проводит свое время — его социальные сети. Хотя индивидуальные признаки важны и могут, в частности, определять социальные сети человека, сетевой анализ фокусируется на типах взаимоотношений и как эти типы влияют на поведение человека.
Исследования системы поддержки продемонстрировали, что здоровье зависит от доступности поддерживающих связей: например, число связей в социальной сети, частота и интенсивность контактов с членами социальной сети, разнообразие представленных родственников и друзей. Исследования показывают, что подобные связи снабжают человека крепкой эмоциональной поддержкой, информацией и материальными ресурсами [7].
Согласно данным [1-3; 8], показатели качества жизни, параметры социального функционирования и уровень адаптации у людей с психическими расстройствами в целом хуже, чем в общей популяции, что связано с целым комплексом клинических и психосоциальных факторов. Безусловно, к факторам, снижающим качество жизни и адаптивные возможности больных, можно отнести непрерывный тип течения процесса, прогредиентность заболевания и негативную симптоматику, выраженные у большей части больных [8]. Так, 34% опрошенных крайне недовольны состоянием собственного здоровья, еще 35% — удовлетворены, 31% — довольны своим здоровьем.
Результаты коррелируют с окном болезни (промежутки, когда болезнь отступает и пациент чувствует себя хорошо).
Существенная роль в нарушении социального функционирования отводится снижению уровня семейной адаптации и ограничению социальных контактов пациентов. В нашем исследовании было выявлено только 10% опрошенных, состоящих официально в браке, причем 9% из них —- это люди, страдающие шизофренией. Среди людей с диагнозом олигофрения брачных союзов не было вовсе. Детей имеют 33% опрошенных, для людей с заболеванием олигофрении этот показатель равен 1%. Среди лиц с расстройствами психики низкий показатель создания собственных семей вполне естествен и объясняется наличием заболевания, вследствие чего ограничение числа социальных контактов.
Почти 70% опрошенных живут одинокой жизнью, они не имеют детей, потому что их патологическое состояние и социальный статус затрудняют создание семьи. Почти половина опрошенных (48%) отмечает недостаток друзей и знакомых. Важную роль здесь играет возраст опрошенных (более 50% — в возрасте 50-70 лет) — смерть друзей выделяют как основную причину их отсутствия. На полное отсутствие друзей указывало 3% анкетируемых. Низкий уровень социальных контактов прослеживался у каждого третьего пациента, что, по всей вероятности, было связано с нарастающими негативными изменениями личности. Стоит отметить, что для некоторых (22%) ПНД № 2 является единственным местом, где они могут найти себе собеседника.
Структурные характеристики социальных сетей варьируются среди нескольких дефиниций: размер, прочность связей, количество независимых контактов внутри сети, взаимодействие, совпадение ценностей, достижимость, доступность. Было изучено влияние этих факторов на благополучие и плохое самочувствие человека в конкретных жизненных ситуациях [7].
Чтобы определить размер, плотность и доступность социальных сетей респондентов, в опрос был включен вопрос: «Кого Вы попросите сходить в магазин/аптеку при плохом самочувствии?» Большая часть опрошенных (33%) называли родителей (21% — маму), близких и друзей указывали 28%. У 14% опрошенных нет возможности попросить кого-либо, поэтому они пойдут в магазин сами. 13% обратятся за помощью к детям, еще 6% попросят соседей и знакомых, 4% вызовут на дом врача. В остальных случаях респонденты затруднялись с ответом.
Для определения прочности связей респондентов просили указывать значимых, авторитетных для них людей. Был задан вопрос: «С кем бы Вы посоветовались, прежде чем сильно изменить свою жизнь?» Родителей указали 34% (22% — с мамой), 24% — других родственников, 19% примут решение самостоятельно, 8% спросят у детей, еще 8% посоветуются со знакомыми и друзьями, 2% обратятся к посторонним, остальные опрошенные не планируют ничего менять в своей жизни.
Определить доступность и достижимость конкретных социальных сетей помогли вопросы, предполагающие обращение за помощью к узлам социальных сетей. Если понадобится помощь по дому, например переставить мебель, пациенты обратятся к родственникам (51%), к друзьям, знакомым или соседям (18%), 17% справятся самостоятельно, 12% наймут рабочих, еще 2% затрудняются ответить на этот вопрос. При необходимости обратиться с мелкой просьбой большинство респондентов (71%) отвечали, что предпочитают никого не беспокоить и справляться самостоятельно. Со-
седей упомянули 22% опрошенных, также незначительную помощь могут оказать им родственники (4%), друзья (2%) и знакомые (1%).
Совпадение ценностей измерялось предпочтением респондентов общаться со своими друзьями (38%), семьей (18%), родителями (14%), знакомыми (7%). Никого не назвали 23% опрошенных.
На ограниченный круг социальных контактов и недостаток общения указывают такие показатели: 35% опрошенных проводят свое свободное время в одиночестве (для лиц с диагнозом шизофрения этот показатель равен 25%), у 43% общение с друзьями ограничивается телефонными разговорами.
Значительная часть лиц с расстройствами психики обнаруживает выраженную социальную дезадаптацию в большинстве сфер жизни. Социальная адаптация и качество жизни больных зависят от ряда социальных и биологических факторов, наиболее значимые из которых — семейный статус, образование, работа, социально-бытовые взаимоотношения, материальное положение [3].
Следует отметить влияние трудовой дезадаптации большинства пациентов на снижение их адаптогенных ресурсов. Несмотря на достаточно высокий образовательный уровень (13% имеют высшее образование: шизофрения — 9%, органическое поражение мозга — 4%) многих больных, их трудовой статус характеризовался выраженным снижением: не работали 92%, из них 79% находились в трудоспособном возрасте, но имели группу инвалидности по психическому заболеванию; среди работающих пациентов большинство были заняты неквалифицированным трудом. Зависимость между уровнем образования и профессиональной занятостью больных отмечается как универсальная закономерность. На невозможность найти работу по состоянию здоровья жаловались пациенты, страдающие шизофренией (63%). Стремления найти работу среди лиц с диагнозом олигофрения обнаружено не было.
Среди опрошенных 33% не имели другого образования, кроме школьного, почти все респонденты с диагнозом ОПГМ получали дополнительное образование после школы (18%).
При оценке бытовой адаптации обнаружены несостоятельность многих больных (22%) при ведении домашнего хозяйства, снижение их физической работоспособности (27%), что, в свою очередь, способствовало более низкой социальной адаптации пациентов. Несмотря на низкий материальный достаток психически больных (76%), их жилищные условия были относительно удовлетворительными: 90% пациентов проживали в своей квартире. В ходе исследования оказалось, что треть пациентов обнаруживали достаточно высокий уровень удовлетворенности своим материальным (30%) и социальным положением (38%), характером своего социального взаимодействия при объективно низких параметрах социального функционирования.
Существует несоответствие между значительно сниженным уровнем социального функционирования и довольно высокой удовлетворенностью своим жизненным положением. Недовольны влиянием болезни на собственную жизнь 56% опрошенных, тем не менее количество довольных составляет 26%. В связи со своим состоянием пациенты не всегда могут дать адекватную оценку происходящему.
Например, треть респондентов поставил в тупик вопрос: «Что такое качество жизни?» Они долго молчали, не понимая вопрос. Приходилось помогать им, подсказывая варианты ответов. Так и не ответили на этот вопрос 28%. Из них 10% все-таки сказали,
от чего зависит качество их собственной жизни, но остальные 18% так и не поняли, о чем идет речь. В конечном счете ответы распределились, как указано в таблице.
Понимание качества жизни респондентами с психическими и поведенческими расстройствами
Показатель Качество жизни общества Качество жизни респондента
Счастье 20%
Материальные блага 17% 22%
Семья и близкие 13% 19%
Здоровье 5% 19%
Работа 7% 3%
Успех и самореализация 8% (28% не дали ответ выше) 6%
Душевное равновесие 2% 3%
Общение 10%
По мнению Н. Б. Захарова, «межличностные отношения» и «досуг» наиболее чувствительны к изменениям в эмоционально-личностном плане [3]. Существенное число больных (35%) в течение продолжительного времени не ходили в кино, музеи и другие места отдыха. Например, секции и кружки посещают только 16% опрошенных. Как правило, частота посещений пациентами секций составляет 2-3 раза в неделю (7%), раз в неделю (3%), 3% бывают там редко.
Все пациенты отмечали удовлетворенность медицинским обслуживанием именно в том диспансере, где они проходят реабилитацию: 38% опрошенных очень довольны, более 50% отмечают хорошее медицинское обслуживание и менее 10% имеют претензии к качеству обслуживания. Наблюдается устойчивая тенденция удовлетворенности медицинским обслуживанием, диспансерным наблюдением и реабилитацией в данном лечебно-профилактическом учреждении среди подавляющего большинства пациентов.
Доподлинно известно, что болезнь одного из членов семьи неизбежно затрагивает все его окружение. В случае наших респондентов только 33% опрошенных недовольны влиянием их болезни на жизнь окружающих, в то время как 40% считают, что их болезнь не затрагивает кого-либо из близких. Очень часто пациент не в состоянии оценить, как сильно его болезнь отражается на близких ему людях, в остальных случаях у пациента, как правило, нет родственников.
Только 12% отметили, что постоянно пребывают в плохом настроении. Среди лиц, страдающих олигофренией, наблюдается устойчивая тенденция к хорошему настроению (100%), для людей с диагнозом ОПГМ этот показатель равен 50%, для людей, страдающих шизофренией, — 65%. Что интересно, на вопрос: «Что Вас порадовало на прошлой неделе?» треть респондентов не видели поводов для радости, большая доля опрошенных с трудом могли вспомнить происходившие события прошлой недели. На вопрос: «Что Вас радует в жизни?» уже меньшее число респондентов (8%) заявляли о том, что не испытывают радости, а 4% затруднялись с ответом. Источником радости выделили: близких и друзей (24%), развлечения (17%), общение (8%), природу и отдых
(11%), хорошее самочувствие (6%), жизнь (6%), деньги (5%), работу (4%), животных (4%), 3% опрошенных радует все.
В целом наблюдаются путаница в ответах, несоответствие результатов и противоречия в течение всего опроса. Настроение пациентов неустойчиво и сильно влияет на скорость и результат опроса.
В среднем (54%) ответы на вопросы заняли 20-25 минут, в редких случаях (4%) опрос длился больше 40 минут, что говорит о сильном нарушении работы головного мозга. Отвечали на вопросы очень быстро 28% — 10-15 минут. Быстрее всего справлялись с ответами люди с диагнозом олигофрения. Интересно, что родственники отвечали на вопросы в среднем 10-15 минут, хотя их вопросник состоял из 10 вопросов, в то время как опросник для самих пациентов содержал 135 вопросов.
Комплексные исследования, посвященные изучению влияния социальных факторов на распространенность и течение психических расстройств, позволяют выявить общие закономерности, обнаруживающиеся во всех изученных контингентах, и специфические черты, типичные для популяций, различающихся социально-экономическими условиями и особенностями культурной традиции. Социальные факторы могут оказывать патогенетическое и патопластическое действие, которое проявляется в особенностях клиники, течения заболевания, социально-трудовой адаптации больных [2].
Из всех описанных нами социальных факторов наибольший интерес представляют для нас социальные сети, поскольку изменения в непосредственном социальном окружении способны изменять устойчивость к болезням человека.
Пока еще нет точного объяснения тому, как социальные сети влияют на здоровье людей. Многие ученые определяют степень социальных сетей через опросы, в которых узнают семейное положение человека, количество его близких друзей и родственников, частоту встреч, увлечения, интересы респондентов. Доказана высокая корреляция между социальными сетями и уровнем заболеваемости и смертности [7].
Социальные сети могут выступать как источником помощи, так и источником связей с ресурсами. В ситуации стресса, кризиса, отсутствия информации самые маленькие, плотные сети с сильными связями окажутся самыми ценными. Во времена психосоциальных переходов низкая плотность сети с относительно слабыми связями может быть наиболее полезной. В таких обстоятельствах поддерживающие социальные сети обеспечивают чувство устойчивости, сопричастности, нужности и ценности. Семья играет очень важную роль в жизни больного. Она может выступать как источником травмирующих и провоцирующих обострение ситуаций, так и значительной поддержкой, обеспечивающей стабилизацию состояния [1].
Необходимо сказать, что наш образ жизни и ценности общества поставили под угрозу развитие и поддержание социальных сетей. С самого начала нашей жизни различные события и ожидания отвлекают нас от строительства социальных сетей.
На наш взгляд, прочность поддерживающих социальных сетей в обществе желательна как цель для улучшения здоровья людей и достижения здоровья. Кроме того, практическое использование обнаруженных закономерностей может способствовать улучшению адаптации больных за счет направленных социальных влияний, обеспечивающих повышение уровня образования и квалификации, создание условий, формирующих трудовую установку, адекватное использование культурной традиции [2]. Представленные выше некоторые результаты социологического исследования здоро-
вья позволяют оценить возможности и пределы использования потенциала социальных сетей для укрепления психического здоровья и поддержки социально нормального поведения.
Литература
1. Юровская Е. М. Психосоциальная реабилитация больных шизофренией и шизотипическим расстройством (клинические, социальные и адаптационные аспекты): дис. ... канд. мед. наук. Томск, 2004. 183 с.
2. Жариков Н. М., Соколова Е. Д. Влияние социальных факторов на распространенность и течение шизофрении // Березин Ф. Б. Персональный сайт. 2011. URL: Ьйр://Ьегег1п-&.8и/аналитическая-эпидемио-логия-психиче/vlijanie-socialnyh-faktorov-na-rasprostranennost-i-techenie-shizofrenii/ (дата обращения: 26.09.2012).
3. Мухаметшина З. Ф. Социальное функционирование и качество жизни больных шизофренией (клинико-социальные и психологические аспекты): дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 126 с.
4. Dahlgren G., Whitehead M. Tackling Inequalities in Health: What Can We Learn From What Has Been Tried? // Working Paper prepared for the Kingfs Fund International Seminar on Tackling Inequalities in Health, Ditchley Park, Oxfordshire. Kingfs Fund, London. 1993. 137 с.
5. Головин Н. А., Сибирев В. А. Стили жизни как коммуникативная реальность: структура латентного содержания рекламы // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 12. 2010. Вып. 4. С. 299-300.
6. Bruns W. (forthcomming 2013): Gesundheitsförderung und soziale Netzwerke. Eine Analyse der Möglichkeiten und Restriktionen der Gesundheitsfurderung durch soziale Netzwerke. Wiesbaden, VS Verlag.
7. Alcalay R. Health and Social Support Networks: A Case For Improving Interpersonal Communication // Social Networks. 1983. Vol. 5. P. 71-88.
8. Митрофанова О. И. Качество жизни больных шизофренией в разных группах населения (клинико-социальный и гендерный аспекты): дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 189 с.
Статья поступила в редакцию 20 декабря 2012 г.
