Влияние социально-эпидемиологических и клинических факторов на качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

II РАЗДЕЛ. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

УДК 616.36-002.2-022.6:612.014.4

ВЛИЯНИЕ СОЦИАЛЬНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ВИРУСНЫМИ ГЕПАТИТАМИ

С.Н. Орлова, О.В. Дудник,

ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»

Орлова Светлана Николаевна - e-mail: orloff3.dok@mail.ru

В исследовании было изучено комплексное влияние социально-эпидемиологических и клинических факторов на качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами. Было определено, что качество жизни больных с хроническими вирусными гепатитами В и С в большей степени зависит от активности воспалительного процесса в печени, давности заболевания, генотипа вируса (для хронического вирусного гепатита С), наличия вредных привычек (алкогольная и наркотическая зависимости), коинфекцией вирусами гепатита В и С. В меньшей степени показатели качества жизни пациентов определяются возрастом, полом, фактом курения, уровнем вирусной нагрузки и не зависят от их образования.

Ключевые слова: качество жизни, хронические вирусные гепатиты.

The study examined the influence of a complex socio-epidemiological and clinical factors on quality of life in patients with chronic viral hepatitis. It was determined that the quality of life in patients with chronic viral hepatitis B and C is more dependent on the activity of the inflammatory process in the liver, duration of the disease, viral genotype (for chronic hepatitis C), the presence of bad habits (alcohol and drug dependence), co-infection with viruses hepatitis B and C. To a lesser extent the quality of life of patients by age, sex, smoking, level of viral load and are independent of their education.

Key words: quality of life, chronic viral hepatitis.

Введение

Хронические вирусные гепатиты (ХВГ) являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблема ХВГ обусловлена пораже-^ нием лиц наиболее трудоспособного возраста, а также риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. Проблема восстановления физического, психического и социального статуса больных ХВГ, качество их жизни приобретают общегосударственный уровень [1].

Изучение качества жизни (КЖ) у больных ХВГ предоставляет возможность с принципиально новых позиций оценить картину болезни и влияние течения заболевания на основные составляющие жизнедеятельности человека: духовную,

психологическую, физическую, социальную, финансовую.

Это, в свою очередь, делает возможным выявить оценку результативности конкретного вида лечения у каждого больного не с позиции врача, а с позиции пациента, что принципиально важно, так как их взгляды часто не совпадают [2, 3].

Цель исследования: оценить комплексное влияние социально-эпидемиологических и клинических факторов на качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами.

Материалы и методы

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 165 пациентов, страдающих ХВГ, находившихся на лечении в инфекционном отделении МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иваново, а также получавших амбулаторную помощь в поликлиниках № 3 МБОУ «3-я городская клиническая больница» и № 1 МБУЗ «1-я городская клиническая больница» г. Иваново (таблица 1).

ТАБЛИЦА 1.

Общая характеристика пациентов с хроническими вирусными гепатитами, включенных в исследование________________

Признак ХВГ В (n=42) ХВГ С (n=96) ХВГВ+С (n=27)

абс. % абс. % абс. %

Пол мужской 26 61,91 57 59,38 24 88,89

женский 16 38,09 39 40,62 3 11,11

Средний возраст 36,45+4,64 34,57+7,78 27,34+3,25

Активность ХВГ минимальная 23 54,76 32 33,33 1 3,7

умеренная 19 45,24 43 44,79 19 70,37

высокая - - 21 21,88 7 25,93

Давность заболевания до 5 лет 28 66,67 57 59,38 12 44,45

более 5 лет 14 33,33 39 40,62 15 55,55

Образование высшее 19 45,24 52 54,17 6 22,22

средне-специальное 12 28,57 27 28,12 12 44,45

среднее 11 26,19 17 17,71 9 33,33

Для исследования КЖ у пациентов с ХВГ мы использовали стандартный опросник Medical Outcomes Stady - Short Form - MOS - SF-36 [4, 5] и специальный опросник для исследования КЖ в гастроэнтерологии - Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS) [6].

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи программы «Statistica, version 6» (Stat. Soft. Inc., USA, 1999). Числовые данные представлены в форме среднего значения (М) и стандартного отклонения (а) в виде М±а. Достоверность различий в сравниваемых группах оценивалась по t-критерию Стьюдента (в случае нормального распределения) и критерию Уилкоксона-Манна-Уитни (в случае распределений, отличных от нормального). Достоверными считали различия показателей при р=0,05.

Результаты исследования

Изучая общие показатели КЖ пациентов с ХВГ с помощью опросника SF-36 (таблица 2), мы определили, что значения

всех шкал оказались ниже по сравнению с данными здоровых лиц [2, 3] как по физическому (шкалы РР, РР, ВР, ЄН), так

и по психологическому (шкалы VI, БР, РЕ, МН) компонентам здоровья.

ТАБЛИЦА 2.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами (опросник SF-36)

были выше у женщин, но достоверных различий получено не было. По опроснику GSRS также не было получено достоверных отличий, но мы отметили, что чаще жалобы со стороны ЖКТ предъявляли мужчины.

ТАБЛИЦА 4.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от активности воспалительного процесса в печени

Параметры по шкале 5Р-36 Оценка в баллах

пациенты с ХВГ В (n=42) пациенты с ХВГ С (n=96)

РР - физическая активность б9,52+б,45 77,88+4,11

РР - роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности 50,00+14,49 70,11+б,87

ВР - интенсивность боли 73,57+7,07 7б,94+4,18

СИ - общее восприятие здоровья 53,33+7,32 б3,49+3,97

УТ - жизнеспособность б0,00+5,б4 б3,б4+4,13

БР - социальная активность 45,71+1,81 52,08+1,95

РЕ - роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности б5,33+б,83 б7,4б+7,07

МИ - психическое здоровье б4,бб+4,84 б4,84+3,55

Анализируя общие данные специализированного гастроэнтерологического опросника GSRS (таблица 3), было отмечено, что чаще у пациентов с ХВГ В и С регистрировались диспепсический и абдоминальный синдромы, реже -рефлюкс-синдром, единичные положительные ответы были получены по шкалам диарейного синдрома и синдрома запоров.

ТАБЛИЦА 3.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами (опросник GSRS)

Параметры по шкале GSRS Оценка в баллах

Пациенты сХВГВ (n=42) Пациенты сХВГ С (n=96)

Абдоминальная боль 5,58+0,88 3,94+0,41

Рефлюкс-синдром б,15+1,02 5,04+1,19

Диарейный синдром 4,41+0,90 3,93+0,13

Диспептический синдром 8,9б+1,20 7,88+0,б7

Синдром запоров 3,87+0,39 3,93+0,33

Шкала суммарного измерения 27,99+3,87 24,б9+0,б7

Учитывая активность воспалительного процесса в печени, мы проанализировали данные опросника SF-36 (таблица 4). При нарастании степени воспаления параметры КЖ пациентов с ХВГ ухудшаются: у больных с минимальной активностью патологического процесса основные показатели КЖ выше по сравнению с показателями у пациентов с умеренной активностью ХВГ, они же в свою очередь выше показателей больных (при ВГ С) с высокой активностью ХВГ.

По опроснику GSRS не наблюдалось достоверных отличий в жалобах со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у больных с ХВГ В. А у пациентов с ХВГ С имела место корреляция, отражающая возрастание показателей по всем шкалам опросника по мере увеличения активности воспалительного процесса.

Изучая КЖ больных в зависимости от пола, мы установили, что при ХВГ В более высокие показатели наблюдались у мужчин по физическому компоненту здоровья, а по психологическому компоненту небольшое преимущество имели женщины. А при ХВГ С все показатели шкал опросника SF-36

Параметры по шкале SF-36 Оценка в баллах

ХВГ В ХВГ С

минимальная активность (n=23) умеренная активность (n=19) минимальная активность (n=32) умеренная активность (n=43) высокая активность (n=21)

PF 73,91+5,41**** 59,0б+4,49**** 8б,55+3,03* ** 75,15+3,38* б8,89+4,б**

RP 51,09+9,19 45,31+8,77 83,б2+4,45* ** б3,8+5,20* 59,8+5,32**

ВР 74,35+9,97 73,00+9,98 81,38+3,85** 78,03+б,79 б7,78+4,37**

GH 59,48+3,91**** 42,88+4,25**** б4,10+б,б8 б1,9+7,34 б5,4+б,14

VT б2,83+8,04 55,31+9,50 бб,55+7,70 б2,79+б,98 б0,5+б,45

SF 4б,35+2,44 45,50+3,18 б4,59+4,70** 53,1+2,41*** 3б,2+3,92**

RE 78,43+5,б7**** 48,25+б,30**** б9,б9+7,58 бб,45+б,89 б5,72+5,бб

МН б8,00+б,52 б0,5+8,44 б8,24+б,02 б3,3б+б,02 б2,0б+б,89

Примечания: * - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с минимальной и умеренной активностью ХВГ С; ** - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с минимальной и высокой активностью ХВГ С; *** - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с умеренной и высокой активностью ХВГ С;

**** - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с минимальной и умеренной активностью ХВГ В.

ТАБЛИЦА 5.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от давности заболевания (опросник SF-36)

Параметры по шкале SF-36 Оценка в баллах

давность заболевания у пациентов с ХВГ В давность заболевания у пациентов с ХВГС

до Б лет (n=28) более Б лет (n=14) до Б лет (п=Б7) более Б лет (n=39)

PF 82,20+8,59* 54,20+б,70* 80,87+4,52 73,б1+7,б7

RP бб,30+7,21* 30,2б+б,33* 78,17+4,бб** 58,б4+4,44**

ВР 81,50+5,42* б3,9+7,20* 81,89+3,б2** б9,88+2,б5**

GH б2,30+б,32* 42,50+4,70* бб,9б+3,50** 58,55+4,71**

VT б3,70+8,13 55,53+8,03 бб,87+5,19 59,03+б,75

SF 48,80+2,50 45,б0+2,93 54,40+2,23** 38,7б+3,29**

RE 77,00+7,70 б1,30+б,50 71,2б+7,74 б2,0б+б,89

МН б5,22+б,94 б1,2б+7,48 б5,83+4,73 б3,42+5,б2

Примечания: * - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с ХВГ В; ** - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с ХВГ С.

Как показал анализ КЖ больных ХВГ В и С в зависимости от возраста, у пациентов в возрастных группах от 18 до 29 лет и от 30 до 50 лет, а также от 30 до 50 и старше 50 лет показатели КЖ не имеют достоверных отличий. Достоверные отличия были получены в группах от 18 до 29 и старше 50 лет, имевшие место по всем показателям физического компонента здоровья. А появление жалоб со стороны ЖКТ не зависело от возраста пациентов.

Длительность течения инфекции мы изучили ретроспективно на основании изучения факторов риска инфицирования в анамнезе (таблица 5). У больных с ХВГ В с давностью заболевания более 5 лет наблюдались достоверно (р=0,05) низкие показатели по всем шкалам опросника БР-36, объединенных в физический компонент здоровья, а у пациентов

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ

IVh

МЕДИЦИНСКИЙ

АЛЬМАНАХ

с ХВГ С - как по физическому, так и по психологическому компонентам здоровья.

По опроснику GSRS достоверно высокие показатели имели все пациенты с давностью инфицирования более 5 лет (таблица 6).

ТАБЛИЦА 6.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами в зависимости от давности заболевания (опросник GSRS)

лп*

Параметры по шкале GSRS Оценка в баллах

давность заболевания у пациентов с ХВГ В давность заболевания у пациентов с ХВГ С

до 5 лет (n=28) более 5 лет (n=14) до 5 лет (n=57) более 5 лет (n=39)

Абдоминальная боль 3,38±0,78* 6,42±1,06* 3,60±0,25** 4,42±0,37**

Рефлюкс-синдром 4,59±1,17* 8,01±1,34* 4,41±0,16** 5,94±0,39**

Диарейный синдром 3,57±0,36* 5,46±0,66* 3,87±0,18 3,99±0,21

Диспептический синдром 7,32±0,45* 10,96±0,68* 7,12±0,27** 8,96±0,69**

Синдром запоров 3,66±0,45 4,14±0,72 3,87±0,19 3,99±0,16

Шкала суммарного измерения 22,38±1,13* 34,80±2,24* 22,89±0,79** 29,27±0,87**

Примечания: * - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с ХВГ В; ** - показатели достоверны при р=0,05 между пациентами с ХВГ С.

Как оказалось, ухудшение КЖ, согласно опроснику SF-36 и GSRS, из-за наличия хронического заболевания произошло у всех пациентов, вне зависимости от их образования.

Факт курения был отмечен у 19 (45,24%) пациентов с ХВГ В и у 50 (52,08%) больных с ХВГ С. Как оказалось, курение не влияет на показатели КЖ больных, согласно опроснику SF-36. Однако, по данным опросника GSRS, достоверно чаще симптомы поражения ЖКТ встречались у курящих больных.

На факт злоупотребления алкоголем указали 16 (38,09%) пациентов с ХВГ В и 37 (38,54%) человек с ХВГ С. Согласно опроснику SF-36 достоверно более низкие показатели наблюдались у пациентов с алкогольной зависимостью (у пациентов с ХВГ В по шкалам PF, GH, VT и RE, а у больных с ХВГ С - RP и MH). По опроснику GSRS у всех респондентов более высокие показатели, указывающие на большее количество симптомов, связанных с нарушениями со стороны ЖКТ, имели больные с алкогольной зависимостью.

В нашем исследовании в анамнезе 28 (29,17%) пациентов с ХВГ С было парентеральное употребление психоактивных веществ. Мы сравнили их КЖ с показателями больных ХВГ С без наркотической зависимости и установили, что показатели шкал опросника SF-36 (RP, BP, VT, и SF) оказались достоверно ниже и GSRS (рефлюкс-синдром; абдоминальный, диарейный и диспепсический синдромы) - достоверно выше у пациентов, употреблявших парентеральные психоактивные вещества.

Генотип вируса гепатита (ВГ) С и уровень виремии в проведенном нами исследовании были изучены у 78 (81,25%) пациентов. Из них генотип 1 ВГС наблюдался у 43 (55,13%) больных, генотип 3 - у 35 (44,87%) человек. Полученные результаты свидетельствовали о более низком КЖ пациентов с 1-м генотипом ВГС. По опроснику SF-36 достоверно выше были показатели шкал PF, RP, VT, RE и MH у пациентов с 3-м генотипом (рис. 1).

А по опроснику GSRS достоверно выше оказались показатели по шкалам абдоминальной боли, рефлюкс-синдрому, диспепсическому синдрому и по шкале суммарного измерения у пациентов с 1-м генотипом ВГ С (рис. 2).

10 20 30 40

и Генотип 1, п=43

60 70 80 90 100

и Генотип 3, п=35

РИС. 1.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами С в зависимости от генотипа вируса (опросник SF-36).

* показатели достоверны при р=0,05.

Шкапа суммарного измерения Сиедром запоров Диспепсический синдром Диарейный синдром Рефлюкс-синдром Абдоминальная боль

□ Генотип 1, п=43 0 Генотип 3, п=35

РИС. 2.

Качество жизни больных хроническими вирусными гепатитами С в зависимости от генотипа вируса (опросник GSRS).

* показатели достоверны при р=0,05.

В зависимости от уровня виремии (менее 1 млн МЕ/мл (26 (33,33%) пациентов) и более 1 млн МЕ/мл (52 (66,67%) больных)) более низкие показатели КЖ по опроснику SF-36 наблюдались у больных с высокой вирусной нагрузкой. А по опроснику GSRS пациенты с одинаковой частотой предъявляли жалобы со стороны ЖКТ, независимо от уровня вире-мии.

В исследовании также приняли участие 27 пациентов с ХВГ В+С. Сравнив показатели КЖ (по опроснику SF-36) пациентов с микст-гепатитами с данными больных моногепатитами, мы определили, что у пациентов с ХВГ В+С КЖ страдает в большей степени, как за счет физического (шкалы RP, BP), так и психологического (шкалы SF, RE) компонентов здоровья.

Обсуждение

Основные клинические симптомы течения ХВГ неспецифичны [7] и часто не соответствуют тяжести поражения печени, в связи с чем для оценки активности заболевания используют лабораторные и инструментальные методы исследования, при этом наибольшее значение в оценке активности печеночного процесса при ХВГ придается исследованию АлАТ. Мы установили, что показатели, особенно физического компонента здоровья, у пациентов с минимальной активностью ХВГ приравниваются к показателям КЖ здоровых лиц, а у пациентов с умеренной и высокой активностью патологического процесса в печени - ухудшаются по степени утяжеления течения заболевания, присоединяются и отягощаются жалобы со стороны ЖКТ.

По литературным данным латентный (бессимптомный) период ХВГ может длиться до 5-10 лет, в это время у больных не наблюдается клинических и лабораторных (кроме маркеров вирусов) признаков поражения печени [8, 9]. По мере нарастания срока заболевания нарастают и клиниколабораторные признаки наличия ХГ, ухудшается КЖ больных. В то же время с возрастом у пациентов определяются нарушения КЖ, особенно по физическому компоненту здоровья, но, по-видимому, это обусловлено возрастными изменениями организма, а не влиянием ВГ В и С.

По мнению ряда авторов [10], курение усугубляет течение ХВГ. В нашем исследовании у пациентов с никотиновой зависимостью чаще наблюдались жалобы со стороны ЖКТ, но это не влияло на прогрессирование воспалительного процесса.

Алкоголь, несомненно, играет важную роль в течении

хронической инфекции ВГ В и С [11]. Алкоголь, даже в низких дозах, способствует развитию токсического повреждения печени, в свою очередь вирусы гепатитов В и С потенцируют гепатотоксичность этанола. Мы установили, что злоупотребление алкоголем определяет более низкие показатели КЖ больных и наличие симптомов желудочно-кишечной дисфункции.

Проблема соматической патологии у пациентов, употребляющих парентеральные психоактивные вещества, в настоящее время интенсивно изучается [12]. В ряде работ показано, что главным органом-мишенью у потребителей героина является печень, что связано не только с гепатотоксическим действием психоактивных веществ, но и с высокой вероятностью инфицирования ВГ. Как показал анализ, проведенный нами, КЖ было значительно ниже у пациентов, в анамнезе которых был факт употребления психоактивных веществ внутривенно (как по опроснику SF-36, так и GSRS).

Несмотря на значительное количество исследований, изучавших влияние генотипа ВГС на течение и прогноз заболевания, полученные результаты разноречивы [13, 14, 15]. Мы определили, что показатели КЖ пациентов с 1-м генотипом ВГС ниже, чем у больных с 3-м генотипом, и также чаще больные с 1-м генотипом предъявляли жалобы со стороны ЖКТ. При этом уровень вирусной нагрузки при ХВГ С определяет физический компонент здоровья и не влияет на психо-эмоциональное состояние больных.

Выводы

1. У больных ХВГ по результатам оценки КЖ с использованием опросника SF-36 нет характерных особенностей, присущих этиологии возбудителя гепатита. У всех больных снижены показатели КЖ и степень их изменения прямо пропорциональна степени активности вирусного процесса и давности инфицирования вирусами гепатитов В и С. Так, показатели КЖ пациентов с минимальной активностью ХВГ с давностью инфицирования менее 5 лет близки по значениям (особенно по физическому компоненту здоровья) к показателям здоровых лиц.

2. При оценке КЖ больных ХВГ по специализированному гастроэнтерологическому опроснику GSRS были определены высокие показатели по шкалам абдоминальной боли, диспепсическому и рефлюкс-синдромам, при этом степень повышения также зависела от активности гепатита и давности инфицирования, что говорит о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы у больных с умерен-

ной и высокой активностью гепатита и при давности инфицирования более 5 лет.

3. При изучении КЖ в зависимости от гендерных особенностей пациентов с ХВГ не было получено достоверных отличий в исследуемых группах, таким образом, пол больных не всегда определяет уровень физического и эмоционального страдания и появление жалоб со стороны ЖКТ. Также показатели КЖ в меньшей степени определяются возрастом пациентов, фактом курения, уровнем виремии (у пациентов с ХВГ С). КЖ пациентов с ХВГ не зависит от их образования.

4. Злоупотребление алкоголем и прием психоактивных веществ парентерально приводит к ухудшению КЖ пациентов (согласно опроснику SF-36), при этом у больных с алкогольной и наркотической зависимостью увеличивается количество жалоб со стороны ЖКТ, особенно по шкалам абдоминальной боли и диспептическому синдрому.

5. Генотип 1 вируса гепатита С определяет более низкие показатели КЖ пациентов по опроснику SF-36 и более высокие значения по опроснику GSRS, чем у пациентов с 3-м генотипом вируса.

6. Низкие показатели КЖ пациентов также были связаны с ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С.

ш

ЛИТЕРАТУРА

1. Ламброва Е.Г. Соматопсихические проявления и качество жизни пациентов с хроническими вирусными гепатитами: автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.05. Томск. 2009. 23 с.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2 - е издание /под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. 320 с.

3. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide. The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass. 1993.

4. Недошивин А.О., Кутузова А.Э., Петрова Н.Н., Варшавский С.Ю., Перепеч Н.Б. Исследование качества жизни и психологического статуса больных с хронической сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность. 2000. Т. 1. № 4. С. 15-20.

5. Wiklund I., Bardhan K.D., Muller-Lissner S. et al. Quality of life during acute and intermittent of gastroesophageal reflux disease with omeprazol compared with ranitidine. Results from a multicentre clinical trial. The European Study Group. Ital. J. Gastroenterol Hepatol. 1998. Vol. 30. № 1. Р. 19-27.

6. Коваленко С.Н., Романцов М.Г. Качество жизни больных инфекционного стационара. Руководство для врачей - инфекционистов и клинических психологов /под редакцией М.Г. Романцова. СПб. 2010. 152 с.

7. Серов В.В. Хронический вирусный гепатит /под ред. В.В. Серова, З.Г. Апросиной. М.: Медицина, 2004. 384 с.

8. Hoofnagle S.H. Hepatitis C the spectrum of disease. Hepatology. 1997. Vol. 26. P. 15-20.

9. Villano S.A., Viachov D., Nelson K.P. et al. Persistence of viremia and the importance of long-term follow-up after acute hepatitis C infection. Hepatology. 1999. Vol. 29. P. 908-914.

10. Chiba T., Matsuzaki Y., Aber M. et al. Multivariate analysis of risk factors for hepatocellular carcinoma in patient with hepatitis C virus related liver cirrhosis. Gastroenterology. 1996. Vol. 31. № 4. P. 552-558.

11. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита (пер. с немецкого). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2004. 423 с.

12. Мазурчик Н.В. Особенности поражения печени у героиновых наркоманов: автореф. дис. . канд. мед. наук: 14.00.05. М. 2003. 20 с.

13. Rubbia-Brandt L., Quadri R., Adid K. et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype. Hepatology. 2000. Vol. 33. P. 106-115.

14. Mondelli M.U., Silini E. Clinical significance of hepatitis C virus genotypes. Hepatology. 1999. Vol. 31. P. 65-70.

15. Nagayama K., Kurasaki M., Enomoto N. et al. Characteristics of hepatitis C genom associated with disease progression. Hepatology. 2000. Vol. 31. P. 745-750.

ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ