CC BY
9
Смирнова Марина Алексеевна - ординатор кафедры физической терапии, спортивной медицины и медицинской реабилитации ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Сорокин Егор Дмитриевич - студент факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ имени М.В. Ломоносова Москва, Российская Федерация
Цыреторова Сэсэг Самбуевна - ассистент кафедры эндокринологии ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Иркутск, Российская Федерация
Эрмаханова Тамара Узбекбаевна - старший преподаватель кафедры эндокринологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет», Алматы, Республика Казахстан
Материалы ежегодной научно-практической конференции молодых ученых-медиков с международным участием «Трансляционная медицина: возможное и реальное»
Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете
Булава Е.В.1, Воробьева И.ВЛ 2, Мошетова Л.К.1, Пинчук А.В.3-5_
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
3 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», 129090, г. Москва, Российская Федерация
4 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 127473, г. Москва, Российская Федерация
5 Государственное бюджетное учреждение города Москвы «Научно-исследовательский институт организации здравоохранения и медицинского менеджмента Департамента здравоохранения города Москвы», 115088, г. Москва, Российская Федерация
Диабетическая ретинопатия (ДР) - микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск возникновения диабетической нефропатии (ДН). ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией ДН, нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек.
Цель исследования - изучение морфофункционального состояния и гемодинамики сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.
Материал и методы. В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: А - больные СД1 и с терминальной ДН после СТПиПЖ; Б - больные СД1 с терминальной ДН, получающие курсы программного гемодиализа; В - пациенты, не имеющие глазных и системных патологий. Всем пациентам проведено стандартное офтальмологическое об-
следование с измерением центральной толщины (ЦТС) и плотности перфузии сетчатки в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении, а также определение порога светочувствительности макулы. У пациентов после СТПиПЖ в сравнении с пациентами на программном гемодиализе выявлено достоверное уменьшение ЦТС (p<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (p<0,05), остроты зрения (p<0,05) и порога светочувствительности макулы (p<0,05). Пациенты в доопера-ционном периоде СТПиПЖ больше нуждались в активной офтальмологической тактике в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии и витрэктомии, нежели чем после пересадки органов.
Заключение. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде СТПиПЖ по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.
Ключевые слова: сахарный диабет 1-го типа; диабетическая ретинопатия; диабетическая нефропатия; сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Булава Е.В., Воробьева И.В., Мошетова Л.К., Пинчук А.В. Влияние сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы на состояние сетчатки при сахарном диабете // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 90-94. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-90-94 Статья поступила в редакцию 29.07.2022. Принята в печать 12.09.2022.
The effect of simultaneous pancreatic and kidney transplantation on the state of the retina in diabetes mellitus Bulava E.V.1, Vorobyeva I.V.12, Moshetova L.K.1, Pinchuk A.V.3-5
1 Russian Medical Academy of Continuing Professional Education of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 125993, Moscow, Russian Federation
2 People's Friendship University of Russia (RUDN University), 117198, Moscow, Russian Federation
3 Sklifosovsky Research Institute for Emergency Medicine, 129090, Moscow, Russian Federation
4 A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, 127473, Moscow, Russian Federation
5 Research Institute of Healthcare Organization and Medical Management, 115088, Moscow, Russian Federation
Diabetic retinopathy (DR) is a microvascular complication of diabetes mellitus (DM), observed in every third patient with DM, and in every tenth is the cause of vision loss. It has been previously reported that the presence of DR increases the risk of diabetic nephropathy (DN). DN is the greatest threat to the life of patients with type 1 DM. Simultaneous pancreas and kidney transplantation (SPK) is the most effective treatment for patients with type 1 DM and end-stage renal disease (ESRD), normalizing carbohydrate metabolism and renal excretory function.
The aim of the study was to analyze the morphofunctional state and hemodynamics of the retina in patients with type 1 DM and DR before and after SPK.
Material and methods. The study included 45 patients (68 eyes). Patients were divided into 3 groups: A - patients with type 1 diabetes and ESRD after SPK; B - patients with type 1 DM and ESRD receiving courses of long-term hemodialysis (LTH); С - patients without ocular and systemic pathologies. All patients underwent a standard ophthalmological examination with measurement of the central retinal thickness (CRT) and retinal perfusion density in the superficial (SCP) and deep (DCP) capillary plexus of the retina, as well as the determination of the retinal photosensitivity threshold. In patients after SPK there was a significant decrease in CRT (p<0.05), an increase in the average retinal perfusion density (p<0.05), visual acuity (p<0.05) and macular photosensitivity threshold (p<0.05) compared with patients on LTH. Patients in the preoperative period of SPK needed more active ophthalmic tactics by way of laser photocoagulation of the retina, anti-angiogenic therapy and vitrectomy than after organ transplantation.
Conclusion. This study demonstrates an improvement in hemoperfusion and morphofunctional status of the retina in patients with preserved macular blood flow and central vision functions in the SPK post-transplant period in comparison with patients awaiting transplantation. Normalization of glycemia and reduction of uremia achieved with SPK stabilize the progress of DR, which is characterized by a decrease in the proliferation activity and the incidence of diabetic macular edema, requiring active ophthalmic tactics.
Keywords: type 1 diabetes mellitus; diabetic retinopathy; diabetic nephropathy; simultaneous transplantation of the pancreas and kidney
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
For citation: BuLava E.V., Vorobyeva I.V., Moshetova L.K., Pinchuk A.V. The effect of simultaneous pancreatic and kidney transplantation on the state of the retina in diabetes mellitus. Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 90-4. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-90-94 (in Russian) Received 29.07.2022. Accepted 12.09.2022.
Диабетическая ретинопатия (ДР) - частое микрососудистое осложнение сахарного диабета (СД), отмечается у каждого 3-го больного с СД, а у каждого 10-го становится причиной потери зрения. По данным Международной ассоциации по предотвращению слепоты, в 2015 г. у 145 млн человек выявлена ДР, в том числе у 45 млн человек на стадии, угрожающей потерей зрения.
ДР часто протекает и прогрессирует совместно с диабетической нефропатией (ДН). Это обусловлено общими механизмами изменения периферического микроциркуляторного русла, вызываемыми гипергликемией. Ранее сообщалось, что ДР увеличивает риск развития ДН. ДН считают наибольшей угрозой для жизни пациентов с СД 1-го типа (СД1). В течение первых 15 лет ДН прогрессирует до терминальной стадии хронической почечной недостаточности, требующей проведения заместительной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ и трансплантация почки). Сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы (СТПиПЖ) - наиболее эффективный метод лечения пациентов с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН), нормализующий углеводный обмен и выделительную функцию почек, освобождающий пациентов от инсулинотерапии, постоянного мониторинга гликемии и изнурительных курсов гемодиализа.
Цель исследования - изучить морфофункциональное состояние и гемодинамику сетчатки у пациентов с СД1 и ДР до и после СТПиПЖ.
Материал и методы
В исследование включены 45 пациентов (68 глаз). Пациентов разделили на 3 группы: A (основная группа) - с СД1 и терминальной стадией хронической почечной недостаточности после СТПиПЖ; Б (группа сравнения) - с СД1 и терминальной стадией ХПН, ожидающие СТПиПЖ и получающие курс программного гемодиализа; В (группа контроля) - люди, не имеющие глазных и системных патологий. В исследование не были включены пациенты, у которых выявлены следующие изменения глаз: ранее получившие лазерное лечение сетчатки макулярной области, имеющие выраженные пролиферативные изменения макулы, сопутствующую патологию сетчатки, глаукому, интенсивное помутнение оптических сред, аномалию рефракции высокой степени, перенесшие витрэктомию и экстракцию катаракты.
Всем пациентам был проведен комплексный офтальмологический осмотр (рис. 1), включающий измерение центральной толщины сетчатки (ЦТС), плотности перфузии сетчатки и определение светочувствительности макулы. ЦТС и плотность перфузии макулы определяли на ОКТ-приборе RS-3000 Advance 2 (NIDEK, Япония). В режиме AngioScan фиксировали среднее значение плотности перфузии в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях сетчатки. Порог светочувствительности сетчатки измеряли при помощи фундус-микропериметра MAIA (CenterVue Spa, Италия). С целью оценки компенсации СД и состояния выделительной функции почек в день офтальмологического осмотра у пациентов производился забор венозной крови для определения уровней гликированного гемоглобина (HbA1^, креатинина, мочевины и расчета скорости клубоч-ковой фильтрации.
Рис. 1. Результаты инструментального офтальмологического осмотра пациентки после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы
I - 9-польная фоторегистрация глазного дна (камера TRC-NW300, Topcon, Япония); II - плотность перфузии сетчатки в цветовой кодировке на ОКТ-приборе RS-3000 Advance 2 (NIDEK, Япония) в режиме AngioScan, площадь сканирования 3,0*3,0: А - поверхностное капиллярное сплетение сетчатки; Б - глубокое капиллярное сплетение сетчатки; III - протокол исследования светочувствительности сетчатки в макулярной области (дБ), фундус-микропериметр MAIA (CenterVue, Италия): А - конфокальное изображение макулярной области с результатами светочувствительности сетчатки в 37 точках измерения; Б - средняя надпороговая реакция и средний порог светочувствительности макулы.
Результаты и обсуждение
В исследовании приняли участие 24 женщины и 21 мужчина. У пациентов основной группы и группы сравнения зарегистрированы препролиферативная и пролиферативная стадии ДР. Статистически значимые различия между группами по половому (р=0,774) и возрастному (р=0,472) признакам, в длительности течения СД (р=0,839) и частоте распространенности той или иной стадии ДР (р=0,756) отсутствовали. У пациентов после СТПиПЖ по сравнению с пациентами на программном гемодиализе, выявлено уменьшение ЦТС (в группе А - 241+33 мкм; в группе Б - 309+10 мкм; р<0,05), увеличение среднего значения плотности перфузии сетчатки (в группе А поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 19,0+1,6%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 10,7+1,3%; в группе Б поверхностное капиллярное сплетение сетчатки - 11,7+0,8%, глубокое капиллярное сплетение сетчатки - 4,8+0,8%; р<0,05) в макулярной области (см. таблицу), остроты зрения (в группе А - 0,7+0,1; в группе Б - 0,5+0,1; р<0,05) и порога светочувствительности макулы (в группе А - 25,9+1,4 дБ; в группе Б - 22,3+1,1 дБ; р<0,05).
У пациентов группы Б при высоких значениях НЬА1с выявлено увеличение ЦТС (р=0,848; р<0,05) и снижение плотности перфузии в поверхностном капиллярном сплетении сетчатки (г= -0,723; р<0,05), низкий показатель плотности перфузии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки имел обратную корреляционную взаимосвязь с уровнем креатинина (р= -0,758; р<0,05).
Анализ центральной толщины и плотности перфузии сетчатки
Группа Центральная толщина сетчатки, мкм
M±SD 95% ДИ n p
A 241±33 200-283 18 A- -Б <0,05
Б 309±10 297-320 20 A- ■В <0,05
В 260±6 255-265 30 Б- -В <0,05
Плотность перфузии в поверхностном капиллярном сплетении сетчатки, %
M±SD 95% ДИ n
A 19,0±1,6% 17,2-21,1 18 A- -Б <0,05
Б 11,7±0,8 10,6-12,5 20 A- ■В <0,05
В 32,5±1,3 33,7-35,2 30 Б- -В <0,05
Плотность перфузии в глубоком капиллярном сплетении сетчатки, %
M±SD 95% ДИ n
A 10,7±1,3 9,4-12,3 18 A- -Б <0,05
Б 4,8±0,8 3,7-5,6 20 A- ■В <0,05
В 14,4±1,1 13,2-15,7 30 Б- -В <0,05
Примечание. ДИ - доверительный интервал; А - пациенты после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы; Б - пациенты на программном гемодиализе; В - пациенты без глазной и системной патологии.
Пациенты - претенденты на получение СТПиПЖ (группа Б) больше нуждались в активной офтальмологической тактике (рис. 2) в виде лазерной коагуляции сетчатки, антиангиогенной терапии (анти-VEGF-терапия, от англ. vascular endothelial growth factor - фактор роста эндотелия сосудов) и витрэктомии, нежели после пересадки органов (в группе А: лазерная коагуляция сетчатки - 29%, анти-VEGF-терапия - 21%, витрэктомия - 9%; в группе Б: лазерная коагуляция сетчатки - 37%, анти-VEGF^-рапия - 25%, витрэктомия - 15%).
Заключение
Современный диагностический комплекс (неинвазивная оптическая когерентная томография с режимом ангиографии и фундус-микропериметрия) информативен в исследовании морфофункционального и гемодинамического состояния сетчатки у пациентов до и после СТПиПЖ. Проведенное исследование демонстрирует улучшение гемоперфузии и морфофункционального состояния сетчатки у пациентов с сохраненным макулярным кровотоком и функциями центрального зрения в посттрансплантационном периоде по сравнению с пациентами, ожидающими пересадку органов. Нормализация гликемии и купирование уремии, достигнутые при помощи СТПиПЖ, стабилизируют течение ДР, что проявляется снижением активности пролиферативных явлений и частоты развития диабетического макулярного отека, требующих активной офтальмологической тактики.
41%
37%
29%
23%
25%
21%
15%
9%
Пациенты после сочетанной трансплантации почки и поджелудочной железы (группа А)
Пациенты на программном гемодиализе (группа Б)
□ Консервативная терапия
□ Лазерная коагуляция сетчатки
Анти-VEGF-терапия □ Витрэктомия
Рис. 2. Анализ лечения диабетической ретинопатии
Сведения об авторах
Булава Евгений Валерьевич (Evgeny V. Bulava)* - аспирант кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: bulava.eyes@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7201-3885
Воробьева Ирина Витальевна (Irina V. Vorobyeva) - доктор медицинских наук, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО
РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
https://orcid.org/0000-0003-2707-8417
Мошетова Лариса Константиновна (Larisa K. Moshetova) - академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии, президент ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0002-5899-2714
Пинчук Алексей Валерьевич (Alexey V. Pinchuk) - доктор медицинских наук, доцент кафедры трансплантологии и искусственных органов ВГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующий научным отделением трансплантации почки и поджелудочной железы ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского ДЗМ», организационно-методический отдел по трансплантологии ГБУ «НИИ организации здравоохранения и медицинского менеджмента ДЗМ», Москва, Российская Федерация https://orcid.org/0000-0001-9019-9567
Папиллярная карцинома щитовидной железы и беременность малого срока выявлены одновременно. Возможная стратегия курации
Анциферова Д.М._
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация
Наиболее распространенный тип рака щитовидной железы - папиллярная карцинома. Дифференцированный рак щитовидной железы - потенциально излечимое заболевание с хорошим прогнозом. При его выявлении во время беременности вопрос о тактике лечения решается всегда индивидуально. В литературе отсутствует единое мнение относительно сроков и экстренности оперативного вмешательства в этих случаях. В данной статье приведен клинический случай, в котором с учетом диагноза и интересов пациентки была выбрана тактика, позволяющая, с одной стороны, сохранить беременность, с другой стороны, своевременно выявить прогрессирование онкологического заболевания.
Ключевые слова: папиллярная карцинома щитовидной железы; беременность; клинический случай
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
* Автор для корреспонденции.
