CC BY
44
42
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2006
Влияние снижения массы тела у женщин в климактерии на метаболические показатели, уровень артериального давления и проявления остеоартроза коленных и тазобедренных суставов
Н.В. Изможерова1, А.А. Попов1, Н.В. Тагильцева1, А.Н. Андреев1, О.Ю.Стрюкова2, Е.И. Гаврилова1
ТОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней №21
2ГУ Институт иммунологии и физиологии Уральского отделения РАН
Частота сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), сахарного диабета 2 типа (СД) и остеоартроза (ОА) коленных суставов возрастает в постменопаузе и сопровождается увеличением массы тела [14, 18]. Небольшое снижение массы тела (МТ) — на 5—10 % от исходной — сопровождается уменьшением общего риска развития ССЗ [4, 11], улучшением чувствительности тканей к инсулину, показателей углеводного обмена, дислипидемии и АГ [1, 2].
Целью настоящего исследования явилась оценка влияния снижения МТ тела на показатели липидного, углеводного обмена, уровень артериального давления и клинические проявления ОА коленных и тазобедренных суставов у женщин в климактерии.
Материалы и методы
В проспективное когортное исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 47 женщин с ИМТ > 27 кг/м2, обратившиеся на специализированный приём по менопаузе Городского центра здоровья и планирования семьи г. Екатеринбурга в возрасте от 44 до 66 лет (медиана 54, 25% и 75%: 51 57). В пременопаузе были 8 человек, в постменопаузе — 39. Медиана длительности постменопаузы составила 5 лет (25-й и 75-й процен-тили 2^9 лет). В первую группу вошли 28 женщин, которым для снижения МТ в течение 6 месяцев были рекомендованы немедикаментозные методы лечения: соблюдение принципов рационального питания с ведением дневника, расчетом калорийности суточного рациона в зависимости от возраста массы тела и физической активности и индивидуальный подход к увеличению физической активности [20]. Гипокалорийное 4—5 разовое питание, с ограничением жиров до 30% от суточного калорийности, из них животных жиров — до 10% и растительных — до
20%, доля углеводов в суточном рационе — 50% с ограничением легкоусвояемых углеводов, количество белков — 15—20% суточного рациона.
Вторую группу образовали 19 женщин, которым наряду с немедикаментозным лечением был рекомендован прием ингибитора панкреатических липаз орлистата (Ксеникал, «F. Hoffman-La Roche») по 120 мг 3 раза в день с основными приемами пищи. В исследование не включали получавших препараты для коррекции дислипидемии. Коррекция назначенной гипотензивной терапии в процессе лечения не проводилась.
Обследование включало клинический осмотр, измерение артериального давления (АД), массы тела, роста с последующим вычислением индекса МТ (ИМТ). Объем талии (ОТ) измеряли гибкой сантиметровой лентой на середине расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем реберной дуги. Объем бедер (ОБ) оценивали в положении стоя на уровне лобкового симфиза спереди и большого вертела бедренной кости сбоку и отношения ОТ/ОБ. Увеличение ОТ > 80 см расценивали как абдоминальное ожирение (АО) [17]. Тяжесть климактерических расстройств оценивали с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) [9].
Диагноз артериальной гипертензии (АГ), стабильной стенокардии, хронической сердечной недостаточности (ХСН) верифицировали согласно национальным рекомендациям последних пересмотров [3, 7, 8]. Диагностика нарушений углеводного обмена (нарушение гликемии натощак, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), сахарный диабет 2 типа (СД)) проводилась согласно классификации ВОЗ 1999 г [24]. ОА диагностировали согласно диагностическим критериям Американской ревматологической ассо-
циации при наличии клинических и рентгенологических признаков достоверного ОА [5]. Интенсивность болей в суставах оценивали с помощью 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Функциональные ограничения — с помощью альгофункци-онального индекса Лекена [5].
Уровень глюкозы определяли методом глюкозо-диоксидоредуктазной медиаторной реакции на приборе Accu-Chek Active Roche, с использованием тест-полосок Accu-Chek Active. Содержание общего холестерина (ОХС) определяли ферментативным способом на анализаторе «Cobas Integra», Roche, тест-системой «Roche Chol-2», холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) — «Roche HDL-C plus 2 gen», триглицеридов (ТГ) «Roche». Коэффициент атерогенности (КА) рассчитывали по формуле КА = ОХС/ЛПВП. Уровень холестерина липопротеидов низкой (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП) и рассчитывали по формуле Фридвальда. Кровь для исследования брали натощак в 8 часов из локтевой вены после 14-ти часового голодания [6].
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ «Statistica for Windows 5.0» с использованием критериев Вилкоксона, Манна-Уитни, дан-
ные приведены в виде медианы, 25-го и 75-го перцентилей. Достоверность различий частот в группах оценивали с помощью критерия х2.
Проведение исследования одобрено Этическим комитетом Центральной городской больницы № 6 г. Екатеринбурга.
Результаты
Пациентки 1 группы имели значимо старший возраст по сравнению с женщинами 2 группы и не различались по длительности менопаузы (табл. 1). Исходно значимые различия получены по росту, весу, ИМТ, ОТ, ОБ, наибольшие показатели отмечены во 2-ой группе. Через 6 месяцев эти различия сохранились. Внутри групп произошло значимое снижение веса, ИМТ, ОТ, ОБ. Отношение ОТ/ОБ между группами не различалось. За время наблюдения произошло его значимое снижение в 1-ой группе. Различия тяжести нейровегетативных и обменноэндокринных проявлений КС исходно и через 6 месяцев между группами не выявлено (табл. 1), но внутри групп произошло значимое уменьшение проявлений нейровегетативных, а в 1-ой группе и обменно-эндокринных проявлений. Исходно груп-
Антропометрические данные и показатели тяжести климактерического синдрома (Ме, 25 и 75 перцентили) Таблица 1
Показатели Группа 1 (28 чел.) Группа 2 (19 чел.) Р
Возраст, г исходно 56 (52,5^58,5) 52 (49^55) 0,005
Длительность менопаузы, г исходно 5,5 (2^10) 4 (1-5-6) 0,228
Рост, м исходно 1,59 (1,56^1,62) 1,62 (1,59^1,70) 0,020
Вес, кг исходно 77,8 (74,0^82,3) 95,2 (83,0^111,0) < 0,001
6 мес. 75,3 (71,4^79,9) 92,0 (81,5^103,0) < 0,001
р < 0,001 < 0,001 -
ИМТ, кг/м2 исходно 30,7 (28,8^34,8) 37,1 (31,5^41,2) 0,001
6 мес. 29,7 (27,8^32,8) 34,9 (29,0^37,8) 0,003
р < 0,001 < 0,001 -
ОТ, см исходно 95,5 (93,0^102,0) 105,0 (100,0^117,0) 0,002
6 мес. 92,0 (89,5^98,5) 101 (94,0^106,0) 0,006
р < 0,001 < 0,001 -
ОБ, см исходно 110,5 (104,5^116,0) 121,0 (113,0^135,0) 0,001
6 мес. 108,5 (103,0^114,0) 116,0 (109,0^130,0) 0,003
р < 0,001 0,014 -
ОТ/ОБ исходно 0,87 (0,82^0,90) 0,85 (0,82^0,91) 0,761
6 мес. 0,86 (0,81^0,89) 0,84 (0,80^0,89) 0,853
р 0,002 0,187 -
Нейровегетативные симптомы, баллы исходно 17,0 (12,0^21,0) 15,0 (12,0^19,0) 0,259
6 мес. 14,0 (12,0^16,0) 13,0 (8,0^15,0) 0,111
р 0,020 0,032 -
Обменно-эдокринные симптомы, баллы исходно 8,0 (7,0^10,0) 7,0 (4,0^10,0) 0,086
6 мес. 6,0 (5,0^8,0) 8,0 (4,0^10,0) 0,329
р < 0,001 0,571 -
Психоэмоциональные симптомы, баллы исходно 12,0 (8,0^16,0) 6,0 (4,0^12,0) 0,003
6 мес. 8,0 (5,0^13,0) 7,0 (4,0^11,0) 0,474
р 0,020 0,982 -
ММИ, баллы исходно 38,0 (30,5^44,5) 31,0 (21,0^35,0) 0,005
6 мес. 28,5 (22,5^38,0) 27,0 (23,0^34,0) 0,032
р < 0,001 0,468 -
43
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2006
44
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2006
Таблица 2
Динамика снижения массы тела и объема талии за 6 месяцев (Ме, 25-е и 75-е перцентили)
Показатели Группа 1 (28 чел.) Группа 2 (19 чел.) Р
Динамика массы тела, кг 2,5 (1,7^4,3) 4,5 (3,0+8,0,) 0,001
Динамика объема талии, см 4,0 (2,5+6,0) 6,0 (4,0+7,0) 0,056
Процент снижения массы тела 3,2 (2,1+5,3) 5,8 (3,2+8,7) 0,018
пы различались по психоэмоциональным симптомам, с наиболее выраженными в 1-ой группе. За 6 месяцев произошло значимое снижение психоэмоциональных проявлений в этой группе пациенток, и различия между группами стали не значимыми. Суммарное значение ММИ было значимо больше исходно в 1-ой группе, за время наблюдения произошло значимое снижение этого показателя у этих пациенток, хотя данные различия сохранились.
За время наблюдения во 2-ой группе пациенток произошло значимо большее снижение массы тела и
процент снижения от исходной массы тела (табл. 2), медиана составила 4,5 кг. (5,8%) и 2,5 кг. (3,2%) соответственно. Аналогичная тенденция отмечена по показателю ОТ, хотя и не значимая. Частота снизивших вес более чем на 5 % была значимо больше во 2-ой группе женщин (диагр. 1), составила более 5 % у 7 из 28 в 1-ой группе и 11 из 19 во 2-ой группе.
Исходно группы значимо различались по уровню глюкозы, с наибольшим уровнем у женщин 2-ой группы (табл. 3). Через 6 месяцев отмечено значимое снижение в данной группе, без изменений у пациенток 1-ой группы, в результате чего сохранились различия между группами с увеличением показателя в 1-ой группе. По уровню ОХС, ХС ЛПВП, ТГ, КА, ХС ЛПНП, ХС ЛПОНП за время наблюдения не отмечено значимых различий между и внутри групп, хотя отмечена положительная тенденцию этих показателей у пациенток 2-ой группы (табл. 3).
Значимые различия получены по частоте СД 2 типа с наибольшей долей больных во 2-ой группе (табл. 4), но частота АГ, ИБС, ИМ, ОНМК, ОА, высокой глике-
Показатели углеводного и липидного обмена (Ме, 25 и 75 перцентили) Таблица 3
Показатели Группа 1 (28 чел.) Группа 2 (19 чел.) Р
Глюкоза, ммоль/л Исходно 5,3 (4,9+5,6) 6,1 (5,2+6,2) 0,012
6 мес. 5,4 (5,0+5,7) 4,8 (3,9+5,3) 0,032
р 0,909 0,005 -
ОХС, ммоль/л Исходно 5,97 (5,10+6,57) 5,80 (5,10+6,40) 0,879
6 мес. 5,60 (4,70+6,80) 5,40 (4,90+6,70) 0,665
р 0,665 0,156 -
ХС ЛПВП, ммоль/л Исходно 1,49 (1,17+1,69) 1,36 (1,10+1,59) 0,374
6 мес. 1,41 (1,07+2,05) 1,42 (1,10+1,98) 0,374
р 0,894 0,306 -
ТГ, ммоль/л Исходно 1,38 (1,06+1,99) 2,10 (1,40+2,60) 0,090
6 мес. 1,64 (1,07+2,05) 1,50 (1,29+2,57) 0,397
р 0,802 0,711 -
КА Исходно 3,78 (3,23+5,51) 4,38 (3,64+5,22) 0,474
6 мес. 3,71 (3,10+5,16) 3,71 (2,57+4,52) 0,487
р 0,909 0,111 -
ХС ЛПНП, ммоль/л Исходно 3,60 (2,98+4,55) 3,52 (2,75+4,25) 0,573
6 мес. 3,44 (2,60+4,41) 3,54 (2,05+4,11) 0,340
р 0,665 0,144 -
АД систолическое (мм.рт.ст.) Исходно 130,0 (120,0+140,0) 137,5 (120,0+150,0) 0,302
6 мес. 130,0 (120,0+130,0) 130,0 (120,0+140,0) 0,292
р 0,133 0,042 -
АД диастолическое (мм.рт.ст.) Исходно 80,0 (70,0+90,0) 82,5 (80,0+100,0) 0,145
6 мес. 80,0 (80,0+80,0) 80,0 (80,0+90,0) 0,079
р 0,529 0,177 -
Интенсивность болей в суставах, мм ВАШ Исходно 50,0 (35,0+65,0) 50,0 (30,0+60,0) 0,745
6 мес. 40,0 (25,0+60,0) 50,0 (30,0+60,0) 0,543
р 0,071 0,844 -
Индекс Лекена для коленных суставов, баллы Исходно 8,0 (3,5+11,5) 9,0 (0+17,0) 0,879
6 мес. 4,0 (2,0+7,5) 5,0 (0+13,0) 0,828
Р 0,003 0,016 -
Индекс Лекена для тазобедренных суставов, баллы Исходно 5,0 (0+10,5) 2,5 (0+10,0) 0,566
6 мес. 3,0 (1,0+6,5) 0,5 (0+8,0) 0,392
р 0,456 0,059 -
Частота сопутствующей патологии Таблица 4
Показатели Группа 1 (28чел.) Группа 2 (19 чел.) X2 Р
АГ 26 (92,8%) 18 (94,7%) 0,122 0,727
ИБС 8 (28,5%) 3 (15,7%) 0,442 0,506
ИМ, ОНМК 2 (7,1%) 0 (0%) 0,206 0,650
ОА коленных суставов 26 (92,8%) 14 (73,6%) 1,944 0,163
Высокая гликемия натощак 9 (32,1%) 5 (26,3%) 0,011 0,917
НТГ 2 (7,1%) 5 (26,3%) 1,944 0,163
СД 2 типа 2 (7,1%) 7 (36,8%) 4,673 0,031
мии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе между группами не различалась.
Не получено значимых различий между группами исходно и через 6 месяцев наблюдения по уровню систолического и диастолического АД (табл. 3). Значимое снижение систолического АД за время наблюдения наблюдалось у получавших орлистат.
Группы значимо не различались исходно и через 6 месяцев по интенсивности болей в суставах и значениям индекса Лекена. Значимое снижение выраженности функциональных ограничений в коленных суставах наблюдалось в обеих группах (табл. 3).
Обсуждение
Согласно рекомендациям ВОЗ недостаточно эффективным считают снижение МТ до 5% от исходной, удовлетворительным — на 5—10%, хорошим — более чем на 10% [20]. Полученные нами результаты подтверждают необходимость параллельного назначения медикаментозного лечения ожирения у пациентов с ИМТ > 27 кг/м2, имеющих два и более ассоциированных с ожирением заболевания [2]. Дефицит эстрогенов в климактерии способствует увеличению МТ, преимущественно в абдоминальной области [23]. АО является основой формирования инсулинорезис-
тентности, компенсаторной гиперинсулинемии, нарушений углеводного обмена, дислипидемии, АГ [19]. В группах произошло значимое снижение ОТ. Хотя между группами различия не достигли статистической значимости, у женщин, получавших орлис-тат, имелась тенденция к уменьшению массы абдоминальной жировой ткани.
Снижение массы тела способствовало уменьшению проявлений тяжести КС за счет нейровегетатив-ных симптомов, т.к. к ним относится повышение АД, сердцебиение, приливы жара, которые наиболее выражены у женщин с ожирением. Аналогичная тенденция наблюдалась с обменно-эндокринными проявлениями, связанная с уменьшением выраженности болей в суставах и значимого изменения ИМТ, нарушения углеводного обмена входящих в их состав. Психоэиоциональные симптомы значимо больше были выражены в 1-й группе женщин, которые были старше пациенток второй группы. К этим проявления относятся уменьшение работоспособности, утомляемость, снижение памяти и другие, закономерно увеличивающиеся с возрастом.
Не получено значимого улучшения показателей липидного обмена при снижении МТ, т.к. у женщин в климактерии на эти показатели влияют несколько
Диаграмма 1. Частота снижения массы тела на 5% и более Х2 = 3,885; df = 1; р = 0,049
45
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2006
46
ОЖИРЕНИЕ И МЕТАБОЛИЗМ 4'2006
факторов, в первую очередь дефицит эстрогенов [9]. Абдоминальное распределение жировой ткани в наибольшей степени связано с гипертриглицеридемией и снижением ХС ЛПВП [23].
Ранее было показано влияние орлистата на МТ, состояние углеводного обмена у больных СД 2 типа [17]. На фоне терапии снижался уровень тощаковой гликемии и гликированного гемоглобина [16].
Уменьшение массы тела при лечении орлистатом в течение 1 года более чем на 5% сопровождается снижением систолического и диастолического АД на 7,1 и 5,4 мм.рт. ст. соответственно [22].
Также ожирение является одним из модифицируемых факторов риска ОА коленных суставов [13]. Во Фрамингемском исследовании показано, что снижением МТ на 5 кг сопровождалось снижением риска появления болей в коленных суставах. Для коксартро-за такой зависимости не выявлено [ 12].
Таким образом, прием орлистата в климактерии сопровождается снижением МТ, систолического АД, улучшением параметров углеводного и липидного обмена. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний происходит на фоне уменьшения клинических проявлений ОА коленных суставов.
Выводы
1. Немедикаментозное лечение в комбинации с приёмом орлистата сопровождалось снижением массы тела, объема талии, гликемии натощак, болей в коленных суставах, систолического артериального давления и уменьшением нейровегетативных проявлений климактерического синдрома.
2. Присоединение орлистата к немедикаментозной программе снижения массы тела сопровождалось увеличением доли женщин, которые снизили вес на 5% и более.
Литература
1. Бутрова С.А., Дзгоева Ф.Х. Висцеральное ожирение - ключевое звено метаболического синдрома Ожирение и метаболизм. 2004. № 1. С. 10-16.
2. Демидова Т.Ю., Аметов А.С., Селиванова А.В., Ройтман А.П. Современные возможности лечения ожирения у больных сахарным диабетом 2 типа. РМЖ. 2005; 13(6): 361-366.
3. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН. Журнал Сердечная Недостаточность 2003; 4(6): 276-297.
4. Ожирение. Этиология, патогенез, клинические аспекты. Руководство для врачей/ Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: МИА, 2004. 456
5. Остеоартроз (остеоартрит). В: Клинические рекомендации. Ревматология/ Под ред. Е.Л. Насонова.- М.: ГЭОТАР-Медия, 2005.- С. 99 - 111.
6. Российские рекомендации ВНОК «Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза» М. 2005. 20.
7. Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика М. 2004. 28.
8. Российские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии. Разработаны Комитетом экспертов ВНОК. Приложение к журналу Кардиоваскулярная терапия и профилактика М. 2004. 19.
9. Сметник В.П., Ткаченко Н.М., Глезер Г.А., Москаленко Н.П. Климактерический синдром. М.: Медицина; 1988. 288.: ил.
10. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. Руководство для врачей (издание 3-е, переработанное и дополненное). М.: МИА, 2005. 632
11. Brochu M., Tchernof A., Turner A.N. Is there a threshold of visceral fat loss that improves the metabolic profile in obese postmenopausal women? Metabolism. 2003; 52(5): 599-604.
12. Felson D.T., Zhang Y., Anthony J.M., Naimark A., Anderson J.J. Weightloss reduces the risk for symptomatic knee osteoarthritis in women. The Framingham Study. Ann. Intern. Med. 1992; 116: 535-539.
13. Felson D.T. Osteorthritis new insights. Part 1: the disease and its risk Factors. Ann. Intern. Med. 2000; 133: 637-639.
14. Felson D.T. Relation of obesity and of vocational and avocational risk factors to osteoarthritis. J Rheumatol. 2005; 32(6): 1133-5.
15. Heymsfield S., Segal K., Hauptman J. Et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch. Intern. Med. 2000; 160(9): 1321-1326.
16. Hollander P., Elbein S., Hirsch I. Et al. Role of orlistat in the treatment of obese patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 1998; 21: 1288-1294.
17. IDF. Barclay L. Medscape Medical News. New definition of the metabolic syndrome: a newsmaker interview with Sir George Alberti, MA, DPhil, BMBCh. Available at: http://www.medscape.com/viewarticle/504382 Accessed July 8, 2005.
18. Kannel W.B., Cuppels L.A., Ramaswami R. et al. M. Regional obesity and risk of cardiovascular disease; the Framingham study. J. Clin. Epidemiology 1991; 44 (2): 183-190.
19. Miller A.M., Wilbur J., Chandler P.J. et al. Cardiovascular disease risk factors and menopausal status in midlife women from the former Soviet Union. Women Healthy 2003; 38: 19-36.
20. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation on Obesity. Geneva, World Health Organization. 1997.
21. Pataki Z., Golay A. Effect of treatment with orlistat for one-year on blood pressure in obese patients. Int. J. Obes. 1999; 23(suppl. 5): S175 (abstract).
22. Rendell M., Hulthen U.L., Tornquist C. Relationship between abdominal fat compartments and glucose and lipid metabolism in early postmenopausal women. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2001; 86: 744-749.
23. Toth M.J., Tchernof A., Sites C.K. et al. Menopausal-related changes in body fat distribution. Ann. J. Acad. Sci 2000; 904: 502-506.
24. WHO. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diab. Care 1999; 23(1): S4-S16
