CC BY
56
С. В. ЯНЧЕНКО12, С. Н. САХНОВ1-3, А. В. МАЛЫШЕВ1-2, В. А. ШИПИЛОВ1, Е. В. ВАРЛАШИНА1,
А. С. РУДАШОВА1, В. Э. ХОРОЛЬСКАЯ1
ВЛИЯНИЕ СЛЁЗОЗАМЕСТИТЕЛЯ НА ОСНОВЕ ГИДРОКСИПРОПИЛГУАРА НА СОСТОЯНИЕ ГЛАЗНОЙ ПОВЕРХНОСТИ У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ «СУХОГО ГЛАЗА»
кафедра глазных болезней Кубанского государственного медицинского университета,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4. Тел. +7 (918) 314-13-60. E-mail: vlyan2000@mail.ru; Микрохирургическое глазное отделение Краевой клинической больницы № 1 им. проф. С. В. Очаповского,
Россия, 350000, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167. Тел. +7 (861) 252-87-29. E-mail: KKB1@mail.ru; 3Краснодарский филиал «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Фёдорова»,
Россия, 350012, г. Краснодар, ул. Красных партизан, 6. Тел. +7 (861) 222-80-40. E-mail: nok@mail.ru
Слёзозаместительная терапия препаратом на основе гидроксипропилгуара позволяет достигнуть достоверного уменьшения выраженности субъективных симптомов (купирование интегрального показателя дискомфорта), функциональных проявлений (повышение времени разрыва слёзной плёнки); объективных признаков (нормализация индекса слёзного мениска, уменьшение показателя ксероза) изменений глазной поверхности по типу синдрома «сухого глаза». Применение слёзо-заместительной терапии позволяет снизить интегральный показатель дискомфорта не менее чем на 1 балл после первой инстилляции, не сопровождается дискомфортом при закапывании, а также не вызывает затуманивания после инстилляции у подавляющего большинства пациентов (96,7%).
Ключевые слова: синдром «сухого глаза», дисфункция мейбомиевых желёз, возрастное снижение слёзопродукции, ги-дроксипропилгуар.
S. V. YANCHENKO12, S. N. SAKHNOV 3, A. V. MALYSHEV12, V. A. SHIPILOV1, A. S. RUDASHOVA1, E. V. VARLASHINA1, V. Je. HOROL’SKAJA1
THE IMPACT OF TEAR-SUBSTITUTE ON THE BASIS OF HYDROXYPROPYL GUAR ON THE CONDITION OF THE EYE SURFACE AT PATIENTS WITH THE «DRY EYE» SYNDROME
Ophthalmology department of Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedin str., 4. Tel. +7 (918) 314-13-60. E-mail: vlyan2000@mail.ru; 2microsurgical eye department of the state public health institution «Regional clinical hospital № 1 named after professor S. V. Ochapovsky»,
Russia, 350000, Krasnodar, Pervogo Maja str., 167. Tel. +7 (861) 252-87-29. E-mail: KKB1@mail.ru; 3Krasnodar branch of the Federal state budget institution «The Interbranch scientific-technical complex «Eye microsurgery» named after academician S. N. Fedorov»
the Health Ministry of Russia,
Russia, 350012, Krasnodar, Krasnyh partizan str., 6. Tel. +7 (861) 222-80-40. E-mail: nok@mail.ru
Tear-substituting therapy with drug application on a basis of hydroxypropyl guar allows to achieve a reliable reduction of the severity of subjective symptoms (mild integral index of discomfort), functional displays (increase the time of rupture of the tear film); objective evidence (normalization index a tear of the meniscus, reduction in the rates of xerosis) changes ocular surface on the type of «dry eye» syndrome. The use of tear-substituting therapy to reduce the integral index of the discomfort of not less than by 1 point after the first instillation, is not accompanied by discomfort in instillation, and also does not cause the fog after instillation, the overwhelming majority of patients (96,7%).
Key words: dry eye syndrome, malfunction of meibomian glands, age-specific decrease of tear production, hydroxypropyl guar.
Высокая социальная значимость изменений глазной поверхности (ИГП) по типу синдрома «сухого глаза» (ССГ) обусловлена устойчивой тенденцией к увеличению распространённости данной патологии во всех странах мира в течение нескольких последних десятилетий [2, 3, 5, 7, 8, 9, 10]. Популяционные исследования, проводившиеся на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России в 2006-2010 гг., показывали, что распространённость
ИГП среди лиц 1-го и 2-го периодов зрелого возраста (классификация возрастных периодов ВОЗ, 1999) составляет 36,2%, а среди лиц пожилого возраста - 68,4% [7]. Было установлено, что наиболее распространёнными и достоверно связанными с развитием заболевания факторами риска ССГ в течение 1-го и 2-го периодов зрелого возраста являются: работа с компьютером > 6 часов в день; приём оральных контрацептивов; применение косметики, закрывающей устья мейбомиевых
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (137) 2013 УДК 617.711-004.1
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (137) 2013
желёз. У лиц пожилого возраста факторы риска ССГ включают: возрастное снижение слёзопродукции; частичный возрастной андрогенодефицит; дисфункцию мейбомиевых желёз; воздействие эпителиотоксичных консервантов глазных капель при их длительном применении; глазной ишемический синдром. Также в исследовании было показано, что среди всех пациентов с ССГ преобладают пациенты с лёгкой (у лиц 1-го и 2-го периодов зрелого возраста) и средней (у лиц пожилого возраста) степенью клинической тяжести заболевания (по В. В. Бржескому, Е. Е. Сомову, 2003).
В последние годы было разработано множество терапевтических подходов для лечения ССГ, но основным методом воздействия по-прежнему остаётся слёзозамещение [1, 6, 11]. Следует отметить, что современные требования к препарату искусственной слезы включают: способность слёзозаместителя эффективно устранять субъективные, функциональные и объективные проявления ССГ; отсутствие эпителио-токсичного консерванта; комфортность применения (нормальный инстилляционный режим) и отсутствие побочных эффектов.
В настоящее время наиболее распространены так называемые «жидкие» слёзозаместители. Однако их применение не лишено отрицательных сторон: 1) неудобство режима инстилляций глазных капель (8-10 закапываний препарата в течение суток); 2) эпителио-токсическое воздействие консервантов, входящих в состав препаратов; 3) риск развития медикаментозной аллергии (учитывая пожизненный характер слёзозаме-стительной терапии); 4) значительные расходы пациентов на проведение терапии. Альтернативой «жидким» искусственным слезам являются пролонгированные гелевые формы слёзозаместителей, однако они характеризуются худшей субъективной переносимостью [4].
Таким образом, актуальным прикладным вопросом современной офтальмологии является дальнейшее совершенствование терапии ССГ лёгкой и средней тяжести у лиц различных возрастных групп. В этом плане значительный интерес представляет изучение слё-зозаместителей нового поколения - так называемых модифицированных «жидких» препаратов на основе гидроксипропилгуара (ГПГ), что и обусловило цель нашего исследования.
Цель исследования - изучить эффективность влияния препарата на основе ГПГ на субъективные, функциональные и объективные признаки изменений глазной поверхности по типу ССГ, а также оценить комфортность его применения.
Материалы и методы исследования
Дизайн: проспективное когортное исследование. Объект: больные комбинированной формой ССГ (по Г. С. Полунину и соавт., 2006) лёгкой и средней степени тяжести (по В. В. Бржескому, Е. Е. Сомову, 2003) - 30 человек (60 глаз) от 22 до 75 лет. Все наблюдавшиеся были разделены на две группы. Первую группу составили 14 женщин (28 глаз) от 22 до 45 лет с ССГ лёгкой степени. У лиц 1-й группы определялись следующие факторы риска ССГ: работа с компьютером > 6 часов в день; приём оральных контрацептивов; дисфункция мейбомиевых желёз, обусловленная применением косметики, закрывающей устья мейбомиевых желез. Во вторую группу вошли 16 женщин (32 глаза) от 55 до 74 лет с ССГ средней тяжести. Факторами риска ССГ в данной группе были: возрастное снижение слёзопро-
дукции; перименопауза; инстилляции 0,5%-ного тимо-лола (> 6 месяцев), содержащего бензалкония гидрохлорид (> 0,1 мг).
Пациентам обеих групп проводилась монотерапия препаратом на основе гидроксипропилгуара систейн®ультра («Алкон», США) - 2-3 инстилляции в сутки. Кратность инстилляций пациенты определяли самостоятельно, ориентируясь на купирование субъективного дискомфорта, связанного с изменениями глазной поверхности по типу ССГ (сухость, жжение, чувство инородного тела, ощущение слёзотечения или слёзостояния). В состав вышеуказанного препарата на основе ГПГ входят: полиэтиленгликоль 0,4%-ный; пропиленгликоль 0,4%-ный; гидроксипропилгуар (ГПГ) 0,16-0,19%-ный; кислота борная 0,7%-ная; сорбитол 1,4%-ный; поликвад (хлорид полидрония) 0,001%-ный. Компоненты препарата обеспечивают низкую вязкость во флаконе и физиологическое значение рН 7,9. При инстилляции в конъюнктивальную полость его вязкость препарата повышается, и на поверхности глаза образуется вязкоэластичный матрикс. Указанная вязкоэластичная сеть образуется за счёт растворения сорбито-ла в слёзной жидкости и образования сильных связей между ГПГ и боратами, что обеспечивает адгезию эластичной сети к областям повреждённого эпителия и длительное удержание на глазной поверхности увлажняющих компонентов. К очевидным преимуществам данного препарата, предназначенного для длительной заместительной терапии, относится присутствие консерванта, не обладающего эпителиотоксичностью (хлорид полидрония).
Помимо стандартного офтальмологического обследования для оценки субъективных, функциональных и объективных признаков, характеризующих состояние глазной поверхности, всем наблюдавшимся проводили: оценку усредненного интегрального показателя субъективного дискомфорта до лечения и на фоне слёзозамещения (по В. В. Бржескому, Е. Е. Сомову, 2003, в баллах 4-балльной шкалы); оценку времени (с) и интенсивности затуманивания после инстилляции препарата на основе ГПГ (в баллах 4-балльной шкалы: 0 - отсутствие признака; 1 - лёгкие проявления признака; 2 - умеренные проявления; 3 -выраженные или нестерпимые проявления признака); оценку суммарной слёзопродукции (тест Ширмера-1, мм); учёт времени разрыва слёзной плёнки (тест Норна, с); расчёт индекса нижнего слёзного мениска (по
В. В. Бржескому и соавт., 2006; условные единицы); оценку показателя ксероза конъюнктивы и роговицы (по Вуз1егуе!С, 1969; баллы 9-балльной шкалы); окрашивание лиссаминовым зелёным; компьютерную морфометрическую оценку показателя ксероза с помощью авторской программы для ЭВМ, разработанной на кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО КубГМУ.
Статистическая обработка включала расчёт средних показателей (М) и их стандартного квадратического отклонения (б). Контролем служили референтные показатели до начала слёзозаместительной терапии. Достоверность различия средних показателей до и после терапии (М±б) оценивали при помощи критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
Для лучшего понимания результаты исследования представлены на рисунках 1, 2, 3, 4, 5.
Рис. 1. Динамика интегрального показателя субъективного дискомфорта у больных с изменениями глазной поверхности по типу ССГ на фоне терапии ГПГ
Примечание: * - достоверность различий средних до и после терапии: * - р<0,05; ** - р<0,01±Б (среднее квадратичное отклонение).
Рис. 2. Динамика стабильности слёзной плёнки (тест Норна) у больных с изменениями глазной поверхности по типу ССГ на фоне терапии ГПГ
Примечание: * - достоверность различий средних до и после терапии: * - р<0,05; ** - р<0,01±Б (среднее квадратичное отклонение).
Как показано на рисунке 1, применение слёзоза-местителя на основе ГПГ приводило к достоверному снижению интегрального показателя субъективного дискомфорта уже после первой инстилляции лекарственного препарата в обеих группах наблюдения, то есть как при лёгкой, так и при средней тяжести клинических проявлений ССГ. На протяжении всего срока наблюдения тенденция к дальнейшему снижению субъективного дискомфорта сохранялась в обеих группах наблюдения. Необходимо отметить, что на фоне применения слёзозаместителя на основе ГПГ дискомфорт после инстилляции отсутствовал у всех пациентов, а преходящее затуманивание после однократной инстилляции проявилось в 3,3% (1 пациент, 1 балл - 4 секунды) случаев.
По всей видимости, достоверное снижение уровня субъективного дискомфорта у пациентов обеих групп наблюдения было связано с повышением стабильности прероговичной слёзной плёнки. На рисунке 2 продемонстрировано, что данные изменения оказались достоверными к 10-м суткам слёзозаместитель-ной терапии у больных первой и второй групп. Данная тенденция имела место в течение всего периода наблюдения. При этом стабильность слёзной плёнки достигала своих нормальных показателей у лиц 1-й группы к 30-м суткам лечения. У больных 2-й группы указанные изменения были менее выраженными, и к 30-м суткам терапии проба Норна достигала субнормального уровня.
Что же касается динамики суммарной слёзопродук-ции (рис. 3), то она оставалась недостоверной в течение всего срока наблюдения, что свидетельствовало об отсутствии нормализации функционального состояния добавочных слёзопродуцирующих желез конъюнктивы и, следовательно, о необходимости дальнейшего проведения слёзозамещения.
Вместе с тем адекватное замещение водно-му-цинового слоя слёзной плёнки и её достоверная стабилизация явились причиной редукции объективных признаков ССГ в обеих группах наблюдения. Так, на рисунке 4 показано, что у больных 1-й группы достоверное снижение высоты нижнего слёзного мениска (до субнормальных значений) было зафиксировано уже к 10-м суткам терапии. Менее выраженными были положительные изменения пре-роговичной слёзной плёнки у больных ССГ средней тяжести. Достоверное увеличение слёзного мениска у лиц данной группы было зафиксировано лишь к 20-м суткам лечения, при этом индекс нижнего слёзного мениска оставался крайне невысоким (1,0). Необходимо отметить, что тенденция увеличения слёзного мениска у больных ССГ средней тяжести сохранялась в течение всего времени наблюдения, однако к 30-му дню терапии индекс слёзного мениска оставался сниженным (1,5) и не достигал даже субнормальных показателей.
Что же касается динамики показателя ксероза, косвенно характеризующего морфологический статус
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (137) 2013
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (137) 2013
Рис. 3. Динамика суммарной слёзопродукции (тест Ширмера) у больных с изменениями глазной поверхности по типу ССГ на фоне терапии ГПГ
Примечание: ±б (среднее квадратичное отклонение).
и 4
¡^3,5
ЇМ
її с 2 £ >,1,5
і 1 0,5 0
3,4
—і—
0,5
2,7*
2,5
2,7
—1— Г*-! —1
0,8 1,0*
■ ■ 1
1,4*
а
до терапии 10-е сутки 20-е сутки
□ 1-я группа 0 2-я группа
30-е сутки
Рис. 4. Динамика индекса слёзного мениска у больных с изменениями глазной поверхности по типу ССГ на фоне терапии ГПГ
Примечание: * - достоверность различий средних до и после терапии: * - р<0,05±Б (среднее квадратичное отклонение).
Рис. 5. Динамика показателя ксероза у больных с изменениями глазной поверхности
по типу ССГ на фоне терапии ГПГ
Примечание: * - достоверность различий средних до и после терапии: * - р<0,05±Б (среднее квадратичное отклонение).
эпителиальной выстилки глазной поверхности, то его достоверное снижение было зафиксировано у больных обеих групп к 20-м суткам терапии, а указанная тенденция сохранялась и к 30-м суткам лечения. Необходимо отметить, что у больных ССГ лёгкой степени показатель ксероза достигал субнормальных значений к 30-м суткам наблюдения, а у пациентов с ССГ средней тяжести, несмотря на тенденцию к снижению, оставался повышенным.
Таким образом, слёзозаместительная терапия препаратом на основе ГПГ приводила к достоверному снижению субъективных проявлений изменений глазной поверхности по типу ССГ уже после первой инстилляции препарата. При этом среднее количество необходимых для купирования жалоб инстилляций у больных обеих групп было вполне приемлемым (в 1-й группе - 2,2±0,1, во 2-й группе - 3,1±0,1), а использование препарата практически не сопровождалось по-
бочными эффектами, характерными для пролонгированных гелевых слёзозаместителей (затуманивание, «слипание» ресниц). В указанные сроки наблюдения у больных обеих групп отмечались достоверная стабилизация слёзной плёнки, достоверное улучшение состояния нижнего слёзного мениска и достоверное, но незначительное улучшение морфологического состояния тканей глазной поверхности (снижение показателя ксероза). Вместе с тем достоверных изменений функциональных свойств конъюнктивальных слёзных желез (повышение уровня слёзопродукции) зафиксировано не было.
Монотерапия слёзозаместителем на основе ГПГ (2-3 инстилляции в течение суток) приводит к достоверному снижению выраженности субъективных (показатель дискомфорта), функциональных (тест Норна) и объективных (индекс слёзного мениска, показатель ксероза) изменений глазной поверхности по типу ССГ. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности и безопасности препарата на основе ГПГ для проведения слёзозамещения у больных ССГ лёгкой и средней степени тяжести, а также о комфортности его применения для пациентов.
Вместе с тем после месяца слёзозаместительной терапии всё же не отмечается улучшения функциональных свойств дополнительных конънктивальных желез у больных ССГ лёгкой и средней степени тяжести (повышения слёзопродукции), равно как и полной нормализации слёзного мениска и показателя ксероза у пациентов с ССГ средней тяжести. Указанные факты свидетельствуют о необходимости дальнейшего проведения слёзозаместительной терапии у данной категории пациентов с целью более полного купирования изменений поверхности глаза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аветисов С. Э., Киселева Т. И., Лагутина Ю. М. и др. Влияние вазоактивных препаратов на зрительные функции и глаз-
ной кровоток у больных с ранними проявлениями возрастной макулярной дегенерации // Вестн. офтальмол. - 2007. - № 3. -С. 26-28.
2. Бржеский В. В., Сомов Е. Е. Роговично-конъюнктивальный ксероз (диагностика, клиника, лечение). - СПб: «Левша», 2003. - 157 с.
3. Ерёменко А. И., Янченко С. В. Влияние синокаротидных блокад на величину слёзопродукции у больных синдромом «сухого глаза» // Фундаментальн. исслед. - 2006. - № 9. - С. 49-50.
4. Ерёменко А. И., Янченко С. В. Оптимизация терапии возрастной формы синдрома «сухого глаза» // Офтальмол. ведомости - 2010. - Т. III. № 2. - С. 73-80.
5. Майчук Д. Ю. Патогенетическая роль воспаления в формировании вторичного «сухого глаза» // Современные методы диагностики в офтальмологии: Сборник научных статей. - Москва, 2006. - С. 412-414.
6. Полунин Г. С., Сафонова Т. Н., Полунина Е. Г. Особенности клинического течения различных форм синдрома «сухого глаза» -основа для разработки адекватных методов лечения // Вестн. офтальмол. - 2006. - № 5. - С. 17-20.
7. Янченко С. В., Ерёменко А. И., Шипилов В. А. и др. Популяционное исследование уровня заболеваемости синдромом «сухого глаза» среди жителей Краснодарского края // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - Том XV. № 3. -С. 137-139.
8. McCarty C. A., Bansal A. K., Livingstone P. M., et al. The epidemiology of dry eye in Melbourne, Australia // Ophtalmology. -1998.
9. Moss S. E., Klein R., Klein B. E. K. Prevalence of and risk factors for dry eye syndrome // Arch. ophthalmol. - 2000. - Vol. 118. -P. 1264-1268.
10. SchirraF., RuprechtK. W. Dry eye. An update on epidemiology, diagnosis, therapy and new concepts // Ophtalmologe. - 2004.
11. Sendecka M., Baryluk A, Polz-Dacewicz M. Prevalence and risk factors of dry eye syndrome // Epidemiol. - 2004. -P. 227-233.
Поступила 17.10.2012
Кубанский научный медицинский вестник № 2 (137) 2013
