CC BY
51
Медицинская иммунология 2000, Т. 2, №1, стр 65-68 © 2000, СПб РО РААКИ
Оригинальные статьи
ВЛИЯНИЕ СИСТЕМНОЙ ЭНЗИМОТЕРАПИИ НА УРОВНИ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
Мазуров В.И., Столов С.В., Линецкая Н.Э.
Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
Резюме. Комплексное лечение стабильной стенокардии с использованием системной энзимотерапии приводило к снижению уровня IL-ip (р<0,05). Отмечалась тенденция к снижению содержания IL-8 и TNF-a. Содержание в крови IL-6 не менялось весь период наблюдения. Произошло существенное увеличение фагоцитарного числа моноцитов, нейтрофилов и значений НСТ-теста. Регистрировалось снижение частоты приступов стенокардии и повышение толерантности к физической нагрузке. Эхокардиография в динамике выявила улучшение диастолической функции сердца. Эходенситометрическое исследование миокарда в диастолу констатировало исчезновение ранее обнаруживаемых участков повышенной ультразвуковой плотности. Среди механизмов, участвующих в реализации лечебного эффекта метода, необходимо отметить фибриноли-тическое и дезагрегантное действие гидролитических ферментов.
Ключевые слова: стенокардия, прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, системная энзимотерапия, цитокины. Masurov V., Stolov S., Linetskaiya N.
THE EFFECT OF SYSTEMIC ENZYME THERAPY ON THE CERTАIN CYTOKINES LEVELS IN PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE
Abstract. The complex treatment of a stable angina pectoris with systemic enzyme therapy resulted in IL-ip level decrease (p<0,05). The tendency to the decrease in IL-8 and TNF-a levels was found. Serum IL-6 concentrations did not differ significantly during the period of observation. There was the increase in the phagocytic number for monocytes and neutrophils and the significant increase in the bactericidial activity of neutrophils. The reduction in frequency of anginal attacks per day and the increase in an exercise tolerance took place. Echocardiography in dynamics has revealed the improvement of a diastolic function of the heart. Echodensitometric research of the myocardium in a diastole displayed disappearance of the heightened ultrasonic density segments, which had been discovered before treatment. Among the mechanisms contributing to the medical effect of the method it’s necessary to mark fibrinolytic and antiplatelet effects of hydrolytic enzymes. (Med. Immunol., 2000, vol. 2, № 1, pp 65-68)
Введение
Многочисленными исследованиями показано, что у больных ИБС развиваются нарушения в различных звеньях иммунной системы. Особая роль в индукции сосудистого повреждения отводится ци-токинам ^-1р, ^-2, ^-6, ^-8, TNF-a, активно сек-ретируемыми антигенпрезентирующими клетками и лимфоцитами, инфильтрирующими атеросклероти-чески измененные сосуды. Провоспалительные цитокины усиливают экспрессию адгезивных моле-
Адрес для переписки: Столов Сергей Валентинович СПбМАПО, кафедра терапии №1 им. Э.Э.Эйхвальда СПб, 193015, Кирочная ул., 41 телефон: (812) 275-18-51
кул сосудистого эндотелия, рекрутируют клетки общевоспалительного назначения в ткани, повышают их функциональную активность, стимулируют прокоагулянтную активность эндотелиальных клеток. Показана способность некоторых цитокинов нарушать метаболизм липопротеидов, усиливать процессы перекисной модификации липидов в сосудистой стенке. Более значимое повышение активности цитокинов наблюдается при прогрессирующих формах ИБС.
В последние годы достаточно широко стал использоваться метод системной энзимотерапии при лечении целого ряда воспалительных заболеваний. Этот метод основан на способности комплекса гидролитических ферментов оказывать выраженное
противовоспалительное, фибринолитическое и иммунорегулирующее действие. Препараты системной энзимотерапии (СЭТ) - Вобэнзим и Флогензим -уже хорошо себя зарекомендовали в лечении различных заболеваний сосудов, коагулопатий и др.
Вызывая образование, инактивацию и модификацию ферментов, гормонов, физиологически активных пептидов, протеиназы контролируют концентрацию основных биорегуляторов, от функционирования которых, по существу, зависит весь характер метаболизма. Установлено, что резорбированные энзимы, входящие в состав указанных препаратов, попадая в кровь, связываются с а1-антитрипсином и а2-макроглобулином, маскирующими их антигенные детерминанты, но при этом они не теряют фармакологическую активность [12] и оказывают направленное фармакологическое воздействие [2, 13].
Рядом авторов [10, 9, 11] показано, что препараты СЭТ контролируют распределение, уровень активности и деградации ключевых цитокинов (^-1р, TNF-a, ^-2, ^-6, интерферонов), обладают способностью “расщеплять” или инактивировать цитоки-ны, а также блокировать их продукцию. Наряду с этим, энзимы могут подавлять экспрессию цитоки-новых рецепторов, осуществлять их “sheding”, а также тормозить активность адгезивных молекул [3]. Увеличивая гидролитическую активность сыворотки крови, они усиливают клиренс иммунных комплексов с увеличением их фрагментации, повышают функциональные возможности Fc-рецепторов фагоцитов, что способствует увеличению фагоцитарной активности клеток [14, 7, 15].
Учитывая столь разнообразные эффекты СЭТ, целью нашего исследования было выяснить место этого метода в лечении больных коронарным атеросклерозом, патогенетическими звеньями развития которого являются метаболические, реологические и иммунологические нарушения.
Материалы и методы
Под наблюдением находилось 15 пациентов со стабильной стенокардией напряжения. Средний возраст заболевших составлял 54+7,2 года, средняя длительности заболевания - 4,4+2,3 года; II функциональный класс стенокардии диагностирован у 5 больных, III функ.кл. - 8, IV функ.кл. - 2. Всем пациентам назначалась комплексная терапия, включающая базисные препараты (нитраты, бета-адре-ноблокаторы, антагонисты кальция, аспирин) и препарат Вобэнзим (в состав которого входят панкреатин - 100 мг, трипсин - 24 мг, химотрипсин -1 мг, бромелаин - 45 мг, папаин - 60 мг, рутин - 50 мг), который назначался в дозе по 5 драже 3 раза в день в течение 1-3 месяцев.
Группу контроля составили 32 пациента с ИБС в возрасте 57+9 лет, со средней длительностью заболевания 4+3,3 года; II функциональный класс сте-
Таблица 1. УРОВНИ ИММУНОГЛОБУЛИНОВ, С3-, С4- И ЦИК В СЫВОРОТКЕ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ИБС, ПОЛУЧАВШИХ СЭТ, И ПАЦИЕНТОВ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ ^±1^
Показатель До лечения (п=47) После лечения (п=15) Контроль (п=32)
ДО г/л 2,60±1,8 2,72±1,3 2,42±2,0
ДО г/л 17,5±5,3 12,6±4,5 14,4±3,7
ДО г/л 1,26±0,55 1,07±0,7 1,20±1,0
C3 г/л 1,28±0,4 1,24±0,5 1,43±0,6
C4 г/л 0,41±0,12 0,33±0,14 0,48±0,2
ЦИК у.е. 77±31 91±40 79±26
нокардии диагностирован у 12 больных, III функц.кл. - 14, IV функц. кл. - 6, в комплексном лечении которых Вобэнзим не использовался.
Всем пациентам проводились повторные исследования содержания в плазме крови цитокинов: IL-1р, ^-2, ^-6, ^-8, TNF-a методом иммунофермен-тного анализа наборами фирмы “Ате^ат” (Англия).
Результаты
На первом этапе исследования было оценено влияние СЭТ на содержание в крови иммуноглобулинов, С3- и С4- компонентов комплемента и ЦИК (табл. 1).
Представленные данные свидетельствуют об отсутствии значимого влияния проводимой терапии на содержание в крови иммуноглобулинов, С3-, С4-компонетов комплемента, иммунных комплексов. Отмечены тенденции к снижению концентрации IgG и увеличению количества ЦИК через месяц использования СЭТ.
Динамика провоспалительных цитокинов ^-1р, ^-2, ^-6, ^-8, Т№-а у больных ИБС на фоне терапии Вобэнзимом представлена в табл. 2.
Анализ полученных данных свидетельствует о благоприятном влиянии Вобэнзима на содержание в плазме крови цитокинов ^-1р, ^-2, ^-8, TNF-a у больных стенокардией. Получено достоверное сни-
Таблица 2. СОДЕРЖАНИЕ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ НЕКОТОРЫХ ЦИТОКИНОВ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ, ПОЛУЧАВШИХ СЭТ, И В ГРУППЕ КОНТРОЛЯ ^+1^
Цитокин До лечения (п=47) После лечения (п=15) Контроль (п=32)
IL-1 в пг/мл 0,45±0,08 0,22±0,05* 0,31±0,1
IL-2 пг/мл 9,1±1,6 8,5±2,2 11,3±3,0
IL-6 пг/мл 2,5±0,34 2,6±0,40 2,8±0,52
^-8 пг/мл 94,2±27,6 59±15,1 90±22,8
TNF-a пг/мл 0,23±0,06 0,16±0,09 0,13±0,06
*- p<0,05
жение содержания ^-1р (р<0,05), отмечена тенденция к снижению содержания ^-2, ^-8 и TNF-a. Содержание в крови ^-6 не менялось на фоне лечения. Полученные результаты указывают на уменьшение активности иммунновоспалительного процесса у больных ИБС при проведении СЭТ.
При исследовании влияния Вобэнзима на фагоцитарную активность макрофагов отмечено увеличение НСТ-теста с 4,5% до 13,25% (р<0,05), повышение фагоцитарного числа нейтрофилов с 56% до 63,5% и моноцитов с 42,5% до 59,3% (р>0,05).
Практически все пациенты, получавшие Вобэн-зим, отмечали существенное уменьшение клинических признаков болезни, что выражалось снижением частоты приступов стенокардии и повышением толерантности к физической нагрузке - 96% обследованных больных. Наиболее активно урежение приступов отмечали пациенты с четвертым функциональным классом стенокардии, у которых частота ангинозных атак уменьшилась в несколько раз.
Улучшение коронарной гемодинамики регистрировалось и по данным инструментального исследования: при проведении суточного мониторирования ЭКГ произошло уменьшение не только количества депрессий сегмента ST, но и уменьшение продолжительности ишемии по времени - эпизоды смещения сегмента ST регистрировались до назначения терапии у 88% больных. Повторное исследование, выполненное через месяц, регистрировало снижение сегмента ST лишь у 16% больных.
Наблюдение за динамикой ЭхоКГ позволило отметить, в первую очередь, улучшение диастолической функции сердца. Через месяц от начала системной энзимотерапии в группе обследованных лиц было зарегистрировано статистически достоверное (р<0,05) уменьшение времени изометрического расслабления левого желудочка, повышение скорости быстрого наполнения (Е), понижение скорости предсердной фазы наполнения (А) левого желудочка, повышение показателя соотношения Е/А.
В то же время со стороны показателей систолической функции левого желудочка (фракция выброса, степень передне-заднего укорочения левого желудочка, скорость открытия аортального клапана, максимальная скорость выброса из левого желудочка) достоверных изменений отмечено не было.
Эходенситометрическое исследование миокарда в диастолу у 5 больных ИБС в результате проводимого лечения позволило констатировать исчезновение ранее обнаруживаемых участков повышенной ультразвуковой плотности, локализующихся в различных отделах левого желудочка.
Обсуждение
Представленные данные свидетельствуют о положительном клиническом эффекте СЭТ у больных
ИБС, однако механизмы развития позитивного ответа на такую терапию остаются не ясными. В связи с этим нам представлялось важным оценить влияние СЭТ на некоторые показатели функционального состояния иммунной системы, играющей значимую роль в патогенезе ИБС.
В исследованиях, выполненных И.К. Слидзевской и соав. [1] у больных инфарктом миокарда, выявлено иммуномодулирующее действие СЭТ, выразившееся в восстановлении исходно сниженного количества Т- и В-лимфоцитов, нормализации хелперно-супрес-сорного взаимоотношения, понижения уровня ЦИК со 130 до 80 ед. опт. пл., а титра антимиокардиальных антител с 16 до 9 усл. ед. В нашем исследовании не удалось обнаружить столь выраженной динамики иммунологических показателей у больных стенокардией. Отмечены тенденции в снижении содержания IgG, IgM, С3- и С4-компонентов комплемента, статистически недостоверное увеличение содержания в крови ЦИК. Таким образом, используемые нами дозы Вобэнзима не оказали существенного влияния на эти показатели гуморального звена иммунной системы.
Влияние СЭТ на состояние цитокинового звена системы иммунитета изучено ранее в эксперименте [4, 5] - гидролитические энзимы, входящие в состав Вобэнзима, in vitro, вызывают дозозависимое увеличение продукции TNF-a, IL-ip и IL-6 мононуклеар-ными клетками, но в дальнейшем происходит постепенное снижение концентрации цитокина. Энзимы могут стимулировать продукцию цитокинов только до определенного уровня, в последующем дополнительное введение энзимов приводит к понижению уровня цитокинов [8].
В нашем исследовании контрольный забор крови через месяц выявил снижение содержания IL-ip (р<0,05) и отмечалась тенденция к снижению содержания IL-2, IL-8 и TNF-a. Содержание в крови IL-6 не менялось весь период наблюдения.
Важно отметить тот факт, что способность отдельного цитокина оказывать соответствующие эффекты, зависит главным образом от рецепторного аппарата клетки-мишени - снижение плотности рецепторов на клеточной мембране, по существу, отменяет специфическое действие цитокина. Энзимы снижают экспрессию рецепторов и поддерживают физиологический их “sheding” (слущивание). “Шединг” цитокиновых рецепторов обсуждается как возможный регуляторный механизм, противодействующий массовой реализации эффектов цитокинов. Клиническая эффективность СЭТ при различных воспалительных процессах связана, по-нашему мнению, не столько с концентрацией цитокинов в крови, сколько с препятствием реализации их провоспалитель-ных эффектов на уровне клетки-мишени.
В зависимости от функционального состояния иммунной системы энзимы могут стимулировать или уменьшать выработку цитокинов. Влияние СЭТ
на цитокиновое звено воспаления может осуществляться как за счет нормализации синтеза цитокинов, так и за счет регуляции экспрессии цитокиновых рецепторов на клетках-мишенях.
Несомненный интерес представляет изменение функциональной активности фагоцитов при проведении СЭТ. Стимуляция in vitro мононуклеаров и NK гидролитическими энзимами (трипсин, химот-рипсин, бромелаин, папаин) приводила к активации МФ на 700%, а NK - на ІЗ00% [5]. У больных ИБС под влиянием СЭТ регистрировалось значимое увеличение фагоцитарного числа моноцитов и нейтро-филов и увеличение значений НСТ-теста почти в З раза. Повышение функциональной активности фагоцитов, по-видимому, может способствовать более полной элиминации тканевого детрита и циркулирующих иммунных комплексов и таким образом вносить вклад в реализацию лечебных эффектов СЭТ.
Среди механизмов, участвующих в реализации лечебного эффекта СЭТ, необходимо отметить фиб-ринолитическое и дезагрегантное действие гидролитических ферментов [6]. В значительной степени улучшение гемодинамических показателей у больных ИБС связано с нормализацией микроциркуляции в миокарде, способствующей уменьшению эндотелиальной дисфункции.
Таким образом, можно констатировать эффективность системной энзимотерапии у больных стенокардией, проявившуюся как в улучшении клинической симптоматики, так и в данных объективных исследований. Энзимы воздействуют на каузальные факторы патологического процесса при стенокардии: уменьшают активность цитокинового звена воспаления, оказывают дезагрегантное и фибринолитическое действие, повышают фагоцитарную активность мононуклеаров. При отсутствии противопоказаний СЭТ необходимо включать в состав комплексной терапии ИБС.
В заключение необходимо отметить, что все пациенты с ИБС хорошо переносили СЭТ, серьезных побочных действий препарата Вобэнзим, потребовавших бы его отмены, зарегистрировано не было.
Список литературы
І. Следзевская И. К., Шумаков В. А., Братусь В. В. и др. Применение вобэнзима в лечении больных, перенесших инфаркт миокарда. // Укр. кардиол. журн.- І997. - № 2. - С. ІІ-І5.
2. Barret A. J., Starkey P.M.: The interaction of 02-M with proteinases // Biochem. J. - 1973. - Vol. 133. - P. 709.
3. Bazil V., Strominger J. Shedding as a mechanism of down-modulation of CD14 on stimulated human monocytes // The Jornal of Immunology. - 1991. - Vol. 147. - P. 1567-1574.
4. Desser L., Kokron E., Rehberger A. Tumor necrosis factor (TNF), interleukin-1 (IL-1) and interleukin-6 (IL-6) synthesis in human peripheral blood mononuclear cells (PBMNC) induced by proteolytic enzymes and amylase in vitro and in vivo // J. Cancer Res. Clin. Oncol. - 1992. - Vol. 118 (Suppl.). - Р. R81.
5. Desser L., Rehberger A., Paucovits W. Proteolytic enzymes amylase induce cytokine production in human peripheral blood mononuclear cells in vitro // Cancer Biotherapy. - 1994. - Vol. 9, 3. - P. 253-263.
6. Inderst R. Systemische Enzymtherapie // Apoth. J.- 1992.- Vol. 52.- Р. 52-59.
7. Gebauer F., Ransberger K., Stauder G. et al. Enhancement of immune complex binding to cells by proteolytic enzymes. IInd International Congress on Biologycal Response Modifiers, San Diego, California , USA. - Jan. 29-31. - 1993. - P. 56.
8. Keller R. Immunologie und Immunopathologie. -Theme Verlag, Stuttgart, Germany, 4 ed, 1994. - 154 p.
9. Kluken N. Venose Krankheiten in Klinik und Praxis. Systemische Enzymtherapie // Natur- und Ganzheitsmedizin (Suppl.). - Vol. 8.-1991. - Р. 8-12.
10. Klein K. Proteolytisches Enzympreparat erfolgreich // Therapiewoche. - 1988. - Vol. 39. - P. 448.
11. LaMerreJ., Wollenberg G. K., Gonias S. L., Hayes M. A. Cytocine binding and clearance properties of proteinase -activated a2-macroglobulin // Laboratory Investigation. - 1991. - Vol. 65. - P. 3.
12. Matthews D. M. Protein Absorbtion. - Willey-Liss, New York. - 1992.- 342 p.
13. Streichhahn P., Pollinger W., Ransberger K. Resorption partikularer und makromolecularer Darminhaltsstoffe // Natur- und Ganzheitsmedizin. -1988. - Vol. 1. - P. 90.
14. Tax W. J. M., van de Winkel J. G. J. Human Fcg receptor II: A standby receptor activated by protheolysis? // Immunology Today. - 1990. - Vol. 11. - P. 308-310.
15. Trevanil A. S., Andonegui G. A., Isturiz M. A. et al. Effect of proteolytic enzymes on neutrophil FcRII activity // Immunology. - 1994. - Vol. 82. - P. 632-637.
поступила в редакцию 11.02.2000 принята к печати 16.02.2000
6S
