CC BY
9
ВЛИЯНИЕ СЕЗОНА ГОДА НА РАЗВИТИЕ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЛЕЙКЕМИЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕСПУБЛИКИ ТАДЖИКИСТАН
Н.И. Мустафакулова, Н.С. Мустафакулова, Г.Н. Камолова, Т.И. Кароматова
Д.м.н., доцент кафедры внутренних болезней №3 ТГМУ им. Абуали ибни Сино
INFLUENCE OF SEASON ON THE DEVELOPMENT OF CARDIOVASCULAR COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH LEUKEMIA IN THE REPUBLIC OF
TAJIKISTAN
N.I. Mutfafakulova, N.S. Mutfafakulova, G.N. Kamolova, T.I. Karomatova
D.m.s. associate Professor of the chair of internal diseases №3 Avicenna Tajik State Medical University
АННОТАЦИЯ
В настоящей работе представлены результаты изучения влияния сезона года на развитие кардиоваскулярных осложнений у пациентов с лейкемией в условиях Республики Таджикистан у 293 пациентов. В зависимости от диагноза было сформировано 2 группы: I группа пациентов с острой лейкемией (ОЛ) (n=169), II группа - с хронической лейкемией (ХЛ) (n=124). Наибольшее количество поступивших больных с острой и ХЛ наблюдалось в летние времена года, что в 2,6 и 1,8 раза больше оказалось по сравнению с зимой. Наиболее благоприятным сезоном оказалась - осень (6,5% и 12,0%). Пациенты с ХЛ отличались более отягощенным преморбидным фоном по отношению лиц с ОЛ. У пациентов ХЛ в 54,0 % случаев с ИБС (против 31,3%); в 47,5% случаев хронический панкреатит (против 30,1%); в 28,2% случаев хронический бронхит (против 17,1% с ОЛ); в 18,5% случаев гипертоническая болезнь (против 11,2%), в 13,7% случаев отмечена язвенная болезнь желудка (против 3,5%). У пациентов ОЛ в летний период превалировал геморрагический, анемический и интоксикационный синдромы. Жаркая погода благоприятствовала размножению микроорганизмов, в этот период чаще всего и развивались инфекционные и неинфекционные осложнения - пневмония (52,0%), геморрагический синдром (47,0%), диарейный синдром (47,0%), миокардит (32,5%), язвенно-некротический стоматит (23%).
При динамическом наблюдении в течение трех лет за пациентами с лейкемией в летний период года наблюдалось про-грессирование сердечной недостаточности и развитие летального исхода. Сочетанное воздействие гиперпиретической температуры тела с проливным потом у пациентов ОЛ и высокой температуры окружающей среды сопровождалось тяжелейшим течением заболевания и выраженными сдвигами в состоянии водно-солевого обмена. В жаркий период года по сравнению холодным периодом более значительно уменьшилась концентрация минеральных солей в крови, усилилась кожная потеря жидкости, натрия (107,0±0,05 ммоль/л и 133,0±0,5) и калия (2,3±0,13 и 3,3±0,03) ммоль/л.
ABSTRACT
The paper presents the results of Sudying the effect of season on the development of cardiovascular complications in patients with leukemia in the Republic of Tajiki^an in 293 patients. Depending on the diagnosis were formed 2 groups: I group of patients with acute leukemia (AL) (n = 169), II group - with chronic leukemia (CL) (n=124).
The greater number of admitted patients with acute and CL was observed in summer, which is 2.6 and 1.8 times more than in winter. The mo& favorable season was - autumn (6.5% and 12.0%). Patients with CL differed more a burdened premorbid background again& persons with AL. In 54.0% of cases in patients with CL was observed CAD (again& 31.3%); in 47.5% chronic pancreatitis (again& 30.1%), in 28.2% of cases chronic bronchitis (again& 17.1% with AL); in 18.5% of cases hypertension (again^ 11.2%), in 13.7% of cases marked by ga^ric ulcer (againS 3.5%).
In patients with AL in summer prevailed bleeding, anemic and intoxication syndromes. The hot weather favored the reproduction of microorganisms, in this period mo& often develop infectious and noninfectious complications - pneumonia (52.0%), hemorrhagic syndrome (47.0%), diarrhea syndrome (47.0%), myocarditis (32.5%), and necrotic ulcerative Somatitis (23%).
On dynamic observation during three years for the patients with leukemia in summer, there was progression of heart failure and the development of a lethal outcome. The combined effect of hyperegic body temperature with continuous perspiration in patients with AL and high environmental temperature was accompanied by severe disease and marked changes in water-salt metabolism.
In the hotted period of the year in compare with the cold period more significantly decreased the concentration of mineral salts in the blood, increased the skin loss of fluid, sodium (107,0±0,05 mmol/l and 133,0±0,5) and potassium (2,3 ± 0,13 and 3,3 ± 0,03) mmol / l.
Ключевые слова: лейкемия, сезон года, водно-солевой обмен, преморбидный фон, язвенно-некротический стоматит, сердечная недостаточность.
Keywords: leukemia, season of the year, the water-salt metabolism, premorbid background, necrotic ulcerative Somatitis, heart failure.
Актуальность исследования. Прогнозирование течения лейкемии в определённых условиях внешней среды до сих пор остаётся актуальной проблемой в современной гематологии. Основной целью клинического прогноза является
поиск факторов неблагоприятного течения заболевания и обеспечение адекватных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента [1]. Острые лейкозы
составляют около 50-60% от общего числа всех лейкозов, причём острый миелобластный лейкоз (ОМЛ) встречается несколько чаще, чем острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), и частота его встречаемости увеличивается с возрастом. На долю миелоидных лейкозов приходится 80% всех острых лейкозов у взрослых [1].
Для некоторых функций организма человека характерно изменение их по сезонам года. Это касается температуры тела, интенсивности обмена веществ, системы кровообращения, состава клеток крови и тканей. Здоровье человека в значительной степени зависит от погодных условий. Это зависит от физиологических и психологических особенностей человека, а также эмоционального восприятия климата. Важнейшими факторами, определяющими действие жаркого климата, являются: высокая температура воздуха интенсивная солнечная радиация в сухих субтропиках - резкие колебания температуры, достигающие 39-40 °С в течение суток; во влажных тропиках - высокая относительная влажность воздуха. Акклиматизация к жаркому климату связана с перегреванием, избытком ультрафиолетовой радиации [2, 5].
Высокая температура и влажность воздуха затрудняют теплоотдачу, вызывают перегрев организма, что проявляется серьезными метаболическими сдвигами, диспепсическими расстройствами, кардиоваскулярными осложнениями и другими симптомами. Жаркий сухой климат затрудняет регуляцию водно-солевого обмена, работу почек, но в то же время усиливает теплоотдачу организма путём повышения потоотделения. Так, в летний период происходит перераспределение крови от внутренних органов к кожным покровам, поэтому артериальное давление летом ниже, чем зимой [2, 3, 4, 6, 9, 11, 12].
Основные особенности климата Таджикистана-резкая континентальность и засушливость определяются географическим положением внутри огромного Евроазиатского материка вдали от основных источников влаги океанов. В жарком или холодном климате, при физических нагрузках организма, заболеваниях, стрессе и т.д. уровень теплообразования и теплоотдачи может изменяться, происходит адаптация организма к новым условиям среды и обитания [2, 7, 8, 10].
В районе субтропиков РТ остаются неизученными структура и частота развития кардиоваскулярных осложнений у пациентов с лейкемией по сезонам года. Не разработаны приёмы, снижающие действие температурного стресса, и не дана оценка эффективности их использования в конкретных климатических условиях.
Цель исследования. Изучить влияние сезона года на развитие кардиоваскулярных осложнений у пациентов с лейкемией в условиях Республики Таджикистан.
Материал и методы. Для решения поставленных задач первым этапом исследования явилось ретроспективное изучение историй болезней 293 пациентов с лейкемией за 2013-2015гг., поступивших из различных регионов РТ в гематологические отделения ГУ НМЦЗ РТ (138 чел.) и Согдийской областной клинической больницы им. С. Кутбид-динова (155 чел.). Пациенты были разделены на 2 группы: I группа пациентов с острой лейкемией (ОЛ) составила 169 человек (54,6%), из них 87 мужчин и 62 женщины, средний возраст которых 36,8±1,0, и II группа пациентов с хронической лейкемией (ХЛ) (п=124 чел.; 42,3%), из них 67 мужчин и 57 женщин, средний возраст - 65,5+2,3. Контрольную группу составили 30 здоровых лиц, приближённых к исследуемым группам по возрасту.
Диагноз острый и хронический лейкоз ставился согласно утверждённой Всемирной организацией здравоохранения Международной классификации болезней (10 пересмотра) и на основании Франко-Американо-Британской ^АВ-1976) классификации (когда при ОЛ субстрат опухоли составили бластные клетки, при хронических лейкозах - созревающие и зрелые клетки).
Критерии включения: подтверждённый диагноз острый и хронический лейкоз на основании клинико-гематологи-ческих, цитохимических и цитогенетических исследований костного мозга.
Критерии исключения: больные с вторичными опухолевидными поражениями; тяжёлые сопутствующие заболевания, кахексия,
Наряду с общепринятыми клинико-лабораторными обследованиями проведены следующие методы исследования: исследование минерального обмена, стернальная пункция с морфологическим и цитохимическим исследованием костного мозга.
Исследование функционального состояния ССС проведено методом электрокардиографии (ЭКГ) и по показаниям эхокардиографии (ЭхоКГ).
Значение статистических критериев определялось по программе в составе пакета «StatiйicaforWmdows 5,0. Различия между показателями оценивали с помощью ^крите-риев Стьюдента, принимая за статистически значимую величину (р <0,05).
Результаты и их обсуждение. Всех больных с острой и хронической лейкемией разделили по сезону поступления: поступившие летом (п=93; 55,0% и п=53; 50,8), поступившие осенью (п=11; 6,5% и п=15; 12,0%), поступившие зимой (п=35; 20,7% и п=29; 23,3%), поступившие весной (п=30; 17,7% и п=17; 13,7%).
Рис. 1. Пациенты с острой и хронической формой лейкемии, поступившие в зависимости от сезона года.
Частота поступивших лиц с лейкемией в течение календарного года меняется, особенно рецидивы заболевания. Наибольшее количество поступивших больных с острой и хронической лейкемией наблюдалось в летнее времена года, что в 2,6 и 1,8 раза больше оказалось по сравнению с зимой. Наиболее благоприятным сезоном оказалась - осень (6,5% и 12,0%).
Проведённые исследования показали, что высокая температура среды и интенсивная солнечная радиация, характерные для условий жаркого климата Республики Таджикистан в основном по-разному влияют на патофизиологические процессы, происходящие в организме больных, страдающих лейкемией.
В процессе научного исследования выявлено, что течение клиники прежде всего зависит от выраженности основных клинических синдромов, присоединения инфекционных и неинфекционных осложнений, от преморбидного фона организма, а также от сезона и периода года.
Пациенты с ХЛ отличались более отягощенным премор-бидным фоном по отношению лиц с ОЛ. У пациентов ХЛ в 28,2% случаев встречался хронический бронхит (против 17,1% с ОЛ); в 18,5% случаев - гипертоническая болезнь (против 11,2%), в 54,0 % случаев - с ИБС (против 31,3%); 13,7% случаев язвенная болезнь желудка (против 3,5%), в 47,5% случаев хронический панкреатит (против 30,1%).
Таким образом, сопутствующая патология усугубляет течение острых и хронических форм лейкоза.
У пациентов ОЛ в жаркий летний период превалировал геморрагический, анемический и интоксикационный синдромы. С другой стороны, жаркая погода благоприятствовала размножению микроорганизмов, в этот период чаще всего и развивались инфекционные и неинфекционные осложнения - пневмония (52,0%), геморрагический синдром (47,0%) и миокардит (32,5%), язвенно-некротический стоматит (23%), диарейный синдром (47,0%).
При аномально жаркой погоде (июнь, июль, август) самочувствие пациентов с острой и хронической лейкемией, страдающих гипертонической болезнью (11,2% и 18,5), ожирением (14,0 и 23,0%) и ИБС, (31,3% и 54,0%), ухудшалось, и улучшалось, в холодное время года. Пациенты обеих групп жаловались на боли в области сердца, одышку, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость и утомляемость. Сопоставление электрокардиографических данных у пациентов с острым и хроническим лейкозом показал, наличие тех или иных патологических изменений прежде всего зависит от развывшихся осложнений, сопутствующих пато-
логий, выраженности интоксикационного и анемического синдрома.
Из 169 пациентов с ОЛ, сопровождающимся выраженным интоксикационным синдромом у 45(26,6%) развился инфекционно-аллергический миокардит. На ЭКГ у этих категорий лиц наблюдалось развитие синусовой тахикардии снижение вольтажа и инверсия зубцов Т. Амплитуда зубца Т была снижена (78%). В динамике зубец Т был отрицательным (33%) и высоким (23,0%). В грудных отведениях (У2—4) по отношению изоэлектрической линии отмечалось волнообразное смещение сегмента ST кверху (9,0%) или книзу (6,0%).
У пациентов обеих групп (26,6% и 23,3%) на ЭКГ возникали признаки перегрузки правых отделов сердца, блокада по правой ножке пучка Гиса у 13,6% и 20,1%. На ЭКГ у пациентов с ОЛ в 2 раза чаще наблюдалась экстрасистолия относительно пациентов с ХЛ (11,2% и 4,0%), нарушения проводимости вплоть до развития мерцательной аритмии (2,9% и 0,1%) и атриовентрикулярной блокады (1,2% и 3,2%) отмечались у пациентов обеих групп.
При динамическом наблюдении в течение трех лет за пациентами с лейкемией в летний период года наблюдалось прогрессирование сердечной недостаточности и развитие летального исхода Анализ взаимного влияния сезонов года выявил существенные различия в развитии смертельных исходов у больных лейкемией. В летний период года возрастала смертность от лейкемии (р <0,001). Наименьшее количество смертельных случаев регистрировалось зимой.
Выявлена корреляционная связь между частотой летальных случаев и среднемесячной температурой в целом (г=-0,31; р=0,032).
Таким образом, у пациентов с лейкемией с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией в летний сезон чаще наблюдались признаки ишемии миокарда, нарушение ритма, проводимости и летальных исходов по сравнению с зимним периодом.
На эхокардиографии у пациентов с миокардитом (32,5%) выявлена дилатация полостей предсердий и желудочков с одновременным истончением их стенок, снижение сократительной способности миокарда, диастолическая дисфункция мышечной ткани, снижение выброса левого желудочка.
Поддержание уровня воды в организме в жаркий период года является чрезвычайно важным моментом, иначе можно потерять водно-солевой баланс, что, в свою очередь, приводит к потере равновесия между минералами и солями, это чрезвычайно негативно влияет на организм лейкозного больного.
Сочетанное воздействие гиперпиретической температуры тела с проливным потом у пациентов с ОЛ и высокой температуры окружающей среды сопровождалось тяжелейшим течением заболевания и выраженными сдвигами в состоянии водно-солевого обмена. В минеральном составе сыворотки крови (К+, №+, Са++) в жарком периоде года, с тяжёлой формой лейкемии, отмечались существен-
ные различия по отношению с холодным периодом года. В жаркий период года сравнительно с холодным периодом более значительно уменьшалась концентрация минеральных солей в крови, усиливалась кожная потеря жидкости, натрия (107,0±0,05 ммоль/л и 133,0±0,5) и калия (2,3±0,13 и 3,3±0,03) ммоль/л и (таб. 1).
Таблица 1.
Концентрация минеральных солей в крови у пациентов с ОЛ в зависимости от времени года
Минеральные Соли Содержание в крови (норма) Пациенты с лейкемией n=293
Лето Осень Зима Весна
Калий (ммоль/л) 3,5±5,0 2,3±0,13 3,1±0,10 3,3±0,03 2,9±0,13
Натрий (г/л) 135,0±15,0 107,0±0,05 117,0±0,05 133,0±0,5 107,0±0,05
Была выявлена положительная корреляционная связь между интенсивностью потоотделения и экскрецией натрия и калия с потом (r=-0,67; р=0,03).
Таким образом, сезонные климатические условия РТ имеют существенное влияние на клиническое течение основных форм лейкемии. Наибольшее количество поступивших больных с острой и хронической лейкемией наблюдалось в летнее времена года, чем зимой. Наиболее благоприятным сезоном оказалась - осень. У пациентов с ОЛ в жаркий летний период превалировали геморрагический, анемический и интоксикационный синдромы. Жаркая погода благоприятствовала размножению микроорганизмов, в этот период чаще всего и развивались инфекционные и неинфекционные осложнения, прогрессирование сердечной недостаточности и развитие летального исхода.
ВЫВОДЫ
1. Для прогнозирования течения лейкемии необходимо учитывать триместры индивидуального годичного цикла и сезоны календарного года.
2. Совпадение у больных в летний период года позволяет отнести пациентов к группе высокого риска развития инфекционных и неинфекционных осложнений лейкемии и сердечно-сосудистых катастроф.
3. Особенности клинико-функционального и биохимического статуса больных ОМЛ в разные периоды характеризуются тяжёлым течением и нарушением электролитного обмена.
Литература
1. Воробьев А.И. Клиническая гематология / А.М. Воробьев. М.: Медицина. -2007. -С. 79-81.
2. Жураев А.Б. Климаторитмопатогенетические механизмы развития, течения внебольничной пневмонии среди населения/А.Б Жураев, Г.Ж. Жарылкасынова, Ш.А. Наимо-ва// Журнал «Медицина и образование в Сибири». - 2010. -№6. -С.33-37.
3. Клясова Г. А. Инфекции при гемобластозах и депрессиях кроветворения: Дис. ... д-ра мед.наук/ Г.А. Кля-сова.- Москва, 2009.- 49-55 с.
4. Костенко И.М. Клиническое значение лимфоидной инфильтрации сердца, легких и плевры у больных хроническим лимфолейкозом : дис. . канд. мед. наук. -М., 2003. 142 с.
5. Кювелли К.Н. Некоторые особенности водно-солевого обмена при спортивной мышечной деятельности в условиях высокой температуры. Автореф.дис.канд.биолог, наук. Ташкент, I971. - 21 с.
6. Поддубная И.В. Инфекции у больных гемобласто-зами. В кн. Инфекции в онкологии. / И. В. Поддубная, В.Б.Ларионова, Л.Г. Бабичева//М, Практическая медицина. - 2009- с. 379-401.
7. Рахматов М.К. Некоторые социально-демографические аспекты заболеваемости лейкозами населения Республики Таджикистан: автореф. дисс...канд.мед. наук/ М.К.Рахматов. -Душанбе. -2011. -С.34-38.
8. Рахматов М.К. Распространенность и популяцион-но-географические особенности лейкемии в Таджикистане (2000-2007 г.г.) /М.К.Рахматов, Ф.И.Одинаев, Ш.Ф.Одина-ев//Здравоохранение Таджикистана. -2008. - № 4. -С. 56-62.
9. Смирнов А.А. Влияние высоких температур на организм человека в зависимости от адаптации и выполняемой физической работы. Проблемы биоклиматологии и кли-матофизиологии.: Сб.матер.симпоз. Новосибирск,1970, с. 228-230.
10. Шофакирова П.Р. Особенности распространения злокачественных новообразований в горных условиях Таджикистана и Кыргызстана: автореф....дис.канд. мед.на-ук/П.Р.Шофакирова.- Бишкек. - 2009.-45 с.
11. Cohen-J. A role for the microorganism in the outcome from infection? A principle challenged // Crit. Care Med: -2011 Aug. - V. 39. - N. 8. - P.' 2001-2.
