Влияние санаторно-курортного лечения на толерантность к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-005.4:615.825

Мизин В. И., Иващенко А. С., Ежов В. В., Северин Н. А., Обертынская Л. Ю.*,

Душкин И. Ф.*

ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКЕ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

СЕРДЦА

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Крым «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», г. Ялта * ФГБУ «Военный санаторий "Ялта"» Черноморского флота Российской Федерации, г. Ялта

Mizin V. I., Ivashchenko A. S., Ezhov V. V, Severin N. A., ObertinskayaL. Y.*, Dushkin I. F.*

INFLUENCE RESORT TREATMENT FOR EXERCISE TOLERANCE IN PATIENTS

WITH ISCHEMIC HEART DISEASE

State Budgetary Institution of Public Health of the Republic of Crimea «Academic Research Institute of Physical Methods of Treatment, Medical Climatology and Rehabilitation named by I. M. Sechenov», Yalta * - Military sanatorium «Yalta» of the Black Sea Navy of the Russian Federation, Yalta

РЕЗЮМЕ

Проведено многоцентровое открытое клиническое исследование у 117 больных ишемической болезнью сердца (стенокардия напряжения 0-II функциональных классов). Все пациенты находились на санаторно-курортном лечении в г. Ялта. Обследование пациентов проводилось перед началом и по окончании курса лечения. Проводилось измерение 50 параметров, включая клинические, объективные, лабораторные и функциональные методы исследований. Оценка степени нарушения функций производилась по критериям Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья. У исследуемых больных возрастали показатели толерантности к физической нагрузке по доменам b 4550 (общая физическая выносливость), b 4552 (утомляемость) и b 4601 (ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем). Повышению толерантности к физической нагрузке у больных ишемической болезнью сердца способствуют процедуры гидротерапии, лазеротерапии, базисная фармакотерапия и комплекс полифенолов красного винограда сорта «каберне-совиньон» в форме эноте-рапевтического функционального продукта питания.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, физическая нагрузка, толерантность, восстановительное лечение, приморский

климатический курорт.

SUMMARY

To achieve this goal multicenter open-label clinical study in 117 patients with coronary heart disease (effort angina of 0-II functional classes). All patients were on sanatorium rehabilitation treatment at the seaside resort of Yalta climate. A survey was conducted of patients before and after the course of treatment. It takes measurements of 50 parameters, including clinical, objective, laboratory and functional methods of research. Assessment of functional disorders in the studied patients was made according to the criteria of the International Classification of Functioning, Disability and Health. We studied patients with increased indicators of exercise tolerance by domain b 4550 (total physical endurance), b 4552 (fatigue) and b 4601 (sensations associated with the functioning of the cardiovascular and respiratory systems). Improving exercise tolerance in patients with coronary heart disease contribute to hydrotherapy treatments, laser therapy, phar-macotherapy, and basic set of polyphenols of red grapes Cabernet Sauvignon in the form enotherapeutic functional food.

Key words: coronary heart disease, exercise tolerance, rehabilitation treatment, a seaside health resort.

Введение

Совершенствование методов восстановительного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) относится к приоритетным направлениям современной реабилитационной медицины [1, 2]. Современный стандарт санаторно-курортного лечения больных данного профиля получил обоснование по результатам, полученным ранее на курортах России (Сочи, Ялта, Кавказские Минеральные Воды). На приморском климатическом курорте (Ялта, Южный берег Крыма) в кардиологической клинике НИИ им. И. М. Сеченова начиная с 1970-х гг. (М. Ю. Ахмед-жанов, Б. В. Богуцкий, В. В. Клапчук, В. В. Архангельский, Л. В. Ежова) в содружестве с ялтинскими санаториями проводятся комплексные исследования по изучению влияния методов климатотерапии, физических тренировок и других лечебно-восстановительных методов у больных ишемической болезнью сердца (ИБС). Обосновано дозированное

применение гелиопроцедур, морских купаний, плавания в морском бассейне, лечебной гимнастики и ближнего туризма. Изучение оптимальных режимов назначения дозированных велотренировок при ИБС позволило выяснить позитивную роль назначения магнитотерапии, массажа, рефлексотерапии, лекарственного электрофореза гепарина и аспирина как способов, повышающих толерантность к физическим нагрузкам в курортной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда [3, 4].

Современный контингент лечащихся на курорте Ялта включает существенную долю больных с патологией сердечно-сосудистой системы (ССС), в т. ч. ИБС. Так, в ФГБУ «Военный санаторий "Ялта"» отмечается стабильно высокое число лечащихся по поводу заболеваний ССС (в 2013 г. - 48,3 %, в 2014 г. - 50,9 %, в 2015 г. - 56,4 %) от общего числа пациентов. При этом на долю пациентов с эс-сенциальной гипертензией (1.10) приходилось 9 %

в 2013 г., 9,5 % в 2014 г. и 5,8 % в 2015 г.; на долю пациентов с гипертонической болезнью (I.25) приходилось 47,5 %, 48,7 % и 51,4 %; на долю пациентов с ИБС (I.25) приходилось 0 %, 27,1 % и 28,4 %; на долю пациентов со стенокардией (I.20) приходилось 10,2 %, 8,2 % и 6,5 % соответственно.

В основе современного методического подхода к оценке эффективности медицинской реабилитации лежит использование Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (сокращенно: МКФ, или International Classification of Functioning, Disability and Health - ICF) [3]. В международных классификациях Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ, World Health Organization - WHO) изменения здоровья (болезнь, расстройство, травма и т. п.) изначально были классифицированы в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая определяет их этиологическую структуру. Функционирование и ограничения жизнедеятельности, связанные с изменениями здоровья, позднее были классифицированы в МКФ. Таким образом, МКБ-10 и МКФ дополняют друг друга, пользователям рекомендуется применять обе классификации совместно. В МКБ-10 заболевания, расстройства или другие изменения здоровья обеспечиваются диагнозом, который дополняется информацией МКФ о функционировании. Совместная информация, относящаяся к диагнозу и функционированию, дает более широкую и значимую картину здоровья. Имеется широкий круг областей, где должна применяться МКФ, например: при изучении эффективности лечебных факторов и технологий, при эпидемиологических исследованиях популяции на местном, национальном и международном уровнях, при оценке управления здравоохранением. Она определяет концептуальную структуру информации, которая применима на уровне охраны здоровья индивида, включая профилактику, лечение и медицинскую реабилитацию.

С целью унификации оценки реабилитационного потенциала и эффективности лечебно-реабилитационных вмешательств при различной патологии ВОЗ разработана первая универсальная клиническая форма регистрации (КФР) и оценки состояния реабилитантов - ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form [5]. ВОЗ уже начала разрабатывать методологию практического применения КФР в процессе научных исследований и в практике лечебных учреждений, но не для медицинских доменов (функции - b - и структуры - s ), а для социальных доменов (активности и участия - d) и для факторов окружающей среды (e). Разработана и начала эксплуатироваться автоматизированная информационная система WHODAS 2.0 по стандартизации методов измерения здоровья и нарушения функций в зависимости от культуральной принадлежности реабилитанта и применявшихся методов

реабилитации, которая реализует единую методологию оценки активности и участия факторов окружающей среды (е) [6]. В отношении медицинских доменов соответствующие методики оценки разрабатываются различными научными центрами, но общепринятые на национальном уровне или рекомендуемые ВОЗ результаты разработок все еще отсутствуют.

Современными исследованиями подтверждена корригирующая роль физических методов в отношении нарушений отдельных функций при ИБС: на проявления атерогенной дислипидемии (физические упражнения, лазерная гемофизиотерапия); артериальной гипертензии (физические упражнения, центральная импульсная электротерапия, бальнеотерапия, оксигенобаротерапия); на гиподинамию (физические упражнения, массаж, электростимуляция скелетной мускулатуры); на ожирение (физические упражнения, контрастные методы гидротерапии, центральная импульсная электротерапия, электростимуляция и лимфодренаж, вибровакуум-терапия, эндермотерапия, акупунктура); на нарушение толерантности к углеводам (физические упражнения, питьевые минеральные воды); на нарушение реологических свойств крови и микроциркуляции (низкочастотная магнитотерапия, лазерная гемофи-зиотерапия). При этом, по данным рандомизированных клинических исследований, проведенных у больных с ИБС, доказано, что наиболее эффективными методами, влияющими на клинические проявления и качество жизни пациентов (уровень доказательств А), являются дозированные физические нагрузки и релаксационная терапия [4]. В то же время оценка роли комплексного санаторно-курортного восстановительного лечения (СКВЛ) больных ИБС с использованием критериев МКФ еще не проводилась.

Цель исследования

Изучить влияние комплексного санаторно-курортного восстановительного лечения (СКВЛ) на толерантность к физическим нагрузкам у больных ишемической болезнью сердца.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели было проведено многоцентровое открытое клиническое исследование в группе 117 больных ИБС (стенокардия напряжения 0-11 ФК), которые находились на санаторно-курортном восстановительном лечении в Ялте (в ГБУЗ РК «АНИИ им. И. М. Сеченова», ФГБУ «Военный санаторий "Ялта"», ДП «Санаторий Ливадия»). Клинический диагноз устанавливался согласно рекомендациям Всероссийского общества кардиологов и Приказа МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. N 918н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями», Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ 10).

Группа исследованных больных формировалась

методом сплошной выборки из числа пациентов с ИБС, поступивших на лечение. Критериями включения в исследование были наличие верифицированного диагноза ИБС, информированного согласия пациентов на применение комплексного СКВЛ и длительность курса лечения не менее 18 дней.

Все пациенты получали лечебно-реабилитационный комплекс, который включал: диету № 10, лечебную гимнастику групповым методом, климатотерапию, бальнеотерапию, ароматерапию и физиотерапию. В процессе СКВЛ все пациенты продолжали получать базисную медикаментозную

Обследование пациентов проводилось перед началом и по окончании курса лечения. Проводилось измерение 50 параметров, включая клинические, объективные, лабораторные и функциональные методы исследований, а также тест уровня психологического стресса по L. Reeder. Все исследования осуществлялись в соответствии со стандартными

терапию, которая назначалась согласно клиническому протоколу лечения ИБС. В дополнение к стандартному комплексу СКВЛ часть больных получала комплекс полифенолов (КП) красного винограда «каберне-совиньон» в составе безалкогольного виноградного концентрата «Эноант». Состав лечебного комплекса, охват пациентов примененными методами и количество лечебных процедур на курс лечения представлены в таблице 1. В таблице 1 отдельные виды лечебных немедикаментозных процедур сведены в группы в соответствии с механизмами их действия.

методиками. Оценка степени нарушения функций по критериям МКФ проводилась в соответствии с методикой, разработанной в ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова» [4].

Результаты исследований анализировались с ис-

Таблица 1

Состав лечебного комплекса, охват пациентов и количество лечебных процедур на курс лечения

Группы лечебных немедикаментозных факторов Охват (%) Среднее количество процедур на курс лечения*, указаны М и (с) **

Воздушные ванны 47,9 17,339 (9,381)

Солнечные ванны 26,5 9,871 (5,159)

Купания в морской воде (море, бассейн) 35,9 10,690 (6,594)

ЛФК и физические тренировки на тренажерах 74,4 18,069 (9,797)

Массаж 94,9 9,477 (2,598)

Ингаляции и др. виды аэротерапии 35,9 8,333 (4,286)

Гидропатия (лечебные ванны и души) 49,6 10,086 (5,810)

Лазеротерапия 52,1 6,311 (3,319)

УВЧ и др. виды высокочастотных ЭМГ полей и волн 9,4 8,909 (2,892)

Электротерапия (гальванизация, электрофорез и др. виды электрических токов) 12,8 7,733 (2,712)

Арома- и фитотерапия 17,1 10,900 (4,317)

Аппаратная светотерапия 6,0 5,143 (1,329)

Другие методы физиотерапии 39,3 9,522 (5,385)

Медикаменты (количество суточных доз) 90,6 67,415 (39,445)

Энотерапевтические функциональные продукты питания (количество суточных доз) 68,4 18,700 (9,008)

Примечания: * - указано число процедур, которые принял пациент, лечившийся с использованием данного лечебного фактора; ** - М - среднее значение; ** - о - среднеквадратическое отклонение; ЛФК - лечебная физическая культура; УВЧ - ультравысокая частота; ЭМГ - электромагнитных.

пользованием методов вариационной статистики. В качестве критерия оценки эффектов принимались достоверные различия (при р<0,05) средних значений параметров и их динамики (динамика параметра = значение параметра в начале курса лечения -значение параметра после курса лечения), а также достоверные значения (при р<0,05) коэффициентов корреляции (г) полученных курсовых доз лечебных воздействий с параметрами пациентов.

Результаты и обсуждение

Статистический характер распределения полу-

Как видно из представленных данных, под влиянием СКВЛ отмечается достоверная динамика 6 доменов, в т. ч. положительная динамика 5 доменов и отрицательная динамика 1 домена, при этом у 7 доменов не отмечается достоверной динамики. В

ченных данных исследованных больных был близок к нормальному. Получены данные о достоверной (при р<0,05) динамике средних значений контролированных показателей эффективности реабилитации нарушенных функций, в т. ч. толерантности к физическим нагрузкам (ТФН) в результате проведенного СКВЛ (таблица 2). Использованные показатели входят в часть 1а КФР [4]. Данные свидетельствуют о высокой эффективности СКВЛ на приморском климатическом курорте Ялта в отношении функционального состояния больных ИБС.

частности, отмечается достоверная положительная динамика по 2 доменам - Ь 4552 и Ь 4601, что свидетельствует о повышении ТФН под влиянием курса СКВЛ.

Но представленные в таблице 2 данные не по-

Таблица 2

Достоверная (при р<0,05) динамика показателей функционального состояния пациентов с ИБС в результате санаторно-курортного восстановительного лечения в Ялте

Коды доменов второго или четвертого уровня МКФ и их определители (в Части 1а КФР ****) Средние значения доменов М* и их среднеквадратические отклонения (о) **

Коды доменов Определители в начале курса лечения в конце курса лечения достоверная динамика ***

Ь280 Ощущение боли 1,226 (0,727) 0,248 (0,381) 0,979 (0,696) ***

Ь410 Функции сердца 0,735 (0,467) 0,752 (0,467) -0,017 (0,196)

Ь420 Функции артериального давления 1,065 (0,937) 0,547 (0,576) 0,517 (0,820)***

Ь430 Функции системы крови 0,256 (0,407) 0,345 (0,430) -0,089 (0,315)

Ь435 Функции иммунной системы 0,345 (0,739) 0,672 (0,980) -0,328 (0,886) ***

Ь530 Функции сохранения массы тела 1,216 (0,921) 1,240 (0,898) 0,058 (0,336)

Ь 450 Дополнительные дыхательные функции 0,004 (0,101) 0,002 (0,097) 0,002 (0,065)

Ь 4550 Общая физическая выносливость 0,628 (0,556) 0,556 (0,730) 0,072 (0,398)

Ь 4551 Аэробный резерв 3,126 (1,156) 2,885 (1,279) 0,241 (0,715)

Ь 4552 Утомляемость 1,504 (0,738) 0,534 (0,638) 0,957 (0,665) ***

Ь 4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем 0,716 (0,495) 0,310 (0,343) 0,406 (0,385) ***

Ь 5403 Обмен жиров 1,410 (1,206) 0,950 (0,922) 0,460(0,875) ***

Ь 5408 Общие метаболические функции, другие уточненные 0,453 (0,825) 0,368 (0,714) 0,085 (0,447)

Примечания: * - М - среднее значение, ** - о - среднеквадратическое отклонение; *** - динамика достоверна при р<0,05; **** - КФР - «Клиническая форма регистрации» .

зволяют оценить влияние отдельных лечебных большое число контролированных параметров па-

воздействий. В дополнение к достоверным изме- циентов с ИБС. Учитывая многочисленность выяв-

нениям средних значений параметров установлено ленных связей, мы представим те данные, которые

достоверное позитивное и негативное корреляци- свидетельствуют о влиянии на эффективность нару-

онное влияние различных лечебных воздействий на шенных функций и, в частности, ТФН (таблица 3).

Таблица 3

Достоверное при р<0,05 корреляционное влияние примененных лечебных воздействий на функциональное состояние больных ИБС

Коды доменов второго или четвертого уровня МКФ и их определители (в Части 1а КФР*) Достоверные (при р<0,05) коэффициенты парной корреляции ( г ) динамики значений доменов с курсовыми дозами лечебных воздействий

Коды доменов Определители г Лечебные воздействия **

Ь280 Ощущение боли +0,290+0,248 +0,468 +0,521 -0,443 +0,310 ЛФК ИНГ ГИДРО ЛАЗЕР АРОМА КП

Ь410 Функции сердца -0,203 Массаж

Ь420 Функции артериального давления -0,187 +0,195 +0,338 -0,316 +0,204 ВВ ГИДРО ЛАЗЕР АРОМА КП

Ь430 Функции системы крови -0,244 КП

Ь435 Функции иммунной системы -0,226+0,256 СВЕТ КП

Ь530 Функции сохранения массы тела +0,169 +0,339 ЭЛ АРОМА

Ь 450 Дополнительные дыхательные функции

Ь 4550 Общая физическая выносливость +0,259 ДРФИЗ

Ь 4551 Аэробный резерв +0,169 -0,178 ГИДРО УВЧ

Ь 4552 Утомляемость +0,257 +0,199 -0,259 -0,203 +0,275 ГИДРО ЛАЗЕР АРОМА ДРФИЗ КП

Ь 4601 Ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем +0,175 ФАРМ

Ь 5403 Обмен жиров -0,168 МК

Ь 5408 Общие метаболические функции, другие уточненные -0,189 -0,174 +0,194 ВВ МК Массаж

тренировки на тренажерах, ИНГ - ингаляции и другие виды аэротерапии, ГИДРО - лечебные ванны и души, УВЧ - ультравысокая частота и другие виды высокочастотных электро-магнитных полей и волн, ЭЛ - электротерапия (гальванизация, электрофорез и другие виды электрических токов), АРОМА - арома- и фитотерапия, СВЕТ - аппаратная светотерапия, ДРФИЗ - другие методы физиотерапии, ФАРМ - медикаменты базисной фармакотерапии

Приведенные в таблице 3 данные свидетельствуют, что лечебные факторы СКВЛ оказывают достоверное корреляционное влияние на эффективность реабилитации больных ИБС, при этом отмечается 11 достоверных позитивных влияний на 9 доменов и 12 негативных влияний на 9 доменов.

Интересно отметить, что на домены b 4550 (общая физическая выносливость), b 4552 (утомляемость) и b 4601 (ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой и дыхательной систем), характеризующие ТФН, лечебные факторы СКВЛ оказывают явно выраженное положительное влияние.

Литература/References

1. Быков А. Т., Чернышов А. В. Санаторно-курортное лечение пациентов с изолированной и сочетанной патологией сердечно-сосудистой системы и обмена веществ. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2010. - № 3 - С. 48-50. [Bykov A. T., Chernyshov A. V. Sanatorno-kurortnoe lechenie pacientov s izolirovannoj i sochetannoj patologiej serdechno-sosudistoj sistemy i obmena veshhestv. Voprosy kurortologii, fizioterapii i lechebnoj fizkul'tury. 2010; 3: 48-50. (in Russ.)]

2. Кардиология. Национальное руководство. / Под ред. Беленкова Ю. Н., Оганова Р. Г. - М.: ГЭОТАР. Медиа; 2012. [Kardiologija. Nacional'noe rukovodstvo. Ed by Belenkova Ju. N., Oganova R. G. Moscow: GJeOTAR.Media; 2012. (in Russ.)]

3. Мизин В. И., Северин Н. А., Дудченко Л. Ш., Ежов В. В., Иващенко А. С., Беляева С. Н., Масликова Г. Г., Северина К. С. Методология оценки реабилитационного потенциала и эффективности медицинской реабилитации у пациентов с патологией кардио-респираторной системы в соответствии с «Международной классификацией функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». // Труды ГБУЗ РК «Академический НИИ физических

Выводы

1. Восстановительное лечение на приморском климатическом курорте Ялта оказывает положительное влияние на эффективность медицинской реабилитации у больных ИБС, в т. ч. на толерантность к физической нагрузке.

2. Повышению толерантности к физической нагрузке у больных ИБС способствуют процедуры гидропатии, лазеротерапии, базисная фармакотерапия и комплекс полифенолов красного винограда сорта «каберне-совиньон» , получаемый пациентами в форме энотерапевтического функционального продукта питания.

методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации имени И. М. Сеченова». - 2016. - № 27 - C. 1-22. [Mizin V. I., Severin N. A., Dudchenko L. Sh., Ezhov V. V., Ivashhenko A. S., Beljaeva S. N., Maslikova G. G., Severina K. S. Metodologija ocenki reabilitacionnogo potenciala i jeffektivnosti medicinskoj reabilitacii u pacientov s patologiej kardio-respiratornoj sistemy v sootvetstvii s «Mezhdunarodnoj klassifikaciej funkcionirovanija, ogranichenij zhiznedejatel'nosti i zdorov'ja». Trudy GBUZ RK «Akademicheskij NII fizicheskih metodov lechenija, medicinskoj klimatologii i reabilitacii imeni I. M. Sechenova». 2016;27:1-22. (in Russ.)]

4. Пономаренко Г. Н. Медицинская реабилитация: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014. [Ponomarenko G. N. Medicinskaja reabilitacija: uchebnik. Moscow: GJeOTAR-Media; 2014. (in Russ.)]

5. ICF CHECKLIST Version 2.1a, Clinician Form for International Classification of Functioning, Disability and Health. World Health Organization, September. 2003: 15.

6. Measuring Health and Disability: Manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0) / edited by T. B. UstUn, N. Kostanjsek, S. Chatterji, J. Rehm. World Health Organization, 2010: 115.

Сведения об авторах

Мизин Владимир Иванович - д. мед. н., старший научный сотрудник, заместитель директора по научной работе ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7 3654 235-191, тел. моб. +79787075330, эл. почта: yaltamizin@mail.

Иващенко Александр Сергеевич - директор ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб+7 3654 235-191, тел. моб. +79787075330, эл. почта: niisechenova@mail.ru

Ежов Владимир Владимирович - д. мед. н., профессор, заведующий научно-исследовательским отделом физиотерапии, медицинской климатологии и курортных факторов ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7 3654 235-191, тел. моб.+79787606903, эл. почта: atamur@mail.ru

Северин Никита Александрович - к. мед. н., старший научный сотрудник научно-исследовательского отдела кардиологии ГБУЗ РК «Академический НИИ физических методов лечения, медицинской климатологии и реабилитации им. И. М. Сеченова», 298600, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Мухина, 10/3. Тел. раб +7 3654 235-191, тел. моб. +79788541131, эл. почта: severin_nikita@ mail.ru

Обертынская Людмила Юрьевна - начальник санатория, врач первой категории, ФГБУ «Военный санаторий "Ялта"» Черноморского флота Российской Федерации, 298635, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Севастопольская, 12/43. Тел. раб +7 3654 234-167, тел. моб. +79787386094, эл. почта: ms.yalta.org@mail.ru

Душкин Игорь Федорович - заместитель начальника санатория по медицинской части, профессор Академии военных наук РФ, к. мед. н., заслуженный врач Республики Крым, ФГБУ «Военный санаторий "Ялта"» Черноморского флота Российской Федерации, 298635, Россия, Республика Крым, г. Ялта, ул. Севастопольская, 12/43. Тел. раб +7 3654 323-860, тел. моб. +79787386094, эл. почта: dushkalazer@mail.ru

Поступила 29.11.2017

Received 29.11.2017

Конфликт интересов. Авторы данной статьи заявляют об отсутствии конфликта интересов, финансовой или какой-либо другой поддержки, о которой необходимо сообщить.

Conflict of interest.

The authors of this article confirmed financial or any other support with should be reported.