CC BY
28УДК: 618.15-002:612.017.1:577.17:615.838.7
О.А.Болдырева
ВЛИЯНИЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ НА ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА
У ЖЕНЩИН С БАКЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ
Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского» Симферополь
РЕЗЮМЕ
Цель. Изучение влияния бальнеогрязелечения на клинические показатели и параметры иммунологического статуса женщин с бактериальным ваги-нозом в зависимости от исходного уровня пролактина.
Пациенты и методы. В исследование были включены 186 женщин репродуктивного возраста с бактериальным вагинозом, разделенные на две группы: 1 группа - женщины с бактериальным вагинозом и нормальным уровнем пролактина (n=128), 2 группа - женщины с бактериальным
вагинозом и гиперпролактинемией (n=58). Использовались лабораторные методы исследования (ИФА) для изучения уровней пролактина, показателей гуморального (IgA, IgM, IgG) и клеточного (CD3, CD4, CD8, CD18, CD20) звеньев иммунитета.
Результаты. Установлено, что показатели клеточного иммунитета характеризовались сниженными уровнями CD3, CD4, соотношения CD4/CD8 в обеих группах (р<0,05); уровни IgA, IgM, IgG в обеих группах были в пределах референтных значений. В результате проведенного курса лечения у женщин 1 группы отмечалось повышение уровней CD3, CD4, CD8 и CD4/CD8 (р<0,05). У женщин 2 группы отмечался рост уровня CD4 и CD4/ CD8 (р<0,05). Показатели гуморального иммунитета в обеих группах не претерпевали динамических изменений. Динамика уровня пролактина в 1 группе не имела достоверных отличий от исходных данных, уровень пролактина во 2 группе под влиянием грязелечения достоверно превышал исходные показатели (р<0,05). Клинический эффект грязелечения в 1 группе был выше, чем во 2 группе.
Заключение. Санаторно-курортное лечение оказывает как стимулирующее действие на клеточное звено иммунитета, так и положительный клинический эффект у женщин с бактериальным вагинозом. Воздействие грязей на рост уровня пролактина и снижение клинического эффекта у женщин с бактериальным вагинозом и гиперпролактинемией указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению санаторно-курортных факторов у гинекологических больных. Ключевые слова: иммунитет, бактериальный вагиноз, пролактин, грязелечение.
SUMMARY
The objective. The study of the effect of mud therapy on clinical parameters and parameters of immunity in women with bacterial vaginosis, depending on the level of prolactin.
Patients and methods. It was investigated clinical indicators, level of prolactin, immunity indices (ELISA) CD3, CD4, CD8, CD18, CD20, IgA, IgM, IgG in women with bacterial vaginosis and chronic inflammatory gynecological diseases depending on the level of prolactin before and after mud therapy. The first group consisted of 128 women with bacterial vaginosis and normal levels of prolactin, a second group consisted of 58 women with bacterial vaginosis and hyperprolactinemia.
Results. The women with bacterial vaginosis and chronic inflammatory gynecological diseases have a decline in CD3 and CD4 levels, not have a chandge of levels of IgA, IgM, IgG. Mud treatment resulted to an increase in CD3 and CD4 in women in group 1, the women with normal prolactin levels had a positive clinical effect. Mud treatment had increased the level of CD4 and prolactin in women in group with hyperprolactinemia, clinical benefit was less pronounced in women in group 2 than in women in group 1.
Conclusion. Mud treatment stimulates cellular immunity and has a positive therapeutic effect on bacterial vaginosis. Hyperprolactinemia reduces the effect of mud on immune regulation and reduces clinical efficacy of mud treatment in women with bacterial vaginosis. Mud treatment leads to increased prolactin levels in women with hyperprolactinemia. There is a need for a differentiated approach to mud treatment of gynecological patients with hormonal disorders taking into account the level of prolactin. Keywords: immunity, bacterial vaginosis, prolactin, mud treatment.
Бактериальный вагиноз (БВ) является одним из наиболее распространенных видов инфекционной гинекологической патологии, наряду с вагинальным кандидозом и вагинитом, вызванным Trichomonas vaginalis, относится к тройке лидеров инфекционных заболеваний нижнего отдела половой системы. В репродуктивном возрасте встречается у 21-64% женщин, при этом зачастую протекает бессимптомно или со слабо выраженными клиническими проявлениями. БВ свидетельствует о сниженных адаптационных возможностях организма и является одним из факторов развития воспалительных заболеваний органов малого таза и осложнений беременности, а также возникновения послеоперационных и послеродовых осложнений, способствует развитию эктопии шейки матки и цервикальной ин-траэпителиальной неоплазии [1,2].
Лечение БВ должно быть комплексным, многоэтапным, при этом ведущая роль отводится антибиотикам и антисептикам. Однако, антибактериальные препараты, наряду с эффектив-
ным противомикробным действием нарушают антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций и усугубляют колонизацию слизистых оболочек нерезидентной условно-патогенной микрофлорой, способствуют снижению местной иммунологической реактивности организма, что может создавать благоприятные условия для развития рецидивирующих форм заболевания. Частота рецидивов БВ в течение 3-х месяцев после применения современных противомикробных препаратов достигает 21,4-57,0% [3,4,5]. Отсутствие воспалительной реакции и высокая частота рецидивирования БВ после курсов антибактериальной терапии требует углубленного изучения механизмов возникновения данного синдрома и изыскание новых, патогенетически обоснованных методов лечения, позволяющих увеличить длительность ремиссии и снизить антибактериальную нагрузку на организм. Одними из перспективных методов лечения являются методы физической терапии, в частности, пелоидотерапия.
Илово-сульфидные грязи Сакского озера относятся к пелоидам лиманного типа, содержат не только биологически активные неорганические микроэлементы, но и органические субстраты самого различного спектра действия: эстрогенподобные и кортизонподобные вещества, бактериофаги, биогенные стимуляторы, вещества с антибиотикоподобным действием. Одним из путей положительного влияния пело-идов является развитие определенных сдвигов со стороны иммунной системы: увеличение количества лейкоцитов в периферической крови, снижение количества эозинофилов, нормализация функционирования Т-системы иммунитета, процессов фагоцитоза, усиления элиминации патологических иммунных комплексов, улучшение баланса гуморальных факторов неспецифической резистентности, уменьшение активности В-лимфоцитов. Эти процессы тесно связаны с гормональной регуляцией и сопровождаются повышением функции гипофиз-адреналовой системы, усилением выработки и поступлением в кровь глюкокортикоидных гормонов [6,7,8].
Одним из иммунорегуляторных гормонов является пролактин (ПРЛ). Пролактин обладает большим количеством биологических действий, чем все гипофизарные гормоны в совокупности, в организме человека он оказывает прямое или опосредованное метаболическое действие практически на все ткани и системы организма. Помимо гипофиза, ПРЛ синтезируется также лейкоцитами и лимфоцитами, причем его секреция этими клетками увеличивается при активации иммунитета, воспалениях, инфекциях, и уменьшается при иммуносупрессии (лечении иммунодепрессантами, глюкокортикоида-ми, противоопухолевыми химиопрепаратами). На поверхности многих клеток, участвующих в иммунных процессах, есть рецепторы к ПРЛ. В настоящее время доказано, что ПРЛ усиливает миграцию лейкоцитов в патологический очаг, активирует фибробласты, стимулирует клеточный и гуморальный иммунитет. Вместе с тем, ги-перпролактинемию рассматривают как один из механизмов формирования иммунной толерантности при беременности [9,10,11].
Влияние грязелечения на динамику ПРЛ, его роль в саногенезе БВ, эффекты грязелечения при гиперпролактинемии мало изучены. Целью настоящего исследования было изучение влияния бальнеогрязелечения на клинические показатели и параметры иммунологического статуса жен-
щин с БВ в зависимости от исходного уровня ПРЛ.
Материалы и методы
В исследование были включены 186 женщин репродуктивного возраста с верифицированным диагнозом БВ. Женщины были разделены на две группы в зависимости от уровня ПРЛ: 1 группа - женщины с БВ и нормальным уровнем пролактина (п=128), 2 группа - женщины с БВ и гиперпролактинемией (!!!) (п=58). Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых женщин.
Для постановки диагноза, оценки состояния больных и изучения результатов санаторно-курортного лечения использовались клинические, специальные (определение рН вагинального содержимого, аминовый тест) методы исследования; лабораторные методы исследования - бактериоскопия вагинального мазка с использованием окрашивания по Граму; ИФА - уровни ПРЛ, показателей гуморального иммунитета (^А, ^М, IgG) и клеточного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD18, CD20).
Для статистической обработки результатов исследования использовали ^критерий Стью-дента. Различия считались достоверными при р<0,05. Вычисления проводились в рамках стандартных математических пакета прикладных программ «Statistika» У6.0.
Результаты исследований
При изучении анамнестических данных в 1 группе нарушения менструального цикла были выявлены у 51 (40%), первичное бесплодие - у 28 (22%), вторичное бесплодие 71 (55%) женщин; во 2 группе нарушения менструального цикла наблюдались у 33 (57%), первичное бесплодие - у 5 (9%), вторичное бесплодие - у 48 (83%) женщин. При оценке клинического течения БВ и согласно диагностическим критериям Амселя было установлено, что в 1 группе симптомы, свойственные БВ встречались у 79(62%) женщин; во 2 группе количество женщин с бессимптомным течением БВ составило 30 (51%). Таким образом, клинические проявления БВ встречались чаще у женщин 1 группы, а у женщин во 2 группе на первый план в клинической картине выступали симптомы нарушения овари-ально-менструального цикла и бесплодие.
При исследовании иммунологических показателей у женщин с БВ перед началом БГЛ установлено, что показатели гуморального иммунитета (^А, ^М, IgG) в обеих группах были
в пределах референтных значений и не отличались от КГ. Показатели клеточного иммунитета характеризовались сниженными уровнями CD3, CD4, соотношения CD4/CD8 в обеих группах в сравнении с КГ (р<0,05), при этом не выявлено достоверных отличий между 1 и 2 группами (Табл.1).
Комплекс санаторно-курортного лечения включал: диету №15, режим №3, ЛФК, массаж. Грязелечение (аппликации «брюки» и вагинальные тампоны) проводилось илово-сульфидными грязями Сакского озера, через день, 1-38 С, 20 мин, № 9-10. Жемчужные ванны и вагинальные орошения проводились с применением Сакской минеральной воды, 1-37 °С, 10 мин., через день, № 9-10.
В результате проведенного курса лечения у
женщин 1 группы отмечалось достоверное повышение уровня показателей клеточного иммунитета, а именно Т-лимфоцитов хелперов (CD3 и CD4), Т-лимфоцитов киллеров (CD8) а также соотношения CD4/CD8 (р<0,05). У женщин 2 группы отмечался достоверный рост уровня CD4 и соотношения CD4/CD8 (р<0,05). Сравнивая динамику показателей клеточного иммунитета после проведенного курса БГЛ между группами нами было установлено, что уровень CD3 в 1 группе достоверно превышал уровень CD3 во 2 группе (р<0,05), достоверных отличий в уровнях остальных показателей между 1 и 2 группами выявлено не было. Показатели гуморального иммунитета в обеих группах не претерпевали динамических изменений и не имели достоверных отличий от КГ (Табл.1).
Таблица 1
Показатели иммунного статуса у женщин с бактериальным вагинозом
Показатель КГ 1 группа 2 группа
до лечения после лечения до лечения после лечения
CD 3 (%) 59±5 57±6* 59,4±6,4#° 54±3* 58±6°
CD 4 (%) 39±6 36±5* 39,7±4,4# 33±4* 38±4#
CD 8 (%) 23±2 23±3 22,1±2,5# 22±3 23±3
CD 4/CD 8 1,7±0,2 1,6±0,2* 1,8±0,2# 1,5±0,3* 1,7±0,2#
CD 16 (%) 17±1 17±2 16,5±1,3 17±2 17±2
CD 20 (%) 24±4 23±5 23±5 25±4 32±24
I? А (г/л) 1,7±0,2 1,7±0,3 1,8±0,2 1,8±0,3 1,8±0,2
^ М (г/л) 1,9±0,5 1,9±0,8 1,6±1,4 1,9±0,5 1,6±0,3
G (г/л) 11,8±0,4 11,6±0,7 11,6±0,5 11,7±0,5 11,7±0,5
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с КГ; # - р<0,05 по отношению к показателям до лечения; ° -р<0,05 в сравнении между 1 и 2 группами
Анализ уровня ПРЛ в изучаемых группах до личий от исходных данных и уровня КГ, а во и после курса БГЛ показал, что в 1 группе уро- 2 группе достоверно превышал исходные по-вень данного гормона не имел достоверных от- казатели и показатели КГ (р<0,05) (табл.2).
Таблица 2
Уровень пролактина у женщин с бактериальным вагинозом
До лечения После лечения
1 группа (п=128) 464,3±62,6# 460±54,2#
2 группа (п=58) 871,0±149,0*# 1088±308*#°
КГ 441,3±70,9
Примечание: * - р<0,05 в сравнении с КГ; ° - р<0,05 по отношению к показателям до лечения; # - р<0,05 в сравнении между 1 и 2 группами
По окончании лечебного курса БВ был диа- группе рецидив БВ наблюдался у 23 (18%), а во
гностирован у 5(4%) женщин 1 группы и у 6 2 группе - у 21 (36%) женщин.
(10%) женщин 2 группы. Изучение данных ка- Выводы
тамнеза через 3 месяца после проведенного кур- Таким образом, полученные нами данные
са процедур позволило установить, что в первой об особенностях имуннологической регуляции
у женщин с БВ свидетельствуют об отсутствии выраженных изменений в гуморальном звене иммунитета и наличии неспецифических изменений клеточного звена, при этом уровень ПРЛ не приводит к достоверным отличиям между группами. БГЛ оказывает стимулирующий эффект на клеточное звено иммунитета у женщин с БВ и нормальным уровнем ПРЛ, и менее выраженный стимулирующий эффект у женщин с БВ и ГП, что можно расценить как ригидность иммунной системы на грязевое воздействие при ГП. Отсутствие достоверных колебаний уровней IgA, IgM, IgG в сыворотке крови женщин с БВ
Литература
1.Сидорова И.С., Унанян А.Л., Кадырова А.Э. Бактериальный вагиноз: особенности этиопатогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики. Эффективная фармакотерапия, 2011;1:62-67.
2.Кира Е.Ф., Берлев И.В., Молчанов О.Л. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с дисбиотическими нарушениями влагалища. Журнал акушерства и женских болезней, 1999; 47(2): 8-11.
3.Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Четвертакова Э.С., Ми-суно О.А. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций. Акушерство и гинекология, 2011; 5:102-105.
4.Brandt M., Abels C., May T., Lohmann K., Schmidts-Winkler I., Hoyme U.B. Intravaginally applied metronidazole is as effective as orally applied in the treatment of bacterial vaginosis, but exhibits significantly less side effects. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008; 141(2): 158-62.
5.Larsson P.G., Brandsborg E., Forsum U. et al. Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses. BMC Infect. Dis., 2011;11:223.
6.Калинин В. Физиология грязелечения как частный случай неспецифической адаптации организма. Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК, 2003;4: 52-54.
7.Куликов В. Ю. Адаптогенные и лечебные свойства пело-идов. Новосибирск, Сибмедиздат НГМУ, 2001;219.
8.Куликов В. Ю. Саногенетические механизмы пелоидотерапии // Новосибирск, Сибмедиздат НГМУ, 1999;148.
9.Данусевич, И. Н. Состояние эндокринной и иммунной систем у женщин с хроническим эндометритом и репродуктивными нарушениями. International Journal Of Applied And Fundamental Research, 2013; 8:108-111.
10.Подзолкова Н.М., Сумятина Л.В., Мохова Ю.А. Про-лактин и молочные железы. Новые данные рандомизированных исследований. Акушерство и гинекология, 2015; 12: 46-50.
11.Приступюк А.М. Синдром гиперпролактинемии. Международный эндокринологический журнал. 2012; 6(46): 63-69.
под влиянием курса БГЛ может быть связано с низкой чувствительностью нормального диапазона данных показателей к грязевому воздействию.
Грязелечение оказывает положительный терапевтический эффект при БВ и зависит от исходного уровня ПРЛ. Присутствие ГП снижает эффективность лечения, кроме того, грязелечение приводит к увеличению уровня ПРЛ у женщин с ГП, что указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению санаторно-курортных лечебных факторов у данной категории больных.
References
I.Sidorova I.S., Unanyan A.L., Kadyrova A.E. Bakterial'nyy vaginoz: osobennosti etiopatogeneza, kliniki, diagnostiki, lecheniya i profilaktiki. Effektivnaya farmakoterapiya, 2011;1:62-67.
2.Kira E.F., Berlev I.V, Molchanov O.L. Osobennosti techeniya beremennosti, rodov i poslerodovogo perioda u zhenshchin s disbioticheskimi narusheniyami vlagalishcha. Zhurnal akusherstva i zhenskikh bolezney, 1999; 47(2): 8-11.
3.Radzinskiy V.E., Ordiyants I.M., Chetvertakova E.S., Misuno O.A. Dvukhetapnaya terapiya vaginal'nykh infektsiy. Akusherstvo i ginekologiya, 2011; 5:102-105.
4.Brandt M., Abels C., May T., Lohmann K., Schmidts-Winkler I., Hoyme U.B. Intravaginally applied metronidazole is as effective as orally applied in the treatment of bacterial vaginosis, but exhibits significantly less side effects. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008; 141(2): 158-62.
5.Larsson P.G., Brandsborg E., Forsum U. et al. Extended antimicrobial treatment of bacterial vaginosis combined with human lactobacilli to find the best treatment and minimize the risk of relapses. BMC Infect. Dis., 2011;11:223.
6.Kalinin V. Fiziologiya gryazelecheniya kak chastnyy sluchay nespetsificheskoy adaptatsii organizma. Voprosy kurortologii, fizioterapii i LFK, 2003;4: 52-54.
7.Kulikov V. Yu. Adaptogennye i lechebnye svoystva peloidov. Novosibirsk, Sibmedizdat NGMU, 2001;219.
8.Kulikov V. Yu. Sanogeneticheskie mekhanizmy peloidoterapii // Novosibirsk, Sibmedizdat NGMU, 1999;148.
9.Danusevich, I. N. Sostoyanie endokrinnoy i immunnoy sistem u zhenshchin s khronicheskim endometritom i reproduktivnymi narusheniyami. International Journal Of Applied And Fundamental Research, 2013; 8:108-111.
10.Podzolkova N.M., Sumyatina L.V., MokhovaYu.A. Prolaktin i molochnye zhelezy. Novye dannye randomizirovannykh issledovaniy. Akusherstvo i ginekologiya, 2015; 12: 46-50.
II.Pristupyuk A.M. Sindrom giperprolaktinemii. Mezhdunarodnyy endokrinologicheskiy zhurnal. 2012; 6(46): 63-69.
Сведения об авторе
Болдырева Ольга Анатольевна, ОАО «Клинический санаторий «Полтава-Крым», 296500, Республика Крым, г.Саки, ул.Морская,8. E-mail: boldyrevaolga05@gmail.com
Поступила 18.12.2015
