CC BY
16
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.379-008.64:616.24 Код специальности ВАК: 14.01.02; 14.01.25; 14.02.04
ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2-ГО ТИПА НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ И МАРКЕРЫ СИСТЕМНОГО ВОСПАЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
Е. В. Макарова1, Н. А. Березина1, И. А. Умнягина2, М. Ю. Милютина1, О. А. Сивохина1,
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», г. Н. Новгород; 2ФБУН «Нижегородский научно-исследовательский институт гигиены и профпатологии»
Макарова Екатерина Вадимовна - e-mail: [email protected]
Целью исследования явилось изучение клинико-функциональных характеристик и маркеров воспаления у больных с сочетанием хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ), обусловленной вдыханием пневмотропных аэрополлютантов, и сахарного диабета 2-го типа (СД2). Материалы и методы. В поперечное исследование были включены 123 больных. Основную группу составил 61 пациент с сочетанием профессиональной ХОБЛ и СД 2; группу сравнения - 62 пациента с профессиональной ХОБЛ без нарушений углеводного обмена. Были изучены особенности течения заболевания, функция внешнего дыхания (ФВД), общий клинический анализ крови и мокроты, сывороточное содержание С-реактивного белка (СРБ). Результаты. При сочетанной патологии обнаружено увеличение числа больных c частыми обострениями (в 4,5 раза), усиление кашля и одышки (в 1,5 раза) по сравнению с изолированной ХОБЛ. В основной группе наблюдались более выраженные нарушения ФВД (снижение ЖЕЛ, ОФВ/ФЖЕЛ МОС25, МОС75, СОС25-75), а также повышение содержания нейтрофилов мокроты и крови, скорости оседания эритроцитов и уровня СРБ по сравнению с изолированной ХОБЛ. Были выявлены отрицательные корреляции между сывороточной концентрацией СРБ и показателями бронхиальной обструкции (ОФВ,, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75) у больных с сочетанием профессиональной ХОБЛ и СД 2. Заключение. Полученные данные свидетельствуют об отягощающем влиянии СД 2 на течение ХОБЛ, вызванной профессиональными факторами, что проявляется увеличением частоты обострений, усилением респираторных симптомов и вентиляционных нарушений и обусловлено большей выраженностью системного воспаления.
Ключевые слова: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), профессиональные заболевания, сахарный диабет 2-го типа (СД 2), С-реактивный белок.
Purpose of Ше study was to investigate the influence of type 2 diabetes mellitus (T2DM) on clinical course, lung function and inflammatory markers in patients with occupational chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Materials and methods. This was a cross-sectional study. The study group consisted of 61 patients with occupational COPD in combination with T2DM and the comparison group consisted of 62 patients suffering from occupational COPD without T2DM. In all patients, the number of exacerbations over the past year, the result on the dyspnea scale (mMRC), lung function, blood and sputum leukocytes count, C-reactive protein (CRP) serum level was assessed. Results. There was an increase in the number of patients with frequent exacerbations (4.5 times), as well as elevated mMRC score (1.5 times) and frequency of cough and sputum in the group of comorbid COPD compared with isolated COPD. More severe impairment of respiratory function (reduced VC, FEV/FVC, MEF25, MEF75, FEF25-75) were observed in the main group. Neutrophils count in sputum and blood, erythrocyte sedimentation rates and CRP concentrations were higher in the patients with COPD and T2DM than in the comparison group. A negative correlation between CRP serum concentrations and indicators of bronchial obstruction (FEV,, PEF, MEF25, MEF50, MEF75, FEF25-75) in patients suffering from occupational COPD with T2DM were discovered. Conclusion. The data indicate the aggravating effect of T2DM on the course of occupational COPD, which is manifested by an increase in the frequency of exacerbations, increased respiratory symptoms and violations of lung function and is due to the greater severity of systemic inflammation.
Key words: chronic obstructive pulmonary disease (COPD), occupational disease,
type 2 diabetes mellitus (T2DM), С-reactive protein.
Введение
Медико-социальное значение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и сахарного диабета (СД) обусловлено их стремительно растущей распространенностью, высоким уровнем инвалидности и смертности. По данным Исследования глобального бремени болезни, в 2016 г. распространенность ХОБЛ в мире составила 251 млн случаев. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 г. от этого заболевания умерли 3,17 млн человек в мире, что составило почти 5% всех случаев смерти. Глобальная распространенность сахарного диабета среди лиц старше 18 лет выросла с 4,7% (108
Дата поступления 31.07.2018
млн больных) в 1980 г. до 8,5% (422 млн больных) в 2014 году. По оценкам ВОЗ, в 2015 году 1,6 млн (2,8%) случаев смерти были напрямую вызваны диабетом [1]. В течение последних лет ХОБЛ и диабет входят в десятку лидирующих причин смерти в мире, занимая, соответственно, 4-е и 6-е места [2].
Хотя основным фактором риска ХОБЛ является курение, однако в настоящее время появляется все больше данных о роли других причин в генезе заболевания (загрязнение окружающей среды продуктами сжигания биотоплива, задымленность, пыль, наследственность, дефицит цинка
▲1
5щ
и т. д.). По данным Американского торакального общества, около 15% случаев ХОБЛ связаны с профессиональными воздействиями. Однако, в клинической практике они часто остаются недооцененными и требуют всестороннего изучения [3].
Существенное влияние на течение ХОБЛ оказывают сопутствующие заболевания [4]. Патогенетическую основу коморбидного течения ХОБЛ составляют гипоксия, оксидативный стресс и системное воспаление [5]. К частым коморбидным состояниям при ХОБЛ относится сахарный диабет 2-го типа (СД2). Нарушения углеводного обмена выявляются у 38% больных, госпитализированных с обострениями бронхообструктивных заболеваний [6]. Примерно 10% больных сахарным диабетом имеют также ХОБЛ [7]. В настоящее время СД2 рассматривается как один из ведущих факторов риска тяжелого течения ХОБЛ [8]. Сопутствующий СД2 ускоряет прогрессирование вентиляционных нарушений и ухудшает прогноз, повышая риск смертности от ХОБЛ [8-10].
В связи с этим изучение взаимного влияния этих социально значимых заболеваний при их сочетании имеет большое научное и клиническое значение.
Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей клинического течения, нарушений функции внешнего дыхания и маркеров системного воспаления у больных ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмотроп-ных аэрополлютантов, с сопутствующим сахарным диабетом 2-го типа.
Материалы и методы
В поперечное исследование были включены 123 больных ХОБЛ, находившихся на лечении в клинике Нижегородского института гигиены и профессиональной патологии. Это были больные ХОБЛ, обусловленной вдыханием пневмо-тропных аэрополлютантов. Все пациенты - рабочие металлургической и машиностроительной промышленности с производственным стажем 23,2±7,3 года, подвергавшиеся воздействию профессиональной пыли (кремний-содержащей и металлической) в концентрациях, превышавших предельно допустимые уровни, но уже выведенные из неблагоприятных производственных условий. Диагноз ХОБЛ был установлен с учетом анамнеза и спирометрических данных в соответствии с критериями GOLD [4]. Диагноз СД2 был установлен в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения (1999 г.).
ТАБЛИЦА.
Характеристика обследованных групп
Для изучения особенностей течения ХОБЛ в сочетании с СД2 были исследованы две группы больных. Основная группа включала 61 пациента с сочетанием профессиональной ХОБЛ и СД2, группа сравнения - 62 больных с профессиональной ХОБЛ без нарушений углеводного обмена. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, статусу курения, производственному стажу, тяжести заболевания и сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (таблица). Исследование проводилось в фазу обострения после стабилизации состояния.
Всем больным проводилось комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное исследование, включавшее изучение частоты обострений за последний год, оценку респираторных симптомов (с использованием шкалы modified Medical Research Counsil (mMRC) Dispnea Scale для характеристики выраженности одышки), подсчет индекса массы тела (ИМТ), общие клинические анализы крови и мокроты, определение сывороточной концентрации С-реактивного белка (СРБ) методом латексагглютинации. Также пациентам обеих групп проводилось исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на аппарате «Этон-1» (Россия). Измеряли пост-бронходилатационные показатели: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), пиковую объемную скорость выдоха (ПСВ), максимальную объемную скорость на уровне 25%, 50%, 75% ФЖЕЛ, среднюю объемную скорость середины выдоха между 25% и 75% ФЖЕЛ (СОС25-75), рассчитывали отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (ОФВ-,/ФЖЕЛ, %). Должные величины рассчитывались автоматически с учетом пола, возраста и роста пациента.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, программы Statistica 6.1, с использованием непараметрических и параметрических критериев. Для описания групп использовали стандартные методы с вычислением средних величин и стандартных отклонений (M±SD). Для анализа качественных признаков использовались критерий х2. Разницу количественных показателей в группах оценивали с использованием критериев Стъюдента (t) и Манна-Уитни (U). Для выявления связи между изучаемыми величинами использовали корреляционный анализ Спирмена. При статистическом анализе различия считали достоверными при р<0,05.
Показатель Основная группа ХОБЛ+СД2 Группа cравнения ХОБЛ р
Общее количество пациентов, абс. 61 62 -
Средний возраст, лет 59,6±5,1 57,39±5,55 0,07
Мужчины, абс. (% в группе) 34 (55,7%) 38 (61,3%) 0,53
Женщины, абс. (% в группе) 27 (44,3%) 24 (38,7%)
Производственный стаж, лет 22,18±6,84 24,11±7,73 0,13
Курение, абс. (% в группе) 13 (21,3%) 13 (20,97%) 0,96
Среднетяжелая ХОБЛ, абс. (% в группе) 38 (62,3%) 46 (74,2%) 0,16
Тяжелая ХОБЛ, абс. (% в группе) 23 (37,7%) 16 (25,8%)
Гипертоническая болезнь, абс. (% в группе) 56 (91,80%) 51 (82,26%) 0,12
Ишемическая болезнь сердца, абс. (% в группе) 9 (14,75%) 9 (14,52%) 0,97
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
РИС. 2.
Маркеры воспалительной активности у больных профессионально обусловленной ХОБЛ в зависимости от наличия СД2.
РИС. 3.
Корреляционные связи между показателями функции внешнего дыхания и сывороточной концентрацией С-реактивного белка.
Результаты исследования
1. Влияние сопутствующего СД2 на клинические характеристики ХОБЛ, обусловленной профессиональными факторами.
1.1. Частота и длительность обострений и госпитализаций
Наличие СД2 оказывало негативное влияние на течение
профессионально обусловленной ХОБЛ. Частые обострения (два и более) за последний год отмечались у 22 (36,1%) больных в основной группе и только 5 (8,1%) больных группы сравнения (различия между группами достоверны; р=0,002). Средняя продолжительность госпитализации по поводу обострения ХОБЛ у пациентов с сочетанной патологией (20,2±2,9 койко-дней) была выше, чем при изолированной ХОБЛ (18,3±3,7 койко-дней; р=0,0022).
1.2. Респираторные симптомы.
Выраженность одышки по шкале mMRC у пациентов с сочетанием ХОБЛ и СД2 была в 1,5 раза выше, чем в группе сравнения (соответственно, 2,38±0,86 баллов и 1,55±0,56 баллов; р=0,001). Жалобы на кашель со слизисто-гнойной мокротой в 1,3 раза чаще предъявляли пациенты с сочетан-ной патологией (51 (83,6%) больной) по сравнению с изолированной ХОБЛ (41 (66,1%) больной; р=0,026). Также участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания в 3,2 раза чаще регистрировалось у больных ХОБЛ с сопутствующим СД2 (22 (36,7%) больных в основной группе и 7 (11,3%) больных группы сравнения; р=0,001).
1.3. Индекс массы тела.
Несмотря на то, что прогрессирование ХОБЛ, как правило, сопровождается усилением катаболизма белков и потерей массы тела, у больных с сопутствующим СД2 чаще отмечалось повышение ИМТ. Средний ИМТ в основной группе составил 33,60+5,00 кг/м2, что было на 17% выше, чем в группе сравнения - 28,60+5,57 кг/м2 (различия достоверны при р=0,002). Ожирение 1-111 степени встречалось в 2,4 раза чаще при сочетании ХОБЛ и СД2: у 48 (78,7%) больных основной группы и 20 (32,2%) больных группы сравнения (различия достоверны при р<0,0001).
2. Влияние сопутствующего СД2 на функцию внешнего дыхания у больных ХОБЛ, обусловленной профессиональными факторами.
Результаты исследования ФВД при изолированной профессиональной ХОБЛ и сочетании ХОБЛ с СД2 представлены на рис. 1. У пациентов обеих групп выявлялись смешанные нарушения легочной вентиляции - снижение как ЖЕЛ, так и скоростных показателей (ОФВ1, модифицированного индекса Тиффно, ПСВ, МОС25, МЮС50, МОС75, СОС25-75). Сравниваемые группы были сопоставимы по уровню ОФВ-,, однако другие показатели, отражающие ограничения бронхиальной проходимости на уровне бронхов разного калибра - индекс Тиффно, МОС25, МОС75, СОС25-75, - у больных с сочетанной патологией были достоверно ниже, чем при изолированной ХОБЛ. Рестриктивные нарушения также были сильнее выражены у больных с сочетанной патологией по сравнению с изолированной ХОБЛ, что проявлялось в более низких показателях ЖЕЛ в основной группе.
3. Влияние сопутствующего СД2 на уровень маркеров воспаления у больных ХОБЛ, обусловленной профессиональными факторами.
Al
ЭдУД
Показатели активности системного и локального воспаления у больных обеих групп представлены на рис. 2. У больных ХОБЛ, имеющих сопутствующий СД2, содержание лейкоцитов периферической крови, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и уровень СРБ были в 1,3-1,5 раза выше, чем при изолированной ХОБЛ, указывая на более высокий уровень системного воспаления. Также число нейтрофилов мокроты в основной группе достоверно превышало этот показатель у пациентов с изолированной ХОБЛ, свидетельствуя о более тяжелом течении воспалительного процесса в бронхиальном дереве.
4. Корреляционные связи показателей функции внешнего дыхания с индексом массы тела и С-реактивным белком при сочетании СД2 и ХОБЛ, обусловленной профессиональными факторами.
Корреляционный анализ позволил выявить взаимосвязи параметров функции внешнего дыхания с выраженностью как абдоминального ожирения, так и системного воспаления у больных с сочетанной патологией.
Наличие рестриктивных нарушений у больных с сочетанием ХОБЛ и СД2 было связано с большей выраженностью абдоминального ожирения, что подтверждается отрицательной корреляционной связью между ЖЕЛ и ИМТ (r=-0,69; p=0,01).
Выраженность обструктивных нарушений была связана с интенсивностью системного воспалительного процесса, о чем свидетельствовали отрицательные корреляции между показателями, отражающими нарушение бронхиальной проходимости (ОФВ-,, ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75) и сывороточной концентрацией С-реактивного белка (рис. 3).
Дискуссия
Полученные результаты подтвердили негативное влияние сопутствующего СД2 на клиническое течение ХОБЛ, выраженность симптомов и частоту обострений, что соотносится с данными др. авторов. У обследованных нами пациентов с сочетанием профессиональной ХОБЛ и СД2 отмечалось усиление кашля и одышки в 1,3-1,5 раза, увеличение числа больных с частыми обострениями в 4,5 раза, удлинение средней продолжительности госпитализации. Недавно Y. Wang и соавторы (2014) установили, что наличие СД увеличивает длительность госпитализации по поводу обострения ХОБЛ [11], причем повышение уровня глюкозы на 1 ммоль/л сопровождается увеличением продолжительности стационарного лечения на 10% [12]. Многоцентровое исследование ECLIPSE, включившее более 2000 больных стабильной ХОБЛ, показало, что сопутствующий СД ассоциирован с усилением одышки (по шкале mMRC), снижением толерантности к физическим нагрузкам (уменьшением дистанции в тесте 6-минутной ходьбы), а также повышением риска летальности. [13].
С другой стороны, последние систематические обзоры показывают, что сопутствующий диабет у пациентов, госпитализированных по поводу обострения ХОБЛ, наряду с увеличением долговременной летальности ассоциирован с уменьшением числа краткосрочных летальных исходов
[14]. Также было установлено, что наличие сахарного диабета сопровождается снижением риска повторных госпитализаций среди больных, перенесших обострение ХОБЛ
[15]. В настоящее время остается неясным, каким образом
диабет способен приводить к подобным эффектам, хотя важным протективным фактором следует считать регулярный самоконтроль и врачебное наблюдение при сахарном диабете. Другой возможной причиной является недооценка СД в качестве причины смерти [16].
В настоящем исследовании нами было установлено, что наличие СД2 усугубляет вентиляционные нарушения у больных ХОБЛ, что подтверждается и наблюдениями других авторов. Работы последних лет однозначно свидетельствуют, что нарушения углеводного обмена оказывают негативное влияние на легочную функцию, хотя механизмы этого остаются неясными. Дискутируется возможность прямого повреждающего действия гипергликемии на легочную ткань за счет гликозилирования соединительной ткани и снижения эластической тяги легких, ослабления дыхательной мускулатуры, усиления воспаления и оксидатив-ного стресса, что может приводить к вентиляционным нарушениям. Это подтверждают и работы, выявившие снижение легочных функциональных тестов у больных СД2 по сравнению со здоровыми лицами [17, 18], что может быть обусловлено токсическими эффектами гипергликемии [19]. Так, при исследовании 495 больных с СД2, без респираторных заболеваний в анамнезе было обнаружено снижение параметров ФВД более чем на 10% по сравнению с должными величинами. По результатам 7-летнего проспективного наблюдения 125 больных этой когорты абсолютные показатели ФЖЕЛ, ОФВ1, ЖЕЛ и ПСВ продолжали уменьшаться со скоростью 68, 71 и 84 мл/год и 17 л/мин в год, соответственно. Снижение функциональных легочных тестов было ассоциировано с плохим гликемическим контролем, что позволило авторам рассматривать уменьшение объема легких и ограничение скорости воздушного потока как хронические осложнения СД2. В свою очередь низкий ОФВ1 у больных СД2 оказался независимым предиктором смертности от всех причин [20].
В обследованных нами группах больных профессиональной ХОБЛ не было различий по уровню ОФВ!, показателю, характеризующему степень тяжести бронхообструк-тивных нарушений, хотя другие маркеры ограничения скорости воздушного потока были снижены при сочетании с СД2. Кроме того, наличие диабета у больных ХОБЛ сопровождалось более выраженными рестриктивными нарушениями, о чем свидетельствовало снижение ЖЕЛ. Полученные нами результаты согласуются с данными Wannamethee и соавторов (2010), которые при 20-летнем наблюдении 4434 мужчин показали, что преимущественно рестриктивные, а не обструктивные нарушения легочной функции ассоциированы с СД2 [21].
Большая выраженность рестриктивных нарушений ФВД у обследованных нами пациентов основной группы может быть обусловлена наличием избыточной массы тела и абдоминального ожирения, которые достоверно чаще отмечались среди пациентов с сопутствующим СД2 (в основной группе ИМТ составил 33,60±5,00 кг/м2, в группе сравнения - 28,60±5,57 кг/м2; р=0,002). Выявленная нами отрицательная корреляция между ЖЕЛ и ИМТ подтверждает важную роль абдоминального ожирения в развитии рестриктивных нарушений у больных с сочетанной патологией. Это может быть связано как с механическим фактором (высокое стояние купола диафрагмы), так и
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
хроническим воспалением жировой ткани, сопровождающимся выбросом провоспалительных цитокинов и активацией ядерного фактора транскрипции NF-kB. Системное воспаление участвует в развитии метаболических нарушений и инсулинорезистентности [22], лежащей в основе СД2, а также является важнейшим компонентом патогенеза ХОБЛ. Согласно полученным нами результатам, для сочетания ХОБЛ с СД2 характерен более высокий уровень маркеров воспаления. Обнаруженные отрицательные корреляционные связи между уровнем СРБ и показателями бронхиальной обструкции (ОФВ^ ПСВ, МОС25, МОС50, МОС75, СОС25-75) поддерживают представления о патогенетической роли системного воспаления в прогрессировании ХОБЛ у больных с сочетанной патологией.
Таким образом, сопутствующий СД2 оказывает отягчающее влияние на течение ХОБЛ, индуцированной профессиональными факторами, что проявляется увеличением частоты и длительности обострений и госпитализаций, усилением респираторных симптомов и нарушений функции внешнего дыхания. Неблагоприятное клиническое течение сочетанной патологии обусловлено более высокой интенсивностью системного воспалительного ответа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Health topics. [Electronic resource] / World Health Organization. URL: http:// www.who.int/ Access: 11.05.2018.
2. Mortality and global health estimates. Global Health Observatory (GHO). [Electronic resource] / World Health Organization. URL: http://www.who.int/gho/ mortality_burden_disease/en/ Access: 11.05.2018.
3. Blanc PD. Occupation and COPD: a brief review. J Asthma. 2012 Feb; 49(1):2-4.
4. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) (Updated 2018). [Electronic resource]. URL: http://goldcopd.org/. Access: 11.05.2018.
5. Татаркина Н.Д., Татаркин А.А. Патогенетические основы коморбид-ного течения хронической обструктивной болезни легких и гипертонической болезни. Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2013. Т. 51. № 1. С. 33-37.
Tatarkina N.D., Tatarkin А.А. Patogeneticheskie osnovy' komorbidnogo techeniya xronicheskoj obstruktivnoj bolezni legkix i gipertonicheskoj bolezni. Zdorov'e. Mediczinskaya e'kologiya. Nauka. 2013. T. 51. № 1. S. 33-37.
6. Пластинина С.С., Вахламов В.А., Милютина М.Ю., Варварина Г.Н. Качество выявления нарушений углеводного обмена и роль исследования глики-рованного гемоглобина в диагностике сахарного диабета 2-го типа у больных с бронхообструктивными заболеваниями легких. Медицинский альманах. 2017. № 6 (51). С. 119-122.
Plastinina S.S., Vaxlamov V.A., Milyutina M.Yu, Varvarina G.N. Kachestvo vy'yavleniya narushenij uglevodnogo obmena i rol' issledovaniya glikirovan-nogo gemoglobina v diagnostike saxarnogo diabeta 2-go tipa u bol'ny'x s bronxoobstruktivny'mi zabolevaniyami legkix. Mediczinskij al'manax. 2017. № 6 (51). S. 119-122.
7. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Diabetes Mellitus: A Systematic Review of the Literature / S. Gläser, S. Krüger, M. Merkel et al. Respiration. 2015. № 89. Р. 253-264.
8. Любавина Н.А. Влияние сахарного диабета 2-го типа на клинику, иммунный ответ и микробиоценоз дыхательных путей у больных обструктивными заболеваниями: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Н. Новгород, 2011.
Lyubavina N.A Vliyanie saxarnogo diabeta 2 tipa na kliniku, immunny'j otvet i mikrobiocenoz dy'xatel'ny'x putej u bol'ny'x obstruktivny'mi zabolevaniyami: avtoref. dis.... kand. med. nauk. N. Novgorod, 2011.
9. Miller J., Edwards L.D., Agusti A., Bakke P., Calverley P.M., Celli B. et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013. № 107. Р. 1376-1384.
10. Parappil A., Depczynski B., Collett P., Marks G.B. Effect of comorbid diabetes on length of stay and risk of death in patients admitted with acute exacerbations of COPD. Respirology. 2010. № 15. Р. 918-922.
11. Wang Y., Stavem K., Dahl F.A., Humerfelt S., Haugen T. Factors associated with a prolonged length of stay after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD). Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014. № 9. Р. 99-105.
12. Burt M.G., Roberts G.W., Aguilar-Loza N.R., Quinn S.J., Frith P.A., Stranks S.N. Relationship between glycaemia and length of hospital stay during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intern Med J. 2013. № 43. Р. 721-724.
13. Miller J., Edwards L.D., Agusti A., Bakke P., Calverley P.M., Celli B. et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013. № 107. Р. 1376-1384.
14. Singanayagam A., Schembri S., Chalmers J.D. Predictors of mortality in hospitalized adults with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Am Thorac Soc. 2013. № 10. Р. 81-89.
15. McGhan R., Radcliff T., Fish R., Sutherland E.R., Welsh C., Make B. Predictors of rehospitalization and death after a severe exacerbation of COPD. Chest. 2007. № 132. Р. 1748-1755.
16. Асфандиярова Н.С., Низов А.А., Здольник Т.Д., Шатрова И.В., Будылин А.А. Динамика смертности при сахарном диабете на примере Сасовского района Рязанской области за период с 2003 по 2013 г. Проблемы эндокринологии. 2015. № 6. С. 17-22.
Asfandiyarova N.S., NizovА.А., Zdol'nik T.D., Shatrova I.V., Budy'lin АЛ. Din-amika smertnosti pri saxarnom diabete na primere Sasovskogo rajona Ryazan-skoj oblasti za period s 2003 po 2013 g. Problemy' e'ndokrinologii. 2015. № 6. S. 17-22.
17. Shah S.H., Sonawane P., Nahar P., Vaidya S., Salvi S. Pulmonary function tests in type 2 diabetes mellitus and their association with glycemic control and duration of the disease. Lung India. 2013. № 30. Р. 108-112.
18. Aparna. Pulmonary function tests in type 2 diabetics and non-diabetic people -a comparative study. J Clin Diagn Res. 2013. № 7. Р. 1606-1608.
19. Dennis R.J., Maldonado D., Rojas M.X., Aschner P., Rondon M., Charry L., Casas A. Inadequate glucose control in type 2 diabetes is associated with impaired lung function and systemic inflammation: a cross-sectional study. BMC Pulm Med. 2010. № 10. Р. 38.
20. Davis W.A., Knuiman M., Kendall P., Grange V., Davis T.M. Glycemic exposure is associated with reduced pulmonary function in type 2 diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetes Care. 2004. № 27. Р. 752-757.
21. Wannamethee SG, Shaper AG, Rumley A, Sattar N, Whincup PH, Thomas MC, Lowe GD: Lung function and risk of type 2 diabetes and fatal and nonfatal major coronary heart disease events: possible associations with inflammation. Diabetes Care. 2010. № 33. Р. 1990-1996.
22. Bolton C.E., Evans M., Ionescu A.A., Edwards S.M., Morris R.H., Dunseath G. et al. Insulin resistance and inflammation - a further systemic complication of COPD. COPD. 2007. № 4. Р. 121-126. [[[[[
