CC BY
36
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
© Е. В. Базиян, В. А. Первак,
Л. А. Назарова, Н. Н. Константинова,
Н. Г. Павлова
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН
ВЛИЯНИЕ РЕГИОНАРНОИ АНЕСТЕЗИИ МАРКАИНОМ НА СОКРАТИТЕЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МАТКИ САМКИ КРОЛИКА В КОНЦЕ БЕРЕМЕННОСТИ
УДК: 618.414.1-089.5-092.9
■ Методом синхронной регистрации электрической и механической активностей матки, сердечного ритма самки кролика и ее плодов изучено влияние эпидуральной анестезии маркаином на индуцированную окситоцином сократительную активность матки и функциональное состояние плодов в конце беременности. Показано, что под влиянием регионарной анестезией маркаином сократительная активность матки и реактивность плодов не меняется.
■ Ключевые слова: эпидуральная анестезия маркаином; сократительная активность матки; сердечный ритм плода.
В последние годы наблюдается быстрое развитие акушерской анестезиологии, а регионарные методы обезболивания родов приобретают все большее значение. В связи с этим особое внимание уделяется выбору местного анестетика, который должен обеспечивать эффективную и контролируемую анальгезию, быть безопасным для роженицы, не нарушать маточную активность, биомеханизм родов и функциональное состояние плода. С другой стороны, повышение концентрации препарата должно обеспечивать анестезию и мышечную релаксацию, требуемую на различных этапах родов. [8, 11, 12, 20].
Несмотря на широкое распространение и всеобщее признание места регионарной анестезии в родах, до настоящего времени ее влияние на сократительную активность и функциональное состояние плода остается дискуссионным. Начало этой дискуссии было положено исследованиями J. А. Thorp и соавторов (1999) [16], согласно которым региональная анальгезия продлевает первый и второй периоды родов и значительно увеличивает частоту оперативных ро-доразрешений [1, 15, 21]. Однако другие авторы такую точку зрения не поддерживают и считают, что регионарная анестезия способна не только облегчить страдания роженицы, но и нормализовать и оптимизировать родовой акт, протекающий с акушерскими осложнениями [6, 4]. При этом наблюдается адекватная анальгезия, координирующее влияние эпидуральной анестезии на родовую деятельность, в том числе за счет спазмолитического влияния на шейку матки [6, 4].
До настоящего времени отсутствуют адекватные экспериментальные модели для изучения влияния регионарной анестезии на сократительную активность матки и функциональное состояние плода. Их создание ограничено в связи с невозможностью воспроизвести в эксперименте аномалии родовых сил. Поэтому построение модели должно быть основано на изучении влияния эпидуральной анестезии в конце беременности и в родах на сократительную активность матки, индуцированную окситоцином.
Цель исследования
Изучить влияние эпидуральной анестезии, выполненной раствором маркаина, у самок кроликов в конце беременности на индуцированную сократительную активность матки и функциональное состояние плода.
Методы исследования
Для изучения влияния эпидуральной анестезии, выполненной 0,5 % раствором маркаина, на индуцированную
ЖУРНАЛЪ АКУШЕРСТВА "ЖЕНСШЪ БОШИ ЕЙ
ТОМ LIX ВЫПУСК 5/2010
ISSN 1684-0461 ■
сократительную активность матки и функциональное состояние плодов мы использовали метод синхронной регистрации электрической и механической активностей матки, электрокардиограмм самки кролика и плода, разработанный в лаборатории физиологии и патофизиологии плода НИИ АГ им. Д. О. Отта СЗО РАМН, под влиянием эпидуральной анестезии [2, 3, 14, 9, 13]. Эксперименты были проведены на 25 самках кролика породы «шиншилла» массой от 3,5 до 4,5 кг в конце беременности. Все животные были первобеременными и содержались в регламентированных условиях вивария НИИ АГ имени Д. О. Отта РАМН на стандартном рационе. Спаривание самок с самцами проводили в одно и то же время дня двукратно в течение часа. Следующий день после спаривания считался первым днем беременности.
На 28-й день беременности у самок кролика под внутривенным 5 % тиопенталовым наркозом (1 мл на 1 кг массы тела животного) в асептических условиях после вскрытия брюшной полости в операционную рану выводили вагинальную часть матки. Для биполярной регистрации электрической активности матки в поверхностный слой миометрия на расстоянии 0,5 см друг от друга вводили два электрода, соединенные с многожильным проводом в тефлоновой оболочке и фиксировали их к матке с помощью лигатуры.
Для регистрации электрокардиограммы плода через неповрежденную стенку матки в его межлопаточную область вводили копьевидный серебряный электрод, изготовленный из пластины толщиной 1 мм длиной 0,5 см и фиксировали его лигатурой к коже плода и к стенке матки. Затем маркированные провода от электродов при помощи длинного зонда с отверстием на его конце протягивали под кожей кролика и выводили между ушами. Для регистрации электрокардиограммы самки в качестве электрода использовали иглу, введенную в мышцу правой задней лапы животного. Индифферентный электрод, состоящий из серебряной пластины, соединенной с многожильным проводом, помещали на брюшную стенку самки. Продолжительность операции составляла 10-15 минут. После операции животных помещали в клетку, где они находились в свободном положении. Опыты проводили через сутки после операции, т. е. на 30-й день беременности, когда животное полностью восстанавливалось после наркоза. Во время опыта самка кролика находилась в естественном (сидячем) положении в станке, ограничивающем ее движения. Провода от электродов с помощью пая присоединялись к установке.
На 30-й день беременности производили регистрацию исследуемых параметров в течение 40 минут. Сокращения матки у всех животных (контрольной и подопытной групп) вызывали четырехкратным каждые 10 минут внутривенным введением самке окситоцина [18, 19, 17]. Эпизодами возникающих сокращений матки считали те, при которых амплитуда электрического сигнала увеличивалась более чем в 3 раза по отношению к ее базовой величине [18, 17].
Синхронную запись сигналов электрической активности матки электрокардиограмм самки и плодов регистрировали с помощью электроэнцефалографа «Диамант-ЭЭГ» в режиме on-line на компьютере с помощью пакета программ, специально адаптированных для нашего эксперимента. После окончания эксперимента животное выводили из опыта путем воздушной эмболии, брюшную полость вскрывали и определяли локализацию введенных электродов. Поскольку наиболее часто в клинической практике применяются такие местные анестетики, как мар-каин, то для изучения влияния эпидуральной анестезии на сократительную активность матки мы использовали именно этот препарат. Объем вводимого самке кролика препарата (маркаина) рассчитали из расчета массы тела животного. Поскольку она в 20 раз меньше средней массы роженицы (70 кг), то в эпидуральное пространство самки вводили 1 мл раствора маркаина. При анализе ЭКГ плодов подсчитывали среднюю частоту сердечных сокращений (ЧСС) за каждые 5-ти минутный интервал.
Было проведено 2 серии опытов. Для проведения опыта животные фиксировались в специальном станке в естественном сидячем положении. В 1-й серии опытов (контрольная группа) (n = 13) животным каждые 10 минут вводили окситоцин в дозе 1 МЕ. Во 2-й серии (подопытная группа) (n = 12) животным через 10 минут после первого введения окситоцина на уровне VI поясничного позвонка в эпидуральное пространство вводили 0,5 % раствор маркаина в дозе 1,0 мл [14]. Дальнейшее трехкратное введение окситоцина производили на фоне развившейся у самки кролика анестезии. Общая продолжительность регистрации составляла 40 минут. Анализ результатов проводился за каждый 10-минутный интервал. Характер индуцированной сократительной активности матки оценивали по средней продолжительности одного сокращения и общему количеству сокращений матки за каждые 10 минут исследования. Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием методов параметрической (t-критерий Стьюдента) и непараметрической статистики (критерий Оуэна).
■ ЖУРНАЛ!АКУШЕРСТВА«ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ ТОМ LIX ВЫПУСК 5/2010 I55N 1684-0461
Таблица 1
Частота сердечных сокращений (ЧСС) плодов контрольной и подопытной групп самок в родах
Частота сердцебиения
Время Группы животных фон 5 10 15 20 25 30 35 40
Контрольная группа, п = 13 313,38 ± 13,97 * 173,91 ± 25,89 * 247,03 ± 19,77 * 199,20 ± 19,99 * 254,51 ± 28,23 * 215,18 ± 29,85 * 243,12 ± 32,98 * 187,17 ± 27,01 * 249,81 ± 31,79
Анестезия
Подопытная группа п = 12 274,71 ± 9,93 * 193,36 ± 12,88 * 234,79 ± 13,78 * 192,67 ± 23,81 * 233,09 ± 28,88 * 205,40 ± 29,03 * 277,72 ± 16,67 * 201,97 ± 44,96 * 222,35 ± 48,89
Примечание: * р < 0,05 дано по сравнению с исходными значениями
Рис. 1. Продолжительность одного сокращения и количество сокращений, индуцированных окситоцином, у рожающих самок контрольной группы.
Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,01 дано по сравнению с первыми 10 минутами. Введение: X окситоцин 1 Ед.
Результаты исследования и их обсуждение
Характер индуцированной сократительной активности мы проанализировали у самок двух групп исследования: контрольной (п=13) и подопытной (п=12). Анализ результатов показал, что процент животных, у которых наступили роды, в контрольной и подопытной сериях опытов достоверно не различался (75 % и 70 % соответственно, р > 0,05).
На рисунке 1 представлены количество и продолжительность маточных сокращений, наблю-
давшихся в динамике эксперимента у рожавших самок контрольной группы.
Как видно из рисунка 1, после введения ок-ситоцина у рожавших самок максимальное количество маточных сокращений (4,04 ± 0,28) наблюдалось в первые 10 минут после введения окситоцина. После введения второй дозы окситоцина количество маточных сокращений начинало постепенно снижаться и с 20-й по 40-ю минуту наблюдения уменьшилось в 1,6 раза (р < 0,01). При этом продолжительность одного маточного сокращения на протяжении всего периода наблюдения у рожающих самок
¡КИЧШГЬ АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЕЗНЕН
ТОМ их ВЫПУСК 5/2010
КЫ 1684-0461 ■
Рис. 2. Продолжительность одного сокращения и количество сокращений, индуцированных окситоцином, у рожающих самок подопытной группы.
Примечание: * — р < 0,05, ** — р < 0,01 дано по сравнению с первыми 10 минутами. Введение: ^ — окситоцин 1 Ед, ^ — анестезия 0,5 % раствор маркаина.
увеличивалась. После первого введения окси-тоцина средняя продолжительность одного сокращения составляла 5,72 ± 0,77 сек, а концу исследования (на 40-й минуте наблюдения) его продолжительность составила 9,28 ± 1,43 сек, что превышало исходные данные в 1,6 раза (р < 0,01).
На рисунке 2 представлены количество и продолжительность маточных сокращений у подопытной группы рожавших животных, которым была произведена эпидуральная анестезия маркаином.
Как видно из рисунка 2, после введения первой дозы окситоцина количество маточных сокращений было максимальным (4,07 ± 0,3) в течение первых 10 минут наблюдения и не отличалось от такового самок контрольной группы. После проведенной регионарной анестезии и введения второй дозы окситоцина, также как и у животных контрольной группы, с 20-й минуты наблюдения количество маточных сокращений начинало достоверно уменьшаться, и к концу исследования оно снижалось в 1,4 раза (р < 0,05) по сравнению с исходными данными. При этом, так же, как у животных контрольной группы, продолжительность одного маточного сокращения на протяжении всего периода наблюдения увеличивалась.
Таким образом, в контрольной и подопытной группах рожающих самок наблюдалась сходная равнозначная реакция маточной активности под влиянием повторных инфузии ок-
ситоцина: равнозначно уменьшалось количество маточных сокращений и увеличивалась их продолжительность.
Известно, что на фоне маточных сокращений может меняться сердцебиение плода, а, следовательно, по изменению сердечного ритма плодов можно косвенно судить о характере родовой деятельности. Мы проанализировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) у плодов контрольных и подопытных самок.
Динамика ЧСС плодов контрольной и подопытной групп самок представлена в таблице 1 и на рисунке 3 (в процентах от исходной, принятой за 100 %).
Как видно из таблицы 1 и рисунка 3, после введения самкам окситоцина изменения сердечного ритма у контрольных и подопытных плодов были однонаправленными. У плодов контрольной и подопытной групп самок на протяжении всего периодов наблюдения отмечалась стойкая равнозначная брадикардия. При этом ЧСС плодов контрольной и подопытной групп самок были после каждой инъекции окситоци-на достоверно ниже по сравнению с исходными значениями. Максимальное снижение ЧСС наблюдалось после первой инъекции окситоцина: у контрольных плодов — на 50 % (р < 0,05), а у подопытных — на 30 % (р < 0,01). К концу исследования частота сердцебиения плодов самок как контрольной, так и подопытной групп не восстанавливалась и оставалась достоверно ниже исходной.
¡КУРШЛЪ АКУШЕРСТВА И ЖЕНСКИХЪ БОЛЕ 3 НЕ ¡1
ТОМ их ВЫПУСК 5/2010
ISSN 1684-0461
в/о
70
50
\\ 1 1 J
V А
V ') \ к / \ \ 7V <дч ^ 7" \\// \*у\ 4х / V : Ж / \ /
и * Ä
■ Коктр Подопыт
мин
фон
10
15
20
25
30
35
40
Рис. 3. Продолжительность одного сокращения и количество сокращений, индуцированных окситоцином, у рожающих самок подопытной группы.
Примечание: * — р < 0,05 дано по сравнению с исходными значениями. Введение: ^ — окситоцин 1 Ед, ^ — анестезия 0,5 % раствор маркаина.
Причиной длительной брадикардии у плодов контрольной и подопытной групп самок является четырехкратное введение окситоци-на. Поскольку степень брадикардии на высоте маточного сокращения является косвенным показателем его силы, наши данные, свидетельствующие о равнозначной брадикардии у плодов контрольной и подопытной групп самок, дают основание считать, что регионарная анестезия раствором маркаина не изменяла характер индуцированных повторным введением окситоцина сокращений матки.
Обсуждение
Эпидуральная анестезия — один из методов местной анестезии, при котором лекарственные препараты вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через катетер. Инъекция приводит к потере болевой чувствительности (анальгезия), потере общей чувствительности (анестезия) или к расслаблению мышц (миорелаксация), и миоплегии (временному параличу мышц). Механизм действия эпидуральной анестезии связан преимущественно с проникновением препаратов через дуральные муфты в субарахноидальное пространство и вследствие этого с блокадой прохождения нервных импульсов (в том числе болевых) по корешковым нервам и далее в спинной мозг. Для эпидуральной анестезии применяются специально предназначенные (особо очищенные и не содержащие консервантов) растворы для эпи- и субдурального введения. Наиболее часто применяются мест-
ные анестетики — лидокаин, бупивакаин — маркаин и др. [5, 7, 10,11, 12]. Применение местных анестетиков обусловлено их свойствами: они легче и быстрее блокируют без-миелиновые и тонкие миелиновые волокна (все вегетативные, а также проводящие температуру и болевые раздражения) [5]. Маркаин, как оказалось в нашем экперименте, не оказывал на самок кролика токсического действия и вызывал анестезию длительностью 60-80 минут [4].
В ходе разработки экспериментальной модели нами было установлено, что проведение эпидуральной анестезии у самок кролика зависит от учета анатомических особенностей позвоночного столба: краниальное направление остистых отростков поясничных позвонков, незначительная емкость эпидурального пространства и относительно поверхностное ее расположение. Поэтому при проведении эпидуральной анестезии необходимо придавать игле несколько каудальное направление, а введение иглы на глубину более 20 мм нецелесообразно в связи с опасностью травматизации корешков спинного мозга [4].
Показано, что маркаин в этих случаях обеспечивает длительную и глубокую анестезию с транзиторным параличом нижней половины туловища при отсутствии общетоксического действия.
Показано, что под влиянием регионарной анестезии, выполненной 0,5 % раствором маркаина, индуцированная окситоцином сократительная активность миометрия не меняется.
ЖУРШЪ АКУШЕРСТВА "ЖЕНСКИХЪ БОЛЕ3НЕ¡1
ТОМ ИХ ВЫПУСК 5/2010
ISSN 1684-0461
Таким образом, с помощью нашего метода выявлено, что регионарная анестезия, проводимая маркаином, в течении 30 минут наблюдения не оказывала неблагоприятного влияния на сократительную активность матки самки кролика, индуцированную окситоцином. Брадикардия у плодов, зависящая от интенсивности маточных сокращений, была связана с нарушением гемодинамики в матке на фоне 4-кратного введения самке окситоцина. Наши данные согласуются с данными, полученными в эксперименте другими авторами [21]. Применение нашей модели позволяет изучать в эксперименте влияние препаратов на сократительную активность матки и функциональное состояние плодов на фоне регионарной анестезии.
Литература
1. Анестезиологическое пособие: влияние на состояние ребенка при рождении и его адаптацию / Новикова С. В. [и др.] // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 178-179.
2. Влияние регионарной анестезии на сократительную активность матки самки кролика в конце беременности / Ба-зиян Е. В. [и др.] // Тезисы III Регионального форума «Мать и дитя». — Саратов, 2009. — С. 22-23.
3. Влияние экзогенного фосфокреатина (неотона) на сократительную активность матки самки кролика в конце беременности / Толибова Г. Х. [и др.] // Фундаментальная наука и клиническая медицина: сб. работ науч. конф. — СПб., 2007. — С. 108-109.
4. Длительная эпидуральная анальгезия при аномалиях родовой деятельности / Первак В. А. [и др.] // Критические состостояния в акушерстве и неонатологии: материалы III Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции. — Петрозаводск, 2005. — С. 273-275.
5. Иванов В. С., Прянишникова Н. Т., Демина Л. М. О механизме действия местных анестетиков // Регионарная анестезия и анальгезия. — М., 1987. — С. 9-14.
6. Продленная эпидуральная анестезия в лечении диско-ординации родовой деятельности / Борцов В. А [и др.] // Сборник науч. тр. Новосиб. мед. акад. Т. 151. — Новосибирск, 2000. — С. 45-47.
7. Пырегов А. В. Эпидуральная блокада при гестозе: интенсивная терапия, подготовка к родам, родоразрешение // Материалы IX Всероссийского научного форума «Мать и дитя». — М., 2007. — С. 210-211.
8. Семенихин А. А., Ким Ен Дин. Руководство по регионарной анестезии и аналгезии в акушерстве и гинекологии. — М., 2002.
9. Сократительная активность матки самок кролика в конце беременности и метод ее регистрации / Назарова Л. А. [и др.] // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. — 2007. — № 9. — С. 355-357.
10. Столяренко П. Ю. История создания лидокаина: научно-биографическое издание. — Самара: СамГМУ, 2001. — 36 с.
11. Штабницкий А. М. Ропивакаин — альтернатива бупива-каину в акушерстве // Вестник интенсивной терапии. — 2001. — № 1. — С. 51-55.
12. Штабницкий А. М. Регионарная анестезия — возвращение в будущее // Актуальные проблемам регионарной анестезии: сборник материалов научно-практической конференции. — М., 2001. — С. 42-48.
13. Экспериментальная модель изучения сократительной активности матки у беременной самки кролика / Назарова Л. А. [и др.] // Материалы Международной конференции по патофизиологии животных, посвященной 200-летию ветеринарного образования и 200-летию СПбГАВМ. — СПб., 2008. — С. 65-66.
14. Экспериментальная модель эпидуральной анестезии у самок кролика / Первак В. А. [и др.] // Фундаментальная наука и клиническая медицина: научная конференция. — СПб., 2007. — С. 86-87.
15. CosmiE., CosmiE. Fetal oxygenation and vasoactive agents // Fetal Medicine / eds: Chervanak F. A., Kurjak A. — NY., 1999. — P. 301-309.
16. Epidural analgesia during 1аЬог / Thorp J. А. [et al.] // Clin. Obstet.Gynecol. — 1999. — Vol. 42. — P. 785-801.
17. Hinko A. Soloff M. S., Potier M. Molecular Sire Characterization of oxytocin Receptors in Rabbit Amnion // Endocrinology. —
1992. — Vol. 130, N 6. — P. 3554-3559.
18. Hinko A., Melvyn S., Soloff M. S. Characterization of oxytocin Receptors in Rabbit Amnion Involved in the production of Prostaglandin E2 // Endocrinology. — 1992. — Vol. 130. — P. 3547-3553.
19. Hinko A., Melvyn S., Soloff M. S. Up-Regulation of oxytocin Receptors in Rabbit Amnion by Glucocorticoids; Potentiation by Cyclic Adenosine 3,5 Monophosphate // Endocrinology. —
1993. — Vol. 133. — P. 1511-1519.
20. Practical aspects of regional anesthesia for cesarean deliveri: failure rates and anesthesia preparation times. an observation stady / Glosten B. [et al.] // Anesthesiology. — 1995. — Vol. 83. — P. 977.
21. Wei S. Q., Zuo Z-CXu H, Frazer W. D. The effect early oxytocin augmentation in labor. A. Meta Analysis // Obstet. Gynecol. — 2009. — Vol. 114, № 3. — P. 641-649.
THE INFLUENCE OF REGIONAL ANAESTHESIA BY MARCAINE ON UTERINE CONTRACTIONS IN RABBITS IN THE END OF PREGNANCY
Baziyan E. V., Pervak V. A., Nazarova L. A., Konstantinova N. N., Pavlova N. G.
■ Summary: The influence of Marcaine epidural anesthesia on Oxytocin induced uterine contractions and fetuses conditions in the end of pregnancy was studied by means of synchronic registration of electric and mechanical uterine activity and heartbeating of pregnant
■ ЖУРНШ ШВЕРСШ " ЖЕНСКИХЪ БОЛЕЗНЕЙ
ТОМ LIX ВЫПУСК 5/2010
ISSN 1684-0461
rabbits and their fetuses. There were shown that regional Marcaine anesthesia doesn't change uterine activity and fetal reactions.
■ Key words: Marcaine epidural anesthesia; uterine contractions; fetal heartbeating.
■ Адреса авторов для переписки-
Базиян Елена Владимировна — научный сотрудник лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Первак Владимир Анатольевич — к. м. н., врач отделения анестезиологии-реаниматологии.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Назарова Людмила Анатольевна — к. м. н., старший научный сотрудник лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Константинова Наталья Николаевна — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики. ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Павлова Наталия Григорьевна — д. м. н., профессор, руководитель лаборатории физиологии и патофизиологии плода с отделением ультразвуковой диагностики.
ГУ НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта СЗО РАМН. 199034, Россия, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. E-mail: [email protected]
Baziian Elena Vladimirovna — the research assistant of laboratory of physiology and a pathophysiology of a fetus with unit of ultrasonic diagnostics.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: [email protected]
Pervak Vladimir Anatolievich — the doctor of unit of anesthesiology-resuscitation.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: [email protected]
Nazarova Lyudmila Anatolievna — the senior research assistant of laboratory of physiology and a pathophysiology of a fetus with unit of ultrasonic diagnostics.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: [email protected]
Konstantinova Natalia Nikolaevna — MD, the professor, the leading research assistant of laboratory of physiology and a pathophysiology of a fetus with unit of ultrasonic diagnostics. D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: [email protected]
Pavlova Natalia Grigorievna — MD, the professor the principal of laboratory of physiology and a pathophysiology of a fetus with unit of ultrasonic diagnostics.
D. O. Ott Research Institute of Obstetrics and Gynecology, RAMS. 199034 Russia, St. Petersburg, Mendeleyevskaya Line, 3. E-mail: [email protected]
ЮТ1ШП АКУШЕРСТВА " ЖЕНСКИХЪ БОЛЪЗНЕЙ
ТОМ LIX ВЫПУСК 5/2010
ISSN 1684-0461 ■
