CC BY
54
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N12.
Текущий раздел: Хирургия
Значение эпидуральной анестезии и анальгезии в профилактике послеоперационной респираторной дисфункции и осложнений.
Любошевский П.А.1, Петрова М.В.2, Забусов А.В.1, Фролов А.Н.3 1ГБОУВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ
2ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ 3ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница»
Адрес документа для ссылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v12/papers/lubosh_v12.htm Статья опубликована 29 июня 2012 года.
Сведения об авторах:
Рабочий адрес: 150000, РФ, г.Ярославль, ул.Революционная, д.5. ЯГМА, кафедра анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО
Любошевский Павел Александрович - к.м.н., доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА, тел. раб. +7(4852) 24-8313, тел. моб. +7(902)-332-9030, e-mail: pal_ysma@mail.ru
Забусов Алексей Викторович - к.м.н., доцент, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом ИПДО ГБОУ ВПО ЯГМА, тел. раб. +7(4852) 24-83-13
Рабочий адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР»
Петрова Марина Владимировна - д.м.н., ведущий научный сотрудник сектора анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РНЦРР Минздравсоцразвития РФ. Адрес раб.: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГБУ «РНЦРР», тел. раб.: (495) 333-30-04
Рабочий адрес: 150062, РФ, г.Ярославль, ул.Яковлевская, д.7. Тел. раб. (4852) 58-91-26
Фролов Андрей Николаевич, кандидат мед. наук, заведующий отделением реанимации и
интенсивной терапии № 15 ГБУЗ «Ярославская областная клиническая больница»
Контактное лицо: Любошевский Павел Александрович, тел. раб. +7(4852) 24-8313, тел. моб. +7(902)-332-9030, e-mail: pal_ysma@mail.ru
Резюме
Цель исследования - оценка выраженности респираторных нарушений и частоты осложнений после абдоминальных операций в зависимости от метода анестезии и послеоперационной анальгезии.
Материалы и методы. Исследовано 140 пациентов при плановых абдоминальных операциях высокой травматичности. У 70 из них проведена общая анестезия в «чистом» виде и у 70 - в комбинации с продленной грудной эпидуральной анестезией. Исследовались течение анестезии и периода постнаркозной адаптации, адекватность послеоперационного обезболивания, показатели спирометрии и газового состава артериальной крови.
Результаты. Использование эпидуральной анестезии существенно снижало расход миорелаксантов и наркотических анальгетиков, что сопровождалось ускорением постнаркозной адаптации. Эпиду-ральная анальгезия обеспечивала более высокое качество послеоперационного обезболивания. В обеих группах после операции значимо снижались спирометрические показатели. При системной анальгезии наркотическими анальгетиками это снижение было существенно более выраженным и сопровождалось гипоксемией, что требовало проведения оксигенотерапии почти у 1/3 пациентов. На фоне продленной эпидуральной анестезии отмечена тенденция к снижению частоты развития послеоперационной пневмонии.
Заключение. Продленная эпидуральная анестезия снижает выраженность послеоперационной респираторной дисфункции и создает предпосылки к снижению частоты осложнений.
Ключевые слова: абдоминальная хирургия, эпидуральная анестезия и анальгезия, респираторная дисфункция, послеоперационная пневмония
Importance of epidural anaesthesia and analgesia in prophylaxis of postoperative respiratory dysfunction and complications
Lyuboshevskiy P.A.1, Petrova M.V.2, Zabusov A.V.1, Frolov A.N.3
1Yaroslavl State Medical Academy
2Federal State Budget Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow 3Yaroslavl Regional Clinical Hospital
Summary
Objective: The assessment of postoperative respiratory dysfunction and frequency of complications after abdominal surgery depending on a method of anaesthesia and postoperative analgesia.
Methods. 140 patients scheduled to undergo major upper-abdominal surgery have been investigated. Patients were allocated to receive either general anesthesia alone (n=70) or general anesthesia combined with thoracic epidural analgesia (n=70). The course of anaesthesia and the period of postanaesthesia recovery, postoperative pain relief, spirometric parameters, and arterial blood gases were investigated.
Results. Use of epidural anaesthesia led to decrease in the charge of anaesthesia medications that was accompanied by faster postanaesthesia recovery. Epidural analgesia provided better quality of pain relief. In all patients decrease in spirometric parameters has been noted. At a system analgesia by narcotic analgetics it has been essentially more expressed, and accompanied by an hypoxemia that demanded oxygenotherapy almost at 1/3 patients. At the prolonged epidural anaesthesia the tendency to depression of frequency of development of a postoperative pneumonia has been noted.
Conclusion. The continuous epidural anaesthesia reduces expression of postoperative respiratory dysfunction and creates preconditions to reduction of frequency of complications.
Key words: abdominal surgery, epidural anaesthesia and analgesia, respiratory dysfunction, postoperative pneumonia
Оглавление:
Введение
Материал и методы Результаты и обсуждение Заключение Список литературы
Введение
В структуре послеоперационных осложнений одно из ведущих мест занимают респираторные. Частота пневмонии может достигать 28%; она является ведущей инфекционной причиной летальности [1, 2]. Способствовать развитию респираторных осложнений в послеоперационный период может целый ряд факторов: остаточная миоплегия и медикаментозная депрессия сознания, послеоперационная боль, формирование быстрого поверхностного паттерна дыхания, повышение инспираторной фракции кислорода [3]. При абдоминальных операциях, в особенности, на органах верхнего этажа брюшной полости дополнительным фактором может являться повышение внутрибрюшного давления с ограничением экскурсии диафрагмы, что делает данные вмешательства наиболее опасными в плане риска развития легочной инфекции [1]. Именно в абдоминальной хирургии пневмония и острая дыхательная недостаточность являются наиболее частыми осложнениями [4]. Вероятно, применение в периоперационном периоде регионарной анестезии и анальгезии способствует снижению риска респираторных осложнений [2, 5], однако значимость этого в различных областях хирургии, а также механизмы данного эффекта остаются дискута-бельными.
В связи с этим, представляет интерес изучение различных методик анестезии и послеоперационного обезболивания с точки зрения их влияния на показатели внешнего дыхания и частоту послеоперационных респираторных осложнений.
Целью исследования явилась оценка выраженности респираторных нарушений после абдоминальных операций в зависимости от метода анестезии и послеоперационной анальгезии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В исследование включено 140 пациентов в возрасте от 20 до 70 лет, оперированных в плановом порядке на органах верхнего этажа брюшной полости (панкреатодуоденальная резекция, гастрэктомия, резекция желудка). Критериями исключения были диагностированная хроническая обструктивная болезнь легких или бронхиальная астма, а также ограничение способности пациента к коммуникации. Исключались также пациенты, у которых операция носила паллиативный (наложение анастомозов) или эксплоративный характер. Больные были разделены на группы в зависимости от варианта анестезии и послеоперационного обезболивания. В группе О (контрольной, n = 70) проводилась тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила с миорелаксантами и искусственной вентиляцией легких, послеоперационное обезболивание осуществлялось внутримышечными инъекциями промедола по 20 мг каждые 4 - 6 часов и кеторолака по 30 мг каждые 8 часов. В группе Э (основной, n = 70) тотальная внутривенная анестезия комбинировалась с грудной (уровень пункции Th7-9) эпидуральной анестезией 0,75% раствором ропивакаи-на, после операции проводилась эпидуральная инфузия 0,2% раствора ропивакаина с фен-танилом 2 мкг/мл со скоростью 6 - 10 мл/час в сочетании с внутримышечными инъекциями кеторолака, также по 30 мг каждые 8 часов.
Группы были сопоставимы по антропометрическим данным пациентов, соотношению мужчин и женщин, классу по ASA. Основные характеристики пациентов и оперативных вмешательств представлены в таблице 1.
Таблица 1. Характеристики пациентов и оперативных вмешательств
Показатель Группа Р
Э (n = 70) О (n = 70)
Возраст, лет 56 (50; 64) 57 (47; 68) 0,77
Пол (мужской / женский) 48 / 22 48 / 22 1
Диагноз (онкология / нет) 57 / 13 58 / 12 1
Масса тела, кг 70 (59; 78) 69 (59; 76) 0,75
Рост, см 170 (162; 174) 170 (160; 174) 0,92
Класс по ASA (II / III) 52 / 18 51 / 19 1
Класс риска пневмонии по [6] (I / II / III) 9/39 / 22 10 / 39 / 21 1
Продолжительность операции 198 (170; 320) 203 (160; 330) 0,86
Характер операции:
Панкреатодуоденальная резекция 20 19
Гастрэктомия 28 27
Резекция желудка 22 24
Отсутствовали различия между группами в объеме и составе инфузионной терапии, все пациенты получали стандартную антибактериальную профилактику цефалоспоринами II поколения. Тактика респираторной терапии в послеоперационный период также была стандартной. Все пациенты переводились в отделение интенсивной терапии на ИВЛ, где проводилось отлучение от респиратора и экстубация после восстановления сознания и нейро-мышечной проводимости, при условии восполненной кровопотери и стабильности показателей гемодинамики и газообмена. В послеоперационный период выполнялся мониторинг SpO2, при снижении данного показателя менее 93% проводилась оксигенотера-пия.
Оценивались характеристики течения анестезии (мониторинг артериального давления неинвазивным методом, частоты сердечных сокращений, ЭКГ, пульсоксиметрии), расход препаратов для анестезии, основные характеристики периода постнаркозной адаптации (интервалы времени от окончания операции до восстановления сознания, спонтанного дыхания, экстубации трахеи). В послеоперационный период мониторинг проводился в том же объеме, кроме того, каждые 3 часа оценивалась выраженность послеоперационного болевого синдрома по 100-миллиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое и при активизации пациентов, а также степень седации по Ramsay. Перед операцией и через 18 и 42 часа после ее окончания в горизонтальном положении пациента исследовались параметры функции внешнего дыхания (ФВД) с помощью спирометра MicroLab 3500, версия 1.3 (Micro Medical inc, Великобритания). Оценивались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), пиковая объемная скорость выдоха (ПОСВ), отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ в процентах (индекс Тиффно). Исходно (на операционном столе) и через
6, 18, 30 и 42 часа после окончания операции исследовались показатели кислотно-
основного состояния и газового состава артериальной крови с помощью анализаторов «Easy Blood Gas» (Medica corp, США) или ABL5 (Radiometer Medical ApS, Дания). Пробы крови получались из лучевой артерии на фоне самостоятельного дыхания атмосферным воздухом; в случае проведения оксигенотерапии, она прерывалась за 15 минут до отбора пробы, при проведении в данный момент времени ИВЛ результат не учитывался. Проводилась оценка риска послеоперационной пневмонии по шкале, предложенной A.M.Arozullah с соавторами [6]. Анализировалась частота эпизодов десатурации (снижения SpO2 ниже 93%) артериальной крови и, соответственно, проведения оксигенотерапии. Также оценивалась частота развития послеоперационной пневмонии, диагностированной в соответствии с критериями CDC (Центра контроля и профилактики заболеваний США)
[7].
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2010 (Microsoft Corp., США) и Statistica 8.0 (StatSoft Inc., США). Анализ вида распределения признаков проводился с помощью критерия Шапиро - Уилка W. Поскольку большинство признаков имели распределение, отличное от нормального, рассчитывались медиана Ме и нижний и верхний квартили (LQ и UQ). Значимость различий между группами, в зависимости от типа данных, оценивалась с помощью U-критерия Манна - Уитни или точного критерия Фишера, оценка корреляции признаков - по методу Спирмена с критическим уровнем значимости p, равным 0,05.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты и обсуждение
Препараты для анестезии дозировались по клиническим данным, показатели гемодинамики характеризовались стабильностью и не отличались значимо между группами, что создавало впечатление адекватности обоих вариантов анестезии. Объем инфузии за период наблюдения значимо не отличался между группами, что позволяет исключить возможное влияние гипергидратации на показатели респираторной функции (таблица 2). Использование эпидуральной анестезии сопровождалось значительным снижением расхода наркотических анальгетиков и миорелаксантов, необходимых для поддержания клинически адекватной анестезии. Это, в свою очередь, приводило к значительному ускорению постнаркозной адаптации.
Таблица 2. Расход препаратов для анестезии, сроки постнаркозной адаптации и объем ин-фузии
Показатель
Группа
Р
Э (п = 70) О (п = 70)
Пропофол, мг/кг в час 4 (3,3; 4,9) 4,9 (3,7; 5,8) 0,005
Фентанил, мкг/кг в час 0,63 (0,46; 0,84) 2,76 (2,22; 3,08) < 0,001
Пипекуроний, мкг/кг в час 33,2 (30; 40) 58,7 (48,4; 71,7) < 0,001
Восстановление сознания, мин. 74,5 (67; 92,5) 137 (122; 163) < 0,001
Экстубация, мин. 109,5 (90; 119) 182,5 (164; 227) < 0,001
Инфузия во время операции, мл 2950(2500; 5000) 2600 (2100; 4900) 0,24
Инфузия за 1-е сутки, мл 4600 (3800; 6700) 4650 (3700; 7050) 0,49
В группе Э перевод на самостоятельное дыхание и экстубация происходили значимо раньше. Заметим, что остаточный нейромышечный блок и послеоперационная депрессия сознания, по данным литературы, являются независимыми факторами риска развития послеоперационных респираторных осложнений [3, 8]. Вероятно, в нашем случае, при использовании миорелаксантов длительного действия, это особенно актуально. Использование в послеоперационном периоде эпидуральной анальгезии обеспечивало значительно более высокое качество обезболивания. На всех этапах исследования в группе Э были отмечены значимо более низкие оценки по ВАШ как в покое, так и, в особенности, при активизации пациентов (таблица 3). Можно сказать, что это было ожидаемым результатом, поскольку преимущества эпидуральной анальгезии подтверждены многочисленными литературными данными [9]. Клинически это сопровождалось более ранней активизацией пациентов, чему способствовало также ограничение седации за счет снижения системного применения наркотических анальгетиков после операции (использование промедола потребовалось только у 8 (11,4%) пациентов группы Э).
Показатели функции внешнего дыхания в послеоперационный период значимо снижались по сравнению с исходными в обеих группах (таблица 3).
Таблица 3. Показатели интенсивности боли и функции внешнего дыхания (в % от исходных) после операции
Часы Группа Р
Э, п II о О, п=70
Боль в покое, мм ВАШ 18 23,5 (20; 30) 31 (27; 37) < 0,001
42 22,5 (18; 30) 30,5 (25; 37) < 0,001
Боль при активизации, мм ВАШ 18 32 (28; 37) 39,5 (35; 44) < 0,001
42 30 (25; 36) 37 (33; 44) < 0,001
ЖЕЛ, % 18 61,9 (51,1; 69,3) 54,3 (44,6; 63,9) 0,012
42 63,8 (55,8; 73,8) 58,9 (51,4; 67,4) 0,017
ОФВ1, % 18 57,8 (51,5; 65,2) 52,9 (44,1; 62,6) 0,019
42 61,9 (55,2; 69,4) 57,9 (49,7; 65,9) 0,026
ФЖЕЛ, % 18 60 (54,7; 67,9) 55,4 (48,2; 65,9) 0,017
42 65,7 (56,9; 74,6) 59,6 (52,9; 70,3) 0,021
ПОСВ, % 18 45,4 (40,9; 51,2) 38,6 (30,3; 52,1) 0,005
42 48 (42,3; 56,9) 42,8 (37,6; 49,9) 0,003
Индекс Тиффно, % 18 95,3 (91,4; 101,2) 96,2 (90,2; 102,3) 0,76
42 94,9 (88,9; 100) 96,5 (90,2; 103) 0,34
Изменения ФВД носили рестриктивный характер, о чем свидетельствует отсутствие изменений индекса Тиффно, и были существенно менее выражены у пациентов группы Э. Математически и статистически наиболее значимо изменялась пиковая объемная скорость выдоха, что позволяет говорить о высокой значимости простой и доступной методики пикфлоуметрии для оценки послеоперационной респираторной дисфункции.
Наиболее очевидной причиной нарушения функции внешнего дыхания представляется послеоперационный болевой синдром. Отмечена отрицательная корреляция между интенсивностью болевого синдрома при активизации пациентов на момент исследования ФВД (через 18 часов после операции) и пиковой объемной скоростью выдоха (Я = -0,58; P <
0,001), диаграмма 1.
Боль при активизации, мм ВАШ Диаграмма 1. Корреляция между интенсивностью болевого синдрома и ПОСВ
Эпизоды снижения БрО2 менее 93% (в связи с чем проводилась оксигенотерапия) в группе О в течение первых суток после операции отмечены у 22 из 70 (31%) пациентов, в группе ВЭ - только у 5 из 70 (7%), Р < 0,001. Заметим, что повышенная инспираторная фракция кислорода является фактором, способствующим ателектазированию легочной ткани за счет абсорбционного механизма [3].
Показатели газового состава артериальной крови представлены в таблице 4.
Таблица 4. Показатели газового состава артериальной крови
Показатель Время Группа Р
Э, п=70 О, п=70
рН 6 7,39 (7,38; 7,42) 7,35 (7,34; 7,37) < 0,001
18 7,42 (7,41; 7,44) 7,42 (7,4; 7,44) 0,85
42 7,41 (7,39; 7,42) 7,4 (7,38; 7,42) 0,27
раСО2, мм И§ 6 39 (36; 41) 37 (34; 41) 0,12
18 38 (36; 39) 38 (36; 40) 0,93
42 39 (36; 42) 39 (36; 41) 0,29
раО2, мм И§ 6 79,5 (73; 84) 72 (66; 77) < 0,001
18 79 (78; 84) 72 (67; 74) < 0,001
42 82 (78; 87) 71,5 (67; 77) < 0,001
БаО2, % 6 96 (95; 96) 94 (92; 95) < 0,001
18 96 (96; 96) 95 (94; 95) < 0,001
42 96 (96; 97) 94 (93; 96) < 0,001
НСО3, ммоль/л 6 23 (22; 25) 20,5 (18; 22) < 0,001
18 24 (22; 25) 24 (22; 25) 0,98
42 24 (22; 25) 23 (22; 25) 0,52
ВЕ, ммоль/л 6 -1,2 (-2,5; 0,1) -4,3 (-6,4; -3,3) < 0,001
18 -0,1 (-1,9; 0,9) -0,7 (-1,9; 1,2) 0,91
42 -0,4 (-2; 1) -0,85 (-2,5; 0,8) 0,31
У пациентов группы О в послеоперационный период отмечалась гипоксемия с компенсированным метаболическим ацидозом. Если параметры кислотно-основного состояния возвращались к нормальным значениям к концу первых суток после операции, то гипоксемия сохранялась и в течение вторых суток; статистически значимые отличия по показателям РаО2 и БаОг от пациентов группы Э сохранялись в течение всего периода наблюдения. Сохранение в обеих группах показателя РаСО2 в пределах нормы позволяет исключить гиповентиляцию как возможную причину гипоксемии. В связи с этим наиболее вероятной причиной гипоксемии представляется микроателектазирование легочной ткани с нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений. Рентгенография органов грудной клетки, выполнявшаяся у пациентов с персистирующей гипоксемией, не выявляла патологических изменений.
Послеоперационная пневмония по клинико-рентгенологическим данным была диагностирована у 7 пациентов группы О и у 2 пациентов группы Э, различие статистически незначимо, Р = 0,083.
Таким образом, применение при травматичных операциях на органах верхнего этажа брюшной полости эпидуральной анестезии и анальгезии оказывает существенное влияние на целый ряд механизмов, которые, согласно литературным данным, могут способствовать формированию осложнений.
Во-первых, это существенное снижение расхода препаратов для анестезии, сопровождающееся ускорением постнаркозной адаптации. Во-вторых, послеоперационная эпиду-ральная анальгезия существенно повышает адекватность обезболивания в сравнении с системной, что сопровождается значимым улучшением показателей функции внешнего дыхания. И, наконец, в-третьих, эпидуральная анестезия и анальгезия ограничивают на-
рушения газообмена (в частности, предотвращают гипоксемию), снижая необходимость в проведении оксигенотерапии.
В качестве ключевого звена в развитии послеоперационной пневмонии рассматривают микроателектазирование легочной ткани, которое начинается немедленно после индукции анестезии, вне зависимости от ее вида [3]. Микроателектазы обычно не выявляются при рутинном рентгенологическом исследовании, а могут проявляться только гипоксемией [10]. Если возникновение ателектазов практически неизбежно, то дальнейшее их развитие (разрешение, персистирование или усугубление) может определяться тактикой ведения больных после операции, и в первую очередь - послеоперационным обезболиванием. Эпидуральная анальгезия, обеспечивая адекватное обезболивание с минимальным уровнем седации, повышает эффективность откашливания и способствует ранней активизации пациентов, что может способствовать разрешению ателектазов. Отражением этого является повышение показателей оксигенации и тенденция к снижению частоты развития послеоперационной пневмонии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Заключение
После операций на органах верхнего этажа брюшной полости в условиях общей анестезии отмечаются значимые нарушения функции внешнего дыхания и газообмена. Использование грудной эпидуральной анестезии и анальгезии значимо снижает расход препаратов для общей анестезии, ускоряет постнаркозную адаптацию пациентов и повышает качество послеоперационного обезболивания.
Это сопровождается снижением выраженности нарушений функции внешнего дыхания и улучшением показателей оксигенации, что уменьшает необходимость в проведении окси-генотерапии. Таким образом, эпидуральная анестезия и анальгезия при абдоминальных операциях создает предпосылки к снижению частоты развития послеоперационной пневмонии.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Brooks-Brunn J.A. Predictors of postoperative pulmonary complications following abdominal surgery. // Chest. 1997. V. 111. P. 564-571.
2. Rodgers A., Walker N., Schug S., et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials. // British Medical Journal. 2000. V. 321. P. 1493-1497.
3. Magnusson L., Spahn D.R. New concepts of atelectasis during general anaesthesia. // British Journal of Anaesthesia. 2003. V. 91. № 1. P. 61-72.
4. McGillicuddy E.A., Schuster K.M., Davis K.A., Longo W.E. Factors predicting morbidity and mortality in emergency colorectal procedures in elderly patients. // Archives of Surgery. 2009. V. 144. P. 1157-1162.
5. Popping D.M., Elia N., Marret E., et al. Protective effects of epidural analgesia on pulmonary complications after abdominal and thoracic surgery: a meta-analysis. // Archives of Surgery. 2008. V. 143. P. 990-999.
6. Arozullah A.M., Khuri S.F., Henderson W.G., Daley J. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. // Annals of Internal Medicine. 2001. V. 135. P. 847-857.
7. Horan T.C., Andrus M., Dudeck M.A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care settings. // American Journal of Infection Control. 2008. V. 36. P. 309-332.
8. BergH., Roed J., Viby-Mogensen J., et al. Residual neuromuscular block is a risk factor for postoperative pulmonary complications. A prospective, randomised, and blinded study of postoperative pulmonary complications after atracurium, vecuronium and pancuronium. // Acta Anaesthesiologica Scandinavica. 1997. V. 41. № 9. P. 1095-1103.
9. Dolin S.J., Cashman J.N., Bland J.M. Effectiveness of acute postoperative pain management:
I. Evidence from published data. // British Journal of Anaesthesia. 2002. V. 89. P. 409-423.
10. Hedenstierna G., Tokics L., Strandberg A., et al. Correlation of gas exchange impairment to development of atelectasis during anaesthesia and muscle paralysis. // Acta Anaesthesi-ologica Scandinavica. 1986. V. 30. P. 183-191.
Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264 © Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
