CC BY
11Обзорная статья /Review article УДК: 616-01/-099
DOI: https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-69-79
Влияние реабилитационных вмешательств на постинсультную дисфункцию верхней конечности и когнитивные функции: систематический обзор и метаанализ
0 Костенко Е.В. 12, (Е Петрова Л.В.1*, С Нахрапов Д.И.1, Э Погонченкова И.В.1
1 Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной 2 медицины, Москва, Россия О
2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва, Россия н
m r~ m
z >
<
K O
со
РЕЗЮМЕ I
ВВЕДЕНИЕ. Распространенность постинсультной дисфункции верхней конечности и когнитивных нарушений ве- W лика, однако эти виды нарушений обычно рассматриваются без взаимосвязи друг с другом, также и методы реаби- A литации рассматриваются в контексте монодоменного влияния на отдельные функции. т
ЦЕЛЬ. Проанализировать данные последних лет о влиянии реабилитационных вмешательств на когнитивные C и моторные функции верхней конечности (ВК) у пациентов, перенесших церебральный инсульт (ЦИ), и установить m наличие между ними взаимосвязи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Поиск проводился в источниках Medline, Web of Science, PubMed и Scopus в соответствии с принципами PRISMA и выявил первоначально 2841 запись. Из них 35 статей были включены в исследование с публикацией 2011-2022 гг. Использовали ключевые слова: stroke, movement, motor, upper limb, cognition, cognitive, cognitive-motor, motor-cognitive function. Оценивались взаимосвязь когнитивных нарушений и степень восстановления двигательной функции ВК под воздействием различных реабилитационных вмешательств. РЕЗУЛЬТАТЫ. Пять исследований были отобраны в метаанализ с включением 180 пациентов, перенесших ЦИ. Показано, что при проведении медицинской реабилитации улучшение когнитивных тестов (МоСА) сопровождалось улучшением двигательных нарушений ВК (Fugle-Mayer Assessment, Jebsen-Taylor Hand Function Test), в то время как улучшение ловкости рук (тесты Box and blocks, NHPT, Minnesota manual dexterity test) не показало достоверной взаимосвязи с когнитивными функциями.
ВЫВОД. В метаанализе приводятся доказательства взаимосвязи и взаимовлияния когнитивных функций на восстановление двигательной активности и ловкости рук. Однако небольшой размер выборок и неоднородность доступных исследований по-прежнему являются ограничивающими факторами для получения однозначных выводов.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: инсульт, когнитивные функции, двигательные функции, реабилитация, верхняя конечность.
Для цитирования: Костенко Е.В., Петрова Л.В., Нахрапов Д.И., Погонченкова И.В. Влияние реабилитационных вмешательств на постинсультную дисфункцию верхней конечности и когнитивные функции: систематический обзор и метаанализ. Вестник восстановительной медицины. 2023; 22(1): 69-79. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-69-79.
*Для корреспонденции: Петрова Людмила Владимировна, E-mail: ludmila.v.petrova@yandex.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0353-553X.
Статья получена: 10.01.2023 Поступила после рецензирования: 21.01.2023 Статья принята к печати: 28.01.2023
© 2023, Костенко Е.В., Петрова Л.В., Нахрапов Д.И.1, Погонченкова И.В. Elena V. Kostenko, Lyudmila V. Petrova, Dmitry I. Nahrapov, Irena V. Pogonchenkova
Эта статья открытого доступа по лицензии CC BY 4.0. Издательство: ФГБУ «НМИЦ РК» Минздрава России.
This is an open article under the CC BY 4.0 liscence. Published by the National Medical Research Center of Rehabilitation and Balneology
Effect of Rehabilitation Interventions on Post-Stroke Upper Limb Dysfunction and Cognitive Functions: a Systematic Review and Meta-Analysis
© Elena V. Kostenko12, © Lyudmila V. Petrova1*, IS Dmitry I. Nahrapov1,
cc
o Irena V. Pogonchenkova1
' Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Moscow, Russia
1 2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
cc <
% ABSTRACT
2 INTRODUCTION. The prevalence of upper limb dysfunction and cognitive impairments are frequently observed following CD stroke, but are often considered as distinct entities, and there is little evidence regarding how they are related, as well as cl rehabilitation methods are aimed at monodomain restoration of any of these impairments.
^ AIM. To analyze the data of recent years on the impact of rehabilitation interventions on cognitive and the upper limb (UL) ^ motor functions in patients with stroke, and to establish how they are related.
uu MATERIAL AND METHODS. The search was carried out in the Medline, Web of Science, PubMed and Scopus sources
0 in accordance with the PRISMA principles and initially revealed 2,841 records. Of these, 35 articles were included in the
1 study with publication 2011-2022. Keywords were used: stroke, movement, motor, upper limb, cognition, cognitive, h cognitive-motor, motor-cognitive function. The relationship between cognitive impairments and the degree of restoration O of the UL motor function under the influence of various rehabilitation interventions was assessed.
v RESULTS. Five studies were selected for meta-analysis with the inclusion of 180 stroke patients. It is shown that the improvement of cognitive tests (MoCA) is accompanied by an improvement in UL motor impairments (FMA, Jebsen-Taylor Hand Function Test), while hand dexterity (Box and blocks, NHPT, Minnesota manual dexterity test) remained without statistically significant changes during medical rehabilitation.
CONCLUSION. The meta-analysis provides evidence of the relationship and mutual influence of cognitive functions on motor recovery and manual dexterity. However, the small sample size and heterogeneity of available studies are still limiting factors for obtaining unambiguous conclusions.
KEYWORDS: stroke, movement, cognition, motor functions, rehabilitation, upper limb.
For citation: Kostenko E.V., Petrova L.V., Nahrapov D.I., Pogonchenkova I.V. Effect of Rehabilitation Interventions on Post-Stroke Upper Limb Dysfunction and Cognitive Functions: a Systematic Review and Meta-Analysis. Bulletin of Rehabilitation Medicine. 2023; 22(1): 69-79. https://doi.org/10.38025/2078-1962-2023-22-1-69-79. *For correspondence: Lyudmila V. Petrova, E-mail ludmila.v.petrova@yandex.ru. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0353-553X.
Received: Jan 10, 2023 Revised: Jan 21, 2023 Accepted: Jan 28, 2023
ВВЕДЕНИЕ
Церебральный инсульт (ЦИ) является третьей по распространенности причиной суммарного «бремени болезни» (ЭАЬУб) во всем мире [1]. Распространенность постинсультных двигательных и когнитивных нарушений велика [2], примерно у пятой части пациентов уже через 3 месяца после инсульта наблюдаются признаки инвалидности [3]. Нарушения функции верхней конечности (ВК) различной степени выявляется = у 80 % пациентов после ЦИ, при этом полное функциональное восстановление к 6-му месяцу после ЦИ достигается лишь в 20 % случаев [4]. Распространенность легких (ЛКР) и умеренных когнитивных расстройств (УКР) через 3 месяца после ЦИ варьирует от 14 до 29 % и от 11 до 42 %, в зависимости от метода определения постинсультного когнитивного расстройства [5]. В исследовании, оценивающем пациентов с инсультом через 3-6 месяцев, сообщалось о распространенности ЛКР и де-менции в 37 и 21 % случаях, соответственно [6].
Надо отметить, что постинсультные двигательные (ДН) и когнитивные нарушения (КН) традиционно исследуются и корректируются как отдельные объекты, без взаимосвязи друг с другом [7]. Кроме того, весомый вклад в развитие когнитивно-двигательного дефицита могут вносить имеющиеся цереброваскулярные заболевания и нейродегенерация [8].
Не вызывает сомнений, что пожилые люди в общей популяции с сопутствующими нарушениями двигательных (ДФ) и когнитивных функций (КФ) подвергаются повышенному риску развития деменции, а также более высокому риску госпитализации, падений и смертности [7, 9, 10]. Известно, что КН и особенно деменция снижают эффективность двигательной реабилитации [11]. Однако появляются новые доказательства того, что двигательная дисфункция также может способствовать возникновению КН и их прогрессированию. Сообщалось, что сила захвата может быть фактором риска снижения когнитив-
ных способностей у пожилых пациентов [12]. Ловкость рук и тонкая функция кисти считаются одними из наиболее важных предикторов, влияющих на дальнейшие КН у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [13-14]. Предыдущие исследования показали, что тренировка кисти оказывает влияние на реабилитацию пациентов с ЦИ и значительно улучшает функцию их ВК, кисти и КФ [15]. Детальное изучение этих ассоциаций у пациентов после ЦИ необходимо для разработки максимально эффективных стратегий реабилитации, влияющих как на когнитивные, так и на двигательные функции.
Исследования взаимосвязи между дисфункцией ВК и различными когнитивными областями в пожилых группах населения показали неоднозначные результаты [10, 16-20]; а в популяциях постинсультных пациентов исследований с высокой степенью доказательств мало. Существует потребность в дополнительных знаниях о взаимосвязи между двигательными и когнитивными нарушениями, основанных на многоцентровых исследованиях популяций, перенесших ЦИ.
ЦЕЛИ
Анализ данных последних лет о влиянии реабилитационных вмешательств на когнитивные и моторные функции верхней конечности у пациентов, перенесших инсульт, и установление наличия между ними взаимосвязи.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Систематический поиск литературы был проведен в соответствии с руководящими принципами PRISMA [21] по четырем базам данных (Medline, Web of Science, PubMed и Scopus) в октябре 2022 года и повторен для проверки перед отправкой в ноябре 2022 года. Восемь ключевых слов и фраз были использованы как самостоятельно, так и в сочетании: stroke, movement, motor, upper limb, cognition, cognitive, cognitive-motor, motor-cognitive function*.
Стратегия поиска
Принимались для рассмотрения исследования, связанные с нарушением КФ и ДФ ВК после инсульта. Были включены только рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) как наиболее достоверный тип исследования. Какие-либо временные границы для публикации статей не использовались. Все обследования, предоставленные участникам, максимально детализировались.
Время от начала заболевания выбрано в диапазоне от 3 месяцев до 5 лет. В публикации должны были быть когнитивные шкалы до начала медицинской реабилитации (МР) и после. Кроме того, обязательными являлись данные о ДН c объективными шкалами, оцениваемыми до и после МР. В анализ принимались РКИ, в которых пациентам проводилась обязательная двигательная реабилитация (цигун, медитативные практики и йога не учитывались). РКИ, в которых упоминались пациенты с неглектом, зрительной агнозией, выраженной афазией, потенциально искажающих результаты когнитивных тестов, в обзор не включались. Также исключались РКИ, где двигательная оценка была произведена только с помощью функциональных шкал (например, шкалы функциональной независимости, FIM).
Процесс отбора данных
Каждое исследование было отдельно проанализировано двумя независимыми сотрудниками. В спорных вопросах использовалось мнение третьего исследователя (руководителя подразделения). Методом для оценки риска ошибок была выбрана шкала PEDro [22]. Исследования, получившие более 60 %, по данной шкале, были оценены как удовлетворительные; более 80 % — как р хорошие. Все РКИ, в которых проводилась оценка не- N скольких воздействий, были разделены, обобщения дан- > ных не проводилось. Учитывая частоту использования K различных шкал для оценки ДФ, приоритетной расцене- О на шкала Фугл-Майера (Fugle-Mayer scale, FMA). Другие н шкалы отбирались в соответствии с более выраженной к статистической значимостью. В отношении когнитивных O функций приоритетной выбрана шкала МоСА. T
A
Оценка риска предвзятости во включенных исследо- — ваниях. Риск предвзятости для включенных РКИ исследо- н вался независимо 2 рецензентами, которых поддерживал Н третий исследователь в случае несогласия. Оценка про- j водилась в соответствии с критериями, установленными > Кокрановским сотрудничеством в Кокрановском Руко- I водстве по систематическим обзорам вмешательств [23]. Р
Были оценены следующие области: (1) предвзятость m отбора: генерация последовательности, сокрытие распределения; (2) предвзятость обнаружения: ослепление оценки результата; (3) предвзятость отсева: неполный результат данных; (4) предвзятость отчетности: выборочная отчетность. Было решено опустить область, которая оценивает ослепление участников, поскольку ослепление невозможно в большинстве случаев и было сочтено, что эта область связана с характером вмешательства, а не с качеством исследования. Риск предвзятости для каждой области был закодирован как «высокий риск», в случае высокой вероятности возникновения предвзятости; «низкий риск», в случае низкой вероятности предвзятости; и «неясный риск», когда реальная частота предвзятости не может быть точно определена.
Статистический анализ. Метаанализ проведен в программе jamovi 2.2.5. Оценка эффекта осуществлялась как в модели случайных, так и в модели фиксированных эффектов. Гетерогенность данных оценивалась с помощью Q-критерия Кохрена и I2. [23]. Проводился расчет показателей КФ, ДФ и ловкости рук до и после МР, исследовалась их динамика. Эффект лечения оценивали с использованием средней разницы (MD) в случае однородных показателей результата или стандартизированной средней разницы (SMD), когда результаты оценивались по разным шкалам, рассчитывались 95 % доверительных интервалов (95 % ДИ). Метаанализ был проведен на основе модели случайных эффектов или модели с фиксированным эффектом с 95 % CI. Гетерогенность оценивалась с учетом мер вмешательства и результатов, объединяя данные для наиболее клинически однородных исследований. Статистическая неоднородность оценивалась с помощью программы Statistica 12, устанавливающей пороговое значение как 50 %. Корреляционный анализ осуществлялся в программе Statistica 12. Корреляционная связь между показателями в зависимости от распределения устанавливалась по W-тесту Шапиро — Уилка и с помощью коэффициента Пирсона. Пороговый уровень статистической значимости принят для p < 0,05.
сс _0
U сс с
I
CL
О п ш О
CL
m
UÜ
0
V
1 ш
н
U О
V
РЕЗУЛЬТАТЫ
Электронный поиск по базе данных PubMed выявил 2841 публикацию (рис. 1). После просмотра тезисов было отобрано 35 статей для полнотекстового чтения. Из них в обзор было включено в общей сложности 5 статей. Все они были РКИ по условию отбора: Taravati S. Etal. [24], Ersoy C. et al. [25], Oh Y.B. et al. [26], Park M.O. [27], Ploughman M. [28]. Методика отбора представлена на рис. 1 [21].
Характеристика исследований. В метаанализ включено 180 пациентов, перенесших ЦИ, в возрас-
те 18-85 лет. Сроки от начала инсульта составляли от 4 месяцев до 5 лет. Продолжительность вмешательств в РКИ — от 6 недель до 10 недель. Уровень КН представлен легкими (ЛКР) и умеренными когнитивными расстройствами (УКР), в двух исследованиях доходил до степени умеренной и легкой деменции. Во всех РКИ у пациентов наблюдались умеренные и легкие ДН. Риск системной ошибки по шкале РЕРго находился на уровне между 6 (удовлетворительное) и 10 (хорошее) (табл. 1, 2.)
о. ^
ш J2 П" га
О >
о -О
Электронный поиск в системе PubMedN-2841 публикация / Electronic PubMedN-2,841 publications
Исключено — 0, после поиска дубликатов / Excluded — 0, after searching for duplicates
N — 2841 публикация / publications
N — 35 публикаций / publications
Исключено из-за несоответствующего названия статьи — 2750 После изучения абстракта — 56 * / Excluded due to inappropriate article title- 2,750
Исключено после изучения полного текста статьи — 30 ** /
N — 5 публикаций / publications
Excluded after studying the full text
0 исследований исключено после качественного анализа / 0 studies excluded
N — 5 публикаций / publications
Рис. 1. Блок-схема исследования согласно требованиям PRISMA Fig. 1. Block diagram of the study according to the requirements of PRISMA
*7—не удалось найти полный текст исследования, 47—не было данных объективных шкал оценки когнитивных/двигательных нарушений; 2 — включение в исследование пациентов с травмой и опухолью. ** 1 — пациенты с визуальным неглектом; 3 — сроки инсульта более 5лет; 2 — не было физической реабилитации; 24 — нет объективных данных шкал оценки когнитивных и/или двигательных функций; 2 — статическая оценка между двигательными и когнитивными нарушениями не проведена и невозможно получить данные для оценки / 7—full study could not be found; 47—no objective data from scales assessing cognitive /motor impairment; 2 — inclusion of trauma and tumor patients. ** 1 — patients with visual nondisability; 3 — duration of stroke more than 5 years; 2 — no physical rehabilitation; 24 — no objective data on cognitive and/or motor assessment scales; 2 — no static assessment between motor and cognitive impairment and no data available for assessment
Таблица 1. Общая характеристика исследований Table 1. General characteristics of the studies
Исследование Study
Группа контроля (количество) / Control group, number
Основная группа (количество) / Main group, number
Время от инсульта / Time of onset of Stroke
Период Возраст
наблюдения / (лет)
Monitoring Age /
period (years old)
Когнитивные нарушения/
Cognitive impairments
Двигательные нарушения / Motor disturbances
Taravati S. et al. [24] 20 17 4-30 мес 4 недели 40-80 легкая деменция-ЛКР умеренные ДН
Ersoy C. et al. [25] 20 20 12-36 мес 8 недель 18-70 ЛКР умеренные-легкие ДН
Oh Y.B. et al. [26] 14 17 6 мес 6-10 недель 20-85 легкая деменция-ЛКР умеренные ДН
Park M.O. et al. [27] 15 15 6 мес - 30 мес 6-10 недель 40-80 ЛКР умеренные ДН
Ploughman
M et al. 21 21 6 мес - 5 лет 20 дней 18+ УКР умеренные ДН
[28]
Таблица 2. Оценка риска системной ошибки по шкале PEDro Table 2. Assessment of the risk of a system error on the PEDro scale
ИССЛЕДОВАНИЕ I STUDY PEDROBIAS ОЦЕНКА / ASSESSMENT
Taravati S. et al. [24] 10 Хорошее/good
Ersoy C. et al. [25] 7 Удовлетворительное / satisfactory
Oh Y.B. et al. [26] 9 Хорошее/good
Park M.O. et al. [27] 8 Хорошее/good
Ploughman M et al. [28] 7 Удовлетворительное / satisfactory
Когнитивные функции в исследованиях. Оценка КФ проводилась во всех исследованиях с помощью общепризнанных в мировом сообществе шкал: Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa) — Taravati S. et al. и Oh Y.B. et al.; Mini-Mental State Examination (MMSE) — Oh Y.B. et al.; тест Струпа (Stroop-test) — Park M.O. et al. В исследовании Ersoy C. et al., Park M.O. et al. Ploughman M et al. использовалась когнитивная оценка по Адденбруку (ACE-R), который в первую очередь описывает исполнительную КФ. В исследовании Ploughman M et al использовался только данный тест как критерий КФ. В большинстве других РКИ применялись шкалы MoCa, MMSE, ACE-R, которые оценивали несколько базовых когнитивных доменов, что делало их более статистически обоснованными при включении в метаанализ. В исследовании Ersoy C. et al. проведены оценка памяти и внимания. В трех исследованиях КН были гетерогенными; в РКИ Ersoy C. et al. и Park M.O. et al. преобладали ЛКР
Двигательные функции в исследованиях. Оценка ДФ проводилась во всех включенных исследованиях, однако выбор шкал и методов оценки движения были неоднородными. В РКИ Ersoy C. et al., Oh Y.B. et al., Ploughman M et al. оценивались только ВК; Park M.O. et al. осуществлялась общая оценка ДФ. В исследовании Taravati S. et al. проводились анализ ДФ руки и общая оценка движения. В данных РКИ использовались следующие шкалы: этапы восстановления после инсульта по Бруннстрему (Brunnstrom stages of motor recovery), шкала Фугл-Майер общая, для ВК и нижней конечности (FMA, FMA-UE, FMA-LE), тест хвата руки (handgrip strength test), модифицированная шкала Эшворта (MAS), тест Джебсона-Тайло-ра для функции руки (Jebsen-Taylor Hand Function Test), функциональный моторный тест Вольфа (Functional motor Wolf-test, WMFT), Modified Functional Reaching test (mFRT), шкала Action Research Arm Test (ARAT). В 5 РКИ проводилось исследование ловкости ВК с использованием следующих тестов: Миннесотский тест на ловкость руки (Minnesota manual dexterity test) — РКИ Taravati S. et al., Ersoy C. et al.; тест «Коробка и блоки» (Box and blocks-test) — Oh Y.B. et al., Park M.O. et al.; тест «9 колышек и отверстий» (9-Hole Peg Test, NHPT) — Oh Y.B. et al., Park M.O. et al. Выборки в исследованиях были гетерогенные по степени ДН от выраженных до легких.
Влияние реабилитационных вмешательств на когнитивные и двигательные функции. В большинстве исследований оценивалась эффективность реабилитационных мероприятий и отмечались улучшения КФ и ДФ
без упоминания об их взаимосвязи (Taravati S. et al.,Ersoy C. et al., Oh Y.B. et al., Park M.O. et al.). В РКИ Ploughman M et al. не наблюдалось улучшение КФ при положительной динамике ДФ. Характеристика КФ, ДФ и основных реабилитационных интервенций представлена в табл. 3.
Данные статистической обработки. Первым этапом исследования была оценка улучшения показателей двигательной и когнитивной функции у пациентов, включенных в РКИ. Сводные показатели эффектов при оценке моторных, когнитивных функций и ловкости в руке представлены в табл. 4. Рассчитана средняя разница (MD) с доверительным интервалом для показателей до — после интервенции, соответствующие каждому включенному в анализ исследованию.
Далее проведен анализ динамики ДФ (рис. 2, 3). Показатели в РКИ имели минимальную гетерогенность и хорошо повторяли результаты друг друга (I2 = 0). При анализе случайных (Random) и фиксированных (Fixed) эффектов обнаружена тенденция на уровне статистической значимости, близкой к пороговой, в сторону увеличения показателей ДФ в среднем на 0,18 пункта (p = 0,083).
Следующим этапом проведен анализ динамики КФ (рис. 4, 5). Данные тестов в РКИ имели незначительные расхождения в результатах (I2 = 21,6 %). При анализе случайных и фиксированных эффектов обнаружена статистически значимая положительная динамика показателя в виде увеличения в среднем на 0,26 пункта (p = 0,030 и p = 0,018 соответственно).
Проведен анализ динамики показателей ловкости рук (рис. 6, 7). Данные в РКИ также имели незначительные расхождения в результатах (I2 = 27,1 %). При анализе случайных и фиксированных эффектов не выявлено статистически значимых различий и тенденций в динамике показателя ловкости (p = 0,363 и p = 0,295 соответственно).
Учитывая низкий риск ошибок в показателях, статистические достоверные результаты, низкую гетерогенность, следующим этапом исследования был корреляционный анализ показателей между динамикой ДФ и базовыми показателями КФ, которые представлены на рис. 8. Отмечалась выраженная отрицательная корреляционная связь между динамикой ДФ и исходными показателями КФ (r = - 0,75; p < 0,001).
На рис. 9 изображена корреляционная связь между динамикой ловкости руки и исходными показателям КФ. Между показателями отмечается отрицательная корреляция средней степени выраженности (r = - 0,37; p < 0,001).
m im
z >
<
K O
со
O
X
m <
m
>
X <
О
im
Таблица 3. Характеристика исследований. Когнитивные и двигательные нарушения, методы реабилитации Table 3. Characteristics of studies. Cognitive and motor impairments, rehabilitation methods
cc _0
Исследование / Study
Описание/ Description
КН / Двигательные Cognitive нарушения / impairments Motor
disturbances
Оценка КН /
Cognitive impairments assessment
Оценка функции ВК / Upper limb
function assessment
Оценка ловкости
руки / Dexterity assessment
Оценка исполнительной функции / Executive function assessment
fi и сс < Сравнение эффектив- Легкая Выраженные- MoCA FMA-UE, MAS, Minnesota
ности использования в деменция- умеренные handgrip manual
Taravati S. et al. [24] комплексной реабили- ЛКР / mild ДН / strength test, dexterity
I тации роботизирован- dementia pronounced- Brunnstrom test
LL о ной системы / Compari- moderate stages of motor
m LÛ О son of the effectiveness MDs recovery
of a robotic system in
CL holistic rehabilitation
сз х Оценка двигательной и ЛКР / mild Умеренные- ACE-R Wolf Motor Minnesota
m UÜ когнитивной функции у dementia легкие ДН / оценка Function Test, manual
больных после ЦИ при moderate- внимания / WMFT dexterity
О упражнениях боксом, mild MDs attention test
V Ersoy C. реальные против вир- evaluation
ш et al. туальных / Assessment
1— и [25] of motor and cognitive
О function in post-CI pa-
V tients during boxing exercises, real vs. virtual
Oh Y.B. et al.
[26]
Изучение эффективности реальных упражнений в виртуальной реальности / to study the effectiveness of real exercises in virtual reality.
Легкая деменция-ЛКР / mild denetia
Умеренные-легкие ДН / moderate-mild MDs
MoCA, MMSE
FMA-UE, MAS, handgrip strength test, Brunnstrom stages of motor recovery
Box and
blocks-test,
NHPT
Park M.O. et al. [27] To study the effectiveness of real exercises in virtual reality / to study the effectiveness of real exercises in virtual reality. ЛКР / mild dementia Умеренные ДН / moderate MDs Тест Струпа, тест диапазона цифр / Strupe test, numerical range test FMA-UE, mFRT Box and blocks-test, NHPT Тест следования по маршруту / routing test
Ploughman M et al. [28] Оценка силовых, быстрых упражнений на тредмиле на КН и силу ВК / Evaluation of power, fast treadmill exercises for KN and VC strength. УКР / moderate dementia Умеренные ДН / moderate MDs ACE-R ARAT, MAS Тест следования по маршруту, тест замены символа цифрой / route following test, symbol replacement test by a digit
Таблица 4. Таблица эффектов на двигательные, когнитивные функции и ловкость в руке Table 4. Table of effects on motor, cognitive functions and dexterity in the hand
Исследование / Study Группа/ Group Моторные функции / Motor function MD [CI] Когнитивные функции / Cognitive function MD [CI] Ловкость / Dexterity MD [CI]
Taravati S. et al. [24] Контроль / TOntrol 0,23 [- 0,39; 0,85] 0,38 [- 0,24; 1,01] - 0,07 [- 0,69; 0,55]
Taravati S. et al. [24] Исследование / study 0,39 [- 0,29; 1,07] 0,69 [0; 1,38] - 0,93 [- 1,64; -0,22]
Ersoy C. et al. [25] Контроль / control 0,48 [- 0,15; 1,11] 0,07 [- 0,55; 0,69] 0,12 [- 0,74; 0,5]
Ersoy C. et al. [25] Исследование / study 0,09 [- 0,53; 0,71] 0,15 [- 0,47; 0,77] - 0,23 [- 0,85; 0,39]
Oh Y.B. et al. [26] Контроль / control 0,12 [- 0,59; 0,84] 0,83 [0,09; 1,58] 0,11 [- 0,6; 0,83]
Oh Y.B. et al. [26] Исследование / study 0,26 [- 0,39; 0,92] 0,57 [- 0,1; 1,24] 0,31 [- 0,35; 0,97]
Park M.O. et al. [27] Контроль / control 0,04 [- 0,68; 0,75] 0,03 [- 0,69; 0,74] —
Park M.O. et al. [27] Исследование / study 0,05 [- 0,67; 0,76] 0,64 [- 0,09; 1,38] —
Ploughman M et al. [28] Контроль / control 0,01 [- 0,6; 0,61] - 0,27 [- 0,88; 0,34] —
Ploughman M et al. [28] Исследование / study 0,14 [- 0,47; 0,74] - 0,17 [- 0,77; 0,44] —
Total Fixed effects 0,18 [- 0,02; 0,39] 0,25 [0,04; 0,46] - 0,14 [- 0,41; 0,12]
Total Random effects 0,18 [- 0,02; 0,39] 0,26 [0,02; 0,49] - 0,15 [- 0,46; 0,17]
Примечание/Note. MD — mean difference (средняяразница); CI — confidence interval (доверительный интервал).
Исследование Группа N Исходно Meaiv±SI> В динамике MeaniSD
Taravati S et al. Контроль 20 34,8*20,3 39,5*19,5
Taravati S. el al. Исследование 17 33±21,8 41,6±21,3
Hrsoy C. el a]. Контроль 20 69,7±3,1 71,1*2,6
lirsoy C. et a]. Исследование 20 68±9,5 63,949,6
Oh Y.B. et al. Контроль 15 36,5+17,8 38,8+ 18,5
Oh Y D. el al. Исследование IS 37,6М4,4 41,5±14,8
Park M.O. et al. Контроль 15 34.7±23,7 35,5±23,4
Park M.O, et al. Исследование 15 49,«+17,9 50,7+17,7
Ploughman M el al. Контроль 21 41,5± 16,3 41,9+17.1
Ploughman M et al. Исследование 21 40,4=: 17 42,7416,1
Total (fixed effects) 182 р-0,083
Total (random ellecls) 182 р=0,083
1 lelerogenily: 0=2,04; DF=9, P=0,99l; 12-0%
МП ICH
-LO -0.5 0.0 0.5 1.0
Рис. 2. Динамика нарушений двигательных функций
Fig. 2. Dynamics motor functions disturbances
Примечание /Note. Q — критерий Кохрена и I2 — степень
гетерогенности при > 50 % считается от умеренной до выраженной;
DF—степень свободы, MD — mean difference (средняя разница);
CI — confidence interval (доверительный интервал).
m im
z >
< K
O
со
O
X
m <
m
>
x <
О im
Рис. 3. График стандартных ошибок нарушений двигательных функций
Fig. 3. Graph of standard errors of motor functions disturbances
Исследование Группа N Исходно Mean±SD В динамике Mean±SD
Taravati S. et al. Контроль 20 20,3±5 22,2±5
Taravati S. et al. Исследование 17 20,4±4,4 23,5±4,5
Ersoy C. et al. Контроль 20 75,1±8,5 75,6±6,4
Ersoy C. et al. Исследование 20 72,3±9,1 73,5±6,5
Oh Y.B. et al. Контроль 15 24,4±4,1 27,4±2,8
Oh Y.B. et al. Исследование 18 22,7±4,2 24,9±3,3
Park M.O. et al. Контроль 15 50,4±22,6 51±24,9
Park M.O. et al. Исследование 15 56,4±26,1 74,7±29,4
Ploughman M et al. Контроль 21 52,1±27,9 44,9±24,6
Ploughman M et al. Исследование 21 51,2±21,1 46,9±28,7
Total (fixed effects) 182 p=0,018
Total (random effects) 182 p=0,030
Heterogenity: Q=11,479; DF=9; P=0,244; I2=21,6%
MD [CI]
-1 0 1
Рис. 4. Динамика нарушений когнитивных функций Fig. 4. Dynamics of cognitive functions impairments Примечание /Note. Q — критерий Кохрена и I2 — степень гетерогенности при > 50 % считается от умеренной до выраженной; DF—степень свободы; MD — mean difference (средняя разница); CI — confidenc einterval (доверительный интервал).
Рис. 5. График стандартных ошибок нарушений когнитивных функций
Fig. 5. Graph of standard errors of cognitive functions impairments
2
сс
-О
Ss
0 сс с
1 CL
О п ш CD
CL
m
Ш
0 v
1 ш н О
О v
Исследование Группа N Исходно Mean±SD В динамике Mean±SD MD [CI]
Taravati S. et al. Контроль 20 231,2±161,8 220,6±152,7 ■
Taravati S. et al. Исследование 17 166,7±29,3 142±21,9 .-■-.
Ersoy C. et al. Контроль 20 2,5±1 2,4±0,6 ■-■
Ersoy C. et al. Исследование 20 3,4±2,5 3±0,7 ■
Oh Y.B. et al. Контроль 15 27,8±22,1 30,5±24,3 ,-.-.
Oh Y.B. et al. Исследование 18 21±14,2 26,2±18,3 ■
Total (fixed effects) 182 p=0,295 •
Total (random effects) 182 p=0,363 •
Heterogenity: Q=7,235; DF=5; P=0,204; I2=27,1%
Рис. 6. Динамика показателей ловкости рук
Fig. 6. Dynamics of hand dexterity indicators
Примечание /Note. Q — критерий Кохрена и I2 — степень
гетерогенности при > 50 % считается от умеренной до выраженной; DF—
степень свободы; MD — mean difference (средняя разница); CI — confidence
interval (доверительный интервал).
1,25
я
§ 1,20 К
IU5 з 1,10
1 1,05 5
2 1,00 д
К
| 0,95
1 0,90 П
0.85
Рис. 7. График стандартных ошибок показателей ловкости рук Fig. 7. Standard errors of hand dexterity indicators
О г = -0,76; р <0,001
о
¡,6
1,4
S
Б
О ж 1,2
с
се 1,0
й
53 £ 0,8
0,6
0,4
г = -0,38; р < 0,001
О
О
ОС О
20
30
40
50
60
70
80
Исходные когнитивные функции
Рис. 8. Корреляция между динамикой оценки двигательных функций и исходными показателями когнитивных функций
Fig. 8. Correlation between dynamics of motor functions assessment and initial indicators of cognitive functions
20 30 40 50 60 70 Исходные когнитивные функции
80
Рис. 9. Корреляция между динамикой ловкости и исходными показателями когнитивных функций Fig. 9. Correlation between dexterity dynamics and baseline indicators of cognitive functions
Ограничение в исследовании. Главными ограничениями в статистической обработке данных были различные методы оценки когнитивных и двигательных функций, отсутствие рассчитанной корреляции между когнитивными и двигательными нарушениями внутри исследований; небольшое количество исследований, прошедших отбор, и малое количество выборок в исследованиях; а также отсутствие данных об объеме и локализации очага поражения головного мозга.
ОБСУЖДЕНИЕ
В результате метаанализа были отобраны 5 РКИ, в которых оценивалась динамика постинсультных двигательных и когнитивных нарушений до и после реабилитации. Важно отметить, что основная группа участников и группы контроля рассматривались как отдельные исследования. В ходе метаанализа оценены двигательные и когнитивные функции, а также ловкость рук исходно и в динамике. В результате было показано, что при низкой гетерогенности показателей достоверно улучшались на фоне МР результаты когнитивных тестов и имели тенденцию к улучшению
двигательные нарушения, в то время как показатели ловкости рук оставались без статистически достоверных изменений. С учетом полученных результатов был проведен корреляционный анализ между начальными показателями КФ и динамикой двигательных нарушений и ловкости рук. Выявлено, что в случаях с исходно более низкими КФ отмечается более выраженная динамика ДФ в виде увеличения значений тестируемых показателей. Схожие данные, но меньшей степени выраженности получены при корреляционном анализе между показателями ловкости рук и базовых когнитивных функций.
Полученные результаты можно объяснить следующим образом: в большинстве РКИ у пациентов регистрировались умеренные или легкие двигательные нарушения, что, вероятно, обусловлено небольшим поражением мозга и, следовательно, хорошим потенциалом к восстановлению ДФ. Подобные результаты описаны рядом работ, посвященных выраженности КН у пациентов, перенесших инсульт с небольшими поражениями мозга, и высоким потенциалом к восстановлению двигательных функций [29-30]. Достоверно
оценить эти предположения в нашем отчете затруднительно ввиду отсутствия данных о степени поражения головного мозга в РКИ.
Информация о том, что общие оценки MMSE и MoCA не являются достаточными для оценки взаимосвязи КФ и возможностей восстановления двигательных нарушений, отражалась в исследовании Park J. et al, [31]. Рядом авторов подчеркивается важность влияния отдельных КФ у постинсультных больных, например зрительно-пространственной памяти [32-33], внимания [34-35] или исполнительных функций [36] в оценке восстановления ДФ. В нашем метаанализе лишь в одном исследовании были представлены данные о динамике памяти и внимания [34], оценить их вклад не представилось возможным.
На сегодняшний день остается открытым вопрос о позитивном воздействии когнитивных тренингов на двигательные функции. Полноценных РКИ, касающихся данной темы, с включением обширных выборок пациентов, нет, имеются отдельные исследования [37-38].
Таким образом, полученные результаты метаанали-за и данные предыдущих исследований демонстрируют прямую взаимосвязь когнитивных и двигательных нарушений, подчеркивая важность КН в восстановлении ДФ. Во многих исследованиях используются шкалы функционального состояния организма и жизнедеятельности, которые тяжелы в оценке и сравне-
нии. В большинстве исследований преобладает базовая оценка когнитивных функций (МоСа и ММББ). При этом имеются отдельные сведения о важности определенных когнитивных доменов в восстановлении двигательной функции. Достаточного количества обширных исследований, которые бы оценивали взаимосвязь когнитивных, моторных функций, ловкости рук, в доступной литературе нет. Имеется небольшое р количество исследований с качественной оценкой по- N казателей, в которых отражено воздействие комбини- > рованных когнитивно-моторных реабилитационных К мероприятий на исход восстановления двигательных О функций и целесообразность когнитивных тренин- н гов. Интересной идеей является возможность оценки к влияния реабилитационных методов, направленных О на определенные домены когнитивных функций, что Т требует проведения дальнейших исследований >
ЗАКЛЮЧЕНИЕ V
В нашем метаанализе приводятся доказательства Н взаимосвязи и взаимовлияния когнитивных функций на восстановление двигательной активности и лов- > кость рук. Это согласуется с имеющимися в литературе I многообещающими работами, направленными на ког- р нитивно-двигательную реабилитацию. Однако неболь- т шой размер выборок и неоднородность доступных исследований по-прежнему являются ограничивающими факторами для получения однозначных выводов.
ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ
Костенко Елена Владимировна, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник, ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы», врач-невролог, профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова». E-mail: ekostenko58@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0902-348X.
Петрова Людмила Владимировна, кандидат медицинских наук, врач-невролог, заведующая отделением, старший научный сотрудник, ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». E-mail: ludmila.v.petrova@yandex.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0353-553X.
Нахрапов Дмитрий Игоревич, кандидат медицинских наук, врач-невролог, ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». E-mail: ndii@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3727-6302.
Погонченкова Ирэна Владимировна, доктор медицинских наук, директор ГАУЗ «Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины Департамента здравоохранения города Москвы». E-mail: pogonchenkovaiv@zdrav.mos.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5123-5991.
Вклад авторов:
Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).
Наибольший вклад распределен следующим образом:
Е.В. Костенко — разработка темы обзора, проверка критически важного содержания, редактирование рукописи;
Л.В. Петрова, Д.И. Нахрапов — обзор литературы, сбор и анализ литературных источников, подготовка и написание текста
статьи;
И.В. Погонченкова — утверждение рукописи для публикации. Источники финансирования:
Исследование финансировалось за счет гранта Правительства г. Москвы № 0912-1/22.
Благодарности:
Неприменимы.
Конфликт интересов:
Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ADDITIONAL INFORMATION Information about the authors:
Elena V. Kostenko, Dr. Sci. (Med.), Chief Scientific Officer, Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Moscow Healthcare Department; Neurologist, Professor of the Department of Neurology, Neurosurgery and Medical Genetics, Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: ekostenko58@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0902-348X.
Liudmila V. Petrova, Cand. Sci. (Med.), Neurologist, Senior Researcher, Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and Sports Medicine, Head of Department of Medical Rehabilitation. E-mail: ludmila.v.petrova@yandex.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0353-553X ¡£! Dmitry I. Nahrapov, Cand. Sci. (Med.), Neurologist, Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and ¡fi Sports Medicine.
0 E-mail: ndii@mail.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-3727-6302.
Irena V. Pogonchenkova, Dr. Sci. (Med.), Director, Moscow Centre for Research and Practice in Medical Rehabilitation, Restorative and
1 Sports Medicine.
O E-mail: pogonchenkovaiv@zdrav.mos.ru, ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5123-5991.
CO LÛ
0 Author's Contribution:
~ All authors confirm their authorship according to the international ICMJE criteria (all authors contributed significantly to the conception, ci study design and preparation of the article, read and approved the final version before publication). Special Contributions:
cq E.V. Kostenko — development of the review topic, verification of critical content, editing of the manuscript;
L.V. Petrova, D.I. Nahrapov — wrote the manuscript with input from all authors; v I.V. Pogonchenkova — approval of the manuscript for publication.
1 LU
^ Source of Funding:
q The study was financed under Moscow Government Grant No. 0912-1/22. v Acknowledgments: Not applicable.
Disclosure:
The authors declare no obvious or potential conflict of interest associated with publication of this article.
Список литературы / References
1. Murray C.J., Vos T., Lozano R., Naghavi M., Flaxman A.D. et al. Disability-adjusted life years (DALYs) for 291 diseases and injuries in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012; 380(9859): 2197-223. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61689-4.
2. Kwakkel G., Kollen B., Twisk J. Impact of time on improvement of outcome after stroke. Stroke. 2006; 37(9): 2348-2353. https://doi.org/10.1161/01.STR.0000238594.91938.1e.
3. Ullberg T., Zia E., Petersson J., Norrving B. Changes in functional outcome over the first year after stroke: an observational study from the Swedish stroke register. Stroke. 2015; 46(2): 389-394. https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.114.006538.
4. Meyer S., Karttunen A.H., Thijs V., Feys H., Verheyden G. How do somatosensory deficits in the arm and hand relate to upper limb impairment, activity, and participation problems after stroke? A systematic review. Physical Therapy. 2014; 94(9): 1220-31. https://doi.org/10.2522/ptj.20130271.
5. Munthe-Kaas R., Aam S., Ihle-Hansen H., Lydersen S., Knapskog A.B., Wyller T.B., Fure B., Thingstad P., Askim T., Beyer M.K., N^ss H., Seljeseth Y.M., Ellekj^r H., Pendlebury S.T., Saltvedt I. Impact of different methods defining post-stroke neurocognitive disorder: The Nor-COAST study. Alzheimer's Dement. 2020; 6: e12000. https://doi.org/10.1002/trc2.12000.
6. Sachdev P.S., Brodaty H., Valenzuela M.J., Lorentz L., Looi J.C., Berman K. et al. Clinical determinants of dementia and mild cognitive impairment following ischaemic stroke: the Sydney stroke study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders. 2006; 21(5-6): 275-283. https://doi.org/10.1159/000091434.
7. Montero-Odasso M., Almeida Q.J., Bherer L., Burhan A.M., Camicioli R., Doyon J. et al. Consensus on shared measures of mobility and cognition: from the Canadian Consortium on Neurodegeneration in Aging (CCNA). The Journals of Gerontology: Series A. 2018; 74(6): 897-909.
8. Auriat A.M., Ferris J.K., Peters S., Ramirez J., Black S.E., Jacova C. et al. The impact of covert lacunar infarcts and white matter Hyperintensities on cognitive and motor outcomes after stroke. Journal of Stroke & Cerebrovascular Diseases. 2019; 28(2): 381-388. https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2018.10.009.
9. Chhetri J.K., Chan P., Vellas B., Cesari M. Motoric cognitive risk syndrome: predictor of dementia and age-related negative outcomes. Frontiers in Medicine. 2017; (4): 166. https://doi.org/10.3389/fmed.2017.00166.
10. Verghese J., Annweiler C., Ayers E., Barzilai N., Beauchet O., Bennett D.A. et al. Motoric cognitive risk syndrome: multicountry prevalence and dementia risk. Neurology. 2014; 83(8): 718-726. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000717.
11. Mullick A.A., Subramanian S., Levin M.F. Emerging evidence of the association between cognitive deficits and arm motor recovery after stroke: a meta-analysis. Restorative Neurology and Neuroscience. 2015; 33 (3): 389403. https://doi.org/10.3233/RNN-150510.
12. Ruan Y., Shi Y., Guo Y.F., Sun S.Y., Huang Z.Z., Wang Y.Z., Zheng Y., Wu F. Association between grip strength, rapid gait speed and cognition in people aged 50 and above in Shanghai during 2009-2010. Zhonghua Yu Fang YiXueZa Zhi. 2020; 54(12): 1414-1420.
13. McGrath R., Cawthon P.M., Cesari M. et al. Handgrip Strength Asymmetry and Weakness Are Associated with Lower Cognitive Function: A Panel Study. Journal of the American Geriatric Society. 2020; 68(9): 2051-2058. https://doi.org/10.1111/jgs.16556.
14. Ishihara K., Izawa K.P., Kitamura M. Pinch strength is associated with the prevalence of mild cognitive impairment in patients with cardiovascular disease. Journal of Cardiology. 2020; 75(6):594-599. https://doi.org/10.1016Zj.jjcc.2019.12.009.
15. Lee S.I., Liu X., Rajan S., Ramasarma N., Choe E.K., Bonato P. A novel upper-limb function measure derived from finger-worn sensor data collected in a free-living setting. PLoS One. 2019; 14(3): e0212484. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0212484.
16. Hesseberg K., Tangen G.G., Pripp A.H. et al. Associations between Cognition and Hand Function in Older People Diagnosed with Mild Cognitive Impairment or Dementia. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra. 2020; (10): 195-204. https://doi.org/10.1159/000510382.
17. Leisman G., Moustafa A.A., Shafir T. Thinking, Walking, Talking: Integratory Motor and Cognitive Brain Function. Frontiers in Public Health. 2016; (4): 94. https://doi.org/10.3389/fpubh.2016.00094.
m
18. Law C.K., Lam F.M., Chung R.C. et al. Physical exercise attenuates cognitive decline and reduces behavioural problems in people with mild cognitive impairment and dementia: a systematic review. Journal of Physiotherapy. 2020; 6(1): 9-18. https://doi.org/10.1016Xj.jphys.2019.11.014.
19. Han P., Zhang W., Kang L. et al. Clinical Evidence of Exercise Benefits for Stroke. Advances in Experimental Medicine and Biology. 2017; 1000: 131-151. https://doi.org/10.1007/978-981-10-4304-8.
20. Kueper J.K., Speechley M., Lingum N.R., Montero-Odasso M. Motor function and incident dementia: a systematic review and meta-analysis. Age and Ageing. 2017; 46(5): 729-738. https://doi.org/10.1093/ageing/afx084.
21. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G. PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoSMedicine. 2009; 6(7): e1000097. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1000097.
22. Moseley A.M., Elkins M.R., Van der Wees P.J., Pinheiro M.B. Using research to guide practice: The Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Brazilian Journal of Physical Therapy. 2020; 24(5): 384-391. https://doi.org/10.1016Zj.bjpt.2019.11.002.
23. Deeks J.J., Higgins J.P.T., Altman D.G. (editors). Chapter 9: Analysing data and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT, Green S (editors). N Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version. 5.1.0 [updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available at: > www.cochrane-handbook.org (accessed 12.12.2022). .
24. Taravati S., Capaci K., Uzumcugil H., Tanigor G. Evaluation of an upper limb robotic rehabilitation program on motor functions, quality of k life, cognition, and emotional status in patients with stroke: a randomized controlled study. Neurological Sciences. 2022; 43(2): 1177-1188. O https://doi.org/10.1007/s10072-021-05431-8. E
25. Ersoy C., lyigun G. Boxing training in patients with stroke causes improvement of upper extremity, balance, and cognitive functions but should it N be applied as virtual or real? Topics in Stroke Rehabilitation. 2021; 28(2): 112-126. https://doi.org/10.1080/10749357.2020.1783918. O
26. Oh Y.B., Kim G.W., Han K.S., Won Y.H., Park S.H., Seo J.H., Ko M.H. Efficacy of Virtual Reality Combined with Real Instrument Training E for Patients with Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2019; 100(8): 1400-1408. T https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.03.013. L
27. Park M.O., Lee S.H. Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. I NeuroRehabilitation. 2019; 44(2): 239-249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563. R
28. Ploughman M., McCarthy J., Bossé M., Sullivan H.J., Corbett D. Does treadmill exercise improve performance of cognitive or upper-extremity ^ tasks in people with chronic stroke? A randomized cross-over trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2008; 89(11): 2041-7. E https://doi.org/10.1016/j.apmr.2008.05.017. W
29. Marsh E.B., Khan S., Llinas R.H., Walker K.A., Brandt J. Multidomain cognitive dysfunction after minor stroke suggests generalized disruption of ^ cognitive networks. Brain and Behavior. 2022; 12(5): e2571. https://doi.org/10.1002/brb3.2571. T
30. Pendlebury S.T., Wadling S., Silver L.E., Mehta Z., Rothwell P.M. Transient cognitive impairment in TIA and minor stroke. Stroke. 2011; 42(11): 3116- C 21. https://doi.org/10.1161/STR0KEAHA.111.621490. E
31. Park J., Lee S.U., Jung S.H. Prediction of post-stroke functional mobility from the initial assessment of cognitive function. NeuroRehabilitation. 2017; m 41(1): 169-177. https://doi.org/10.3233/NRE-171469.
32. Kim S., Oh Y., Schweighofer N. Between-Trial Forgetting Due to Interference and Time in Motor Adaptation. PLoS One. 2015; 10(11): e0142963. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0142963.
33. Zhou R.J., Hondori H.M., Khademi M., Cassidy J.M., Wu K.M., Yang D.Z., Kathuria N., Erani F.R., Dodakian L., McKenzie A., Lopes C.V., Scacchi W., Srinivasan R., Cramer S.C. Predicting Gains with Visuospatial Training After Stroke Using an EEG Measure of Frontoparietal Circuit Function. Frontiers in Neurology. 2018; (9): 597. https://doi.org/10.3389/fneur.2018.00597.
34. Rinne P., Hassan M., Fernandes C., Han E., Hennessy E., Waldman A., Sharma P., Soto D., Leech R., Malhotra P.A., Bentley P. Motor dexterity and strength depend upon integrity of the attention-control system. The Proceedings of the National Academy of Sciences (PNAS). 2018; 115(3): E536-E545. https://doi.org/10.1073/pnas.1715617115.
35. McDowd J.M., Filion D.L., Pohl P.S., Richards L.G., Stiers W. Attentional abilities and functional outcomes following stroke. The Journals of Gerontology: SeriesB. 2003; 58(1): P45-53. https://doi.org/10.1093/geronb/58.1.p45.
36. Aprile I., Guardati G., Cipollini V., Papadopoulou D., Monteleone S., Redolfi A., Garattini R., Sacella G., Noro F., Galeri S., Carrozza M.C., Germanotta M. Influence of Cognitive Impairment on the Recovery of Subjects with Subacute Stroke Undergoing Upper Limb Robotic Rehabilitation. Brain Sciences. 2021; 11(5): 587. https://doi.org/10.3390/brainsci11050587.
37. Eschweiler M., Bohr L., Kessler J., Fink G.R., Kalbe E., Onur O.A. Combined cognitive and motor training improves the outcome in the early phase after stroke and prevents a decline of executive functions: A pilot study. NeuroRehabilitation. 2021; 48(1): 97-108. https://doi.org/10.3233/NRE-201583.
38. Marusic U., Verghese J., Mahoney J.R. Cognitive-Based Interventions to Improve Mobility: A Systematic Review and Meta-analysis. Journal of the American Medical Directors Association. 2018; 19(6): 484-491.e3. https://doi.org/10.1016/jjamda.2018.02.002.
