CC BY
31
С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, Л.Г. Князькова А.Н. Шилова, А.И. Субботовская, В.М. Назаров, Т.В. Антропова
Влияние различных модификаций процедуры
Maze на гормональную функцию предсердий
и уровень кардиоспецифических маркеров повреждения
ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616 ВАК 14.01.26
Поступила в редакцию 3 февраля 2012 г.
© С.И. Железнев, А.В. Богачев-Прокофьев, А.Н. Пивкин, I Л.Г. Князькова |, А.Н. Шилова,
A.И. Субботовская,
B.М. Назаров,
Т.В. Антропова, 2012
Цель исследования - провести сравнение динамики натрийуретического пептида (proANP) и маркеров повреждения миокарда в зависимости от различных модификаций радиочастотной процедуры Maze. В исследование включено 86 пациентов, которым выполнена конкомитантная радиочастотная процедура Maze (в I группе проведена стандартная схема процедуры Maze IV, во II группе - модифицированная методика) во время хирургии митрального клапана (МК). Изучено влияние различных модификаций процедуры Maze на динамику секреции и уровень кардиоспецифических маркеров повреждения миокарда. Хирургия МК в сочетании с радиочастотной процедурой Maze приводит к более значимому снижению концентрации proANP у пациентов I группы. Выявлено, что в I группе количество пациентов с транссудацией в плевральные полости и потребность в пункции составили 46,2 и 25,6%, что достоверно выше таковых значений во II группе. В обеих группах в 1-е сутки после вмешательства обнаружено повышение маркеров повреждения миокарда, но в I группе активность КФК-МВ и уровень тропонина I были достоверно выше, чем во II группе. Модифицированная процедура Maze позволяет достигать свободы от ФП более 80%, что сопоставимо с результатами при применении стандартной схемы Maze IV. При выполнении левопредсер-дной модификации процедуры Maze происходит менее выраженное снижение секреции proANP, также ниже уровень маркеров повреждения миокарда в сравнении с биатриальной аблацией. Ключевые слова: фибрилляция предсердий; операция Maze; клапанные пороки сердца.
Фибрилляция предсердий (ФП) является самой распространенной и наиболее клинически значимой аритмией, оказывая существенное влияние на качество жизни, заболеваемость и смертность пациентов [6]. Около 60% пациентов, идущих на операцию с поражением МК, имеют хроническую ФП [4]. Высокая клиническая эффективность процедуры Maze позволяет в большинстве случаев восстановить правильный ритм и сохранить его в послеоперационном периоде [8]. Несмотря на восстановление синусового ритма после процедуры Maze, в ряде исследований было показано ее негативное влияние на секрецию НУП [7], что может приводить к значительной задержке жидкости у 12-36% пациентов в раннем послеоперационном периоде [10]. Несмотря на ряд ранее опубликованных исследований гормональной функции предсердий после операции Maze [1], в литературе нет данных изменений proANP в зависимости от модификаций процедуры. Выполнение конкомитантной операции Maze при-
водит к достаточно обширному поражению ткани предсердий, однако нет работ, освещающих вопрос динамики маркеров повреждения миокарда в послеоперационном периоде таких пациентов. В настоящей работе проведено сравнительное динамическое исследование proANP и маркеров повреждения миокарда в зависимости от различных модификаций процедуры Maze.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В период с ноября 2007 по декабрь 2010 г. 86 пациентам выполнена конкомитантная радиочастотная процедура Мaze при коррекции пороков МК и проведен комплексный анализ динамики ряда биохимических показателей. В зависимости от схемы аблации пациенты были разделены на две группы: полная схема процедуры Мaze IV c иссечением ушка правого предсердия (ПП) проведена в 39 (45,3%) случаях (I группа), остальным 47 (54,7%) пациентам выполнена модифицированная методика про-
цедуры Мaze (II группа). Согласно руководству ACC/AHA по ведению пациентов с клапанными пороками сердца, гемодинамически значимое поражение МК было основным показанием к хирургическому лечению у всех больных [3]. Согласно руководству Европейского общества кардиологов, показанием для выполнения сочетанной процедуры аблации на открытом сердце была симптоматическая, толерантная к медикаментозному лечению пер-систирующая и длительно персистирующая форма ФП [5]. Характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Все пациенты были оперированы срединным стер-нотомным доступом в условиях умеренного (34 °C) гипотермического искусственного кровообращения (ИК) , канюляция верхней полой вены выполнялась Г-образной канюлей максимально далеко от ПП. Для защиты миокарда использовалась кристаллоид-ная фармакохолодовая кардиоплегия («Custadiol»; «Dr. Kohler Pharma», «Alsbach-Hahnlein», Germany).
Радиочастотная аблация предсердий выполнялась с использованием только биполярных устройств: орошаемого «Cardio Blate BP2» («Medtronic», США) и неорошаемого «Isolator Synergy» («AtriCure Inc», США). Связка Маршалла пересекалась диатермокоагуляцией. Аблация вокруг левых и правых легочных вен, а также ушка левого предсердия (ЛП) осуществлялась на параллельном ИК (при исключении внутрисердечного тромбоза по данным интраоперационной чреспищеводной ЭхоКГ).
Аппликации вокруг коллекторов легочных вен выполнялись эпикардиально, дважды с заведением зажима в противоположных направлениях. В I группе пациентов до пережатия аорты проводилась аблация на правых отделах, которая включала резекцию ушка ПП и выполнение стандартных линий от ушка к фиброзному кольцу трикуспидального клапана (ТрК) и затем по латеральной стенке ПП к полым венам, а также от верхнего края пра-вопредсердного разреза к фиброзному кольцу ТрК.
Во II группе пациентов вмешательство на правых отделах заключалось только в формировании линии от верхнего края разреза к фиброзному кольцу ТрК. На левых отделах схема в обеих группах была одинакова: эндоэпи-кардиальные линии (по «крыше» и нижней части задней стенки ЛП) соединяли оба островка правых и левых легочных вен с формированием «box lesion». Основание ушка соединялось с верхней левой легочной веной эндокарди-альной линией. С целью профилактики повреждения огибающей артерии использовалась техника полной биполярной аблации ЛП [2]. Ушко ЛП выключалось снаружи с использованием двухрядного матрацного шва во всех случаях. Группы пациентов были сопоставимы по времени пережатия аорты, ИК и объему вмешательства (табл. 2).
Для оценки гормональной функции предсердий исследовали динамику предсердного proANR. Уровень proANR определяли методом твердофазного иммунофермент-ного анализа, согласно инструкции производителя к тест
Таблица 1
Дооперационная характеристика пациентов
Таблица 2
Интраоперационные данные
Показатели I группа II группа
Возраст, лет 51,5±6,2 54,7±9,3
Мужчины/женщины, n (%) 15 (38,5) / 24 (61,5) 20 (42,6) / 27 (57,4)
ФК NYHA, n (%)
II 3 (7,7) 2 (4,3)
III 34 (87,2) 42 (89,4)
IV 2 (5,1) 3 (6,4)
Длительность ФП, мес. 22,1±8,4 20,8± 10,1
Анамнез ТИА/инсульта, n (%) 5 (12,8) 4 (8,5)
Размер предсердия, мм
левого 61,5±7,2 60,1±5,9
правого 57,3±5,4 55,7±6,1
Тромбоз ЛП, п (%) 2(5,1) 2 (4,3)
Показатели I группа II группа
Время пережатия аорты, мин 70,2±10,8 65,1±9,6
Время ИК, мин 89,1±15,4 87,3±13,9
Поражение МК, n (%)
ревматическое 35 (89,7) 39 (82,9)
дисплазия соединительной ткани 4 (10,3) 8 (17,1)
Пластика МК, n (%) 3 (10,6) 5 (10,6)
Тромбэктомия из ЛП, n (%) 2 (5,1) 1 (2,1)
Пластика ТрК, n (%) 23 (59,0) 30 (63,8)
системе «proANP (1-98)» («BioMedica», Словакия), рекомендуемый референсный интервал от 0 до 1,95 пкмоль/л. Активность креатинфосфокиназы (КФК-МВ) оценивали на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 60 Prime» («Thermofisher Scientific», Финляндия) с использованием реагентов «Analyticon» (Германия). Сывороточную концентрацию тропонина I определяли с использованием коммерческих тест-систем для автоматического иммунохемилюминесцентного анализатора «Architect i2000SR» («Abbott», США). Все биохимические показатели регистрировали на предоперационном этапе до проведения инвазивных диагностических процедур, далее на 1 -е, 3-и, 7-е и 12-е сутки после операции.
Проведена оценка потребности в диуретической терапии и экссудация жидкости в плевральные полости, потребовавшая пункции. В течение 7 дней в обеих исследованных группах проводилась стандартная инфузионная и диуретическая терапия сердечной недостаточности, которая включала спиролактон и внутривенное введение лазикса 40 мг/сут. и не отличалась в обеих группах.
Через 7 суток пациент переводился с внутривенного введения фуросемида на пероральный прием спи-ролактона или спиролактона в комбинации с тиази-довыми диуретиками. При оценке транссудации в плевральную полость из анализа были исключены пациенты, которым интраоперационно проведено открытое дренирование плевральной полости.
Для оценки характера распределения в совокупности по выборочным данным использовали тест Шапиро - Вилка. Сравнения двух или нескольких групп из совокупностей с нормальным распределением проводили с помощью t-теста для двух независимых выборок или дисперсионного анализа с критерием Даннета. Для сравнения данных двух или нескольких групп, полученных при повторных измерениях (совокупности с нормальным распределением), использовали t-тест для двух зависимых выборок или дисперсионный анализ повторных измерений с критерием Даннета. Результаты представлены как среднее и стандартное отклонение (М±о). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
При оценке гормональной функции предсердий выяснилось, что до оперативного вмешательства уровень proANP превышал верхнюю границу нормальных значений в 4 раза и статистически не отличался у пациентов обеих групп (7,96 и 7,35 пкмоль/л). После хирургический коррекции порока снизилась концентрация proANP в обеих группах, причем максимально - в 1-е сутки послеоперационного периода. Следует отметить, что в I группе в этот период снижение proANP было более выраженное (в 4 раза) по сравнению с пациентами II группы (в 1,5 раза). Исследование proANP на 3-и,
7-е и 12-е сутки после операции также указывало на более значительное снижение гормональной активности предсердий у пациентов I группы (рис. 1).
При клиническом анализе задержки жидкости в организме не выявлено статистически достоверных различий в потребности назначения внутривенного лазикса через 7 суток после операции среди пациентов I (23,1%) и II (25,5%) групп. Отметим, что в I группе количество пациентов с транссудацией в плевральные полости составило 46,2%, из них 25,6% пациентов потребовалась пункция. Во II группе количество пациентов с транссудацией жидкости в плевральные полости и необходимость в плевральных пункциях были достоверно меньше - 14,9 и 27,7% (рис. 2).
В обеих исследуемых группах в 1 -е сутки после кардиохи-рургического вмешательства обнаружено статистически значимое увеличение активности КФК-МВ и концентрации тропонина I по сравнению с исходными значениями с последующим восстановлением до нормальных показателей в течение последующего послеоперационного периода. Следует отметить, что в I группе в 1 -е сутки после операции активность КФК-МВ и уровень тропонина I были достоверно выше, чем во II группе (рис. 3 и 4).
При анализе сердечного ритма в послеоперационном периоде статистически значимой разницы в свободе от фибрилляции и трепетания предсердий среди пациентов обеих групп не выявлено. На момент выписки в I группе 87,2 и 79,8% пациентов через 12 мес. были свободны от фибрилляции-трепетания предсердий, для пациентов II группы эти значения составили 89,4 и 81,2%.
ОБСУЖДЕНИЕ
Нами впервые выполнен комплексный анализ гормональной функции предсердий и биохимических маркеров повреждения миокарда у пациентов в зависимости от различных модификаций радиочастотной процедуры Мaze. В дооперационном периоде показаны высокие значения proANP, что объясняется перегрузкой объемом и повышением внутрипредсердного давления [1, 10]. Также сопоставимо с литературными данными [3, 5, 10] снижение уровня proANP в плазме при выполнении процедуры Мaze. Все исследования гормональной функции предсердий, по данным литературы, проведены на пациентах, которым выполнялась классическая процедура Мaze «cut and sew» c резекцией ушек обоих предсердий. В нашей работе пациентам проводили менее травматичную процедуру восстановления синусового ритма - радиочастотную аблацию предсердий по схеме Мaze. Наиболее выраженное снижение уровня proANP отмечено в группе пациентов, которым дополнительно выполнено правопредсердное вмешательство. Данный факт можно объяснить тем, что основное количество кар-диомиоцитов, обладающих гормоносекреторной функцией, расположено в ушке правого предсердия.
Рис. 1.
Динамика уровня 8
предсердного
натрииуретического 6-
пептида.
к п 4
сс
< о 2
0
Рис. 2.
Оценка задержки жидкости в организме.
1-е 3-й 7-е
Сутки ♦ группа
I группа
12-е
Без пункции С пункцией
Рис. 3.
Динамика
активности КФК-МВ.
Рис. 4.
Динамика уровня тропонина I.
12-
£ 8
о
п
о
р
4-
0«
4 б
Сутки группа
ь
Сутки группа
I группа
10
I группа
12
Таким образом, при сохранении анатомической структуры правого предсердия (отсутствие иссечения ушка ПП и аблации близрасположенных линий) секреторная активность предсердий оказалась достоверно выше, чем в группе биатриальной схемы. Полученные данные соответствуют результатам исследования [9], где было показано, что концентрация proANR в ушке правого предсердия здорового человека в 40 раз выше, чем в остальных участках предсердий и желудочков. Следует подчеркнуть, что исключение ряда линий на ПП и сохранение ушка не повлияло на свободу от фибрилляции и трепетания ни в раннем послеоперационном, ни в отдаленном периодах.
Адекватная гормоносекретирующая функция ПП после модифицированной процедуры Maze подтверждается не только биохимическими показателями, но и клиническими данными. В послеоперационном периоде у пациентов II группы достоверно реже диагностирован выпот в плевральные полости и необходимость выполнения пункции в сравнении с пациентами I группы.
При исследовании в послеоперационном периоде у пациентов I группы кардиоспецифические маркеры повреждения КФК-МВ и тропонин I были достоверно выше, чем у пациентов II группы. Это может свидетельствовать о более значимом повреждении миокарда при выполнении биатриальной процедуры, так как группы были сопоставимы по длительности окклюзии аорты и ИК. Можно предположить, что более значимое повреждение предсердий негативно отражается на их контрактильной функции, необходимой для активного транспорта крови в полость желудочков.
Модифицированная процедура Maze c исключением ряда аблационных линий на правом предсердии и сохранением его ушка позволяет достичь свободы от ФП более 80%, что не отличается от стандартной схемы Maze IV. При выполнении левопредсердной модификации радиочастотной аблации в раннем послеоперационном периоде секреция proANR снижается менее выраженно в сравнении с биатриальной процедурой. Уровень биохимических маркеров повреждения миокарда при модифицированной процедуре Maze достоверно ниже, чем при биатриальной схеме радиочастотной аблации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ad N. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. V. 126, № 4.
Р. 1095-1100.
2. Benussi S., Nascimbene S., Galanti A. et al. // Eur. J. Cardiothorac.
Surg. 2008. V. 33. Р 590-595.
3. Bonow R., Carabello B., Chatterjee K. et al. // Circulation. 2008.
V. 118. Р. 523-661.
4. Brodell G., Cosgrove D., Schavone W. et al. // Cleve Clin. J. Med. 1991. V. 58. P. 397-399.
5. Camm J., Kirchhof P., Lip G. et al. // Eur. Heart J. 2010. V. 31. P. 2369-2429.
6. Kannel W., Abbot R., Savage D., McNamarra P. // N. Engl. J. Med. 1982. V. 306. P. 1018-1022.
7. Kim K.B., Lee C.H., Kim C.H. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. V. 115. P. 139-137.
8. Lall S., Melby S., Voeller R., Zierer A. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2007. V. 133. P. 389-396.
9. Rodeheffer R.J., Naruse M., Atkinson J.B. et al. // Circulation. 1993. V. 88. P. 364-371.
10. Yoshihara F., Nishikimi T., Kosakai Y. et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. V. 116. P. 213-219.
Железнев Сергей Иванович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Богачев-Прокофьев Александр Владимирович - кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующий кардиохирургическим отделением приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Пивкин Алексей Николаевич - врач-сердечно-сосудистый хирург кардиохирургического отделения приобретенных пороков сердца ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Князькова Любовь Георгиевна - кандидат биологических
наук, ведущий научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России
(Новосибирск).
Шилова Анна Николаевна - доктор медицинских наук, заведующая лабораторией клинико-биохимических исследований ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Субботовская Анна Игоревна - младший научный сотрудник ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Назаров Владимир Михайлович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
Антропова Татьяна Владимировна - кандидат медицинских наук, научный сотрудник центра хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «ННИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
