CC BY
13
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
Original article
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 Чехова О.Г.1, Останина В.А.1, Шмаков А.Н.2
ВЛИЯНИЕ ПРОВОДНИКОВОЙ АНЕСТЕЗИИ НА РЕПЕРФУЗИЮ КОНЕЧНОСТИ В ДЕТСКОЙ ОРТОПЕДИИ
Тосударственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи», 630007, Новосибирск;
2Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации», кафедра анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета, 630091, Новосибирск
Введение. Активное использование артериальных турникетов для улучшения визуализации операционного поля и уменьшения кровопотери заставляет врачей искать лучшие средства для уменьшения влияния создаваемой ишемии и следующей за ней реперфузии.
Цель работы. При ортопедических операциях у детей установить наличие и характер влияния проводниковой анестезии на процесс реперфузии ишемизированной конечности при снятии турникета.
Материал и методы. В отделении травматологии и ортопедии Новосибирской детской клинической больницы Скорой медицинской помощи (ДКБСМП) у 16 пациентов технология операции требовала наложения артериального турникета. Эти пациенты и стали участниками обсервационного пилотного исследования.
Пациенты, у которых применялся турникет, были распределены в две группы: 1-я - с использованием периферических блокад (9 человек) и 2-я - без использования периферических блокад (7 человек).
У всех пациентов определяли параметры кислотно-основного состояния, лактат и глюкозу артериальной крови на этапах: до начала операции (1-й этап ), на основном этапе (2-й этап ), через 5 мин после снятия жгута (3-й этап), сравнивали: среднее артериальное давление (САД), ммрт.ст.; частоту сердечных сокращений (мин-1); концентрацию лактата в артериальной крови (ммоль/л); гликемию (ммоль/л). Данные представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей [Q25; Q75].
Результаты. Наиболее существенным результатом была динамика концентрации лактата в крови участников. В группе с использованием региональной анестезии лактат снизился на 2-м этапе и вернулся к исходному значению на 3-м; в группе без применения региональной анестезии, но с использованием мощного центрального анальгетика, лактат не изменился на 2-м этапе , но существенно вырос на 3-м.
Заключение. При ортопедических операциях у детей с наложением артериальных турникетов применение местного анестетика (ропивакаина) по методике проводниковой анестезии нивелировало вредные эффекты хирургической агрессии.
Ключевые слова: дети; проводниковая анестезия; артериальный турникет; лактат.
Для цитирования: Чехова О.Г., Останина В.А., Шмаков А.Н. Влияние проводниковой анестезии на реперфузию конечности в детской ортопедии. Детская хирургия. 2020; 24(5): 317-322. DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
Для корреспонденции: Чехова Ольга Геннадьевна, врач анестезиолог-реаниматолог ГБУЗ НСО «Городская детская клиническая больница скорой медицинской помощи», 630007, г. Новосибирск. E-mail: Golu6kova89@bk.ru
Chekhova O.G.1, Ostanina V. A.1, Shmakov A.H.2
EFFECTS OF THE REGIONAL NERVE BLOCKADE AT THE LIMB REPERFUSION IN PEDIATRIC ORTHOPEDICS
'City Children 's Clinical Hospital of Emergency Medical Care, Novosibirsk, 630007, Russian Federation;
2State Novosibirsk Regional Clinical Hospital, Novosibirsk, 630087, Russian Federation
Introduction. Arterial tourniquets are widely used to improve visualization of the surgical field and to reduce blood loss. However, the resulting ischemia and subsequent reperfusion make doctors seek for better options to reduce these complications. Objective. To find out how the regional nerve blockade impacts the reperfusion of ischemized limb when arterial tourniquets are removed during orthopedic surgeries in children.
Material and methods. In 16patients, who were operated on at the department of trauma and orthopedics of the Novosibirsk Children 's Clinical Hospital of Emergency Medical Care (CCHEMC) , surgical intervention required the application of an arterial tourniquet. These patients became participants in an observational pilot study.
Patients with tourniquets were divided into two groups: Group I - had the regional nerve blockade ( 9 patients) and Group II - had no regional nerve blockade (7 patients). Parameters of acid-base homeostasis, lactate and arterial blood glucose were assessed in all patients at all stages: before surgery (stage 1), main stage (stage 2), 5 minutes after the tourniquet removal (stage 3). The following parameters were compared in this work: mean arterial pressure (MAP), mm Hg; heart rate (min ); concentration of lactate in the arterial blood (mmol/l), glycemia (mmol/l). The obtained findings are presented as median (Me) of lower and upper quartiles [Q25; Q75]. Results. The found dynamics of lactate concentration in participants' blood was the most significant result of the study. In Group I, where regional anesthesia was used, lactate level decreased at the stage 2 and returned to its baseline at the stage 3. In Group II (without regional anesthesia, but with a powerful central analgesic preparation) , lactate level did not change at stage 2, but significantly increased at stage 3.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322 Оригинальные статьи
Conclusion. Topical anesthetic (Ropivakaine), used in the regional nerve blockade during orthopedic surgeries in children when arterial tourniquets are put, has less harmful effects in .surgical aggression.
Keywords: regional anesthesia; arterial tourniquet; lactate.
For citation: Chekhova O.G., Ostanina V. A., Shmakov A.H. Effects of the regional nerve blockade at the limb reperfusion in pediatric orthopedics. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(5): 317-322. (In Russian). DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
For correspondence: Olga Chekhova, MD, anesthesiologist-renimatologist at ICU of City Children 's Clinical Hospital of Emergency Medical Care, 630007 Novosibirsk, Krasnny Prospect 3. E-mail: Golu6kova89@bk.ru Information about the authors:
Chekhova O.G., https://orcid.org/0000-0003-1952-0797; Ostanina V.A., https://orcid.org/0000-0002-6432-7147 ShmakovA.N., https://orcid.org/0000-0002-6214-3897
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: June 03, 2020 Accepted: September 21, 2020
Введение
Пневматические турникеты широко используются при операциях на конечностях у детей для минимизации крово-потери и улучшения хирургического обзора. Несмотря на ишемию и повреждение мягких тканей, вызываемое турникетом и зависящее от времени ишемии, хирурги все еще его используют, часто не задумываясь о последствиях индуцированной ишемии и следующей за ней реперфузии [1].
Впервые концепция реперфузионного повреждения начала зарождаться в 1935 г., и до 1997 г. появилось много работ, в которых раскрывались механизмы развития синдрома ишемии-реперфузии с подробным описанием происходящих при нем молекулярных патофизиологических механизмов повреждения органов.
В основе механизма повреждения лежит циркулятор-ная гипоксия, приводящая к истощению запасов кислорода и высокоэнергетических субстратов клетки, таких как аденозинтрифосфат (АТФ) и креатинфосфат (КФ).
При исследовании конечности человека было показано, что содержание КФ через 30 мин ишемии снижалось до 52%, а через 60-90 мин - до 40% от доишемического уровня [2]. Из-за снижения напряжения кислорода в крови в клетках происходит нарушение окислительного фос-форилирования в митохондриях, снижение активности цитратного цикла и тем самым снижение возможностей организма по утилизации лактата. Резкое количественное снижение синтеза АТФ приводит к нарушению работы АТФ-зависимых ионных каналов мембраны клетки.
Одним из самых важных механизмов ишемического повреждения клетки является увеличение цитоплазматиче-ской и внутримитохондриальной концентрации ионов Са2+, что приводит к развитию дисфункции митохондрий и нарушению их главной энергосинтезирующей функции [3].
Таким образом, в фазу реперфузии, на фоне дисфункции митохондрий возникающий избыток кислорода ме-таболизируется с образованием активных форм кислорода (АФК), которые и лежат в основе реперфузионных повреждений, обозначаемых как окислительный стресс [4-6], приводящий к повреждению мембран митохондрий и лизосом. В результате утрачивается способность клеток к митохондриальному расщеплению энергетических субстратов, что даёт основание некоторым авторам [7] говорить о «субстратном голоде».
Одним из маркёров выраженности ишемии является лактат [8] как наиболее быстрый и клинически значимый диагностический и прогностический признак гипоксии тканей.
Уровень лактата в крови — это результат баланса его продукции с элиминацией. Повышенный уровень лактата может быть результатом как повышенной продукции, так
и сниженной элиминации. Повышенная продукция лакта-та может быть связана как с невозможностью дальнейших превращений пирувата в качестве конечного продукта анаэробного гликолиза, так и с избыточной симпатоадре-наловой реакцией, которая характеризует уровень нейро-вегетативной защиты [9].
Ни один из известных методов ингаляционного и внутривенного наркоза в принципе не способен полноценно блокировать прохождение ноцицептивных импульсов ни на спинальном, ни даже на супраспинальном уровне и не предотвращает развитие ответной реакции на хирургический стресс. Общая анестезия, устраняя перцепцию боли, не обеспечивает блокаду прохождения ноцицептивных импульсов даже на супрасегментарном уровне, не говоря уже о спинальном [10]. Причины антиноцицептивной несостоятельности общей анестезии обусловлены тем, что общая доза опиоидных анальгетиков, введенных в системный кровоток, не обеспечивает достаточной блокады опиатных рецепторов задних рогов спинного мозга. Слабо анестезированный спинной мозг во время операции подвергается мощной бомбардировке повреждающими стимулами, что вызывает пластические изменения центральной нервной системы (ЦНС) [11-14]. Регионарная анестезия с полной блокадой афферентной ноцицептивной импульсации в том или ином варианте является наиболее эффективным компонентом интраоперационной защиты, поскольку способна предотвратить трансдукцию боли и её трансмиссию до спинального уровня [10, 15, 16].
Местные анестетики, применяемые при региональной анестезии, являются блокаторами медленных «натрий -кальциевых» каналов и вазодилататорами, в связи с чем логично предположить, что данные препараты будут влиять на скорость и выраженность реперфузии после снятия турникета.
Цель работы - при ортопедических операциях у детей установить наличие и характер влияния проводниковой анестезии на процесс реперфузии ишемизированной конечности при снятии турникета.
Материал и методы
В отделении травматологии и ортопедии Новосибирской детской клинической больницы Скорой медицинской помощи (ДКБСМП) у 16 пациентов технология операции требовала наложения артериального турникета. Эти пациенты и стали участниками обсервационного пилотного исследования.
Исследование одобрено локальным этическим комитетом ДКБСМП, протокол № 3 от 22.02.2020 г.
Пациенты, у которых применялось наложение турникета, были распределены в две группы: 1-я - с использо-
Таблица 1
Возрастной состав и общие сведения о параметрах операций в исследуемых группах, Me [025; Q75]
Показатель
Группа
1-я, n = 9
2-я, n = 7
Возраст, лет 7 [1; 13] 14 [11; 16]*
Длительность операции, мин 60 [53; 120] 60 [52; 150]
Время турникетной ишемии, мин 50 [38; 100] 50 [30; 90]
Биспектральный индекс, 60 [55; 62] 33 [30; 36]* наименьшее значение, %
Примечание.* - статистически значимые межгрупповые отличия. Объяснение в тексте.
ванием периферических блокад (9 человек) и 2-я - без использования периферических блокад (7 человек).
У всех пациентов, помимо обычного интраоперацион-ного мониторинга, определяли параметры кислотно-основного состояния, лактат и глюкозу артериальной крови на этапах: до начала операции (1-й этап), на основном этапе - через 30 мин после наложения жгута (2-й этап), через 5 мин после снятия жгута (3-й этап). В данной работе сравнивали: среднее артериальное давление (САД), мм рт. ст.; частоту сердечных сокращений (мин-1); концентрацию лактата в артериальной крови (ммоль/л); гликемию (ммоль/л). Данные представлены в виде медианы (Ме), нижнего и верхнего квартилей ^25; Q75]. Распределение пациентов по возрасту и длительности турникетной ишемии приведено в табл. 1.
Всем пациентам проводилась премедикация диазепа-мом в дозе 0,3-0,5 мг/кг за 30 мин до начала анестезии. В 1-й группе для индукции применялся севофлюран в концентрации 8 об%, для поддержания анестезии - 3-2,5 об% (1-1,2 МАК). В качестве искусственных дыхательных путей использовали ларингеальную маску с сохранением спонтанного дыхания. Основной методикой обезболивания была проводниковая анестезия ропивакаином 0,2% -
2 мг/кг. Проводились блокады бедренного и седалищного нервов, плечевого сплетения подмышечным и межлестничным доступом под ультразвуковым контролем. Во 2-й группе региональные блоки не выполняли. Для индукции использовался севофлюран в концентрации 8 об%. Для поддержания анестезии применялся севофлюран в концентрации 3-2,5 об% (1-1,2 МАК). Проходимость дыхательных путей в этой группе обеспечивали интубацией трахеи после миорелаксации атракурия безилатом 0,5 мг/кг с дальнейшим переводом на управляемую вентиляцию легких. Основным анальгетиком был фентанил в дозе 5 мкг/кг в час.
Для математической обработки полученных результатов использовали только методы непараметрической статистики: для сравнений типа «до - после» - критерий Уилкоксона, для сравнений в двух независимых группах -тест Манна-Уитни, ранговый корреляционный анализ по Спирмену. Проверка нормальности распределения не требовалась, поскольку на результаты применения непараметрических тестов вид распределения не влияет.
Гендерных отличий не было, преобладали мальчики: в 1-й группе мальчиков 67%, во 2-й - 70%. Возрастные отличия статистически значимы (р = 0,020; тест Манна-Уитни). Время операции и время ишемии в группах статистически значимо не отличались. Биспектральный индекс во 2-й группе был ниже 40%, в 1-й - выше 50% (различие статистически значимо: р = 0,001; тест Манна-Уитни).
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
Original article
Таблица 2
Динамика анализируемых показателей в выделенных группах на этапах наблюдения, Me [Q25; Q75]
Группа Результат
межгрупповых
сравнении
Показатель Этап 1-я, 2-я, на этапах
n = 9 n = 7 (критерий
Манна-Уитни), Р
рН 1-й 7,35 [7,30; 7,37] 7,37 [7,29; 7,45] > 0,06
(артерия) 2-й 7,34 [7,32; 7,36] 7,43 [7,33; 7,46] > 0,06
3-й 7,34 [7,30; 7,37] 7,36 [7,29; 7,44] > 0,06
Лактат, 1-й 0,91 [0,45; 1,7] 0,83 [0,48; 1,15] 0,595
ммоль/л
2-й 0,6 [0,3; 1,3]* 0,83 [0,45; 0,9] 0,873
3-й 0,9 [0,4; 1,8] 1,48 [0,9; 2,2]** 0,123
Гликемия, 1-й 5,7 [5,1; 6,7] 5,5 [4,8; 6,9] 0,915
ммоль/л
2-й 5,5 [4,9; 5,8]** 4,8 [4,6; 5,0]** 0,028^
3-й 5,5 [5,1; 5,8]** 5,0 [4,7; 5,3]* 0,165
Среднее 1-й 72 [61; 75] 78 [62; 82] 0,595
АД, мм рт. ст 2-й 57 [55; 67]** 65 [55; 67]* 0,334
3-й 57 [52; 65]** 63 [57; 65]* 0,163
ЧСС, 1-й 115 [100; 122] 102 [96; 110] 0,136
мин-1 2-й 100 [82; 112]** 90 [82; 100]* 0,488
3-й 97 [80; 106]** 84 [78; 98]** 0,220
Примечание. * - р < 0,05 по отношению к значению на 1-м этапе; ** - р < 0,02 по отношению к значению на 1-м этапе (критерий Уилкоксона); • - статистически значимое межгрупповое различие на данном этапе.
Результаты
Полученные результаты представлены в табл. 2.
Как показано в таблице, динамика рН артериальной крови практически не отмечена ни на этапах внутри групп, ни при межгрупповом сравнении.
Изменения концентрации лактата в плазме имели неоднозначную направленность. Так, в 1-й группе отмечено значимое снижение показателя на 2-м этапе, а после снятия турникета показатель вернулся к исходному значению. Во 2-й группе показатель не изменился на 2-м этапе, а к 3-му повышение лактата более значимое по сравнению с 1-м этапом (до наложения турникета): W = -28,0; p < 0,016 (критерий Уилкоксона). Небольшой объём выборки не позволял оценивать наличие или отсутствие межгруппового различия по этому показателю, но динамика на этапах заслуживает внимания. Так, при сравнении групп, отношение шансов (Odds Ratio, OR) послеоперационного повышения концентрации лактата в плазме до 1,5 ммоль/л и выше: OR = 0,25; 95% CI [0,2-0,8], то есть, вероятность приближения концентрации лакта-та к уровню гиперлактатемии в 1-й группе была на 75% ниже, чем во 2-й.
Гликемия в обеих группах существенно снизилась ко 2-му этапу: в 1-й группе по критерию Уилкоксона W = 21,0; p < 0,032; во 2-й - W = 24,0; p < 0,046, причём гликемия у пациентов 2-й группы на этом этапе была статистически значимо ниже, чем в 1-й. К 3-му этапу показатель гликемии оставался значимо ниже исходного в обеих группах, но межгрупповое различие исчезло.
Динамика среднего АД и ЧСС в группах была однонаправленной: ко 2-му этапу показатели значимо снижались относительно 1-го этапа (в 1-й группе для каждого
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322 Оригинальные статьи
Таблица 3
Ранговые корреляции продолжительности хирургического вмешательства и времени ишемии с исследуемыми показателями на 3-м этапе, г (р)
Время хирургического Время ишемии,
Сравниваемый вмешательства, мин мин
показатель группа
1-я, п = 9 2-я, п = 7 1-я, п = 9
Лактат 0,450 (0,211) 0,830 (0,028)* 0,600 (0,085)
Гликемия 0,213 (0,551) 0,509 (0,229) 0,125 (0,742)
САД 0,250 (0,493) 0,714 (0,069) 0,433 (0,229)
ЧСС -0,087 (0,810) -0,509 (0,229) -0,121 (0,742)
Примечание. Здесь и в табл. 4: * - статистически достоверная прямая корреляция.
показателя W = 45,0; р < 0,020; во 2-й - для среднего АД W = 26,0; р < 0,046; для ЧСС W=28,0; р < 0,016). К 3-му этапу показатели ещё незначительно снизились.
Ранговый корреляционный анализ предприняли для выяснения влияния возраста пациентов на полученные результаты. Корреляционные связи между возрастом и временем операции отсутствовали: в 1-й группе г = 0,200 (р = 0,582), во 2-й - г = 0,277 (р = 0,495). Не получены также корреляции между возрастом и временем ишемии: в 1-й группе г = -0,017 (р = 0,948), во 2-й - г = 0,277 (р = 0,495).
Прямые корреляции между временем операции и временем ишемии: в 1-й группе г = 0,746 (р = 0,023), во 2-й -г = 0,821(р = 0,028). Эта тесная связь была очевидной.
Результат поиска корреляционных связей результатов, зафиксированных после снятия турникетов, с продолжительностью операции и временем ишемии представлен в табл. 3. У пациентов 1-й группы достоверных корреляционных связей не выявлено; во 2-й - прямые статистически значимые корреляции выше средней силы с продолжительностью операции и временем ишемии продемонстрировал лактат плазмы.
При поэтапных корреляционных сравнениях полученных результатов (табл. 4) в 1-й группе метаболические показатели (лактат и гликемия) ни на одном этапе не обнаружили статистически значимых связей как между собой, так и с показателями гемодинамики. На 3-м этапе прослеживалась обратная статистически значимая корреляция средней силы между средним АД и ЧСС. Во 2-й группе прямая корреляционная связь между уровнем лактата и средним АД была тесной на 1-м этапе, средней силы и с сомнительной достоверностью на 2-м, а на 3-м сила и достоверность корреляции восстановились. Корреляция лактата с ЧСС в этой группе была обратной, причём сила и достоверность её нарастали от 1-го к 3-му этапу. В остальных парах достоверной корреляции средней и высокой силы не получено.
Результаты и обсуждение
Не требовало отдельного исследования отсутствие значимых колебаний рН, поскольку все участники исследования находились в условиях планового хирургического лечения, а измерение локальных значений этого показателя в ишемизированной зоне не выполняли.
Наиболее существенным результатом была динамика концентрации лактата в крови участников. Выявленный феномен может быть обозначен так: в группе с использованием региональной анестезии лактат снизился на 2-м этапе и вернулся к исходному значению на 3-м; в группе
Таблица 4
Ранговые корреляции лактата, гликемии и показателей гемодинамики на этапах исследования, г (р)
Сравниваемая пара Группа
показателей 1-я, п = 9 2-я, п = 7
Лактат : гликемия 1-й 0,412 (0,249) -0,688 (0,089)
2-й 0,079 (0,810) -0,018 (0,905)
3-й -0,225 (0,551) -0,027 (0,905)
Лактат : среднее АД 1-й 0,463 (0,193) 0,955 (0,002)*
2-й 0,321 (0,385) 0,536 (0,194)
3-й 0,150 (0,676) 0,795 (0,039)*
Лактат : ЧСС 1-й -0,429 (0,229) -0,634 (0,110)
2-й -0,492 (0,161) -0,830 (0,028)*
3-й -0,125 (0,742) -0,893 (0,012)*
Гликемия : среднее АД 1-й 0,038 (0,913) -0,679 (0,089)
2-й -0,617 (0,076) -0,375 (0,395)
3-й -0,158 (0,676) 0,027 (0,905)
Гликемия : ЧСС 1-й -0,200 (0,582) 0,080 (0,843)
2-й -0,446 (0,211) 0,277 (0,495)
3-й 0,021 (0,948) 0,384 (0,390)
Среднее АД : ЧСС 1-й -0,483 (0,177) -0,509 (0,229)
2-й 0,054 (0,878) -0,723 (0,069)
3-й -0,725 (0,027)* -0,598 (0,135)
без применения региональной анестезии, но с использованием мощного центрального анальгетика, лактат не изменился на 2-м этапе , но существенно вырос на 3-м. Объяснение полученного феномена неоднозначно и позволяет выдвинуть варианты объяснений, вытекающих из двух положений физиологии, рассматриваемых как постулаты:
1. При наложении турникета возникает ишемия, при снятии - реперфузия. При этом реализуются все парадоксы реперфузии: кислородный или оксидативный стресс (активация перекисных окислительных процессов); кальциевый (избыточный поток иона кальция в митохондрии после закрытия вольт-зависимых магниевых каналов, в норме дозирующих вход кальция в цитоплазму, в период ишемии каналы открыты); ионный или водный (в периоде ишемии, в условиях дефицита АТФ, прекращается работа «калий-натриевого» канала). Накопившийся во время ишемии внутриклеточный натрий создаёт высокое внутриклеточное осмотическое давление, в периоде реперфузии вода стремится его снизить, вызывая внутриклеточный отёк.
2. В периоде ишемии невозможна работа «дыхательной цепи» цитохромов, дающая энергию для активности АТФ-синтетазы, поэтому процесс анаэробного преобразования глюкозы заканчивается образованием пировиноградной кислоты (пирувата) в цикле Эмбдена-Мейергофа. Пируват, вступая в реакцию с коэнзимом А, должен превратиться в Цитрат, то есть, запустить цикл Кребса, но, поскольку в ишемизированной зоне нет циркулирующей воды, эта реакция не идёт и пируват накапливается. В результате избытка этого конечного продукта реакции гликолиза могут остановиться, и продолжительность анаэробного обмена снизится с нескольких минут до нескольких секунд. Следовательно, для поддержания превращения глюкозы в пируват его избыток необходимо преобразовать в другую молекулу, то есть в лактат.
Исходя из данных постулатов, возможны варианты объяснений полученного феномена.
Вариант 1. Местные анестетики блокируют медленные натрий-кальциевые каналы. В результате снижается активность окислительных процессов (меньше копится пирувата, снижается необходимость превращать его в лактат), то есть снижается продукция лактата.
Вариант 2. Жгут не может быть наложен так плотно, чтобы блокировать весь лимфатический обмен, и не может прекратить внутрикостный кровоток, поэтому часть лакта-та даже во время ишемии мигрирует в органы, способные утилизировать молочную кислоту: в печень, головной мозг, миокард. Сохранившийся редуцированный кровоток и лим-фоотток медленно удаляет лактат, и продуценты лактатде-гидрогеназ (миокард, астроциты, гепатоциты) вновь преобразовывают его в пируват и включают в цитратный цикл.
В обоих вариантах: без блокады медленных натрий-кальциевых каналов, осуществляемой местным анестетиком, описанные эффекты ишемии и реперфузии выражены сильнее, образовавшееся количество лактата не успевает элиминироваться или мигрировать из зоны ишемии.
Наряду с высказанными предположениями в качестве основного могут быть рассмотрены и более простые варианты.
Вариант 3. Регионарная анестезия полностью блокирует трансдукцию афферентной ноцицептивной импуль-сации, поэтому блокирует и предотвращает симпатикото-нию, приводящую к выбросу адреналовых гормонов и тем самым увеличению продукции лактата.
Вариант 4. Поскольку местные анестетики снижают общее периферическое сопротивление и венозный тонус, их присутствие может быть фактором более быстрого восстановления кровотока в конечности после снятия турникета и, следовательно, более эффективного удаления лактата из зоны ишемии, что ведёт к его разбавлению и быстрому снижению концентрации. Мы склоняемся к этому варианту, как к исключающему более сложные гипотезы и не противоречащему фармакологии местных анестетиков. Подтверждением нашей позиции является корреляционная связь между уровнем лактата на 3-м этапе и продолжительностью ишемии у пациентов 2-й группы, не зарегистрированная в 1-й группе, а также тесная корреляционная связь концентрации лактата в плазме с ЧСС у пациентов 2-й группы на 3-м этапе, отсутствующая у пациентов 1-й группы.
Интраоперационный уровень гликемии, снижающийся на этапах операции, отражает прямой эффект хирургической травмы, но в нашем наблюдении обнаружено смягчающее влияние местного анестетика, вытекающее из сформулированного 1-го варианта.
Корреляционная связь среднего артериального давления с ЧСС на 3-м этапе не зависела от способа анальгезии.
Выводы
1. Региональная, в частности проводниковая анестезия, может рассматриваться, как важное дополнение к общей анестезии, но при ортопедических операциях может быть и основным методом анестезиологического пособия.
2. При условии подтверждения результатов наших наблюдений на больших популяциях оперируемых пациентов, можно предполагать, что проводниковую анестезию можно рассматривать как универсальный компонент лечения пациентов с синдромом длительного сдавления.
Заключение
При ортопедических операциях у детей с наложением артериальных турникетов применение местного анестетика (ропивакаина) по методике региональной анестезии нивелировало вредные эффекты хирургической агрессии, не увеличивая продолжительность операций.
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
Original article
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Участие авторов: концепция и дизайн исследования - Чехова О.Г., Останина В.А.; сбор и обработка материала - Чехова О.Г.; статистическая обработка - Шмаков А.Н.; написание текста - Чехова О.Г., Останина В.А.; редактирование - Чехова О.Г., Шмаков А.Н.; утверждение окончательного варианта статьи - Чехова О.Г., Шмаков А.Н.; ответственность за целостность всех частей статьи - Чехова О.Г.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 1, 3, 4, 15 см. в References)
2. Небылицын Ю.С., Лазуко С.С., Кутько Е.А. Синдром ишемии-ре-перфузии нижних конечностей. Вестник ВГМУ. 2018; 17(6): 18-31.
5. Калинин Е.В., Чернов Н.Н. и соавт. Современные представления об антиоксидантной роли глутатиона и глутатионзависимых ферметов. Вестник Российской академии медицинских наук. 2010; 3: 46-54.
6. Дубинина Е.Е. Продукты метаболизма кислорода в функциональной активности клеток. Спб.: Мед.пресса. 2006.
7. Кошуро В.А., Долго-Сабуров В.Б., Башарин В.А., Бонитенко Е.Ю., Лапина Н.В. Некоторые механизмы нарушения биоэнергетики и оптимизация подходов к их фармакотерапии. Федеральное государственное учреждение науки «Институт токсикологии» Федерального медико-биологического агенства. Фармакология. 2010; II: 611-34.
8. Соловьева И.В. Лактат в оценке тяжести критических состояний. г. Пущино, 2018.
9. Сафронов Н.Ф., Кравцов С.А., Власов С.В. Влияние методов анестезии на показатели стресс-ответа при операциях на верхней конечности при политравме. Анестезиология и реаниматология. 2010; 3: 30-42.
10. Киреев С.С., Филимонова Т.А. Значение исследований кортизол в оценке адекватности анестезии . Вестник новых медицинских технологий. 2001; 8(4): 54-5.
11. Александрова О.В., Девайкин Е.В. Гемодинамика и вегетативный статус при проводниковой анестезии у детей. Уральский медицинский институт. 2014; 1: 65-8.
12. Овечкин А.М. Хирургический стресс-ответ, его патофизиологическая значимость и способы модуляции . Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2008; 2(2): 49-62.
13. Голуб И.Е., Сорокина Л. Хирургический стресс и обезболивание. Иркутск: ИГМУ, 2005.
14. Горобец Е.С., Груздев В.Е., Зотов А.В., Типисев Д.А., Шин А.Р. Мультимодальная комбинированная анестезия при травматичных операциях . Общая реаниматология. 2009; 5( 3): 45-50.
16. Ледяйкин В.И., Пятаев Н.А. Нейроаксиальные методы обезболивания в педиатрии: стресспротективная эффективность и неврологическая безопасность. Медицинский альманах. 2011;1 (14): 156-9.
REFERENCES
1. Таi T.W., Lin C.J., Jou I.M., Chang C.W., Lai К. A., Yang C.Y. Tourniquet use in total knee arthroplasty: a meta-analysis. Knee Surgery Traumatology Arthroscopy. 2011 Jul; 19(7): 1121-30.
2. Nebylicyn Ju.S., Lazuko S.S., Kut'ko E.A. Syndrome of ischemia-reper-fusion of the lower extremities. Vestnik Vsesoyuznogo Gosudarstvennogo Universitets. 2018; 17(6): 18-31. (in Russian)
3. Vincent J-L., Quintairos e Silva A., Liicio Couto Jr., Taccone F.S. The value of blood lactate kinetics in critically ill patients: a systematic review. Critical Care. 2016; 20: 257.
4. Papas., Skulachev V.P. Reactive oxygen species, Mitochondria, apoptosis and aging. Moll. Cell. Biochem. 1997; 174: 305-39.
5. Kalinin E.V. Chernov N.N. et. al. Modern ideas about the antioxidant role of glutathione and glutathione-dependent ferments. Bulletin Rossiyskoy Akademii Meditsinskikh Nauk. 2010; 3: 46-54. (in Russian)
6. Dubinina E.E. Products of oxygen metabolism in the functional activity of cells [Produkty metabolizma kisloroda v funktsionalnoy aktivnosti kle-tok]. Sankt Petersburg: Med.pressa, 2006. (in Russian)
7. Koshuro V.A., Dolgo-Saburov V.B., Basharin V.A., Bonitenko E.Ju., Lapina N.V. Some mechanisms of bioenergy disturbance and optimization of approaches to their pharmacotherapy. Federal State Institution of Science "Institute of Toxicology" of the Federal Medical and Biological Agency. Pharmacologiya. 2010. II: 611-34. (in Russian)
8. Solov'eva I.V. Lactate in assessing the severity of critical conditions [Laktat v otsenke tyazhesti kriticheskikh sostoyaniy]. Pushchino, 2018. (in Russian)
9. Safronov N.F., Kravcov S.A., Vlasov S.V. The influence of anesthesia methods on indicators of stress response during operations on the upper limb with polytrauma. Anesteziologiya I intensivnaya terapiya. 2010; 3: 30-42. (in Russian)
DOI: https://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-5-317-322
Оригинальные статьи
10. Kireev S.S., Filimonova T.A. The importance of Cortisol studies in assessing the adequacy of anesthesia. Byulleten novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2001;8: 54-5. (in Russian)
11. Aleksandrova O.V., Devajkin E.V. Hemodynamics and vegetative status in conduction anesthesia in children. Uralskiy meditsinskiy zhurnal. 2014;1: 65-8. (in Russian)
12. Ovechkin A.M. Surgical stress response, its pathophysiological significance and modulation methods. Regionalnaya anestheziologiya I lech-enie ostroy boli. 2008; 2(2): 49-62. (in Russian)
13. Golub I.E., Sorokina L.V. Surgical stress and analgesia [Khirurgicheskiy stress I obezbolivanie]. Irkutsk: IGMU, 2005.
14. Gorobec E.S., Gruzdev V.E., Zotov A.V., Tipisev D.A., Shin A.R. Multimodal combined anesthesia for traumatic operations. Obshchaya reim-platalogiya. 2009; 5,(3): 45-50. (in Russian)
15. Gil'dasio S. De Oliveyra, Dipti Agarual, Onorio T. Benzon. Perioperative administration of a single dose of ketorolac prevents the development of pain in the postoperative period: a meta-analysis of randomized clinical trials. Regional anesthesia and treatment of acute pain. 2012; 6(2): 16-31.
16. Ledjajkin V.I., Pjataev N.A. Neuroaxial methods of pain relief in pediatrics: stress-protective effectiveness and neurological safety. Meditsinskiy almanakh. 2011; 1 (14):156-9. (in Russian)
Поступила 03 июня 2020 Принята 21 сентября 2020
