Влияние приверженности к антигипертензивной терапии на течение и исход церебрального инсульта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.12-008.331.1:615.214.2

ВЛИЯНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ

К АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ИНСУЛЬТА

И.Г. Колчу, М.В. Романова, В.В. Козяйкин, С.В. Котов1, Е.В. Исакова

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), Москва

Изучено влияние предшествующей инсульту антигипертензивной терапии у 188 пациентов с артериальной гипертензией. Проанализированы особенности течения, результаты лечения у пациентов, регулярно принимавших антигипертензивные препараты до инсульта, и пациентов, которым лечение не проводилось или проводилось нерегулярно. Отмечено влияние приверженности к антигипер-тензивной терапии на частоту геморрагического инсульта, подтип ишемического инсульта и его исход.

Ключевые слова: инсульт, острый период, артериальная гипертония Key words: iscyemic strok, arterial hypertension

Церебральный инсульт является одной из важнейших медико-социальных проблем, что связано с его широкой распространенностью, высокими показателями инвалидизации и смертности. Каждый год в России регистрируется более 450 тыс. новых случаев инсульта. Острое нарушение мозгового кровообращения в структуре общей смертности составляет 21,4%, ранняя 30-дневная летальность после инсульта — 34,6%, в течение года умирает 50% пациентов, то есть каждый 2-й заболевший [4]. Инвалидизация после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 1000 населения, занимая первое место среди всех причин первичной инвалидности. Восстановления бытовой независимости удается достичь не более чем у 50% выживших больных [2].

1 Котов Сергей Викторович, зав. кафедрой неврологии ФУВ МОНИКИ, руководитель отделения неврологии ин-та. Тел.: 8(495) 684-57-63. E-mail: [email protected].

Артериальная гипертензия (АГ) представляет собой наиболее частый фактор риска инсульта. На сегодняшний день значение длительной антигипертензивной терапии в снижении риска инсульта не вызывает сомнения. Эпидемиологические исследования показывают, что снижение диастолического артериального давления (ДАД) на 5 мм рт. ст. и систолического (САД) на 9 мм рт. ст. приводит к снижению риска инсульта на 33%, а более значительное снижение АД (например, ДАД — на 10 мм рт. ст., а САД — на 18—19 мм рт. ст.) сопровождается снижением риска инсульта более чем на 50% [10,12]. По данным мета-анализов, рандомизированных клинических исследований, у пациентов с АГ длительная антигипертензивная терапия приводит к уменьшению риска первого инсульта на 38—40% [5,6,11].

При первичной профилактике использование антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп (диуретики, р-блока-

торы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты кальция) вызывает, в основном, сходное снижение риска инсульта. В одном из мета-анализов 28 рандомизированных клинических исследований, где оценивалась сравнительная эффективность ингибиторов АПФ, антагонистов кальция с диуретиками, р-блокаторами или плацебо, антагонисты кальция имели преимущество перед ингибиторами АПФ, позволяя более эффективно предупреждать инсульт. В свою очередь в профилактике ишемической болезни сердца (ИБС) ингибиторы АПФ имели преимущество перед антагонистами кальция [7].

Как показывают проведенные исследования, большинство пациентов с АГ принимают анти-гипертензивные препараты нерегулярно, без строгого контроля АД, а в зависимости от самочувствия. По материалам целевой Федеральной программы «Профилактика и лечение АГ в Российской Федерации», распространенность АГ среди населения в 2009 г. составила 40,8% (у мужчин 36,6%, у женщин 42,9%). Осведомленность лиц с АГ о ее наличии составила 83,9—87,1%. Принимают антигипертензивные препараты 69,5% пациентов с АГ, из них контролируют АД на целевом уровне 23,2% пациентов [8,9].

В условиях высокой распространенности АГ, значительной заболеваемости инсультом контроль показателей АД в периоде, предшествующем его развитию, их влияние на течение инсульта, особенно в остром периоде, представляется весьма важным, требующим изучения.

Таким образом, на сегодняшний день превентивное значение длительной антигипертен-зивной терапии в снижении риска инсульта не вызывает сомнения. Интересный вопрос: влияет ли и насколько предшествующая инсульту анти-гипертензивная терапия на тяжесть развившегося церебрального инсульта и его исход?

В ранее проведенных исследованиях изучены особенности динамики показателей АД в различные временные промежутки острого ишемичес-кого инсульта, определены оптимальная тактика ведения пациентов при основных его подтипах и подход к оптимизации проводившейся до инсульта антигипертензивной терапии в его остром периоде [1,3]. Интересным представляется вопрос о том, влияет ли и насколько приверженность па-

циентов к антигипертензивной терапии, проводимой до инсульта, на его тяжесть и исход.

Цель: оценить влияние приверженности к антигипертензивной терапии в период, предшествующий церебральному инсульту, на особенности его течения и исход.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Настоящая работа основана на анализе данных обследования и лечения 188 больных с церебральным инсультом, госпитализированных в ангионевро-логическое отделение одной из городских клинических больниц Московской области в остром периоде заболевания в течение одного года. Из всех поступивших за год в отделение ангионеврологии в исследование были включены только те пациенты с первичным инсультом, которые в анамнезе имели АГ. Клиническое обследование включало тщательное изучение анамнеза по специально разработанной схеме: большое внимание уделялось длительности АГ, наличию или отсутствию гипертонических кризов, регулярности приема антигипертензивных препаратов, показателям АД у пациентов в течение 6 мес, предшествовавших церебральному инсульту, а также в его дебюте. Данные анамнеза дополнялись изучением дневников пациентов, данными амбулаторных карт (форма № 025/у утверждена Минздравом СССР 04.10.80 № 1030); а также данными сопроводительной документации скорой медицинской помощи (форма 114/у утверждена Минздравом 04.10.1980 № 1030). Всем пациентам проводилось общеклиническое и биохимическое исследование крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, электрокардиографическое исследование, суточное монито-рирование АД, рентгеновская компьютерная томография головного мозга, дуплексное сканирование магистральных артерий головы. Оценку неврологического статуса проводили с помощью шкалы степени тяжести инсульта Американского института неврологических расстройств и инсульта (National institute of Health—National Institute of Neurological Disorders and stroke — NIH—NINDS) в динамике, при поступлении в стационар и при выписке на 17—21-е сутки.

В соответствии с приверженностью к антигипер-тензивной терапии до инсульта все пациенты были распределены на 3 группы: I группа — пациенты, которые до инсульта регулярно принимали антигипер-тензивные препараты (n = 54), II — больные без антигипертензивной терапии до инсульта (n = 47), III — пациенты, у которых до инсульта антигипертензив-ная терапия была нерегулярной (n = 87). Таким образом, 75% пациентов с АГ, поступивших в стацио-

нар с первичным церебральным инсультом, до инсульта не принимали антигипертензивные препараты вообще или принимали их нерегулярно.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст пациентов в I группе — 73,2 ± 1,27 года (минимальный возраст — 47 лет, максимальный — 94 года), во II — 63,8 ± 2,01 года (минимальный — 28 лет, максимальный — 84 года), в III — 69,3 ± 1,09 года (минимальный — 48 лет, максимальный — 90 лет), = 3,95 (р< 0,001), 1мп = 2,33 ^ < 0,05), 1п-ш = 2,41 (р < 0,05). Таким образом, средний возраст пациентов I группы, постоянно принимавших лекарственные препараты для лечения АГ до инсульта, был достоверно выше по сравнению с таковым пациентов II и III группы.

В I группе целевых показателей САД достигали только 24,1% пациентов, а целевых показателей ДАД — 55,1%. То есть проводимая до инсульта антигипертензивная терапия у пациентов, регулярно принимавших антигипертензив-ные препараты до инсульта, была в основном неэффективна.

Результаты исследования показали, что у пациентов I группы, регулярно принимавших ан-тигипертензивные препараты, показатели САД в течение 6 мес, предшествующих инсульту, были достоверно выше по сравнению с таковыми у пациентов II и III группы. Уровень САД до 140 мм рт. ст. отмечен достоверно чаще у пациентов II и III группы по сравнению с пациентами 2 2 I группы, х 1-2 = 5,88 ^ = 0,01); Х1-3 = 4,58

(р = 0,03).

Такая же зависимость прослеживалась и в отношении динамики показателей ДАД в течение 6 мес, предшествующих инсульту. Показатели ДАД до 90 мм рт. ст. достоверно чаще отмечались у пациентов не только I, но и II группы (Х1-2 = 3,57, р = 0,05). В I группе было больше больных с показателями ДАД до инсульта выше 110 мм рт. ст. При этом у пациентов II и III группы течение АГ до инсульта достоверно чаще осложнялось гипертоническими кризами по сравнению с I группой.

Распределение пациентов по полу в I группе было 11 (20,4%) мужчин и 43 (79,6%) женщины, во II - 35 (74,5%) мужчин и 12 (25,5%)

100 80 60 40 20 0

□ Женщины

□ Мужчины

I группа

II группа

III группа

Рис. 1. Пол пациентов и приверженность к антиги-пертензивной терапии до инсульта.

женщин, в III группе — 35 (40,2%) мужчин и 52 (59,8%) женщины (рис. 1).

Во II группе число мужчин было достоверно больше по сравнению с I (х1-2 = 57,58, p < 0,001) и III ( xL = 22,67, p< 0,001) группой. В I группе женщин было больше, чем во II (хЬ2 = 56,54, p< 0,001) и III ( x2-3 = 8,37, p < 0,05), в III группе женщин было больше, чем во II ( х^з = 22,67, p < 0,001).

Таким образом, в группе пациентов, постоянно принимавших лекарственные препараты для лечения АГ, преобладали женщины, что свидетельствует об их большей приверженности к терапии АГ до церебрального инсульта.

При анализе возрастных особенностей пациентов в группах отмечено, что достоверно большее число во II и III группе составляли пациенты в возрасте от 45 до 59 лет. Это, как правило, активные, работающие люди. Недостаточный контроль АД в течение 6 мес, предшествующих инсульту, был одним из факторов, приведших к нему. В то же время приверженность к приему антигипертензивных препаратов до инсульта была достоверно выше у пациентов в возрасте 75 лет и старше (I группа) (p < 0,001; p < 0,01) по сравнению с пациентами II и III группы. В возрастном промежутке от 60 до 74 лет достоверной разницы в приверженности к лечению АГП до инсульта не отмечено (рис. 2).

В структуре первичного церебрального инсульта у пациентов с АГ отмечено значительное преобладание инфаркта мозга. Значительно меньшее число случаев геморрагического инсульта было у пациентов I группы по сравнению с II и III (1:17; 1:8; 1:6) (p = 0,048).

Изучены подтипы ишемического инсульта (по классификации TOAST) у пациентов в соот-

ветствии с приверженностью к антигипертен-зивной терапии в период, предшествующий инсульту.

В I группе атеротромботический ишемический инсульт диагностирован у 12 (23,5%) больных, кардиоэмболический — у 17 (33,3%), лакунар-ный инсульт — у 6 (11,8%), инсульт неизвестной этиологии — у 16 (31,4%) больных. Во II группе атеротромботический ишемический инсульт диагностирован у 13 (31%) пациентов, кардиоэмболический — у 3 (7,1%), лакунарный — у 6(14,3%), инсульт неизвестной этиологии — у 20 (47,6%) больных. В III группе атеротромбо-тический ишемический инсульт диагностирован у 27 (36%) пациентов, кардиоэмболический — у 14 (18,7%), лакунарный - у 10 (13,3%), инсульт неизвестной этиологии — у 24 (32%) пациентов (рис. 3).

При анализе данных оказалось: атеротромбо-тический ишемический инсульт преобладал у пациентов II и III группы, у пациентов I группы его

2

число было достоверно меньшим (х1-2 = 4,37,

р = 0,037), (х23 = 6,31, р = 0,012). П ри срав-

2

нении II и III групп (х2-3 = 0,18, р = 0,69) достоверных различий не получено.

Кардиоэмболический инсульт достоверно чаще встречался у пациентов I группы по сравнению со II и III (х1-2 = 20,64, р < 0,001),

(Х1-3 = 5,63, р = 0,017). При сравнении II и

2

III групп ( х2-3 = 5,18, р = 0,023) отмечено его

преобладание в III группе с достоверной разницей. Достоверной разницы в частоте лакунарного инсульта у пациентов всех групп не наблюдалось:

( х2-2 = 0,18, р = 0,67), (х1-3 = 0,05, р = 0,83),

(х2-3 = 0,04, р = 0,83).

Инсульт неизвестной этиологии достоверно чаще отмечен у пациентов II группы, чем в I группе, как и достоверность различий при сопостав-2

лении I и II групп (х1 2 = 5,4, р = 0,02). При

2

сравнении I и III группы (х1-3 = 0,02, р = 0,88)

достоверности различий не получено, равно как и

2

при анализе II и III групп (х2-3 = 4,7, р = 0,03).

Таким образом, у пациентов I группы превалировал кардиоэмболический подтип ишемичес-кого инсульта, во II — инсульт неизвестной этио-

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Рис. 2. Возраст пациентов и приверженность к анти-гипертензивной терапии до инсульта.

□ I группа □ II группа □ III группа

АТИ

КЭИ

ЛИ

ИНЭ

Рис. 3. Подтипы ишемического инсульта. АТИ, КЭИ, ЛИ и ИНЭ — атеротромботический, кардиоэмболический, лакунарный инсульт и инсульт неясной этиологии.

логии, атеротромботический подтип преобладал у пациентов II и III группы.

При анализе динамики показателей САД и ДАД в течение первой недели инсульта в трех группах в зависимости от приверженности к антигипертензивной терапии в период, предшествующий инсульту, достоверной разницы не было. Наблюдалось снижение показателей АД к концу острейшего периода как при антигипертензив-ной терапии, так и без нее.

При анализе неврологического дефицита у пациентов в дебюте инсульта достоверной разницы в группах не было, преобладали больные с инсультом средней степени тяжести (по шкале NIH—NINDS от 6 до 14 баллов) независимо от приверженности к антигипертензивной терапии.

Предшествующая инсульту терапия АГ, как показало исследование, не оказала влияния и на регресс неврологического дефицита к 17—21-м суткам. У всех пациентов подгруппы «выживших» на фоне лечения отмечалась положительная динамика (p < 0,001; p < 0,001; p < 0,001). При выписке из стационара преобладали паци-

0

енты с инсультом легкой степени тяжести во всех группах.

При этом показатель летальности в остром периоде инсульта среди пациентов в возрасте 60-74 лет в I группе был достоверно ниже, чем во II и III группе, несмотря на более поздний срок госпитализации пациентов в стационар, большее количество у них сопутствующих заболеваний и осложнений в ходе лечения, более длительное течение и большую тяжесть АГ — I и II группа (х1-2 = 36,2, р < 0,001), I и III группа (Х2-3 = 5,52, р = 0,02). Обращал на себя внимание также тот факт, что осложнений у пациентов II и III группы было достоверно меньше (отек мозга, отек легких, пневмония), но они во всех случаях стали фатальными.

В ходе исследования проведен анализ связи антигипертензивной терапии, которую пациенты с АГ принимали в течение 6 мес., предшествующих инсульту, и его исхода. Дизайн исследования: «случай—контроль» с подбором пар. Были сформированы две исходно сопоставимые выборки по 23 пациента в каждой. Пациенты I группы в течение 6 мес. до инсульта принимали антиги-пертензивные препараты регулярно, пациенты II группы до инсульта не принимали их вообще. Сопоставимость пар оценивалась по возрасту, полу, длительности течения АГ до инсульта.

В I группе благоприятный исход инсульта отмечен у 22 больных, неблагоприятный — у 1 пациента, во II благоприятный исход — у 15 пациентов, неблагоприятный — у 8. Частота исходов статистически значимо различается (точный критерий Фишера, p = 0,022). При сравнении частота «фатального» инсульта у пациентов II группы была выше, чем у пациентов I (до инсульта они регулярно принимали антигипертензивные препараты), отношение шансов (ОШ) = 11,7 при 95% доверительном интервале (ДИ) 1,2 — 277,2, ^ = 0,048). Шанс «фатального» инсульта был статистически значимо выше (более чем в 10 раз) у пациентов II группы.

ВЫВОДЫ

Исследование показало: контроль АД у пациентов с АГ в период, предшествующий инсульту, был недостаточный, что связано с низкой приверженностью к антигипертензивной терапии. Отмеченное более чем 10-кратное повышение

шанса «фатального» инсульта у пациентов, не принимавших АГП до инсульта, подчеркивает важность и необходимость регулярной терапии.

Немаловажным аспектом антигипертензивной терапии, определяющим ее эффективность в отношении профилактики цереброваскулярных нарушений, является адекватный контроль АД, который зависит не только от эффективности препарата, но и равномерного его действия. Значительная вариабельность АД в течение суток является одним из основных факторов риска церебрального инсульта при АГ.

Среди нескольких десятков антигипертен-зивных препаратов лишь немногие удовлетворяют этим требованиям к современным средствам. Так, из множества антагонистов кальция эффективными препаратами, оказывающими равномерное антигипертензивное действие в течение суток и в то же время не вызывающими существенных побочных эффектов при длительном применении, являются препараты антагонистов кальция III поколения (лерканидипин).

Этот препарат оказывает сверхдлительное действие (на протяжении более 24—36 ч), обеспечивает более предсказуемую эффективность благодаря высокой биодоступности (60—80%) и незначительной разнице максимальной и минимальной концентрации препарата в крови в течение суток.

Как и другие антагонисты, лерканидипин оказывает сосудорасширяющее действие, в основе которого лежит его способность тормозить активность кальциевых каналов L-типа в мембранах гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Лер-канидипин вызывает дилатацию не только периферических (системных), но и коронарных, мозговых и почечных артерий. В результате не только снижается АД, но и улучшается регионарное кровообращение. В дозах не менее 10 мг/сут препарат достоверно снижает как систолическое, так и диастолическое АД.

Несмотря на вазодилатацию периферических артерий, терапия лерканидипином не сопровождается рефлекторной активацией симпатической нервной системы. Как частота сердечных сокращений (ЧСС), так и плазменный уровень норад-реналина при лечении лерканидипином не изменяются. У больных АГ лерканидипин вызывает снижение общего периферического сосудистого

сопротивления; систолическая функция левого желудочка при этом не изменяется, а диастоли-ческая — улучшается. При длительном применении он благоприятно влияет на структурно-функциональные изменения в сосудистой стенке, возникающие при АГ. В частности, он вызывает обратное развитие гипертрофии мышечного слоя сосудистой стенки, увеличивает просвет резис-тивных артерий и ослабляет эндотелиальную дисфункцию. Лерканидипин обладает высокой антигипертензивной эффективностью, связанной с его выраженным сосудорасширяющим действием. В дозе 10 и 20 мг/сут он вызывает значительное и равномерное снижение АД за счет уменьшения общего периферического сосудистого сопротивления, при этом ЧСС и ударный объем практически не изменяются.

Для лерканидипина характерно постепенное снижение АД. Максимальный антигипертензив-ный эффект препарата наступает через 2—4 недели терапии, поэтому начальную дозу его (10 мг 1 раз в день) не следует удваивать ранее, чем через 2 недели после начала терапии.

Более того, его антигипертензивное действие продолжается более 24 ч, поэтому лерканидипин может считаться препаратом выбора для длительной терапии АГ у больных, которые не хотят или забывают регулярно принимать назначенные препараты.

Таким образом, в настоящее время созданы эффективные лекарственные средства для контроля АД. Наряду с отказом от курения и злоупотребления алкоголем, рациональным питанием, достаточной физической нагрузкой, их широкое внедрение в повседневную клиническую практику способно существенно снизить заболеваемость инсультом и смертность от него.

ЛИТЕРАТУРА

1. Кадомская М.И. Артериальное давление в остром периоде ишемического инсульта при различных его подтипах. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2008. 26 с.

2. Левин О.С., Усольцева Н.И., Дударова М.А. Контроль артериального давления в остром периоде инсульта // Болезни сердца и сосудов. 2010. № 1. С. 53-60.

3. Парфенов В.А., Вахнина Н.В. Артериальная гипертония и гипотензивная терапия при ишемическом инсульте Неврол. журн. 2001. № 4. С. 19-22.

4. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. Под ред. В.И. Скворцовой. М.: Литтера, 2007. 190 с.

5. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Артериальная гипертония, сосудистая патология мозга и анти-гипертензивное лечение. М., 2006. С. 200.

6. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. Стратегия и тактика антигипертензивной терапии в остром периоде инсульта. Неотложные состояния в неврологии. М., 2009. С. 106-112.

7. Суслина З.А., Фонякин А.В. Практическая кардионев-рология. М.: ИМАпресс, 2010. 304 с.

8. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского научного общества кардиологов) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.

9. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е., Тимофеева Т. Артериальная гипертензия и приверженность терапии // Ж. Врач. 2009. № 12. С. 39-42.

10. Adams H.P., del Zoppo G., Alberts M.J. et al. Guidelines for the early management of adults with ischemic stroke. A guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council // Stroke. 2007. Vol. 38. P. 1655-1711.

11.Mullen M.T., McKinney J.S., Kasner S.E.. Blood pressure management in acute stroke // J. Hum. Hypertens. 2009. Vol. 23. P. 559-569.

12. Tikhonoff V., Zhang H., Richart T. et al. Blood pressure as a prognostic factor after acute stroke // Lancet Neurol. 2009. Vol. 8. P. 938-048.

Поступила 20.04.2012