Влияние применения базовой иммуносупрессии на частоту развития морфологических и иммуногистохимических признаков развития острого отторжения в ренальных трансплантатах Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Трансплантология

ВЛИЯНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ БАЗОВОЙ ИММУНОСУПРЕССИИ НА ЧАСТОТУ РАЗВИТИЯ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ОТТОРЖЕНИЯ В РЕНАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТАХ

С.В. Бутрин, Д.В. Перлин*, И.П. Иванова*, С.В. Анистратов, Р.Р. Беков Волгоградский областной уронефрологический центр * ФГУ «НИИ урологии Росздрава», Москва

Базовая многокомпонентная иммуносупрессия наиболее распространена в лечении реципиентов ренальных трансплантатов благодаря возможности существенного снижения доз основных ее составляющих при повышении общей эффективности. Наиболее объективными критериями изменений, происходящих в трансплантате на фоне иммуносупрессии, являются морфологические изменения. В статье анализируются результаты 41 пункционной биопсии, выполненные в ближайшем послеоперационном периоде после трансплантации почки у пациентов, получавших 4 различных варианта многокомпонентной иммуносупрессивной терапии. В ходе исследования получены данные, свидетельствующие о том, что поддержание в течение ближайшего послеоперационного периода площади под кривой циклоспорина А не менее 4500 нг/мл существенно снижает риск острого отторжения трансплантата, отмечены преимущества включения мофетила микофенолата в базовую схему иммуносупрессии.

Переломным моментом в развитии трансплантологии на пути от первых экспериментов к широкой клинической практике можно считать открытие в конце 1950-х годов антигенов главного комплекса гистосовместимости. Затем существенный вклад был внесен открытием иммуносупрессанта нового поколения -циклоспорина А. Однако, несмотря на более чем 15-летний опыт его применения, все еще остаются «белые пятна» в изучении механизма его действия. Высокая токсичность и низкая терапевтическая широта препарата продолжают стимулировать многих исследователей к поиску новых комбинированных методик его применения.

Трехкомпонентная иммуносупрессия наиболее распространена в лечении реципиентов ренальных трансплантатов. Актуальной проблемой остается контроль уровня и адекватности иммуносупрессии, так как недостаточный уровень последней ведет к развитию кризов отторжения, а гиперсупрессия - к развитию опасных, порой смертельных инфекционных осложнений.

В то же время к наиболее объективным критериям изменений, происходящих в трансплантате, по праву относят морфологические нарушения [2, 9]. С этой точки зрения, изучение влияния проводимой терапии на гистологические

изменения в почке могло бы не только пролить свет на механизм их возникновения, но и в значительной мере способствовать поиску оптимальных схем иммуносупрессии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В настоящее исследование включен анализ материалов 41 пункционной биопсии, выполненных в ближайшем послеоперационном периоде после трансплантации почки.

Среди обследованных пяти пациентов получали базовую иммуносупрессию циклоспорином А и метилпреднизолоном, 8 - циклоспорином А, метилпреднизолоном и азатиоприном, 16 - циклоспорином А, метилпреднизолоном и мофетила микофенолатом, 12 - циклоспорином А, метилпреднизолоном, мофетила микофенолатом и даклизумабом.

Всем реципиентам проводился контроль содержания в крови циклоспорина А и выборочно общего уровня его метаболитов. Определение концентрации препарата осуществлялось иммунофлюоресцентным методом на анализаторе TDX/FLX (АЬЬоН).

Изучение морфологии трансплантата проводилось с применением окраски фиксированных срезов гематоксилином и эозином, пикрофук-сином по ван Гизону, азаном по Гейденгайну,

щелочным конго красным, PAS реакции. Имму-ногистохимическое исследование криостатных срезов выполнялось с использованием антисывороток к иммуноглобулинам A, M, G и компоненту комплемента СЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И OБCУЖДEHИE

Базовая многокомпонентная иммуносупрессия получила наибольшее распространение в лечении реципиентов ренальных трансплантатов благодаря возможности существенного снижения доз ее основных составляющих при повышении общей эффективности. Тем не менее продолжает оставаться актуальной проблема развития побочных явлений терапии, связанных прежде всего с высокой токсичностью циклоспорина [6].

Самым верифицированным диагностическим и прогностическим критерием нарушения функции почечных трансплантатов является морфологическое исследование. Большой интерес представляет зависимость наблюдаемых изменений от особенностей иммуносупрессии. Опубликованные результаты подобных исследований противоречивы [3, 7]. Выявление в гистологическом препарате воспалительных инфильтратов, состоящих в основном из лимфоцитов и моноцитов, ассоциировалось с острым отторжением [8]. Интенсивность инфильтрации интерстиция, определенная с помощью морфометрического анализа, коррелирует с отторжением [5]. Также острое отторжение характеризуется фокальными или диффузными мононук-леарными инфильтратами, которые проникают в неатрофичные канальцы и ведут к тубулярному клеточному некрозу [10]. Ключевым моментом для прогноза выживаемости трансплантата является наличие или отсутствие васку-лита [11]. Интимальный артериит является па-тогномоничным признаком острого отторжения. Значение гломерулита для диагностики отторжения не определено, хотя описано, что его присутствие в первые несколько месяцев после трансплантации сокращает выживаемость трансплантата [9].

Однако, учитывая субъективность данного метода исследования и неоднородность изменений в трансплантированном органе, многие исследователи обращают внимание на достаточно большую возможность ошибочной интерпретации полученных данных [7, 9]. В нашей работе при проведении многофакторного ретроспективного анализа диагностического и прогностического значения морфологических и им-

муногистохимических изменений в 41 биоптате в ближайшем послеоперационном периоде (табл. 1) мы использовали модифицированную Банффовскую классификацию [7].

Большой интерес представляет зависимость наблюдаемых морфологических изменений от вариантов иммуносупрессии. Встречаемые нами в литературе результаты подобных исследований весьма противоречивы. Между тем изучение влияния различных схем иммуносуп-рессивной терапии на гистологические изменения может способствовать поиску оптимальных схем терапии. В нашей работе мы проанализировали выраженность морфологических и им-муногистохимических изменений, наблюдаемых в биоптатах ренальных трансплантатов в зависимости от варианта иммуносупрессивной терапии.

Мы не отметили статистически достоверных различий в выраженности степени инфильтрации интерстиция среди реципиентов, получавших в качестве базовой иммуносупрессии трехкомпонентную терапию циклоспорином А, ме-

Рис. 1. Выраженная интерстициальная инфильтрация. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200.

Рис. 2. Лимфоидная инфильтрация стромы, канальцев, гидропическая дистрофия эпителия канальцев (явления тубулита). Окраска гематоксилином и эозином. Ув. х 200.

Таблица 1

Влияние различных схем иммуносупрессии на частоту обнаружения морфологических и иммуногистохимических изменений в биоптатах ренальных трансплантатов

Морфологический

критерий

Кол-во

наблюдений

ЦсА+МП ЦсА+МП+Аза

Микофенолат

ла микофено-лат+дакпизумаб

Инфильтрация интерстиция

Степень выраженности

0 15 0 1 8 6

I 16 2 3 6 5

II 10 3 4 2 1

Отложение

1дМ, ^ 20 4 6 5 5

С3 комплемента 16 3 5 4 4

Тубулит

Степень выраженности

0 19 1 2 9 7

I 16 2 4 6 4

II 6 2 2 1 1

Отложение

!дМ, ^ 11 3 3 3 2

С3 комплемента 6 2 1 2 1

Артериит

Степень выраженности

0 17 1 2 8 6

I 15 1 3 7 4

II 9 3 3 1 2

Отложение

!дМ, ^ 13 3 4 3 3

С3 комплемента 16 4 5 4 3

Гломерулит

Степень выраженности

0 13 0 1 7 5

I 20 3 4 7 6

II 8 2 3 2 1

Отложение

!дМ, ^ 12 3 4 2 3

С3 комплемента 15 4 5 3 3

тилпреднизолоном и мофетила микофенолатом, и реципиентов, базовая терапия у которых дополнительно включала даклизумаб. Однако степень инфильтрации интерстиция у пациентов данных двух групп была значительно меньше, чем у реципиентов, принимавших в каче-

стве базовой иммуносупрессии циклоспорин А, метилпреднизолон и азатиоприн или циклоспорин А и метилпреднизолон.

По мнению многих исследователей, выраженность тубулита в значительной мере отражает остроту отторжения [1, 4]. С этой точки

Таблица 2

Влияние величины площади под кривой ЦсА на частоту обнаружения морфологических и иммуногистохимических изменений в биоптатах ренальных трансплантатов

Коп-во на- Морфологический критерий блюдеНий АиС, нг/мл <4500 АиС, нг/мл 4500-5500 АиС, нг/мл >5500

Инфильтрация интерстиция

Степень выраженности

0 17 1 13 3

I 13 4 7 2

II 9 5 3 1

Отложение

1дМ, ^ 11 6 3 2

С3 комплемента 9 5 2 2

Тубулит

Степень выраженности

0 21 2 15 4

I 12 5 6 1

II 6 3 2 1

Отложение

!дМ, ^ 5 2 2 1

С3 комплемента 4 2 1 1

Артериит

Степень выраженности

0 18 1 14 3

I 13 5 6 2

II 8 4 3 1

Отложение

!дМ, ^ 10 5 3 2

С3 комплемента 10 5 3 2

Гпомерупит

Степень выраженности

0 18 2 14 2

I 14 4 7 3

II 7 4 2 1

Отложение

!дМ, IgG 11 5 4 2

С3 комплемента 9 6 2 1

зрения, нам было крайне интересно выявить зависимость частоты развития инфильтратив-ных изменений канальцев от методики иммуносупрессии. Нами не было обнаружено явного влияния применяемой схемы терапии на сте-

пень выраженности тубулита, однако большая степень выраженности тубулита отмечалась среди реципиентов, в схему терапии у которых не были включены мофетила микофенолат и даклизумаб. Также у этих пациентов отмеча-

лась более выраженная фиксация на эпителии канальцев 1дМ, ^ и С3 р<0,05).

Достоверно более выраженный артериит с фиксацией в стенках мелких артериол 1дМ, IgG и С3 (р1, р2, р3<0,05) также выявлен у реципиентов первых двух групп. Степень выраженности гломерулита и отложение в капиллярах клубочков иммуноглобулинов и комплемента была меньше у реципиентов, принимавших современные схемы иммуносупрессии.

Общеизвестно, что Циклоспорин проходит биотрансформацию в тонком эндоплазматичес-ком ретикулуме печени под действием ферментов цитохрома Р-450. На процесс метаболизма, особенно в раннем послеоперационном периоде, значительное воздействие оказывает состояние печеночного кровотока и функционального состояния печени. Наибольшей корреляцией с выраженностью иммуносупрессив-ного и токсического эффекта обладает величина площади под кривой Циклоспорина А. Нам представлялось интересным определить наличие связи между степенью морфологических изменений и величиной площади под кривой ЦсА (табл. 2).

При анализе полученных данных нами не отмечено статистически достоверных различий в выраженности степени инфильтрации интер-стиция, артериита, тубулита и гломерулита у групп пациентов, величина площади под кривой ЦсА у которых находилась в пределах 45005500 нг/мл или превышала 5500 нг/мл. Однако среди пациентов, площадь под кривой ЦсА у которых составляла менее 4500 нг/мл, отмечались выраженные явления инфильтрации интер-стиция с фиксацией иммуноглобулинов М и G и компонентов комплемента. Также признаки тубулита, артериита и гломерулита были более выражены у пациентов данной группы.

ВЫВОДЫ

Проведенный анализ данных морфологических и иммуногистохимических изменений, обнаруженных при исследовании биоптатов трансплантатов в ближайшем послеоперационном периоде, не привел к выявлению явных отличий между традиционной трехкомпонентной и модифицированной методиками иммуносупрес-

сии. Тем не менее отмечены определенные преимущества включения мофетила микофенола-та в базовую схему иммуносупрессии.

На основании исследования 41 пункционной биопсии трансплантатов, выполненных в ближайшем послеоперационном периоде, нами была выявлена устойчивая тенденция повышения степени интерстициальной инфильтрации, характерных изменений канальцев, артериол, а также фиксации в указанных структурах иммуноглобулинов М, G и компонента комплемента С3, сопутствующих развитию острого отторжения среди пациентов, средняя величина площади концентрации циклоспорина А под кривой которых составляла менее 4500 нг/мл. Следовательно, поддержание в течение ближайшего послеоперационного периода площади под кривой циклоспорина А не менее 4500 нг/мл существенно снижает риск острого отторжения трансплантата.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гусева О.А., Перлин Д.В., Сучков С.В. и др. Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: Тезисы докладов I Национальной конференции Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов. М., 1996. С. 169.

2. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М., Даренков А.Ф. // Труды 2-го Моск. мед. института. 1979. Т. 129. Вып. 3. С. 72-75.

3. d’Ardenne A.J., Dunnil M.S., Thompson J.F. // J. Clin. Pathol. 1986. № 39. P. 145-151.

4. Lindholm A., Ohlman S., Albrechtsen D. et al. //

Transplantation. 1993. № 56. P. 307-315.

5. Matas A.J., Gillingham K.J., Payne W.D. et al. // Transplantation. 1994. V. 57. P. 857-859.

6. Mihatsch M.J., Ryffel B., Gudat F. // Kidney Int. 1995. № 48. Suppl. 52. P. S63-S69.

7. Mihatsch M.J., Thiel G., Spichtin H.P. // Transplant. Proc. 1983. № 15. P. 2821-2835.

8. Montagnino G., Colturi C., Tarantino A. et al. //

Transplantation. 1991. V. 51. P. 772-776.

9. Morris P.J., Chapman J.R., Allen R.D. // Lancet. 1987. № I. P. 586-591.

10. Perlin D., Kazimirov V., Shcherbakova E., Proco-penko E. // XXXIV Congress of EDTA-ERA. Jerusaiem, Israel, Sept. 21-24, 1997. Р. 237.

11. Solez K., Racusen L.C., Marcussen N. et al. // Kidney Int. 1993. V. 43. P. 1058-1067.