CC BY
15© Коллектив авторов, 2013
Влияние приема кардиологических препаратов на адаптацию к высоким температурам больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях аномально жаркого лета 2010 г.
Ф.Т. АГЕЕВ, М.Д. СМИРНОВА, О.Н. СВИРИДА, А.Е. КУЗМИНА, Л.С. ШАТАЛИНА
Научно-диспансерный отдел НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва
Impact of the intake of cardiac drugs on adaptation to high temperatures in patients with cardiovascular diseases under the conditions of the abnormally hot summer of 2010
F.T. AGEEV, M.D. SMIRNOVA, O.N. SVIRIDA, A.E. KUZMINA, L.S. SHATALINA
Research Dispensary Department, A.L. Myasnikov Research Institute of Cardiology, Russian Cardiology Research-and-Production Complex, Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow
Резюме
Цель исследования. Оценка влияния приема кардиологических препаратов на адаптацию больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) к аномальной жаре.
Материалы и методы. В исследовании приняли участие 188 пациентов с ССЗ, обратившихся в Научно-диспансерный отдел в январе 2011 г. Проводили общеклиническое обследование, биохимический анализ крови, ЭКГ; применяли госпитальную шкалу депрессии и тревоги, визуальную аналоговую шкалу по состоянию на приеме на период аномальной жары, а также специально разработанный для этого исследования опросник. В качестве оцениваемых исходов («конечных точек») рассматривали острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, госпитализацию, вызов бригады скорой медицинской помощи, временную потерю трудоспособности (в днях), гипертонические кризы, внеплановые визиты к врачу, а также «комбинированную конечную точку» — число нежелательных явлений в неделю во время аномальной жары и с сентября по декабрь 2010 г.
Результаты. В период аномальной жары число нежелательных явлений в неделю было больше, чем обычно, отмечалось снижение качества жизни (КЖ). Как увеличение, так и уменьшение дозы кардиологических препаратов во время аномальной жары ассоциировалось с худшей ее переносимостью. Прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторов кальциевых каналов (БКК) был независимым фактором, ассоциирующимся с меньшим числом осложнений в период аномальной жары. Прием диуретиков был независимым фактором, ассоциировавшимся с большим снижением КЖ у пожилых больных в период жары. Прием блокаторов рецепторов 1-го типа к ангиотензину II (БРА), нитратов был независимым фактором, ассоциирующимся с большим числом осложнений в период аномальной жары. Заключение. Прием ингибиторов АПФ и БКК ассоциируется с меньшим количеством осложнений в период аномальной жары 2010 г. С худшей переносимостью жары ассоциировались прием диуретиков больными старше 65 лет, прием БРА и нитратов.
Ключевые слова: кардиологические препараты, сердечно-сосудистые заболевания, аномально жаркое лето.
Aim. To evaluate the impact of intake of cardiac drugs on adaptation to abnormal heat in patients with cardiovascular diseases (CVD).
Subjects and methods. The study covered 188 patients with CVD, who had visited the Research Dispensary Department in January 2011. General clinical examination, biochemical blood analysis, and electrocardiography were made; the hospital anxiety and depression scale, the visual analog scale, and the questionnaire specially developed for this investigation were used. The authors considered acute myocardial infarction, acute stroke, hospital admission, a medical emergency team call, temporary disability (days), hypertensive crises, and unplanned visits to a doctor as estimated outcomes (endpoints) and the number of undesirable reactions a week during the abnormal heat and from September to December 2010 as a combined endpoint. Results. There were a larger number of weekly adverse reactions than usual and a reduction in quality of life (QL) during the abnormal heat. Both an increase and a reduction in the dose of cardiac drugs during the abnormal heat were associated with its worse tolerability. The use of angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitors and calcium channel blockers (CCB) was an independent factor associated with the smaller number of complications during the abnormal heat. That of diuretics was an independent factor that was associated with a more decrease in QL in elderly patients during the heat. The intake of angiotensin receptor blockers (ARB) or nitrates was an independent factor associated with the larger number of complications during the abnormal heat.
Conclusion. The use of ACE inhibitors and CCB is associated with fewer complications during the abnormal heat of 2010. The intake of diuretics in patients over 65 years of age and that of ARB or nitrates was associated with worse heat tolerance.
Key words: cardiac drugs, cardiovascular diseases, abnormal hot summer.
АГ — артериальная гипертония
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
БАБ — |3-адреноблокаторы
БКК — блокаторы кальциевых каналов
БРА — блокаторы рецепторов 1-го типа к ангиотензину II
ВАШ — визуальная аналоговая шкала
КЖ — качество жизни
ККТ — «комбинированная конечная точка» (комбинированный критерий оценки) НРС — нарушение ритма сердца ОИМ — острый инфаркт миокарда ПИКС — постинфарктный кардиосклероз СМП — скорая медицинская помощь
ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ССО — сердечно-сосудистые осложнения ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ФК — функциональный класс ЦВБ — цереброваскулярная болезнь
В четвертом докладе Межправительственной группы экспертов по изменению климата (Intergovernmental Panel on Climate Change, 2007 г.) [1] признано, что в ближайшие годы будет продолжаться потепление климата. Климатические модели прогнозируют увеличение вероятности наблюдения как отдельных дней с аномально высокими температурами, так и «волн жары» — нескольких последовательных аномально жарких дней. Одна из таких волн «накрыла» Москву летом 2010 г. [2].
Связь между изменениями температуры воздуха, состоянием здоровья и смертностью известна давно. Существует температурный порог, за которым заболеваемость и смертность резко растут. Даже непродолжительное повышение температуры воздуха более 29 °С — пороговой для жителей умеренного климатического пояса [3], может привести к увеличению смертности и числа госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Летом 2010 г. температура выше 25 °С держалась в Москве в течение 32 дней без перерыва. Помимо высокой температуры воздуха негативным фактором лета 2010 г. была за-дымленность как следствие лесных пожаров. По предварительным расчетам, базируясь на данных метаанализов [4—6] и с учетом предоставленных Мосэкомониторингом данных среднесуточных концентраций, можно предположить, что риск дополнительных летальных исходов в течение суток в Москве из-за загрязнения атмосферного воздуха достигал 15—20% [2]. Неизбежность новых волн жары на фоне глобального потепления делает очевидной необходимость разработки мер, направленных на профилактику и смягчение последствий меняющихся климатических условий.
В начале 2011 г. в Российском кардиологическом научно-производственном комплексе была разработана комплексная программа, направленная на исследование механизмов воздействия аномальной жары на организм пациентов, страдающих такими распространенными и социально значимыми заболеваниями, как ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертония, и разработке мер медицинской защиты таких больных.
Среди поставленных задач одной из важнейших стала оценка влияния приема кардиологических препаратов на адаптацию больных ССЗ к аномальной жаре.
Материалы и методы
В исследование включили 188 пациентов с ССЗ, обратившихся в НДО в течение 2 нед января 2011 г. Критерием включения в исследование служило согласие пациента участвовать в исследовании. Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл. 1.
Всем больным помимо общеклинического обследования проводили биохимический анализ крови, снимали электрокардиограмму, а также предлагали для заполнения ряд опросников:
Сведения об авторах:
Смирнова Мария Дмитриевна — к.м.н., н.с. Свирида Ольга Николаевна — к.м.н., м.н.с. Кузмина Алла Евгеньевна — к.м.н., с.н.с. Шаталина Лидия Семеновна — редактор
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика обследованных пациентов
Параметр Значение*
Средний возраст, годы 63,5+9,5
Мужчины 45,7
Курящие 11,2
Работающие 38,8 Инвалидность (группа):
I 0,5
II 31,9
III 3,7 Диагноз:
АГ 1—3-й степени 43
ИБС 10
ИБС + АГ 31,9
идиопатические НРС 8,5
другие 6,4
ПИКС 20,2
ОНМК в анамнезе 8 ХСН (ФК):
I 22,9
II 34,6 III—IV 2,6
Сопутствующие заболевания:
ХОБЛ 10,1
ЦВБ 16
сахарный диабет 2-го типа 13,8
узловой зоб 14,9
Монотерапия 12,3
БАБ 71,8
БКК 37,8
ингибиторы АПФ 33,5
диуретики 36,2
БРА 16
статины 48,4
нитраты 13,3
Без терапии_5,3
Примечание. * — данные представлены в виде числа больных (в %), кроме возраста. АГ — артериальная гипертония; НРС — нарушения ритма сердца; ПИКС — постинфарктный кардиосклероз, ХСН — хроническая сердечная недостаточность; ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких; ЦВБ — цереброва-скулярная болезнь; ФК — функциональный класс; БАБ — р-адрено-блокаторы; БКК — блокаторы кальциевых каналов; АПФ — ан-гиотензинпревращающий фермент; БРА — блокаторы рецепторов 1-го типа к ангиотензину II.
госпитальная шкала депрессии и тревоги (HADS); визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для оценки качества жизни (КЖ) как на приеме, так и в период аномальной жары (ретроспективно); опросник, специально разработанный для этого исследования (вопросы, задаваемые в нем, касались местонахождения больного во время волны жары, его самочувствия, продолжительности рабочего дня, количества гипертонических кризов, вызовов бри-
Контактная информация:
Агеев Фаиль Таипович — д.м.н., проф., рук. НДО НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова; 121552 Москва, 3-я Черепковская ул., д. 15а; тел.: +7(495)414-6341; e-mail: [email protected]
гады скорой медицинской помощи — СМП, обращений к врачу, характера терапии и т.п.).
Оценка числа, причин госпитализаций и продолжительности пребывания в стационаре, числа и причин вызовов бригады СМП, дней нетрудоспособности, гипертонических кризов и т.п. основывалась также на медицинской документации, предоставленной пациентом. В качестве основных исходов («конечные точки») рассматривали острый инфаркт миокарда (ОИМ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализацию, вызов СМП, временную потерю трудоспособности, гипертонический криз, внеплановый визит к врачу, произошедшие во время волны жары либо в период с сентября по декабрь 2010 г. Кроме того, рассматривали комбинированный критерий оценки («комбинированную конечную точку» — ККТ) — число нежелательных явлений за неделю в период жары и период с сентября по декабрь.
ККТ = (ОИМ + ОНМК + госпитализация + внеплановый визит к врачу + гипертонический криз)/число недель.
Статистический анализ данных проводили с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows. При анализе межгрупповых различий количественных показателей рассчитывали ¿-критерий Стьюдента для независимых выборок. Сравнение значений с распределением признаков, отличным от нормального, проводили с помощью критерия Манна—Уитни. Сравнение распределения качественных признаков выполняли с использованием точного критерия Фишера. Многофакторный анализ осуществляли в системе ANOVA. Различия считали статистически значимыми при p<0,05. Данные представлены в виде M±SE при нормальном распределении признака или Me (25-й процентиль; 75-й процен-тиль) — при асимметричном.
Результаты
Частота нежелательных явлений и КЖ больных ССЗ в период аномальной жары и осенью — зимой 2010 г. представлены в табл. 2.
АД в период жары повышалось у 36 (19,1%) человек, понижалось у 46 (24,5%), нормализовалось у 7 (3,7%). Таким образом, во всей когорте в период аномальной жары число нежелательных явлений (в пересчете на неделю) было больше, отмечалось снижение КЖ (по ВАШ) и наблюдалась тенденция к увеличению частоты НРС. Связали ухудшение своего состояния с жарой 129 (68,6%) опрошенных пациентов.
Частота развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и КЖ у больных ССЗ в период аномальной жары в зависимости от получаемой терапии. Одним из самых актуальных вопросов во время как аномальной жары 2010 г., так и обычного сезонного потепления является необходимость коррекции дозы гипотензивных препаратов. Доза препаратов оставалась неизменной на протяжении всего летнего периода у 62,2% опрошенных. У 20,7% она увеличивалась, у 7,9% уменьшалась, 8,2% терапию не получали. Решение об изменении терапии принимал врач только в 27 случаях из 47, в остальных 20 случаях его принимал сам больной. Самой частой причиной изменения терапии было снижение и нормализация артериального давления — АД (у 21 пациента), на втором месте — появление побочных эффектов (у 9), еще 6 человек привели другие причины изменения терапии.
В табл. 3 представлены ССО и показатели КЖ больных как остававшихся на неизменной дозе препаратов, так и корректировавших ее (самостоятельно или по рекомендации лечащего врача). КЖ пациентов, уменьшивших дозу препаратов, оказалось хуже, чем у кого она оставалась неизменной. Однако нельзя забывать, что больные в этих
подгруппах различаются по возрасту. Пациенты, уменьшившие дозы гипотензивных препаратов, были старше, чем оставившие ее неизменной, а возраст, как известно, сам является фактором, ухудшающим адаптацию к жаре [5] и отрицательно коррелирует с КЖ по ВАШ в период жары (г=—0,3; р<0,05). У пациентов, увеличивших дозы препаратов, отмечено больше гипертонических кризов и случаев вызовов СМП по сравнению с теми, кто дозу не менял, и выше уровень тревоги и депрессии по сравнению с теми, кто ее уменьшал. Однако нельзя определить post factum, что первично, а что вторично: увеличение дозы или гипертонический криз. По всей видимости, дозы препаратов повышались уже после обострения заболевания. Тем не менее наилучшей представляется ситуация у больных, у которых дозы препаратов оставались неизменными.
Что касается диуретиков — препаратов, наиболее «подозреваемых» в отрицательном влиянии на адаптацию к жаре (табл. 4), то увеличение их дозы ассоциировалось только с увеличением тревоги и депрессии. При этом субъективно КЖ у пациентов, увеличивших дозу диуретиков, снижалось в меньшей степени (р=0,08). Только двое из опрошенных уменьшили дозу диуретиков во время жары, что не позволило провести анализ влияния такой тактики на адаптацию.
Однако у пожилых пациентов увеличение дозы диуретиков ассоциируется с большим числом вызовов СМП (1,2±1,8 против 0,2±0,5; p<0,05) и большим числом ККТ в осенний период — 0,1 (0,0; 0,2) против 0,0 (0,0; 0,2; p<0,05).
Ассоциация приема препаратов различных классов с КЖ и частотой развития ССО в период аномальной жары. Прием блокаторов кальциевых каналов (БКК) ассоциировался с лучшей переносимостью аномальной жары. Больные, принимавшие и не принимавшие эти препараты, были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания (ФК ХСН, ФК стенокардии, степени АГ). По результатам многофакторного анализа, прием этих препаратов был независимым фактором, ассоциирующимся с меньшим числом осложнений в период аномальной жары. Больные, принимающие БКК, реже вызывали СМП (0,1±0,5 против 0,4±0,9; р=0,02) (рис. 1). Однако у пожилых больных частота развития осложнений во время жары не зависела от приема БКК.
Прием ингибиторов АПФ также ассоциировался с лучшей переносимостью аномальной жары. Больные, принимавшие и не принимавшие ингибиторы АПФ, были сопоставимы по возрасту, полу и тяжести заболевания. У больных, принимавших ингибиторы АПФ, было меньше дней нетрудоспособности (1,6±5,3 против 8,8±23,9; р=0,002 (рис. 2) и внеплановых визитов в поликлинику (0,3±1,1 против 0,7±1,6; р=0,03).
У пожилых больных прием ингибиторов АПФ ассоциировался с меньшей величиной ККТ, а также с меньшим числом вызовов СМП, дней нетрудоспособности и внеплановых визитов в поликлинику (табл. 5). По результатам многофакторного анализа прием этих препаратов был независимым фактором, ассоциирующимся с меньшим числом осложнений в период аномальной жары (независимо от возраста, пола и степени АГ, ФК ХСН, ФК стенокардии и приема препаратов других групп).
Прием БАБ не влиял на переносимость аномальной жары. Однако интерпретации результатов мешает то, что пациенты, не принимавшие БАБ, не страдали ишемиче-
Таблица 2. Частота развития осложнений и КЖ у больных ССЗ в период аномальной жары и осенью—зимой 2010 г.
1 1 ОПОК^РТП Период аномальной жары с Период с сентября по де-
11 ауамс 1 у июля по август 2010 г. кабрь 2010 г.
ОИМ 6 (3,2%) 1 (0,5%) нд
ОНМК 0 2 (1,1%)
Число госпитализаций:
1 18 (9,6%) 17 (9%) нд
2 1 (0,5%) 3 (1,6%) нд
3 — 1 (0,5%)
Причины госпитализаций:
ССЗ 17 (9%) 13 (6,9%) нд
ЦВБ 0 3 (1,6%)
бронхолегочные 0 1 (0,5%)
другие 2 (1,1%) 2 (1,1%) нд
Число дней нетрудоспособности 4,2+14,7 3,9+16,6 нд
Причины нетрудоспособности:
ССЗ 12 (6,4%) 7 (3,7%) нд
ЦВБ 0 1 (0,5%)
бронхолегочные 0 1 (0,5%)
другие 4 (2,1%) 1 (0,5%) нд
Число вызовов СМП 0,3+0,8 0,3+0,8 нд
Причины вызова СМП:
АГ 11 (5,6%) 10 (5,3%) нд
НРС 6 (3,2%) 13 (6,9%) нд
сердечная астма 3 (1,6%) 0 нд
другие 4 (2,2%) 8 (4,3%) нд
Обострение ХСН 45 (23,9%) 36 (19,1%) нд
Учащение/появление НРС (субъективная оценка) 60 (31,9%) 46 (24,5%) 0,07
Внеплановые визиты к врачу 35 (18,6%) 27 (14,4%) нд
Гипертонические кризы 31 (16,5%) 25 (13,3%) нд
ККТ 0,13 (0,17; 0,28) 0,0 (0,03; 0,05) <0,00001
Оценка по ВАШ, баллы 58,9+19,6 43,6+23,3 <0,00001
Примечание. нд — недостоверно.
Таблица 3. Частота развития ССО и КЖ больных ССЗ в период аномальной жары и коррекция дозы препаратов
Параметр Без изменений («=117) Увеличили («=39) Уменьшили («=15)
Уровень тревоги, баллы 6,5+3,7 10,0+6,4# 6,9+3,6
Уровень депрессии, баллы 6,2+3,1 8,1+3,4* 5,6+3,7
Гипертонический криз 0,3+0,8** 0,9+1,6* 0,0+0,0
Госпитализация 0,1+0,3 0,1+0,2 0,2+0,0
СМП 0,2+0,6* 0,5+1,3 0,3+0,0
Дельта ВАШ, баллы -13,0+18,7* -20,3+23,1 -27,7+18,9
Возраст, годы 62,4+10,2* 64,3+8,0# 69,2+8,0
Примечание. Различия достоверны по сравнению с «уменьшившими дозу» (* — р<0,05; # — р<0,1) и по сравнению с «увеличившими дозу» (* — р<0,05; ** — р<0,01).
ской болезнью сердца и имели меньший ФК ХСН. В то же время у пожилых больных прием БАБ ассоциировался с лучшим КЖ во время «волны жары» (оценка по ВАШ 43,3+23,7 балла против 26,1+18,5 балла; р=0,006).
Прием БРА, диуретиков и нитратов ассоциировался с худшей переносимостью аномальной жары. У лиц, принимавших БРА (рис. 3), было больше госпитализаций в летний период (0,2+0,5 против 0,09+0,3; р<0,05) независимо от возраста, пола и степени АГ, ФК ХСН, ФК стенокардии (по результатам многофакторного анализа).
У пожилых больных прием БРА не влиял на КЖ и количество осложнений во время жары.
Прием диуретиков ассоциировался с большим числом дней нетрудоспособности осенью (1,1+0,3 против
3,5+0,7; р<0,0001) во всей когорте и большей степенью ухудшения КЖ у пожилых больных в период жары (дельта ВАШ -21,9+18,8 против -10,9+24,9; р=0,02). По результатам многофакторного анализа эти различия не зависели от возраста, пола и степени АГ, ФК ХСН, наличия и ФК стенокардии.
На фоне приема нитратов отмечалась тенденция к более выраженному снижению КЖ в период аномальной жары (дельта ВАШ -16,5+20,4 против -8,4+19,6; р=0,07), а также большее число дней нетрудоспособности (1,9+0,8 против 1,0+1,1; р<0,0001), в том числе у пожилых больных (14,5+33,6 против 3,8+12,2; р<0,05). Эти различия не зависели от возраста и пола пациентов, степени АГ, ФК ХСН и стенокардии.
0,6 0,5 0,4
m о m
g 0,3
.0
m
g 0,2
о s =г
0,1 0,0 -0,1
Рис. 1. Число вызовов СМП в период аномальной жары у пациентов, принимавших (1) и не принимавших (2) БКК.
Рис. 2. Число дней нетрудоспособности у больных, принимавших (1) и не принимавших (2) ингибиторы АПФ в период аномальной жары.
Рис. 3. Число госпитализаций у пациентов, принимавших (1) и не принимавших (2) БРА в период аномальной жары.
Обсуждение
Рост смертности, как общей, так и сердечно-сосудистой, во время так называемых волн жары подтвержден целым рядом зарубежных и отечественных эпидемиоло-
гических исследований и может считаться доказанным. Помимо высокой температуры воздуха негативным фактором лета 2010 г. была задымленность воздуха как следствие лесных пожаров. В нашем исследовании принимали участие люди, пережившие жару и пережившие ее относительно благополучно: всего 3,2% пациентов перенесли в этот период ОИМ, не было ни одного случая ОНМК. Относительно немного было и вынужденных госпитализаций (10,1%). Тем не менее число осложнений в пересчете на неделю (ККТ) во время волны жары было достоверно выше, чем в период после жары — в сентябре и декабре 2010 г., хотя традиционно в июле—августе частота развития ССО и смертность от них должны были быть ниже, чем осенью [2].
Наиболее частой жалобой (31,9%) было появление или усиление аритмий. В литературе мы нашли упоминания об ассоциации повышения концентрации СО, NO2 и мелкодисперсной пыли с увеличением частоты развития угрожающих жизни аритмий [7]. Несмотря на тенденцию к снижению или нормализации АД (28,2%), самой частой причиной вызова СМП были гипертонические кризы, которые развились у 16,5% опрошенных. Возможно, это связано с нерегулярным приемом гипотензивных средств из страха перед возможной гипотонией или в связи с летним феноменом «лекарственных каникул». Другими причинами вызова СМП были «аритмии» и «обострение сердечной недостаточности». Данные литературы подтверждают роль «волн жары» как фактора увеличения частоты госпитализаций с ОИМ и застойной сердечной недостаточностью [8]. В других работах показана ассоциация превышение предельно допустимой концентрации углекислого газа с обострением ХСН [7] и госпитализациями по этому поводу [9]. Субъективно большинство больных отмечали снижение КЖ в период аномальной жары.
Влияние сердечно-сосудистых препаратов на адаптацию к аномальным температурам — один из важнейших вопросов, которые встали перед практической медициной в связи с возникновением «волн жары» в последние годы. Несмотря на актуальность проблемы, в доступной литературе мы нашли крайне мало материалов, касающихся этой проблемы. Небольшое количество экспериментальных работ посвящено изучению адсорбции, метаболизма и элиминации препаратов под воздействием высоких температур [10]. Эти исследования выполнялись в период короткого и интенсивного воздействия, часто в условиях сауны, что трудно соотнести с длительным влиянием жары в повседневных городских условиях [11, 12]. Что касается крупных эпидемиологических исследований, проведенных во время «волн жары», которые прокатились по Америке и Европе в последние десятилетия, то в них отсутствуют данные о медикаментозной терапии, так как эту информацию нельзя почерпнуть ни из свидетельств о смерти, ни из статистических отчетов больниц и служб СМП [13—18].
Одно из немногих доступных эпидемиологических исследований случай—контроль проведено во Франции во время аномальной жары 2003 г. В Insitut de Veille Sanitaire изучали факторы риска у пожилых пациентов, умерших дома. Исследователи выявили тенденцию к увеличению риска смерти при назначении антидепрессантов
Таблица 4. Частота развития ССО и КЖ у больных ССЗ в период аномальной жары и дозирование диуретиков (п=47)
Без изменений (и=39)
Увеличили (n=8)
6,0+3,7 6,2±3,2 0,21+2,8 0,2+0,6 0,3+0,6 -17,8+22,4 63,5+9,4 87,9±19,8
9,7+3,4* 10,5+2,0* 0,13+0,9 0,3+0,5 0,6+0,5 0,0+25,6# 67,4+8,7 84,4+12,6
Параметр
Уровень тревоги, баллы Уровень депрессии, баллы Гипертонический криз в жару Госпитализация СМП
Дельта ВАШ, баллы Возраст, годы Масса тела, кг
Примечание. Различия достоверны по сравнению с «увеличившими дозу» (* — р<0,05; # — р<0,1).
Таблица 5. Ассоциация приема ингибиторов АПФ с частотой развития ССО во время «волны жары» летом 2010 г. у больных старше 65 лет (п=86)
Параметр Принимали (n=62) Не принимали (n=24) Р
Госпитализация 0,1+0,3 0,2+0,4 нд
Число дней нетрудоспособности 1,8+5,9 19,0+34,5 <0,001
Вызов СМП 0,3+0,8 0,9+1,5 <0,05
Визит в поликлинику 0,3+1,0 1,0+2,3 <0,001
Гипертонический криз 0,7+1,5 0,7+1,4 нд
ККТ (жара) 0,0 (0,0; 1,1) 0,3 (0,2; 0,6) <0,05
(отношение шансов 3,98; p<0,07), влияние препаратов других групп оказалось статистически незначимым [19].
Еще одно ретроспективное исследование было посвящено изучение тяжелых нежелательных реакций на препараты, развившихся у больных старше 70 лет, на основании сообщений, поступивших в French Pharmaco Vigilance Database во время «волны жары» во Франции в 2003 г. [20]. Отмечено возрастание числа нежелательных реакций на препараты во время жары. Причем тяжелых нежелательных реакций было столько же, сколько в аналогичный период 2002 г., а «фатальных» — в 4 раза больше. Большинство нежелательных реакций было либо метаболическими (дегидратация, электролитные нарушения и т.п.), либо неврологическими. С нежелательными явлениями ассоциировались следующие препараты: диуретики (21 нежелательная реакция), ингибиторы АПФ (21), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (11), дигоксин (7), БРА (5) [18]. Задуманное и спланированное проспективное исследование так и не было проведено, так как с тех пор аномальной жары во Франции не было. Нежелательное действие ингибиторов АПФ, БРА и диуретиков связывают с возникающими при их приеме гипонатрие-мией, гипотонией и почечной недостаточностью. Есть мнение, основанное на опытах на животных, что ингибиторы АПФ и БРА подавляют центр жажды, а это может вести к дегидратации организма в жару [7].
В нашем исследовании, вопреки ожиданиям, побочные эффекты препаратов послужили причиной их отмены всего у 9 пациентов. Мало того, прием ингибиторов АПФ ассоциировался с меньшим количеством осложнений, особенно у пожилых людей. У пожилых прием ингибиторов АПФ ассоциировался, в частности, с меньшим числом вызовов СМП, внеплановых визитов в поликлинику и дней нетрудоспособности.
Другой группой препаратов, ассоциирующихся с меньшим количеством осложнений, были БКК. Число вызовов СМП у больных, принимавших их, было в 4 раза
меньше, чем у не принимавших. Ранее в работах отечественных исследователей показана высокая эффективность контроля АД у метеопатов (пациентов, чувствительных к климатическим изменениям) с помощью комбинации препаратов — БКК (амлодипина) с ингибитором АПФ (лизиноприлом), хотя эти наблюдения не касались аномально высоких температур [21].
БАБ теоретически могут ухудшать адаптацию к жаре из-за периферической вазоконстрикции, затрудняющей теплоотдачу, и уменьшения сердечного выброса [10]. Однако у наших пациентов старше 65 лет прием БАБ ассоциировался с улучшением КЖ в период аномальной жары. Следует отметить, что все пациенты, участвующие в исследовании, принимали селективные БАБ, такие как би-сопролол, метопролол и небиволол.
Группой препаратов, прием которых в жару вызывал наибольшее количество вопросов, стали диуретики. С одной стороны, имеются случаи необоснованного их приема больными во время жары в связи с отеками лодыжек. С другой стороны, врачи боятся назначать диуретики из-за возможных электролитных расстройств и дегидратации. По данным упомянутого исследования Insitut de Veille Sanitaire, прием диуретиков не оказывал статистически значимого влияния на сердечно-сосудистую смертность среди пожилых людей [17]. По нашим данным, прием диуретиков ассоциировался только с большим числом дней нетрудоспособности осенью, что вряд ли можно расценить как причину и следствие. Но у больных старше 65 прием диуретиков ассоциировался с большей степенью ухудшения КЖ, а увеличение их дозы — с большим числом вызовов СМП именно в период жары и с увеличением числа осложнений в осенний период. Возможно, это связано с тем, что многие пожилые люди и так находятся в состоянии хронической дегидратации из-за связанного с возрастом уменьшения содержания воды в тканях и уменьшения чувствительности центра жажды [10]. Это делает их более чувствительными к воздействию высоких
температур и требует крайней осторожности при назначении диуретиков.
С худшей адаптацией к жаре ассоциировался также прием БРА и нитратов. Нитраты ассоциировались с ухудшением КЖ и увеличением дней нетрудоспособности, БРА — с большим числом госпитализаций. Что касается последних, не исключено что в ряде случаев они назначались именно в стационаре.
Еще один важный момент — необходимость коррекции дозы во время жары. По нашим данным, наиболее благоприятной представляется ситуация у больных, которые получали неизменную терапию на протяжении всего периода аномальной жары. И уменьшение, и увеличение дозы ассоциировалось с увеличением числа осложнений либо снижением КЖ. Однако нелегко понять, было ли ухудшение состояния причиной или следствием изменения терапии. Что касается диуретиков, то увеличение (по показаниям) их дозы в период «волны жары» ассоциировалось только с увеличением тревоги и депрессии. При этом субъективно КЖ у пациентов, увеличивших дозу диуретиков, снижалось в меньшей степени. У пожилых пациентов, как уже отмечалось, прием, а тем более увеличение дозы диуретиков — это фактор, повышающий риск развития ССО.
Еще одна проблема — отсутствие должного врачебного контроля. Такой важный и неоднозначный вопрос, как коррекция терапии в жару, решался врачом лишь в 57,4% случаев, в остальных — решение принимал сам пациент. Вообще главным источником информации, подчеркнем — для наших пациентов, т.е. больных ССЗ, стали СМИ. Информацию из них черпали более 67%, тогда как рекомендации врача получали только 38%.
Другое дело, что и рекомендации, опубликованные в специализированной медицинской литературе, часто носят чисто теоретический характер и не имеют под собой должной доказательной базы. Необходимо проведения больших проспективных рандомизированных исследований, которые вооружат врачей необходимой информацией и позволят им давать пациентам грамотные научно-обоснованные рекомендации по поведению в период «волн жары».
Заключение
Прием ингибиторов АПФ и БКК ассоциируется с меньшим количеством осложнений в период аномальной жары 2010 г. С худшей переносимостью жары ассоциировался прием диуретиков больными старше 65 лет, а также прием БРА и нитратов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Climate change and communicable diseases in the EU Member States. Handbook for national vulnerability, impact and adaptation assessments. European Centre for Diseases Prevention and Control, Stockholm, March 2010; 42.
2. Ревич Б. Температурные кривые смертности и область температурного комфорта: Волны жары и смертность: Горячее лето 2010-го в Москве: http://www.polit.ru 13 сентября 2012 г.
3. Kalkstein L.S., Smoyer K.E. The impact of climate change on human health: Some international implications. Experiencia 1993; 49: 469—479.
4. Samet J.M., Zeger S.L., Dominici F. et al. The National Morbidity, Mortality, and Air Pollution Study (NMMAPS). Part 2. Morbidity and mortality from air pollution in the US. Boston; MA, Health Effects Institute 2000.
5. WHO Air Quality Guidelines. Global Update 2006. www.who.int
6. Природные пожары и аномальная жара в Российской Федерации. Медико-санитарные рекомендации 19 августа 2010 г. http://www.euro.who.int/PubRequest?language=Russian
7. Koken P.J.M., Piver W.T., Ye F. et al. Temperature, air pollution, and hospitalization for cardiovascular diseases among elderly people in Denver. Environ Health Perspect 2003; 111 (10): 1312—1317.
8. O'Riordan M., Barclay L. Traffic Exposure, Air Pollution Biggest Population-Level Triggers for MI. From Heartwire CME CME/ CE Released: 03/02/2011/ http://www.theheart.org
9. Burnett R.T., Dales R.E., Brook J.R. et al. Association between ambient carbon monoxide levels and hospitalizations for congestive heart failure in the elderly in 10 Canadian cities. Epidemiology 1997; 8 (2): 162—167.
10. Stollberger C, Lutz W., Finsterer J. Heat-related side-effects of neurological and non-neurological medication may increase heat wave fatalities.Eur J Neurol 2009; 16 (7): 879—882.
11. Kukkonen-Harjula K, Kauppinen K. Health effects and risks of sauna bathing. Int J Circumpolar Health 2006; 65 (3): 195—205.
12. Vanakoski J., Seppâlâ T. Effects of a Finnish sauna on the pharmacokinetics and haemodynamic actions of propranolol and captopril in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1995; 48 (2): 133—137.
13. Curriero F., Heiner K.S., Samet, J.M. et al. Temperature and mortality in 11 cities of the Eastern United States. Am J Epidemiol 2002; 155: 80—87.
14. Kilbourne E.M. Heat-related illness: current status of prevention efforts. Am J Prevent Med 2002; 22: 328—329.
15. Mirabelli M.C., Richardson D.B. Heat-related fatalities in North Carolina. Am J Public Health 2005; 95: 635—637.
16. Naughton M.P., Henderson A., Mirabelli M.C. et al. Heat-related mortality during a 1999 heat wave in Chicago. Am J Prev Med 2002; 22: 221—227.
17. SchumanS.H. Patterns ofurban heat-wave deaths and implications for prevention: data from New York and St. Louis during July. Environmental Res 1966; 197 (5): 59—75.
18. Stafoggia M., Forastiere F., Agostini D. et al. Vulnerability to heat-related mortality: a multicity, population-based, case-crossover analysis. Epidemiology 2006; 17: 315—323.
19. Ledrans M. Étude des facteurs de risque de décès des personnes âgées résidant à domicile durant la vague de chaleur d'août 2003 Institut de veille Sanitaire 2005; 114.
20. Michenot F., Sommet A., Bagheri H. et al. Adverse drug reactions in patients older than 70 years during the heat wave occurred in France in summer 2003: a study from the French PharmacoVigilance Database. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2006; 15: 735—740.
21. Савенков М.П., Иванов С.Н., Сафонова Т.Е. Фармакологическая коррекция метеопатических реакций у больных с артериальной гипертонией. Трудный пациент 2007; 3: 17—20.
Поступила 20.09.2012
