CC BY
417. van Miltenburg-van Zijl AJ, Simoons ML,Veerhoek RJ, Bossuyt PM.Incidence and follow-up of Braunwald subgroups in unstable angina pectoris. J Am Coll Cardiol. 1995;25(6):1286-92. DOI:10.1016/0735-1097(95)00009-S
18. Beigel R, Matetzky S, Gavrielov-Yusim N, et al. Predictors of high-risk angiographic findings in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83(5):677-83. DOI:10.1002/ccd.25081
19. Butt JH, Kofoed KF, Kelbœk H, et al. Importance of Risk Assessment in Timing of Invasive Coronary Evaluation and Treatment of Patients With Non-ST-Segment-Elevation Acute Coronary Syndrome: Insights From the VERDICT Trial. J Am Heart Assoc. 2021;10(19):e022333. DOI:10.1161/JAHA.121.022333
20. Shah BN, Balaji G, Alhajiri A, et al. Incremental diagnostic and prognostic value of contemporary stress echocardiography in a chest pain unit: mortality and morbidity outcomes from a real-world setting. Circ Cardiovasc Imaging. 2013;6(2):202-9. DOI:10.1161/CIRCIMAGING.112.980797
21. Gaibazzi N, Reverberi C, Badano L. Usefulness of contrast stress-echocardiography or exercise-electrocardiography to predict long-term acute coronary syndromes in patients presenting with chest pain without electrocardiographic abnormalities or 12-hour troponin elevation. Am J Cardiol. 2011;107(2):161-7. DOI:10.1016/j.amjcard.2010.08.066
22. Linde JJ, Kelbek H, Hansen TF, et al. Coronary CT Angiography in Patients With Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2020;75(5):453-63. DOI:10.1016/j.jacc.2019.12.012
23. Mehta SR, Granger CB, Boden WE, et al. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009;360(21):2165-75. DOI:10.1056/NEJMoa0807986
24. Desperak P, Hawranek M, G^sior P, et al. Long-term outcomes of patients with multivessel coronary artery disease presenting non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Cardiol J. 2019;26(2):157-68. D0I:10.5603/CJ.a2017.0110
25. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62(16):1421-31. DOI:10.1016/j.jacc.2013.05.033
26. Généreux P, Palmerini T, Caixeta A, et al. Quantification and impact of untreated coronary artery disease after percutaneous coronary intervention: the residual SYNTAX (Synergy Between PCI with Taxus and Cardiac Surgery) score. J Am Coll Cardiol. 2012;59(24):2165-74. D0I:10.1016/j.jacc.2012.03.010
27. Farmer D, Jimenez E. Re-evaluating the Role of CABG in Acute Coronary Syndromes. Curr Cardiol Rep. 2020;22(11):148. DOI:10.1007/s11886-020-01386-y
28. Ramanathan K, Abel JG, Park JE, et al. Surgical Versus Percutaneous Coronary Revascularization in Patients With Diabetes and Acute Coronary Syndromes.
J Am Coll Cardiol. 2017;70(24):2995-3006. DOI:10.1016/j.jacc.2017.10.029
29. Benedetto U, Sinha S, Mulla A, et al. Implications of elevated troponin on time-to-surgery in non-ST elevation myocardial infarction (NIHR Health Informatics Collaborative: TROP-CABG study). Int J Cardiol. 2022;362:14-9. DOI:10.1016/j.ijcard.2022.04.067
30. Jang JS, Jin HY, Seo JS, et al. Meta-analysis of multivessel versus culprit-only percutaneous coronary intervention in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome and multivessel coronary disease. Am J Cardiol. 2015;115(8):1027-32. DOI:10.1016/j.amjcard.2015.01.530
31. Gazes PC, Mobley Jr. EM, Faris Jr. HM, et al. Preinfarctional (unstable) angina - a prospective study - ten year follow-up. Prognostic significance of electrocardiographic changes. Circulation. 1973;48(2):331-7. DOI:10.1161/01.CIR.48.2.331
32. Cairns JA, Gent M, Singer J, et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med. 1985;313(22):1369-75. DOI:10.1056/NEJM198511283132201
33. Mulcahy R, Conroy R, Katz R, Fitzpatrick M. Does intensive medical therapy influence the outcome in unstable angina? Clin Cardiol. 1990;13(10):687-9. DOI:10.1002/clc.4960131003
34. Valentin V. Clopidogrel in acute coronary syndromes with non-ST elevation. Clinical implications of the CURE trial. Rev Esp Cardiol. 2001;54(10):1127-34 (in Spanish).
35. Baigent C, Blackwell L, Emberson J, et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010;376(9753):1670-81. DOI:10.1016/S0140-6736(10)61350-5
36. Эрлих А.Д. 12-месячные исходы у пациентов с острым коронарным синдромом, включенных в российский регистр «РЕКОРД-3». Рос-
сийский кардиологический журнал. 2018;(3):23-30 [Erlikh AD. Twelve months outcomes in patients with acute coronary syndrome, by the national registry RECORD-3. Russian Journal of Cardiology. 2018;3:23-30 (in Russian)]. D0I:10.15829/1560-4071-2018-3-23-30
37. Щинова А.М., Потехина А.В., Долгушева Ю.А. Сопоставление госпитальной и отдаленной летальности и оценка их предикторов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Альманах клинической медицины. 2023;51(2):77-85 [Shchinova AM, Potekhina AV, Dolgusheva YuA, et al. Comparison of in-hospital and long-term mortality and assessment of their predictors in patients with myocardial infarction and unstable angina. Almanac of Clinical Medicine. 2023;51(2):77-85 (in Russian)]. DOI:10.18786/2072-0505-2023-51-013
38. Roos A, Edgren G, Holzmann MJ. Unstable Angina Pectoris With Myocardial Injury Versus Myocardial Infarction in the Era of High-Sensitivity Cardiac Troponin. Am J Cardiol. 2022;169:32-41. D0I:10.1016/j.amjcard.2021.12.044
39. Katus HA, Giannitsis E. Prognostic Value of Serum Troponin T in Unstable Angina. Clin Chem. 2018;64(2):396-7. DOI:10.1373/clinchem.2017.272799
40. Sasaki S, Inoue K, Shiozaki M, et al. One-Year Outcome of Patients with Chest Pain in the Rule-Out Group According to the 0-Hour/1-Hour Algorithm. Int Heart J. 2023;64(4):590-5. DOI:10.1536/ihj.23-076
41. Щинова А.М., Потехина А.В., Долгушева Ю.А., и др. Сопоставление эффективности вторичной профилактики и отдаленной летальности после перенесенного острого коронарного синдрома в зависимости от формы диспансерного наблюдения. Российский кардиологический журнал. 2023;28(7S):9-10 [Shchinova AM, Potekhina AV, Dolgusheva YuA, et al. Comparison of the effectiveness of secondary prevention and long-term mortality after acute coronary syndrome depending on the form of follow-up. Russian Journal of Cardiology. 2023;28(7S):9-10 (in Russian)]. DOI:10.15829/1560-4071-2023-7S
42. Chow CK, Brieger D, Ryan M, et al. Secondary prevention therapies in acute coronary syndrome and relation to outcomes: observational study. Heart Asia. 2019;11(1):e 011122. D0I:10.1136/heartasia-2018-011122
43. Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми: приказ Минздрава России от 15.03.2022 г. №168н. Режим доступа: https://rg.ru/documents/2022/04/22/minzdrav-prikaz168-site-dok.html. Ссылка активна на 03.12.2023 [Ob utverzhdenii poriadka provedeniia dispansernogo nabliudeniia za vzroslymi: prikaz Minzdrava Rossii ot 15.03.2022 g. №168n. Available at: https://rg.ru/ documents/2022/04/22/minzdrav-prikaz168-site-dok.html. Accessed: 03.12.2023 (in Russian)].
44. Об утверждении перечня лекарственных препаратов для медицинского применения в целях обеспечения в амбулаторных условиях лиц, находящихся под диспансерным наблюдением, которые перенесли острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, а также которым выполнены аортокоронарное шунтирование, ангиопластика коронарных артерий со стентированием и катетерная абляция по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, в течение 2 лет с даты постановки диагноза и (или) выполнения хирургического вмешательства: приказ Минздрава России от 29.09.2022. №639н. Режим доступа: https:// rg.ru/documents/2022/10/28/minzdrav-prikaz639-site-dok.html. Ссылка активна на 03.12.2023 [Ob utverzhdenii perechnia lekarstvennykh preparatov dlia meditsinskogo primeneniia v tseliakh obespecheniia v ambulatornykh usloviiakh lits, nakhodiashchikhsia pod dispansernym nabliudeniem, kotorye perenesli ostroe narushenie mozgovogo krovoobrashcheniia, infarkt miokarda, a takzhe kotorym vypolneny aortokoronarnoe shuntirovanie, angioplastika koronarnykh arterii so stentirovaniem i kateternaia abliatsiia po povodu serdechno-sosudistykh zabolevanii, v techenie 2 let s daty postanovki diagnoza i (ili) vypolneniia khirurgicheskogo vmeshatel'stva: prikaz Minzdrava Rossii ot 29.09.2022. №639n. Available at: https://rg.ru/documents/2022/10/28/ minzdrav-prikaz639-site-dok.html. Accessed: 03.12.2023 (in Russian)].
Статья поступила в редакцию / The article received: 12.12.2023
omnidoctor.ru
| (cc)]by-nc-sa 4.0 ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Влияние приема антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе на течение и исходы внебольничной пневмонии в стационарах г. Томска
Д.А. Винокурова1, Е.С. Куликов1, О.С. Кобякова2, И.А. Деев2, С.В. Федосенко1, Е.А. Старовойтова™, Г.Э. Черногорюк1, Е.А. Чернышева3, Н.Д. Яровой4
'ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Томск, Россия;
2ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, Москва, Россия;
3ОГБУЗ «Медико-санитарная часть №2», Томск, Россия;
4ОГАУЗ «Томский областной онкологический диспансер», Томск, Россия
Аннотация
Обоснование. Внебольничная пневмония (ВП) остается одной из наиболее распространенных бактериальных инфекций, требующих госпитализации, при этом весомая доля больных уже получают антибиотики до поступления в стационар.
Цель. Оценить связь между амбулаторным приемом антибактериальных препаратов и последующей внутрибольничной смертностью и тяжестью течения ВП.
Материалы и методы. В ретроспективное исследование включены данные взрослых пациентов с ВП, госпитализированных в стационары г. Томска в период с 1 января по 31 декабря 2017 г.
Результаты. Среди 1412 больных 22,2% получали антибиотики до поступления в стационар, процент умерших пациентов в этой группе оказался достоверно ниже и составил 3,8% против 10,6% умерших, не получавших антибиотикотерапии (p<0,001). Пациенты, получившие антимикробные препараты амбулаторно, реже требовали нахождения в отделении реанимации и введения вазопрессоров в отличие от больных, которые не получали антибиотики на догоспитальном этапе: 5,1 и 10,6% (p=0,003); 7,1 и 4,7% (p=0,018) соответственно. При делении пациентов на степени тяжести согласно критериям IDSA/ATS среди больных с тяжелым течением только 11,8% принимали антибиотики до госпитализации, тогда как у нетяжелых частота приема составила 16,6% (p<0,001).
Заключение. Амбулаторный прием антибактериальных препаратов положительно влиял на дальнейшее течение и исходы ВП в условиях стационара, уменьшал потребность в вазопрессорах и нахождении в отделении реанимации, но не связан с необходимостью в инвазив-ной искусственной вентиляции легких.
Ключевые слова: внебольничная пневмония, антибиотики, пневмония, тяжесть
Для цитирования: Винокурова Д.А., Куликов Е.С., Кобякова О.С., Деев И.А., Федосенко С.В., Старовойтова Е.А., Черногорюк Г.Э., Чернышева Е.А., Яровой Н.Д. Влияние приема антибактериальных препаратов на амбулаторном этапе на течение и исходы внебольничной пневмонии в стационарах г. Томска. Терапевтический архив. 2024;96(1):11-16. DOI: 10.26442/00403660.2024.01.202574
© ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2024 г.
Информация об авторах / Information about the authors
Старовойтова Елена Александровна - д-р мед. наук, зав. каф. общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ВО СибГМУ. E-mail: elena-starovoytova@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4281-1157
Винокурова Дарья Александровна - зав. факультетской терапевтической клиникой ФГБОУ ВО СибГМУ. ORCID: 0000-0002-8422-8349
Куликов Евгений Сергеевич - д-р мед. наук, ректор ФГБОУ ВО СибГМУ. ORCID: 0000-0002-0088-9204
Кобякова Ольга Сергеевна - д-р мед. наук, проф., дир. ФГБУ ЦНИИОИЗ. ORCID: 0000-0003-0098-1403
Деев Иван Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зам. дир. по организации здравоохранения ФГБУ ЦНИИОИЗ. ORCID: 0000-0002-4449-4810
Федосенко Сергей Вячеславович - д-р мед. наук, доц., проф. каф. общей врачебной практики и поликлинической терапии ФГБОУ ВО СибГМУ. ORCID: 0000-0001-6655-3300
Черногорюк Георгий Эдинович - д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии с курсом реабилитации, физиотерапии и спортивной медицины ФГБОУ ВО СибГМУ. ORCID: 0000-0001-5780-6660
Чернышева Екатерина Андреевна - врач ОГБУЗ «МСЧ №2». ORCID: 0000-0002-0553-4410
Яровой Николай Дмитриевич - врач ОГАУЗ ТООД. ORCID: 0000-0003-3619-6095
HElena A. Starovoytova. E-mail: elena-starovoytova@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-4281-1157
Daria A. Vinokurova. ORCID: 0000-0002-8422-8349
Evgeny S. Kulikov. ORCID: 0000-0002-0088-9204 Olga S. Kobyakova. ORCID: 0000-0003-0098-1403
Ivan A. Deev. ORCID: 0000-0002-4449-4810
Sergey V. Fedosenko. ORCID: 0000-0001-6655-3300
Georgy E. Chernogoryuk. ORCID: 0000-0001-5780-6660
Ekaterina A. Chernysheva. ORCID: 0000-0002-0553-4410 Nikolay D. Yarovoy. ORCID: 0000-0003-3619-6095
ORIGINAL ARTICLE
The effect of taking antibacterial therapy on the outpatient stage and outcomes of community-acquired pneumonia in Tomsk hospitals
Daria A. Vinokurova1, Evgeny S. Kulikov1, Olga S. Kobyakova2, Ivan A. Deev2, Sergey V. Fedosenko1, Elena A. StarovoytovaH1, Georgy E. Chernogoryuk1, Ekaterina A. Chernysheva3, Nikolay D. Yarovoy4
'Siberian State Medical University, Tomsk, Russia; 2Russian Research Institute of Health, Moscow, Russia; 3Medical and Sanitary Unit №2, Tomsk, Russia; 4Tomsk Regional Oncology Center, Tomsk, Russia
Abstract
Background. Community-acquired pneumonia (CAP) remains one of the most common diseases requiring urgent hospitalization, with a significant part of patients already receiving antibiotics before admission to the hospital.
Aim. To assess the relationship between outpatient antibacterial therapy and in-hospital mortality and the severity of the CAP.
Materials and methods. The retrospective study included the data of adult patients with CAP who were hospitalized in Tomsk from January 1
to December 31, 2017.
Results. Among 1412 patients, 22.2% received antibiotics before admission to the hospital, the proportion of deaths in this group was significantly lower - 3.8% compared with 10.6% among patients without antibiotic therapy (p<0.001). Subjects who received antibiotics on outpatient basis were less likely to require being in the intensive care unit and administering vasopressors, in contrast to patients without prior antibiotic therapy: 5.1 and 10.6% (p=0.003); 7.1 and 4.7% (p=0.018) respectively. In patients with severe CAP on a scale IDSA/ATS, only 11.8% of cases were detected with antibiotics before hospitalization, while in mild CAP the frequency of administration was 16.6% (p<0.001). Conclusion. Ambulatory antibacterial therapy had a positive effect on the subsequent course and outcomes of CAP in a hospital setting. Patients had a predominantly mild course of the disease, needing for vasopressors, and being in the intensive care unit, but was not consistent with the need for invasive mechanical ventilation.
Keywords: community-acquired pneumonia, antibiotics, pneumonia, severity
For citation: Vinokurova DA, Kulikov ES, Kobyakova OS, Deev IA, Fedosenko SV, Starovoytova EA, Chernogoryuk GE, Chernysheva EA, Yarovoy ND. The effect of taking antibacterial therapy on the outpatient stage and outcomes of community-acquired pneumonia in Tomsk hospitals. Terapevticheskii Arkhiv (Ter. Arkh.). 2024;96(1):11-16. DOI: 10.26442/00403660.2024.01.202574
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) является распространенным заболеванием и совместно с другими инфекциями нижних дыхательных путей входит в десятку ведущих причин смерти во всем мире [1].
В России заболеваемость ВП также занимает весомую долю среди всей экстренной патологии, составив 492,2 случая на 100 тыс. населения в 2018 г. [2].
До 35% пациентов, госпитализированных с диагнозом ВП, на момент поступления в больницу имеют анамнез приема антимикробных препаратов (АМП) в условиях первичной медицинской помощи [3].
Вопрос о том, связана ли предшествующая терапия антибиотиками на догоспитальном этапе с исходами ВП во время госпитализации, является крайне актуальным, но исследования, имеющиеся на эту тему, немногочисленны и их сведения противоречивы. Так, по данным E. Van de Garde и соавт. (2006 г.), предварительная амбулаторная антибактериальная терапия не влияла на исход ВП у госпитализированных пациентов в общей популяции, но увеличивала смертность у больных с хронической сердечной недостаточностью [4]. Результаты работы под руководством B. Chakrabarti (2018 г.) продемонстрировали увеличение вероятности летального исхода во время госпитализации среди лиц, принимавших антибиотики амбулаторно [5].
Вместе с тем имеются работы, доказывающие положительный эффект от приема антибиотиков на амбулаторном этапе. Так, группой исследователей под руководством R. Amaro (2017 г.) показана более низкая частота септического шока и меньшая потребность в инвазивной вентиляции легких (искусственной вентиляции легких - ИВЛ) у больных, принимавших АМП на момент госпитализации, в отличие от пациентов, не получавших лечения [6].
Из приведенных данных можно сделать вывод о том, что информация о влиянии догоспитального лечения
антибиотиками на проявления и исходы ВП во время госпитализации остается ограниченной. В этой связи нами спланировано и проведено сплошное ретроспективное исследование, посвященное особенностям клинического течения и исходов у пациентов с ВП, госпитализированных в стационары г. Томска.
Материалы и методы
В рамках исследования проведен комплексный анализ данных всех пациентов в возрасте 18 лет и старше, госпитализированных в дежурные стационары г. Томска с диагнозом ВП в период с 1 января по 31 декабря 2017 г. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО СибГМУ (заключение №5789 от 26.02.2018).
В рамках статьи приведены данные, полученные при обследовании пациента на момент поступления в стационар: жалобы, анамнез, информация о лечении на догоспитальном этапе, данные социально-демографического статуса, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также параметры объективного осмотра. Анализ данных выполнен при помощи пакета статистических программ SPSS 23.0 (IBM SPSS Statistics, США). Описание количественных показателей проведено с указанием медианы (25; 75-й процентили), качественных - с указанием абсолютных и относительных частот n (%). Сравнение независимых выборок проводилось при помощи непараметрического (7-критерия Манна-Уитни и х2 Пирсона или точного критерия Фишера (при числе ожидаемых наблюдений в одной из ячеек таблицы 2x2 менее 5). Результаты считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты
Все пациенты (n=1412) разделены на 2 группы в зависимости от того, зарегистрирован у них прием АМП на амбулаторном этапе или нет. Предшествующее госпитализации
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
Table 1. Characteristics of patients involved in the study
Описание
Показатель
прием АМП амбулаторно
без приема
АМП амбулаторно
Все пациенты, абс. (%) 313 (22,2) 1099 (77,8)
Социально-демографические параметры, абс. (%)
Воз-
раст, Всей популяции 54 (36; 69)* 63 (41; 77)
лет
Пол Мужчины Женщины 147 (47) 166 (53)* 643 (58,5) 456 (41,5)
Социаль- Работающий 123 (39,3)* 288 (26,2)
Не работающий 63 (20,1) 231 (21,0)
ная Студент 15 (4,8) 27 (2,5)
категория Пенсионер 105 (33,5) 531 (48,4)
Инвалид 7(2,2) 21 (1,9)
Не курит, абс. (%)
Курит, абс. (%)
Стаж курения, лет
Индекс курильщика, пачка/лет
Курение
228 (72,8) 74 (23,6)
839 (76,4) 220 (20,0)
25,0 (16,0; 35,0)* 26,5 (19,5; 40,0) 20 (10,0; 30,0) 20 (10,0; 40)
Сопутствующая патология, абс. (%)
Ишемическая болезнь сердца
Сахарный диабет
Застойная сердечная недостаточность
Хроническая обструктивная болезнь легких
ВИЧ
Хроническая болезнь почек Ш-У-й стадии
Инъекционная наркомания
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе
Алкоголизм
Текущая онкопатология (вне органов дыхания)
Тяжелые неврологические нарушения
*Здесь и далее в табл. 2-4: p<0J05 по сравнению с пациентами, не принимавшими АМП амбулаторно.
85 (27,2)* 443 (40,3)
27 (8,6)* 140 (12,7)
44 (14,1)* 301 (27,4)
45 (14,4)* 214 (19,5)
40 (12,8) 115 (10,5)
43 (13,7) 173 (15,7)
23 (7,3) 94 (8,6)
14 (4,5)* 86 (7,8)
9 (2,9)* 89 (8,1)
17 (5,4) 55 (5,0)
11 (3,5)* 81 (7,4)
применение антибиотика определялось как использование АМП в течение не менее 24 ч до поступления в стационар для лечения текущего эпизода пневмонии.
Среди включенных больных 313 (22,2%) человек принимали АМП до госпитализации. При этом они достоверно позже обращались за медицинской помощью от момента появления первых симптомов заболевания в отличие от пациентов, не получавших терапию: 7 (4; 11) и 5 (3; 7) дней соответственно (р<0,001). Вместе с тем сроки госпитализации оказались одинаковыми в обеих группах и составили 11 (9; 14) дней (p=1,000).
При анализе номенклатуры антибактериальных препаратов, назначаемых врачами в амбулаторном звене либо применяемых больными самостоятельно, наиболее используемыми оказались амоксициллин - 23,6% случаев в монотерапии и 2,6% c последующей сменой на макролид, цефалоспорин III генерации или левофлоксацин; амокси-циллин/клавулановая кислота - 10,5% в монотерапии и 1,9% в комбинации с макролидами; азитромицин - 8,0%; ципрофлоксацин - 6,7%; кларитромицин - 3,8%; лево-флоксацин - 3,8%; цефиксим - 3,5%; цефтриаксон - 3,2%; цефотаксим - 2,2%; ампициллин - 1,9%; в единичных случаях использовались цефазолин, амикацин, Ровамицин, тетрациклин, триметоприм/сульфометоксозол, оксациллин и моксифлоксацин. У 20,4% больных в истории болезни имелась информация о приеме АМП амбулаторно, но пациенты не смогли назвать применяемый антибиотик либо сведения о наименовании лекарства отсутствовали.
Также мы проанализировали частоту использования нестероидных противовоспалительных препаратов. В изучаемой популяции 217 (15,4%) субъектов применяли эту группу лекарственных средств на догоспитальном этапе, при этом лица, прибегавшие к терапии антибиотиками, достоверно чаще использовали нестероидные противовоспалительные препараты - 22% против 13,5% (p<0,001) не принимавших АМП соответственно.
Общая характеристика пациентов
При анализе социально-демографических данных установлено, что антибиотики амбулаторно чаще принимали работающие пациенты, преимущественно женского пола. Эти больные реже злоупотребляли алкоголем и имели меньше хронических заболеваний (табл. 1).
Также установлено, что курящие и некурящие больные с одинаковой частотой прибегали к антибиотикотерапии, но среди курильщиков, получавших АМП, стаж курения оказался меньше и составил 25,0 (16,0; 35,0) года, нежели у лиц, не принимавших препараты: 26,5 (19,5; 40,0) года (p=0,047).
Особенности клинико-лабораторной картины
Мы сравнили, влияет ли амбулаторный прием АМП на симптомы ВП в момент госпитализации и дальнейшее течение болезни. Установлено, что пациенты, прибегавшие к применению АМП амбулаторно, достоверно чаще жаловались на кашель, гнойную мокроту, лихорадку и реже имели состояния, при которых продуктивный контакт с больным и адекватный сбор жалоб оказались невозможны из-за тяжести заболевания (табл. 2).
Кроме того, мы выявили, что пациенты, прибегавшие к приему антибиотиков, достоверно чаще имели острую инфекцию верхних дыхательных путей в дебюте заболевания (19,3%) в отличие от не принимавших антибиотики (9,3%), что может говорить о том, что, несмотря на все меры, принимаемые для сдерживания необоснованного использова-
ния АМП, данный факт имеет место в том числе при респираторных инфекциях вирусной этиологии (см. табл. 2).
При анализе лабораторных параметров выявлено, что в обеих группах лейкоциты крови оказались выше нормальных значений. При этом больные с предыдущим приемом АМП имели более низкие показатели лейкоцитоза: 9,1 (6,7; 12,4)х109/л - в отличие от пациентов, не принимавших антибиотики: 10,1 (7,3; 14,2)х109/л (р=0,001). Уровень С-реактивного белка, являющегося маркером воспалительного процесса, оказался повышен, но статистически не различался в обеих группах и составил 70 (20; 120) мг/л у пролеченных лиц и 60 (18,8; 130) мг/л среди больных, не получавших терапии (р=0,992).
Оценка тяжести и исходов ВП
Среди всех пациентов, включенных в исследование, умерли в стационаре 128 (9,1%) человек. В группе лиц, принимавших АМП на догоспитальном этапе, процент умерших оказался достоверно ниже и составил 12 (3,8%) случаев против 116 (10,6%; р<0,001).
Мы сравнили распределение пациентов по группам риска летального исхода согласно шкале СиИБ-65, позволяющей определить условия лечения больного (амбулаторно или в больнице) [7].
При сравнении риска летального исхода согласно СиИБ-65 мы выявили, что в группах с двумя (средний риск смерти), тремя и четырьмя (высокий риск смерти) баллами преобладали пациенты, не получавшие антибиотики до госпитализации (табл. 3).
Кроме того, все пациенты разделены на 2 группы тяжести ВП согласно шкале ГО8Л/ЛТ8, позволяющей выявлять пациентов с потребностью в госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [8]. В исследуемой популяции 1243 (88,0%) субъекта имели нетяжелое течение ВП и 169 (11,9%) - тяжелое. Выявлено, что АМП до госпитализации чаще принимали больные с нетяжелым течением - 16,6%, тогда как среди больных с тяжелой ВП к приему антибиотиков прибегали только 11,8% (р<0,001).
Установлено, что лица, не применявшие антибиотики, достоверно чаще поступали в ОРИТ, также требовали введения вазопрессоров и кислородотерапии. При этом длительность нахождения в ОРИТ, а также сроки введения вазопрессоров не отличалась у пациентов с анамнезом приема антибиотиков и без него (табл. 4).
Также выявлено, что прием антибиотиков не влиял на потребность в инвазивной ИВЛ и ее длительность (см. табл. 4).
Дополнительно проведен более детальный анализ развития и тяжести ВП у пациентов, принимавших рекомендуемые на сегодняшний день группы препаратов для лечения данной нозологии: макролиды (кларитромицин, азитромицин), пенициллины (амоксициллин, амоксицил-лин/клавулановая кислота, ампициллин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин); табл. 5.
При сравнении различных клинических параметров в зависимости от группы антибиотиков, использованных для амбулаторной терапии (см. табл. 5), статистически достоверные различия выявлены только в сроках госпитализации у пациентов, принимавших респираторные фторхинолоны и макролиды. Для 1-й группы длительность составила 15 (9; 21) дней, для 2-й - 11 (8; 13) дней (р=0,048). При сравнении всех остальных показателей различий не выявлено.
Обсуждение
По данным исследования, почти 1/4 всех пациентов, поступивших в терапевтические отделения больниц г. Томска
Таблица 2. Клинические проявления и особенности развития ВП, выявленные на момент госпитализации у пациентов, получавших и не получавших лечение АМП амбулаторно
Table 2. Clinical manifestations and developmental features of community-acquired pneumonia (CAP) identified at the time of hospitalization of patients who received and did not receive antibacterial therapy on an outpatient basis
Жалобы Прием АМП амбулаторно, абс. (%) Без приема АМП ам-булаторно, абс. (%)
Число пациентов в группах 313(100) 1099(100)
Сбор жалоб у пациента 6(1,9)* 79 (7,2)
невозможен
Кашель 293 (93,6)* 915 (83,3)
Гнойная мокрота 128 (40,9)* 338 (30,8)
Лихорадка 268 (85,6)* 805 (73,2)
Боль в грудной клетке 86 (27,5) 273 (24,8)
Одышка 116 (37,1) 471 (42,9)
Общая слабость 209 (66,8) 701(63,8)
Озноб 22 (7,0) 49 (4,5)
Кровохарканье 4(1,3) 29 (2,6)
Особенности развития ВП
Пневмония в Вжрвые 312 (99,7) 1062 (96,6)
данном году Повторно 1 (0,3) 37 (3,4)
Острое начало 143 (45,7) 507 (46,1)
Переохлаждение 41 (13,1) 133 (12,1)
Начало с острого респираторного заболевания 60 (19,2)* 102 (9,3)
Острое респираторное заболевание у родственников/ соседей 7 (2,2) 13 (1,2)
Таблица 3. Распределение пациентов с ВП по группам риска летального исхода согласно шкале CURB-65 среди получавших и не получавших АМП амбулаторно Table 3. The classification of patients by risk group according to the CURB-65 scale, among those who received and did not receive antibacterial therapy on an outpatient basis
Показатель Балл Прием АМП амбулаторно, абс. (%) Без приема АМП амбулаторно, абс. (%)
2 38 (12,1)* 256 (23,3)
3 10 (3,2)* 78 (7,1)
CURB-65
4 1 (0,3)* 29 (2,6)
5 2 (0,6) 8 (0,7)
Примечание. 2 балла - средний риск смерти, краткосрочная госпитализация; >3 баллов -рекомендуется госпитализация; 4-5 баллов с вероятностью перевода в ОРИТ.
рекомендуется высокий риск смерти, - высокий риск смерти
с ВП, прибегали к лечению АМП на амбулаторном этапе. Наши результаты соответствуют данным других работ, по сведениям которых до поступления в больницу АМП получают от 17 до 22% больных [3, 5].
Таблица 4. Потребность в нахождении в ОРИТ, введении вазопрессоров и инвазивной ИВЛ во время госпитализации у пациентов с ВП, получавших и не получавших АМП амбулаторно
Table 4. The need to be in the intensive care unit, the introduction of vasopressors and invasive mechanical ventilation during hospitalization of patients with CAP who received and did not receive antibacterial therapy on an outpatient basis
Описание
Показатель прием АМП бе3 "Р^
АМП
амбулаторно -
' амбулаторно
Все пациенты, абс. (%)
Нахождение в ОРИТ, абс. (%)
Длительность нахождения в ОРИТ, дни
Назначение вазопрессоров, абс. (%)
Длительность введения вазопрессоров, дни
ИВЛ, абс. (%)
Длительность ИВЛ, дни
Кислородотерапия , абс. (%)
Таблица 5. Клиническое течение ВП у госпитализированных пациентов, получавших различные группы АМП до госпитализации Table 5. The clinical course of CAP of hospitalized patients who received various groups of antibacterial therapy before hospitalization
Параметры Пени-циллины (и=115) Макролиды (и=29) Респираторные фторхинолоны (и=14)
Длительность терапии, дни 3 (3; 7) 3 (3; 5) 5 (2; 6)
Летальный исход, абс. (%) 4 (3,4) 1 (3,4) 2 (14,3)
Нахождение в ОРИТ, абс. (%) 4 (3,4) 3 (10,3) 2 (14,3)
Применение вазопрессоров, абс. (%) 2 (1,7) - -
ИВЛ, абс. (%) 1 (0,9) 1 (3,4) 1 (7,1)
Тяжелая пневмония, абс. (%) 5 (4,4) 4 (13,8) 1 (7,1)
Длительность госпитализации (койко/дней) 11 (9; 13) 11 (8; 13)* 15 (9; 21)
*p<0,05 по сравнению с пациентами, получавшими респираторные фторхинолоны.
Вопрос о связи между амбулаторным приемом антибиотиков и исходами ВП в настоящее время является дискута-бельным. Ряд исследователей демонстрируют ассоциацию между приемом АМП на догоспитальном этапе с увеличением внутрибольничной смертности [5]. По нашим данным, пациенты, получавшие АМП амбулаторно, имели более
легкое течение, реже требовали нахождения в ОРИТ и введения вазопрессорных препаратов, а также процент умерших в данной группе пациентов оказался ниже. При этом не установлено различий по перечисленным параметрам в зависимости от используемых групп препаратов (пеницил-лины, макролиды, респираторные фторхинолоны).
Наши результаты сопоставимы с итогами исследования R. Amaro и соавт. (2017 г.), по данным которого пациенты, принимавшие антибиотики до установления диагноза ВП, имели более низкую частоту септического шока по сравнению с теми, кто не имел анамнеза приема АМП [6]. Этот вопрос является крайне важным, поскольку септико-инду-цированная гипотензия, развивающаяся как осложнение тяжелой инфекции, является независимым фактором летального исхода при ВП [9]. Полученные нами результаты могут иметь важное значение в предотвращении развития септического шока, и в перспективе данный вопрос требует более детального изучения.
В литературе имеются данные о том, что применение АМП снижает частоту потребности в ИВЛ [6]. Мы не выявили различий в сравниваемых группах в отношении связи между использованием антибиотиков на амбулаторном этапе и последующей потребностью в инвазивной ИВЛ и ее продолжительностью. Данный факт является весьма значимым, поскольку ряд исследований определяет ИВЛ как фактор госпитальной летальности для пациентов с тяжелой пневмонией и именно потребность в ИВЛ при поступлении в стационар показывает самый высокий риск трехдневной смертности [10].
При использовании прогностических шкал мы выявили, что больные, получавшие АМП амбулаторно, чаще попадали в группу низкого риска летального исхода согласно шкале CURB-65 и реже имели тяжелое течение ВП с потребностью госпитализации в ОРИТ согласно критериям IDSA/ATS. Полученные нами данные позволяют предполагать, что раннее начало антибактериальной терапии на амбулаторном этапе способствует более легкому течению заболевания.
Что касается клинических проявлений ВП, то, по данным A. Simonetti и соавт. (2014 г.), в момент госпитализации о кашле, головной боли и артромиалгии чаще сообщали пациенты, уже получавшие АМП амбулаторно, вместе с тем они реже имели лихорадку и лейкоцитоз [11]. По нашим данным, больные, имевшие анамнез приема антибиотиков до попадания в стационар, достоверно чаще жаловались на кашель, гнойную мокроту и лихорадку, что может свидетельствовать о прямой связи между выраженностью симптомов инфекции дыхательных путей и началом лечения АМП. Кроме того, у пациентов с предшествующей ан-тибиотикотерапией отмечались более низкие показатели уровня лейкоцитов крови, но не выявлено связи с уровнем С-реактивного белка в сравнении с пациентами, не получавшими АМП амбулаторно.
Особого внимания заслуживает тот факт, что 19,2% пациентов, получавших АМП до поступления в стационар, имели признаки острой респираторной инфекции верхних дыхательных путей. Это позволяет предполагать назначение антибиотиков при вирусных инфекциях, когда точка приложения для препарата отсутствует. Наши результаты подтверждаются данными других исследователей. По данным F. Havers и соавт. (2018 г.), среди пациентов, получавших антибиотики по поводу инфекций верхних дыхательных путей различной локализации, 41% имели диагнозы, не подразумевающие назначение АМП, а у 17% лаборатор-но подтвержден грипп [12]. Очевидно, что своевременная
313 (22,2) 16 (5,1)*
3 (1; 5,5) 5(1,7)*
1,5 (0,8; 3,0)
5 (1,7) 3,0 (1,5; 4,0) 25 (8,3)*
1099 (77,8) 116 (10,6)
2 (1; 5) 49 (4,7)
1 (1; 3)
44 (4,2) 1 (1; 3) 151 (14,3)
