CC BY
39
© БОЧАРОВА Ю.С., ПЛАХОТИНА Е.Н., БОЧАРОВ С.Н. — 2009
ВЛИЯНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЗАГОТОВКИ АУТОКРОВИ НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ГЕРИАТРИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВ
Ю.С. Бочарова, Е.Н. Плахотина, С.Н. Бочаров (Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН, директор — член-корр. РАМН, проф. Е.Г. Григорьев)
Резюме. Статья посвящена изучению влияния предоперационной заготовки крови на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов пожилого и старческого возраста, свидетельствующее о более безопасной и эффективной однократной предоперационной эксфузии крови.
Ключевые слова: аутокровь, ЭКГ — исследования, ишемия, аритмия.
INFLUENCE OF PREOPERATIVE PREPARATION OF AUTO BLOOD ON FUNCTIONAL CONDITION OF CARDIOVASCULAR SYSTEM IN GERIATRIC PATIENTS
E.N. Plakhotina, Y.S. Bocharova. S.N. Bocharov (Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery Irkutsk)
Summary. The article is devoted to studying the influence of preoperative preparation of auto blood on functional condition of cardiovascular system in patients of the elderly and senile age, that shows safe and effective unitary preoperative exfusion of blood.
Key words: auto blood, ECG, geriatric patients, cardiovascular system.
Способ предоперационной заготовки аутокрови известен более 40 лет, тем не менее, до настоящего времени нет единого мнения о достоинствах и недостатках предоперационного аутодонорства и, особенно, у пациентов пожилого и старческого возраста [6, 8, 9, 10, 12]. Так же нет и критериев оценки безопасности предоперационной заготовки аутокрови. В некоторых руководствах отмечено, что единственным ограничивающим применение метода критерием является возраст пациента [1, 3, 4, 5]. Работ посвященных проблеме использования аутодонорства у пожилых и старых пациентов практически нет, средний возраст пациентов в исследованиях составляет 30-50 лет [3, 4, 7, 8, 11].
Поскольку среди заболеваний пожилых людей патология сердечно-сосудистой системы занимает лидирующее положение, представлялось целесообразным изучить влияние различных способов заготовки аутокрови на состояние сердечно-сосудистой системы, что и определило цель настоящего исследования.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели 87 пациентам с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями ТБС, которым планировалось выполнить тотальное эндопротезирование, выполнено ЭКГ исследование, поскольку интегральным показателем, позволяющим оценить адекватность обеспечения миокарда кислородом, является функциональное состояние сердца. Исследования выполнены перед аутозабором крови, на следующие сутки после забора и в первые сутки послеоперационного периода.
Из исследования были исключены 10 пациентов: у 2 были повторные инфаркты в анамнезе и сочетались с электрокардиографическими признаками нарушения питания миокарда; у 3 выявлена тахисистолическая форма мерцательной аритмии; 4 пациента были с исходным уровнем гемоглобина ниже 130 г/л и у одного пациенты выявлены признаки декомпенсированной сердечной недостаточности.
Оставшиеся 77 пациентов были рандомизированы на 3 группы. У 32 пациентов первой группы выполнена однократная предоперационная заготовка компонентов аутокрови (ПЗА), у 20 пациентов второй группы ПЗА проводилась двукратно и в третьей группе (25 пациентов) ПЗА не проводилась. Распределение пациентов по возрасту и полу, значимых различий не имело.
При обследовании на предоперационном этапе у всех больных выявлена сопутствующая соматическая патология. Среди конкурирующих заболеваний первое место занимали болезни органов кровообра-
щения. Гипертензия различного генеза встречалась в 58,4 % случаев, ишемическая болезнь сердца в 41,6 %. Удельный вес сопутствующих заболеваний составил 2,8. Межгрупповых различий в структуре сопутствующей патологии и ее удельном весе не выявлено. Сопутствующая патология значительно повысила риск оперативного вмешательства: 72 пациентам (93,5%) был выставлен анестезиологический риск III степени по классификации ASA и только 5 (6,5%) — II.
Полученные результаты проанализированы в соответствии с рекомендациями группы CONSORT, с использованием программного пакета STATISTICA.vó. При описании качественных признаков использованы относительные частоты, вероятности и доверительные интервалы относительных частот. Для сравнения качественных признаков применялся критерий х2, метод доверительных интервалов. [2]. Значимые различия при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Динамика электрокардиографических показателей 32 пациентов, которым в предоперационном периоде был выполнен однократный забор аутокрови, проиллюстрирована в таблице 1.
Таблица 1
Динамика ЭКГ — показателей пациентов после однократного гемафереза
Показатель (п=32) Исходно После забора 1 сутки
Нарушение процессов реполяризации,% (п) 56,2 (18)* 37,5 (12)* 15,6 (5)*
Желудочковые э/систолы,% (п) 12,5 (4)* 9,4 (3) 3,1 (1)*
Фибрилляция\трепетание предсердий,% (п) 9,3 (3) 9,3 (3) 9,3 (3)
Ишемия миокарда,% (п) 12,5 (4) 0* 0*
Инфаркт миокарда 0 0 0
Впервые возникшие нарушения ритма 0 0 0
*— р<0,05 (x2 с поправкой Йейтса).
Установлено, что однократный гемаферез за трое суток до операции позволил значимо улучшить питание миокарда. Это подтверждается уменьшением ЭКГ-признаков нарушения процессов реполяризации и ишемии миокарда, снижением количества случаев нарушений ритма. Причем эта тенденция сохраняется и после операции.
При проведении двукратного предоперационного забора компонентов аутокрови значимых изменений электрокардиографической картины после гемаферезов не выявлено (табл. 2).
Таблица 2
Динамика ЭКГ — показателей пациентов после двукратного гемафереза
Показатель (п=18) Исходно После забора 1 сутки
Нарушение процессов реполяризации.% (п) 75 (12) 62,5 (10) 75 (12)
Желудочковые э/систолы.% (п) 12,5 (2) 6,25 (1) 31,25 (5)*
Фибрилляция/ трепетание предсердий.% (п) 12,5 (2) 12,5 (2) 12,5 (2)
Ишемия миокарда,% (п) 12,5 (2) 12,5 (2) 25 (4)*
Инфаркт миокарда 0 0 0
Впервые возникшие нарушения ритма 0 0 12,5 (2)*
*— р<0,05 (x2 с поправкой Йейтса).
В первые сутки после операции у пациентов этой группы отмечено возрастание процента нарушений ритма, среди них два случая (12,5%) — впервые выявленные. Также в первые послеоперационные сутки увеличилось количество ЭКГ с признаками ишемии миокарда.
В группе без использования предоперационной заготовки крови выявлено значимое увеличение случаев нарушения реполяризации, ишемии миокарда в первые послеоперационные сутки. Кроме того, у одной пациентки в раннем послеоперационном периоде развился инфаркт миокарда, с фатальным исходом (табл. 3).
Таблица 3
Динамика ЭКГ — показателей у пациентов в отсутствии гемаферезов
Показатель (п=12) Исходно 1 сутки
Нарушение процессов реполяризации,% (п) 50,0 (6) 75 (8)*
Желудочковые э/систолы,% (п) 16,7 (2) 25 (3)
Фибрилляция\трепетание предсердий,% (п) 8,3 (1) 8,3 (1)
Ишемия миокарда,% (п) 16,7 (2) 33,3 (4)*
Инфаркт миокарда 0 8,3 (1)*
Впервые возникшие нарушения ритма 0 16,7 (2)*
*— р<0,05 (x2 с поправкой Йейтса).
Исходное функциональное состояние миокарда пациентов трех сравниваемых групп по результатам анализа ЭКГ различий не имело (р=0,378, х2 с поправкой Йейтса). После проведения гемаферезов выявлено значимо большее количество случаев нарушения процессов реполяризации и ишемии миокарда после двукратного забора крови (табл. 4).
*— р<0,05 (х2 с поправкой Йейтса).
В первые послеоперационные сутки зарегистрировано большее количество случаев ишемии миокарда в группе двукратной заготовки (25%), а также без заготовки крови (33,3%). В этих же группах отмечен высокий процент нарушений ритма, в том числе впервые возникшие (12,5% и 16,7%).
После однократного предоперационного забора компонентов аутокрови значимо снизился риск ишемии миокарда в предоперационном периоде по сравнению
с группой двукратного забора (р=0,047, Yates corrected Chi-square) и группой без предоперационной эксфузии крови (р=0,042, x2 c поправкой Йейтса) (табл. 5).
Таблица 5
Оценка риска ишемии миокарда в предоперационном периоде
Группа Общее число больных Ишемия миокарда 95% ди Увеличение риска, % nnt
i пза 32 12 - - -
ii пза 18 12 16-56 29 3,4
без пза 12 8 12-60 29 3,4
В первые сутки после операции отмечено увеличение риска развития ишемии миокарда у пациентов без предоперационных заборов аутокрови (р=0,001, Yates corrected Chi-square) и с двукратными заборами (р=0,001, x2 c поправкой Йейтса) (табл. 6).
Таблица 6
Оценка риска ишемии миокарда в послеоперационном периоде
Группа Общее число больных Ишемия миокарда 95% ди Увеличение риска, % nnt
i пза 32 5 - - -
ii пза 18 16 54-92 73 1,4
без пза 12 12 71-96 84 1,2
Таким образом, у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата пожилого и старческого возраста обоснованной является методика однократной заготовки компонентов аутокрови в количестве не более 10% ОЦК за трое суток до оперативного вмешательства. Эта методика обладает терапевтическим и протекторным эффектом, выражающиеся в значительном снижении риска развития ишемии миокарда в послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Приказ МЗ РФ № 363 от 20.11.2002 г. «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови». — 34 с.
2. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: Медиа Сфера, 2003. — 312с.
3. Румянцев А.Г., Аграненко В.А. Клиническая трансфузио-логия. — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. — С. 214-240.
4. Суханов Ю.С., Аграненко В.А. Аутогемотрансфузии. — М., 1999. — 204 с.
5. Таричко Ю.В. Проблема развития и внедрения методов Т б 4 бескровной хирургии в мировой шомщ 4 практике. Бескровная хиургия. —
М., 2003. — С. 3-6.
6. Шандер А. Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови. В сб. «Бескровная хиургия». — М., 2001. — С.30-44.
7. Эффективность заготов-
ки и сохранения аутогенной крови у больных при эндопротезировании коленного сустава // Всероссийская научнопрактическая конференция
«Современные технологии в травматологии и ортопедии»: Сборник тезисов / А.К. Дулаев и др. — М., 2005. — С.129-130.
8. Analysis of a blood use list for orthopedic operations / G. Redl et
al. // Wien Klin Wochenschr. — 2000. — Vol. 112. — №18. — P. 811-6.
9. BrecherM.E., Goodnough L.T. The rise and poll of preoperative autologous blood donation. Transfusion. — 2002. — Vol. 42. — №12. — P. 1618-1622.
10. Borghi B., et al. Comparison of acute normovolemic hemodilution and preoperative autologous blood donation in clinical practice//Journal of Clinical Anesthesia. — 2000. — Vol.12. — №1. — P. 31-35.
Сравнительный анализ ЭКГ-динамики пациентов в периоперационном периоде
Показатель После гемафереза 1 п/о сутки
i пза ii пза i пза ii пза без пза
Нарушение процессов реполяризации,% (п) 37,5 (12)* 62,5 (10)* 15,6 (5)* ** 75 (12)** 75 (9)*
Желудочковые э/систолы,% (п) 9,4 (3) 6,25 (1) 3,1 (1)* ** 31,25 (5)* 25 (3)**
Фибрилляция\трепетание предсердий,% (п) 9,3 (3) 12,5 (2) 9,3 (3) 12,5 (2) 8,3 (1)
Ишемия миокарда,% (п) 0* 12,5 (2)* 0* ** 25 (4)* 33,3 (4)**
Инфаркт миокарда,% (п) 0 0 0 0 8,3 (1)*
Впервые возникшие нарушения ритма,% (п) 0 0 0* ** 12,5 (2)* * )* 1)* 2) I-N. * 8,3 6,
11. Glover J.L., Broadie T.A. Intraoperative autotransfusion// for total Joint arthroplasty. An analysis of risk factors for allogenic
World J. Surg. — 1987. — № 11. — Р. 60. transfusion//J. Bone Joint Surg Am. — 2000. — Vol.82. — №1. — P.
12. Hatzidakis A.M., et al. Preoperative autologous donation 89-100.
Адрес для переписки: 664003 г. Иркутск, ул. Борцов Революции, 1. д.м.н., профессор Бочаров Сергей Николаевич. Тел. (3952) 29-03-68. ars-nataliya@yandex.ru
© РОДИОНОВА Л.В., СИДОРОВА Г.В., ДМИТРИЕВА Л.А., ПАНТЕЛЕЕВА Е.О. — 2009
СОСТОЯНИЕ ОБМЕНА ЙОДТИРОНИНОВ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ L-ТИРОКСИНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ТРАВМАТИЧЕСКИМ ОСТЕОМИЕЛИТОМ
Л.В. Родионова, Г.В. Сидорова, Л.А. Дмитриева, Е.О. Пантелеева (Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии СО РАМН Директор — д.м.н., проф. РАМН Е.Г. Григорьев, Иркутск)
Резюме. Обследовано 42 мужчины с переломами бедра и голени, осложненными хроническим травматическим остеомиелитом Выявленные значительное снижение уровня свободных форм трийодтиронина и тироксина, а также относительное увеличение общего уровня Т3, Т4 при увеличенном ТТГ свидетельствуют об изменении тиреоид-ного статуса у больных остеомиелитом. Определена эффективность включения L-тироксина в комплексное лечение больных с хроническим травматическим остеомиелитом.
Ключевые слова: хронический травматический остеомиелит, тиреоидный статус.
STATE OF IODOTHYRONINE METABOLISM AND EFFECTIVENESS OF USE OF L-THYROXINE IN COMPLEX TREATMENT OF EXTREMITIES BONES INJURIES COMPLICATED WITH TRAUMATIC OSTEOMYELITIS
L.V. Rodionova, G.V. Sidorova, L.A. Dmitrieva, E.O. Panteleeva (Scientific Center of Reconstructive and Restorative Surgery of SB RAMS, Irkutsk)
Summary. We examined 42 men with hip and shank fractures complicated with chronic traumatic osteomyelitis. Revealed sizeable decrease of level of triiodothyronine and thyroxine free forms and relative increase of T3 and T4 level in increased thyrotropic hormone tells about change of thyroid status of patients with osteomyelitis. We defined the effectiveness of inclusion of L-thyroxine in complex treatment of patients with chronic traumatic osteomyelitis.
Key words: chronic traumatic osteomyelitis, thyroid status.
Основная функция йодтиронинов у взрослых — повышение поглощения кислорода. Тиреоидные гормоны интенсифицируют процессы, связанные с образованием и освобождением энергии, ионный транспорт, в физиологических концентрациях они контролируют (через влияние на генетический аппарат) синтез ряда клеточных белков (в том числе ферментов), оказывая в целом выраженное протеоанаболическое действие. Существенное значение имеет при этом также стимулирующее действие на секрецию и эффекты соматотропного гормона. Высоким концентрациям Т3 и Т4 свойственно, наоборот, белковокатаболическое действие: активация протеаз, распада белков, глюконеогенеза из аминокислот, повышение уровня остаточного азота и усиленное выделение его с мочой. Т3 и Т4 влияют также на жировой, липидный и углеводный обмены, водноэлектролитный баланс, обмен медиаторов, ферментов, витаминов и др. Они также действуют на систему кроветворения, стимулируя гемопоэз, на скелетную мускулатуру, печень, надпочечники [1,8,10,12,15,24].
Тироидные гормоны сенсибилизируют рецепторы остеокластов к действию паратиреоидного гормона за счет увеличения их количества. Предполагается прямое влияние тироксина на функцию остеобластов [7,20]. По данным А.С.Аврунина с соавт. гормоны щитовидной железы стимулируют остеокластическую резорбцию костной ткани через регуляцию функции остеобластов [3].
Таким образом, йодтиронины влияют на все основные функции организма, при гипотиреоидных состояниях снижается активность ферментных систем тканевого дыхания [9], кроме того, поскольку Т3 — активный акцептор активных форм кислорода, из-за нарушения соотношения между Т4 и Т3 может повредиться равновесие перекисного гомеостаза. Особенно вероятны подобные сдвиги в местностях с дефицитом 8е [2,4,18,19,22].
Дисбаланс между Т4 и Т3 также отражается на функционировании органов-мишеней [4].
При недостаточности функции щитовидной железы замедляется рост длинных трубчатых костей, регенерация протекает вяло, образуется неполноценный костный регенерат, происходит усиление костной резорбции [11]. При гиперфункции происходит декальцинирующее поражение скелета, ведущее к обеднению его минеральными веществами [17,21].
В результате длительного патологического процесса (инфекция, травма, операционный стресс и т.д.) у больных может наблюдаться синдром «низкого Т3», что часто интерпретируется как необходимость пациентов с нетиреоидной патологией в низком уровне энергетического метаболизма [23]. С другой стороны это может свидетельствовать и о компенсаторных процессах в организме, выражающихся в усиленном расходе тиро-идных гормонов и изменениях активности ферментов, участвующих в их метаболизме в условиях эндемичного дефицита йода и других микроэлементов. [4,19,22].
Наш регион является природным очагом по зобной эндемии. Йодная недостаточность составляет 20-80 %, а дефицит ряда микроэлементов в почве, воде и продуктах колеблется от 30 до 60 % [5,13]. Кроме того, еще в 1995 году на Международном форуме северных городов в г. Братске впервые обсуждалось определение Иркутской области как зоны чрезвычайной экологической ситуации, а в последующие годы обоснована необходимость разработки целевой комплексной программы для решения данной проблемы [13].
Таким образом, анализ литературы показывает, что в настоящее время до конца не изучены закономерности и механизмы ответных реакций организма при переломах костей осложненых остеомиелитом, в частности, нет четкого представления об изменениях йодтирониновой
