CC BY
99
children. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2010; 1: 20-2. (in Russian) 29. Kondrat'ev A.N., Tsentsiper L.M., Dryagina N.V., Kondrat'ev S.A., Se-menov E.L., Tokarenko A.V. et al. A Method for Predicting the Outcome
of Acute Brain Damage. Patent RF № 2438132, 2011. (in Russian) * * *
*1. Гришанова Т.Г., Будаев А.В., Григорьев Е.В. Повреждение головного мозга при тяжелой травме: значимость клинических шкал и нейрональных маркеров. Медицина неотложных состояний. 2011; 1-2: 32-3.
*4. Шумахер Г.И., Воробьева Е.Н., Нечунаева Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в запуске иммунопатологических реакций при хронической ишемии головного мозга. Бюллетень сибирской медицины. 2008; 5: 214-9. *13. Козлов И.А., Харламова И.Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое значение. Общая реаниматология. 2009; 1: 91-7.
© СЕДЫХ С.В., 2015
*16.Тамм Н.Н. Биохимические и иммунохимические свойства натрийуретического пептида В-типа и его предшественника. Дисс. ... канд. биол. наук. М.; 2010.
*27.Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как патогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1: 82-4.
*28.Кондратьев А.Н., Лестева Н.А., Новиков В.Ю., Назаров Р.В., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Центрогенные реакции и их прогностическая значимость при операциях по поводу опухолей задней черепной ямки у детей. Анестезиология и реаниматология. 2010; 1: 20-2.
*29.Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Дрягина Н.В., Кондратьев С.А., Семенов Е.Л., Токаренко А.В. и др. Способ прогнозирования исхода острого повреждения головного мозга. Патент РФ №2438132, 2011.
Received. Поступила 15.05.15
УДК 617-089.5:618.5-089.168.1]-07
Седых С.В.
ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
НА СРОКИ АКТИВАЦИИ МАТЕРИ
ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр», ул. Московская, д. 6-а, 398042, Липецк,
Россия
В настоящее время общепризнанна целесообразность раннего грудного вскармливания, в случае оперативного родоразрешения это возможно только при ранней активации (вертикализации) матери. Целью данного исследования явилось изучение влияния способа послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на сроки вертикализации матери. У 120 родильниц после кесарева сечения исследована зависимость срока вертикализации от метода послеоперационного обезболивания при помощи предложенной автором специальной шкалы. Доказано, что методики, предусматривающие внутрираневое введение местных анестетиков в послеоперационном периоде, способствуют ранней вертикализации матери и оптимальному началу грудного вскармливания. Ключевые слова: кесарево сечение; внутрираневая анальгезия; вертикализация матери; раннее грудное вскармливание. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 27-29.
PERIOPERATIVE ANALGESIA INFLUENCE ON MOTHER REHABILITATION PERIOD AFTER CESAREAN SECTION
Sedykh S.V.
Lipetsk regional perinatal center, 398042, Lipetsk Early breast-feeding is a standart of perinatal care currently. After cesarean section it can be possible in case of early mother activation (verticalization). Assessment of perioperative analgesia influence on activation timing was the aim of our research. We included 120 parturient women. It was proved, that local analgesia using in postoperative period promotes early mother verticalization, and optimal breast-feeding starting.
Key words: cesarean section, intralesional analgesia, mother verticalization, early breast-feeding Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60 (4): 27-29. (in Russ.)
Не вызывает сомнения тот факт, что ранняя мобилизация, или, употребляя неврологический термин, верти-кализация матери после кесарева сечения является оптимальной как для нормализации гомеостаза оперированной женщины, так и для ребенка, ранний контакт которого с матерью трудно переоценить.
Еще в 1980 г. ВОЗ рекомендовала ввести метод обязательного раннего вскармливания грудью через 20-30 мин после родов. Под первым прикладыванием ребенка к груди эксперты ВОЗ понимают полноценное кормление, при котором новорожденный получает 40-60 мл молозива, обеспечивающего не только доставку уникальных питательных веществ, но и полноценную иммунную защиту. Психологически раннее прикладывание ребенка к груди обеспечивает явление импринтинга, обеспечивающего не только привязанность к матери, но и способность в будущем любить своих близких и стремиться к созданию семьи [2].
Информация для контакта:
Седых Сергей Correspondence to:
Sedykh Sergey; e-mail: s8s8v8@ya.ru
Вследствие раннего кормления меняется эндокринный фон у новорожденного, гормоны стресса уступают место гормонам, обеспечивающим физиологическую адаптацию к новым условиям существования. У матери раннее прикладывание ребенка к груди стимулирует выработку окси-тоцина, который предотвращает развитие геморрагических осложнений при кесаревом сечении, а также пролактина, способствующего нормальной лактации. Ранний контакт с ребенком предупреждает развитие послеродовой депрессии, а также способствует формированию материнского инстинкта, являясь залогом естественной привязанности матери к своему ребенку [2, 3].
Все перечисленные преимущества раннего прикладывания ребенка к груди сохраняются и при кесаревом сечении, однако в этом случае ранней вертикализации матери препятствуют, как правило, выраженный болевой синдром, с одной стороны, и медикаментозная седация, причиной которой является применение для обезболивания опиоидных препаратов, - с другой [1].
Целью данного исследования явилось изучение влияния способа послеоперационного обезболивания после кесарева сечения на сроки вертикализации матери и возможность раннего прикладывания ребенка к груди.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
ИЗ
Таблица 1
Шкала определения вертикализации пациентки после КС
Критерий Степень выраженности Баллы
Боль по ВАШ (движение), см 0-3 0
3-6 1
> 6 2
1-й самостоятельный подъем 0-4 0
к ребенку с кровати (после операции), ч 4-8 1
> 8 2
Головокружение нет 0
в вертикальном положении Умеренное 1
Выраженное 2
2-й самостоятельный подъем 0-2 0
с кровати к ребенку (после первого), ч 2-4 1
> 4 2
Тест 10-метровой ходьбы, (через 24 ч < 15 0
п/о), с 15-25 1
> 25 2
Самостоятельное мочеиспускание, часы 0-4 0
после операции 4-6 1
> 6 2
Тошнота нет 0
Умеренное 1
Выраженное 2
Материал и методы. В основу данной работы положены результаты целенаправленного обследования 120 пациенток после планового оперативного родоразрешения, выполненного на базе ГУЗ «Липецкий областной перинатальный центр» (Липецк) в период с 2012 по 2014 г. У 90 родильниц для послеоперационного обезболивания были использованы метод введения местных анестетиков (МА) в послеоперационную рану и блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок), 30 пациенток составили контрольную группу.
При отборе пациенток в исследование были использованы следующие критерии включения: возраст пациентки не менее 18 лет; физический статус по классификации ASA I—II класс; наличие добровольного информированного согласия; отсутствие осложнений беременности и родов; плановое кесарево сечение под спинальной анестезией; лапаротомия надлобковым доступом.
Критериями исключения из исследования соответственно явились отказ пациентки, осложнения оперативного вмешательства и/или анестезии, тяжелая экстрагенитальная патология.
В I, основную, клиническую группу (60 человек) вошли родильницы, у которых для послеоперационного обезболивания после КС была применена методика внутрираневого введения
Таблица 2
Результаты применения Sedykh-scale для оценки времени вертикализации и качества послеоперационного обезболивания после кесарева сечения (число родильниц)
Критерий оценки 1а группа (n = 30) 1б группа (n = 30) II группа (n = 30) III группа (контроль) (n = 30)
Ранняя вертикализация пациентки 24 28 16 2
Отсроченная вертикализа-ция пациентки 6 2 10 10
Поздняя вертикализация 0 0 4 18
пациентки
местных анестетиков. Основная группа была разделена на 2 подгруппы. В 1а подгруппу вошли 30 родильниц, которым в послеоперационном периоде осуществляли инфильтрационную анестезию раны путем инфузии МА, в 1б подгруппу - 30 пациенток, которым МА в послеоперационную рану вводили болюсно.
II клиническая группа была сформирована из 30 родильниц, которым по окончанию КС в течение часа была выполнена билатеральная блокада поперечного пространства живота (ТАР-блок).
В III, контрольную, группу вошли 30 пациенток, у которых обезболивание было проведено по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии (НПВС + парацетамол + трамадол) без применения дополнительных приемов послеоперационной анальгезии местными анестетиками.
Методика обезболивания. У пациенток I группы при завершении операции через прокол кожи в стороне от раны под визуальным контролем под апоневроз помещали мультиперфо-рированный катетер ON-Q SilverSoakerc длиной инфузионного сегмента 250 мм.
У родильниц 1а группы после доставки в послеоперационную палату с целью послеоперационного обезболивания проводили болюсное введение 20 мл 0,25% ропивакаина, после чего начинали инфузию 0,2% ропивакаина со скоростью 5 мл/ч. Введение местного анестетика при помощи эластомер-ной помпы проводили на протяжении 48 ч послеоперационного периода.
У пациенток 1б группы после доставки в послеоперационную палату проводили болюсное введение 20 мл 0,25% ропива-каина, затем аналогичное по дозировке болюсное введение МА повторяли каждые 4 ч в течение 1-х суток послеоперационного периода и каждые 6 ч в течение 2-х суток после операции.
Во II клинической группе в течение часа после окончания операции выполняли билатеральную блокаду поперечного пространства живота (ТАР-блок) под контролем УЗИ. Выполняли "in-plane''-вкол и вводили по 20 мл 0,25% раствора ропивакаина гидрохлорида с каждой из сторон. В результате при УЗИ в режиме реального времени отмечали расширение межфасциального пространства между внутренней косой и поперечной мышцами живота.
В III, контрольной, группе обезболивание проводили по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трама-долом.
Родильницам всех клинических групп с целью мультимо-дального обезболивания и купирования висцеральной боли назначали кеторолак 30 мг внутривенно сразу после операции, а затем каждые 8 ч параллельно с пероральным приемом 1 г парацетамола сразу после операции и через каждые 6 ч послеоперационного периода. Для оценки субъективной потребности в дополнительном обезболивании по требованию родильницы в режиме персонал-контролируемой анальгезии внутримышечно вводили трамадол в дозировке 100 мг.
Сроки вертикализации и степень активности рожениц оценивали по разработанной нами специальной шкале (заявка на изобретение РФ № 2014144112, дата приоритета от 10.11.14; Provisional Application on Sedykh-scale, свидетельство о приоритете в США от 07.10.14), напрямую увязывающей качество послеоперационного обезболивания и сроки вертикализации пациентки (табл. 1).
Установлены следующие критерии оценки: ранняя вертика-лизация пациентки (хорошее качество послеоперационного обезболивания) 0-6 баллов. Отсроченная вертикализация пациентки (удовлетворительное качество послеоперационного обезболивания) 7-10 баллов. Поздняя вертикализация пациентки (неудовлетворительное качество послеоперационного обезболивания) 11-14 баллов.
При подсчете баллов по шкале вертикализации (M+m) нами были получены следующие результаты:
• !а группа - 2,2+2,1
• I6 группа - 1,2+1,0
• II группа - 5,3+4,5
• III группа (контроль) - 9,7+7,2
При оценке полученных результатов установлено, что показатели вертикализации у родильниц I6 группы достоверно ниже (лучше), чем у пациенток !а (p < 0,05), II (p < 0,01) и контрольной (p < 0,005) групп. У женщин !а группы исследованный показатель оказался достоверно (p < 0,01) лучше, чем у пациенток II и
28
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ № 4, 2015
30 25 20 15 10 5 0
Раннее грудное вскармливание 28
24
16
2
..........1
1а группа 16 группа II группа Контрольная
группа
Число пациенток после кесарева сечения, начавших грудное вскармливание в сроки, рекомендованные ВОЗ.
III групп. В свою очередь показатели шкалы вертикализации у родильниц II группы были достоверно (р < 0,05) лучше, чем в контрольной группе.
При проведении корреляционного анализа при помощи коэффициента линейной корреляции Пирсона установлено, что из переменных, определяемых при расчете шкалы вертикализации, наибольшим влиянием на результат отличались уровень боли по визуально-аналоговой шкале (сильная положительная корреляция, г = 0,92) и время первого после операции самостоятельного подъема к ребенку (сильная положительная корреляция, г = 0,88). Более наглядно преимущества послеоперационной анальгезии в опытных группах отражают результаты применения шкалы вертикализации по установленным критериям оценки (табл. 2).
Согласно полученным данным, ранняя вертикализа-ция пациентки, связанная с хорошим качеством послеоперационного обезболивания, отмечена у большинства женщин !а и Ю клинических групп, причем среди рожениц Ю группы лишь в двух наблюдениях отмечена отсроченная вертикализация вследствие удовлетворительного качества послеоперационного обезболивания. У всех родильниц с ранней вертикализацией не было отмечено необходимости персонал-контролируемого введения трамадола. Таким образом, у 28 (93%) пациенток в Ю группе и у 24 (80%) родильниц в !а группе эффективное послеоперационное обезболивание обеспечило возможность раннего грудного вскармливания (см. рисунок).
Среди пациенток II группы, более чем у половины женщин вертикализация была ранней, что свидетельствовало о хорошем послеоперационном обезболивании. В 10 (33%) наблюдениях констатированы отсроченная вертикализация и удовлетворительное обезболивание, а у 4 (13%) пациенток указанные параметры отмечены как поздняя вертикализация и неудовлетворительное качество обезболивания. 16 (53%) родильниц этой группы первый раз накормили малыша в сроки, рекомендованные ВОЗ.
Иная картина наблюдалась в контрольной группе - стандартное медикаментозное послеоперационное обезболивание было неудовлетворительным у 18 (60%) пациенток, что привело к поздней вертикализации женщин. В 10 (33%) наблюдениях анализируемые параметры свидетельствовали об отсроченной вертикализации и лишь в 2 (7%) - о ранней.
Заключение
Таким образом, использование внутрираневого введения ропивакаина как компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии при плановом кесаревом сечении позволило значительно улучшить качество послеоперационного обезболивания, что позволило в 87% наблюдений оптимизировать начало грудного вскармливания младенца. Применение ТАР-блока сделало возможным раннее грудное вскармливание у 53% родильниц. Послеоперационное обезболивание после КС по традиционной схеме комбинированной системной анальгезии с использованием НПВС в сочетании с парацетамолом и трамадолом оказалось наименее эффективным, лишь 7% родильниц имели возможность раннего начала грудного вскармливания.
REFERENCES. ЛИТЕРАТУРА
1. Sakalidis V.S., Williams T.M., Hepworth A.R., Garbin C.P., Hartmann P.E., Paech M.J. et al. Comparison of early sucking dynamics during breastfeeding after cesarean section and vaginal birth. Breastfeed. Med. 2013; 8 (1): 79-85.
2. Smith L.J. Impact of birthing practices on the breastfeeding dyad. J. Midwifery WomensHlth. 2007; 52 (6): 621-30.
3. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. Geneva; 2003. ISBN 92-4-156221-8.
Received. Поступила 15.04.15
© ОРЕШНИКОВ Е.В., ОРЕШНИКОВА С.Ф., 2015 УДК 618.3-07: 616.153.857+616.832-008.838.57
Орешников Е.В.1, Орешникова С.Ф.2
ПУРИНЫ КРОВИ И ЛИКВОРА У БЕРЕМЕННЫХ
1БУ больница скорой медицинской помощи Минздравсоцразвития Чувашской Республики, 428017, Чебоксары; 2БУ городская клиническая больница № 1 Минздравсоцразвития Чувашской
Республики, 428028, Чебоксары
Наблюдали 88 беременных, у которых, кроме общепринятого клинико-лабораторного обследования, перед началом выполнения спинальной анестезии по поводу кесарева сечения определяли пуриновые основания и малоновый диальдегид в водном экстракте термокоагулянта сыворотки венозной крови и ликвора. Установлено, что преэклампсия и HELLP-синдром характеризуются увеличенным содержанием в ликворе аденина, гуанина, гипоксантина и мочевой кислоты, повышенной концентрацией в крови малонового диальдегида (с превышением их средних концентраций выше верхней границы нормы), сопровождаются повышенной проницаемостью гема-тоэнцефалического барьера для аденина, гуанина и гипоксантина. Показано, что уровень гуанина в сыворотке крови может использоваться для прогнозирования качества спинальной анестезии в акушерстве. Предлагается исследовать содержание пуринов у беременных не только в сыворотке крови, но и в ликворе. Ключевые слова: HELLP-синдром; преэклампсия; аденин; гуанин; гипоксантин; мочевая кислота. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (4): 29-33.
BLOOD AND CEREBROSPINAL FLUID PURINES IN PREGNANT
Oreshnikov E.V.1, Oreshnikov S.F.2
1 Emergency Hospital of Chuvashskaya republic, 428017, Cheboksari; 2 GKB №1, 428028, Cheboksari
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
