CC BY
15
Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.
ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА
ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА
Федорова Н.И.1, Кранин Д.Л.2, Федоров А.Ю.2, Назаров ДА2 УДК: 616.127-089/.168.Ш6.34-008.87
1 Национальный медико-хирургичский Центр им. Н.И. Пирогова, Москва
2 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, Москва
Резюме
Выявлена четкая взаимосвязь между реваскуляризацией миокарда в условиях искусственного кровообращения и частотой развития клинического и лабораторного дисбактериоза кишечника. Оценка качества жизни в послеоперационном периоде продемонстрировала худший результат в группе пациентов с некоррегированным послеоперационным дисбактериозом, и лучшие показатели в группе больных, которым проводилась профилактика и лечение послеоперационного дисбактериоза.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, искусственное кровообращение, дисбактериоз, качество жизни.
INFLUENCE OF POSTOPERATIVE INTESTINAL DYSBIOSIS THE QUALITY OF LIFE OF PATIENTS AFTER BYPASS SURGERY
Fedorova N.I., Kranin D.L., Fedorov A.Yu., Nazarov D.A.
A clear relationship between on pump myocardial revascularization and the incidence of clinical and laboratory intestinal dysbiosis. Assessment of quality of life in the postoperative period showed a much worse outcome in patients with postoperative uncorrected dysbiosis, and the best performance in the group of patients who received prophylaxis and treatment of postoperative dysbiosis.
Keywords: ischemic heart disease, coronary artery bypass surgery, cardiopulmonary bypass, dysbiosis, quality of life.
В последние годы значительно возросло внимание к проблеме патологических изменений желудочно-кишечного тракта, развивающихся после кардиохирургических операций. Это связано не только с риском транслокации кишечной микрофлоры, ставшей нередким осложнением операций у пациентов с тяжелой соматической патологией, но значительно более распространенным послеоперационным дисбактериозом кишечника, сопровождающимся клиническими симптомами и значительно ухудшающим качество реабилитации больных в послеоперационном периоде [4, 5].
Микроэкологические нарушения кишечника развиваются в результате воздействия на пациента различных повреждающих факторов как экзогенной, так и эндогенной природы. Cреди них: тяжелая хирургическая травма, контакт крови с чужеродной поверхностью контура аппарата искусственного кровообращения (ИК), крово-потеря, применение вазопрессоров, интраоперационное нарушение микроциркуляции и индуцированная ишемия кишечной стенки, ослабление резистентности макроорганизма, изменение качества и характера питания во внутрибольничных условиях [1, 2, 3].
Микробиоценоз кишечника необходимо рассматривать как неотъемлемую составляющую здоровья макроорганизма и как возможную причину послеоперационных осложнений в сердечно-сосудистой хирургии [6]. Это придает важность изучению изменений в составе микрофлоры, выявлению факторов, способствующих развитию и усугублению исходного дисбактериоза, а также совершенствованию способов коррекции нарушений и стабилизации нормобиоценоза с целью оптимизации послеоперационного периода и повышения качества жизни. Обнаружение условно-патогенных и патогенных
штаммов бактерий в результатах микробиологического анализа кала позволяет направленно регулировать биоценоз желудочно-кишечного тракта, добиться раннего восстановления его физиологических функций и предупредить развитие осложнений, что определяет практическую ценность качественного ведения восстановительного периода.
За период с декабря 2010 г. по март 2013 г. в рамках исследования влияния послеоперационного дисбактериоза на качество жизни больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда было прооперировано 70 мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС). Возраст больных варьировал от 36 до 78 лет. В зависимости от используемых методов лечения больные были разделены на две группы. В I группу вошло 37 больных, которым было выполнено хирургическое лечение ИБС по стандартной методике. В подгруппу !а (п = 21) были включены пациенты, у которых выполнялись операции на открытом сердце в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В подгруппе К (п = 16) операции были проведены без применения ИК, на работающем сердце.
Во II группу вошло 33 пациента, которым было выполнено хирургическое лечение ИБС с оптимизированной тактикой лечения. Данным пациентам проводилась терапия, направленная на нормализацию микрофлоры кишечника на этапе подготовки к операции и в раннем послеоперационном периоде (применение препаратов «Лактобактерин», «Пробифор»). В подгруппу На (п = 19) были отнесены больные, прооперированные на открытом сердце в условиях ИК и фармако-холодовой кардиоплегии. В подгруппе Пб (п = 14) пациентам были проведены операции без применения ИК, на работающем сердце.
Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А. ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА
Табл. 1. Типы оперативных вмешательств
Типы операции I группа II группа Итого (n = 70)
!а (n = 21) I6 (n = 16) Итого (n = 37) На (n = 19) II6 (n = 14) Итого (n = 33)
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
АКШ 4 19 2 12 6 16 1 5 - 1 3 7 10
МКШ 2 10 14 88 16 43 1 5 12 86 13 39 29 41
АКШ+МКШ 15 72 - - 15 41 17 90 2 14 19 58 34 49
Изучение микробиоценоза кишечника у больных ИБС на этапе подготовки к операции выявило 20 (29%) пациентов, страдающих дисбактериозом кишечника различной степени выраженности. I и II степени микробиологических нарушений регистрировались в 11,5%, III степень - в 6%.
У всех пациентов с дисбактериозом кишечника, диагностируемым в предоперационном периоде, микробиологические нарушения сохранялись в раннем послеоперационном периоде, при этом в 75% случаев усугублялась тяжесть дисбиотических нарушений. У 65% пациентов, прооперированных на фоне дисбактериоза кишечника, микробиологические нарушения продолжали регистрироваться и в позднем послеоперационном периоде. В !а подгруппе у всех больных дисбактериоз кишечника соответствовал III степени микробиологических нарушений. В подгруппе К в 50% случаев наблюдалось улучшение состояния микрофлоры кишечника, в 25% - степень дисбактериоза кишечника оставалась прежней, и в 25% наблюдалось ухудшение степени микробиологических нарушений. В Па подгруппе у 28% пациентов в позднем послеоперационном периоде регистрировался дисбакте-риоза кишечника, но у всех больных была выявлена тенденция к восстановлению нормобиоценоза. В подгруппе Пб у всех пациентов, прооперированных на фоне дис-бактериоза кишечника, в позднем послеоперационном периоде выявлено состояние нормобиоценоза.
Таким образом, в раннем послеоперационном периоде дисбактериоз кишечника развивается у 83% больных. В первой группе доля больных с дисбиотическими явлениями составила 84%, во второй группе - 82%. Однако в группе больных с пробиотической коррекцией в 46% регистрировался дисбактериоз I степени тяжести, а в группе больных, где терапия пробиотиками не проводилась, дисбактериоз кишечника в 46% соответствовал III степени тяжести.
В подавляющем большинстве случаев лабораторно диагностированный дисбактериоз в послеоперационном периоде сопровождался клиническими симптомами.
Клинические проявления дисбактериоза кишечника в послеоперационном периоде развивались чаще после операций, выполненных в условиях ИК, чем после операций на работающем сердце, что полностью соответствовало результатам лабораторных исследований. Так, боль и вздутие живота возникали в !а подгруппе в 38% случаев, в !б - в 13%. В !а подгруппе на тошноту жаловались 29%
% 120
0 _,_,_,
до операции 1 день 7 день
после операции после операции
-о- 1а -о- 16
Рис. 1. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах !а, I б на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (стандартное лечение)
%
после операции после операции
-О- IIa -О- Мб
Рис. 2. Микробиологические нарушения кишечника в подгруппах IIa, Иб на этапе подготовки к операции и в послеоперационном периоде (пробиотическая коррекция)
пациентов, на отрыжку - 24%. В 1б подгруппе эти жалобы встречались в 25% и 19%, соответственно. Изменения консистенции кала у больных, перенесших операцию в условиях ИК, в в послеоперационном периоде встречались в 86% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 38%, чередованием запоров с поносами - в 29%, склонностью к запорам в 19%. У больных, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 57% и характеризовались появлением жидкого стула в 13%, чередованием запоров с поносами - в 25%, склонностью к запорам - в 19%.
Дисбактериоз кишечника в раннем послеоперационном периоде клинически проявлялся чаще в IIa
Федорова Н.И., Кранин Д.Л., Федоров А.Ю., Назаров Д.А.
ВЛИЯНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ДИСБАКТЕРИОЗА КИШЕЧНИКА НА КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ХИРУРГИЧЕСКУЮ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЮ МИОКАРДА
Табл. 2. Клинические симптомы дисбактериоза в послеоперационном периоде
Показатель I группа II группа Итого (n = 70)
!а (n = 21) Id (n = 16) Итого (n = 37) IIa (n = 19) II6 (n = 14) Итого (n = 33)
Боль в животе 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)
Вздутие 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)
Жидкий стул 8(38%) 2(13%) 10(27%) 3(16%) 2(14%) 5(15%) 15(21%)
Запор 4(19%) 3(19%) 7(19%) 1(5%) - 1(3%) 8(11%)
Чередование запоров с поносами 6(29%) 4(25%) 10(27%) 0 - 0 10(14%)
Тошнота 6(29%) 4(25%) 10(27%) 3(16%) - 3(9%) 13(19%)
Отрыжка 5(24%) 3(19%) 8(22%) 1(5%) - 1(3%) 9(13%)
подгруппе, чем в подгруппе II6. Так, жалобы на боль в животе, тошноту, вздутие предъявляли 16% пациентов из IIa подгруппы, в подгруппе II6 подобных жалоб не было. Изменения консистенции кала у больных второй группы, перенесших операцию в условиях ИК, в раннем послеоперационном периоде встречались в 37% случаев и характеризовались появлением жидкого стула в 16%, запорами в 5%. У больных данной группы, прооперированных без ИК, изменения характера стула встречались в 14% и характеризовались появлением жидкого стула.
Кроме непосредственного выявления клинических симптомов, все больные были анкетированы с целью определения качества жизни. Для сбора информации и оценки использовался опросник «Измерение качества жизни пациентов в раннем послеоперационном периоде. Методические рекомендации N 2004/47», утвержденный Министерством Здравоохранения РФ. Наихудший результат качества жизни отмечен в 1а группе пациентов (перенесших операцию аортокоронарного шунтирования в условиях ИК, без медикаментозной профилактики и лечения дисбактериоза). Чаще всего отмечались жалобы на тошноту, общую слабость, боли в животе, напряженность и раздражительность, низкую общую оценку качества жизни. Практически одинаковые результаты опроса показали пациенты 1а группы, перенесшие операцию коронарного шунтирования без ИК и пациенты 11а группы, оперированных в условиях ИК, но получавших в периоперационном периоде пробиотическую терапию. Здесь на первое место выходили жалобы на симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы - ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, боли в области послеоперационной раны. Наилучший результат был в группе больных, оперированных без ИК и получавших терапию пробиотиками (группа Пб). В этой группе больных превалировали жалобы на нарушения сна и плохое настроение. Пациенты всех групп предъявляли жалобы на психоэмоциональные нарушения, наиболее выраженные в группе с тяжелым клинико-лабораторным дисбактериозом.
Таким образом, послеоперационный дисбактериоз кишечника является серьезной проблемой современной кардиохирургии, вызывая не только лабораторные изменения микрофлоры толстого кишечника, но и клини-
Группа Ia
Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7
Средние баллы уровня качества жизни 72 52 58 63 65 65 70
Группа I6
Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7
Средние баллы уровня качества жизни 79 60 62 68 74 78 88
Группа На
Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7
Средние баллы уровня качества жизни 70 58 60 62 70 72 86
Группа II6
Контрольные точки 1 2 3 4 5 6 7
Средние баллы уровня качества жизни 74 61 64 71 78 81 90
Примечание: контрольные точки опросника соответствуют суткам перед операцией,1-м, 3-м, 5-м, 8-м, 15-м и 30-м суткам послеоперационного периода.
ческие симптомы, значительно ухудшающие качество жизни в послеоперационном периоде. Своевременное выявление и коррекция дисбиотических нарушений помогает не только снизить риск осложнений, но и значительно улучшить качество жизни в период послеоперационной реабилитации этой группы больных.
Литература
1. Шевченко Ю.Л., Гороховатский Ю. И., Азизова О.А., Замятин М.Н.
Системный воспалительный ответ при экстремальной хирургической агрессии// Издание РАЕН. - 2009, 273 с.
2. Baue A.E. The role of the gut in the development of multiple organ dysfunction in cardiothoracic patients// Ann Thorac Surg. - 1993. - Vol. 55. - P. 822-829.
3. Braun J., Buhner S., Kastrup M. et al. Barrier function of the gut and multiple organ dysfunction after cardiac surgery//J Int Med Res. - 2007. - Vol. 35. - P. 72-83.
4. Halliday M.I., Soong C.V., Barclay G.R. et al. Colonic ischaemia and systemic inflammatory responses in elective abdominal aortic aneurysm repair// J Endotox Res-1994. - Vol. 28. - P. 31-34.
5. Neilly P., Erwin P., Anderson N. et al. Endotoxin-core antibody concentrations reflect chronic endotoxin exposure in experimental colitis// Gastroenterol-1993.
- Vol. 75. - P. 43-45.
6. Perugini R. A., Orr R. K., Porter D. Et al. Gastrointestinal complications following cardiac surgery. An analysis of 1477 cardiac surgery patients//Arch Surg. - 1997.
- Vol.132. - P. 352-357.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Фёдорова Наталья Игоревна e-mail: [email protected]
