CC BY
54
УДК 616.34—007.43—031:611.957:616—089.28/.29—036.864
ВЛИЯНИЕ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА НА ЗАЖИВЛЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ РАН МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Д. А. Славин, Г. М. Харин, А. Н. Чугунов
Кафедра судебной медицины (зав. - проф. Г. М. Харин) Казанского государственного медицинского университета, кафедра эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии (зав. - проф. А. Н. Чугунов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Результаты хирургического лечения грыж до настоящего времени нередко неудовлетворительны из-за высокой частоты рецидивов, составляющих 10— 30% при первичных паховых грыжах и около 50% при вторичных [4]. Основной причиной этого являются механическое натяжение и разнородность сопоставляемых тканей [2, 5]. Некоторые успехи в решении существующей проблемы могут быть достигнуты за счет совершенствования оперативной техники и применения синтетических материалов (эн-допротезов) для герниопластики [3]. Однако многие механизмы реакции окружающих тканей на имплантацию эндопротезов до сих пор не выяснены. В этой связи представляется теоретически важным и практически оправданным изучение динамики заживления послеоперационных ран при использовании синтетических материалов.
Нами проанализированы результаты 83 герниопластик по Лихтенштейну и 50 традиционных операций с пластикой задней стенки пахового канала (группа сравнения), выполненных по поводу различных форм паховых грыж. В качестве синтетического материала у 52 больных (1-я группа) использовался сетчатый полипропиленовый эндопротез АОЗТ СП "Линтекс" (г. Санкт-Петербург), а у 31 больного (2-я группа) - эндопро-тез, обработанный гиалуронатом цинка (куриозином).
Для объективной оценки процесса заживления у пациентов групп сравнения использовалось абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) на аппаратах фирмы "Акусон" 128ХР10 и "Секвойя" 512 линейным мультичастот-ным преобразователем с частотой от 8 до 10 МГц в реальном масштабе времени (в В-режиме) с применением цветного картирования кровотока, энергетического и спектрального допплера. Исследование проводилось в области послеоперационного вмешательства и на симметричных участках передней брюш-
ной стенки на 8-10-е сутки после операции.
Для объяснения результатов клинических исследований нами была проведена серия экспериментов на половозрелых крысах-самцах. Под обезболиванием кетамином каждому животному наносили симметричные разрезы апоневроза мышц спины с имплантацией под них сетчатого полипропиленового эндопротеза (первая серия) и аналогичного материала, обработанного гиалу-ронатом цинка (вторая серия). В качестве контроля изучалась область с "чистым" разрезом апоневроза. Во всех случаях эндопротез не фиксировали к тканям, а апоневроз и кожу ушивали отдельными узловыми швами. Забор материала проводили на 1, 3, 7, 14, 21, 45 и 90-е сутки после операции с последующей фиксацией в 10% нейтральном формалине и заливкой в парафин. Гистотопо-графические серийные срезы изъятых объектов, ориентированных послеоперационным разрезом в поперечном направлении, окрашивали гемотоксилин-эозином, азур 11-эозином и по методу Ван-Гизона. Морфометрический анализ соотношения структурных компонентов и плотности локализации клеточных элементов в условной единице площади поперечного среза апоневроза проводили с использованием стереометрической сетки.
Статистический анализ полученной цифровой информации производили путем вычисления средних величин, их среднеквадратичных отклонений, доверительных интервалов, ^критерия Стьюдента и критерия согласия Пирсона х2 [1].
При сравнении течения послеоперационного периода указанных групп больных было установлено следующее. Длительность болевого синдрома, потребовавшего назначения ненаркотических анальгетиков, составила у больных 1-й группы 1,5 0,3 сутки, во 2-й - 1,1 0,3, в группе сравнения - 2,9 0,5 (р>0,05).
Наблюдавшиеся у 7,7% пациентов 1-й группы такие характерные для имплантации синтетических материалов осложнения, как серома и гематома послеоперационной раны, во 2-й группе не отмечались. Субфебрильная температура сохранялась у больных 1-й группы в течение 1,3 0,4 суток, во 2-й - 0,9 0,3 и в группе сравнения - 1,1 0,4 (р>0,05). В 1-й группе и в группе сравнения было отмечено по два рецидива за период наблюдения до 2 лет, во 2-й - указанного осложнения не наблюдалось. Использование критерия х2, в отличие от ^критерия Стьюдента, показало достоверность различий по продолжительности назначения ненаркотических анальгетиков между 1 и 2-й группами больных по сравнению с группой сравнения (р<0,001).
По данным УЗИ, сетчатый полипропиленовый эндопротез, использующийся для герниопластики, доступен осмотру практически во всех случаях, что особенно важно при подозрении на смещение сетки, отрыв фиксирующих лигатур, рецидив грыжи. В 1 и 2-й группах пациентов при цветном допплеровском картировании кровотока и использовании энергетического допплера нами зарегистрировано большее количество цветовых эхосигналов на единицу площади в области послеоперационной раны по сравнению с таковыми на здоровой стороне и при традиционной гер-ниопластике. Во 2-й группе количество цветовых эхосигналов было максимальным, что свидетельствовало об усилении васкуляризации в области послеоперационной раны.
Результаты гистологического исследования выявили признаки взаимодействия имплантата с окружающей тканью, проявляющиеся в различной выраженности клеточной реакции и сквозном прорастании волокнистых структур через ячейки эндопротеза. На протяжении 3-месячного срока наблюдений не отмечалось явлений рассасывания фила-ментов имплантата, его сморщивания или отторжения.
Данные гистологического и морфо-метрического анализа экспериментального материала подтвердили наличие общих морфологических проявлений течения раневого процесса во всех изучаемых объектах в виде воспалительной реакции и новообразования соединительной ткани. Одновременно был выявлен ряд закономерностей, характери-
зующих особенности структурных изменений апоневроза в каждой серии эксперимента. В частности, в 1-е сутки у животных с имплантатом признаки воспаления в виде гиперемии сосудов, се-розно-фибринозной экссудации с геморрагическим компонентом и нейтро-фильной инфильтрацией были более выраженными, чем в контрольных объектах. На 3-и сутки эксперимента воспалительные инфильтраты из грану-лоцитов, лимфоцитов, макрофагов и единичных тучных клеток в виде муфт окружали филаменты полипропиленового эндопротеза и интенсивно внедрялись между волокнами прилегающей к апоневрозу мышечной ткани. На этом сроке наблюдений в непосредственной близости от филаментов имплантата появлялись многоядерные гигантские клетки, а в толще апоневроза - пролиферация эндотелия с новообразованием сосудов. Все отмеченные изменения, подтвержденные данными морфометри-ческого анализа, имели тенденцию к наибольшей выраженности во второй серии опыта, где использовался обработанный гиалуронатом цинка эндо-протез (р>0,05). К 7-м суткам эксперимента воспалительная реакция уменьшалась, а область послеоперационного разреза во всех исследуемых объектах была представлена грануляционной тканью с интенсивной пролиферацией фиброблас-тов. Плотность локализации последних достигала максимума вокруг филамен-тов эндопротеза, где вместе с гигантскими многоядерными клетками и лимфоцитами они образовывали своеобразный клеточный вал, окруженный многочисленными новообразованными сосудами. На последующих сроках наблюдений фибробласты становились преобладающими клеточными элементами поврежденного апоневроза. Их первоначально беспорядочное расположение сменялось образованием волокнистых структур, в частности коллагена, плотно охватывающих филаменты имплан-тата с последующим очаговым фиброзом. Рост и созревание соединительной ткани были более пролонгированными по сравнению с контролем в случаях имплантации сетчатого полипропиленового эндопротеза, в том числе при обработке его гиалуронатом цинка (см. рис.). При этом длительно сохранялись про-лиферативная активность фибробластов и повышенное количество клеточных элементов на единицу площади, что сопро-
1 3 7 14 21 45 90
Формирование соединительнотканных структур в динамике заживления апоневроза. По оси абсцисс: давность эксперимента (сут), по оси ординат — площадь соединительнотканных структур (%)• Пунктирной линией обозначена первая серия эксперимента, прерывистой — вторая серия, сплошной — контроль.
вождалось врастанием соединительнотканных структур в ячейки имплантата и межволокнистые пространства прилегающей мышечной ткани.
Как известно, герниопластика без натяжения с использованием сетчатых полипропиленовых эндопротезов является действительно эффективным способом лечения паховых грыж [2, 6]. Применение же гиалуроната цинка (курио-зина) для обработки эндопротеза основано на его способности усиливать фагоцитоз, миграцию и пролиферацию клеток, ангиогенез, созревание коллагена и образование трофического фактора [7, 8].
Данные наших клинических и экспериментальных исследований свидетельствуют, что имплантация эндопротеза, приводя к увеличению васкуляризации в области повреждения, сопровождается пролонгированным формированием зрелых соединительнотканных структур и длительным сохранением регенераторного потенциала соединительнотканных элементов. Данные обстоятельства должны иметь следствием повышение меха-
нической прочности послеоперационной раны. Причем использование для герниопластики эндопротеза, обработанного гиалуронатом цинка, приводит к возрастанию эффективности операционных вмешательств с нивелированием неблагоприятных моментов имплантации синтетического материала. Полученные факты дают основание рекомендовать апробированный нами метод применения сетчатого полипропиленового эндопротеза, обработанного гиалурона-том цинка, в повседневную хирургическую практику.
ЛИТЕРАТУРА
1. Громыко Г. Л. Теория статистики. - М., 2000.
2. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика. -
М., 2002.
3. Кирпичев А. Г., Сурков Н. А. Использование сетки из пролена при пластике передней брюшной стенки. - М., 2001.
4. Коган А. С., Веронский Г. И., Таевский А. В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. - Иркутск, 1990.
5. Abrahams on J. // Surg. Clin. North. Am. - 1998. -Vol. 78. - P. 953—972.
6. Bendavid R., Abrahamson J. et al. Abdominal wall hernies principles and management. - N-Y, 2001.
1. Karen L. G, Benfield P. // Drugs. - 1994. -Vol. 47. - P. 536—566.
8. Lansdown B. G. // Lancet. - 1996. - Vol. 347. -P. 706—707.
Поступила 13.10.02.
EFFECT OF POLYPROPYLENE ENDOPROTHESIS ON HEALING OF POSTOPERATIVE SOFT TISSUE WOUNDS
D.A. Slavin, G.M. Kharin, A.N. Chugunov
S u m m a r у
The ultrasound study of postoperative wounds of the anterior abdominal wall was carried out in patients with hernioplasty and histostructure of back muscles aponeurosis was studied in rats for accessment of interaction of implanted net-shaped polypropylene endoprothesis with surrounding tissue. The number of coloured echosygnals of vessels on the area unit in the region of postoperative injuries in the presence of using implants pretreated by zinc hialuronate (kuriozin) is increased. The results of hystologic examination and morphometric analysis confirmed the inhancement of angiogenesis in the aponeurosis injury region and showed the increase of proliferative activity of fibroblasts with formation of connective fibrous structures.
