CC BY
4
критическими группами населения, имеющими повышенный риск развития йодцефицита, являются беременные женщины, дети раннего возраста, лица старших возрастных групп, по отношению к которым в большей мере показана групповая или индивидуальная йодная профилактика.
3. Врожденные нарушения тиреоидной системы характеризуются транзиторными сдвигами ТТГ и возможными морфологическими реакциями компенсаторного характера. В районах экологического неблагополучия вследствие антропогенного загрязнения территории возрастает распространенность морфологических нарушений щитовидной железы по типу ее дисгенезии и агенезии, что обусловливает повышенный риск заболеваемости врожденным гипотиреозом.
4. С возрастом в условиях хронического йодде-фицита в детской и взрослой популяции возрастает распространенность и тяжесть морфофункцио-
нальных реакций щитовидной железы, характеризующихся диффузным увеличением объема, структурными изменениями по типу аутоиммунных и воспалительных реакций, узлообразования, субклинических и клинических форм гипотиреоза. Этим обусловлена заболеваемость щитовидной железы населения, структура которой формируется за счет следующих нозологических форм: диффузный нетоксический зоб, аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз, узловой зоб, тиреотоксикоз.
5. В основе массовой распространенности тиреоидной патологии в популяции лежит первичный гипотиреоз, обусловленный дефицитом йода. Хроническое действие данного фактора, даже в его слабо выраженной форме, приводит к возрастанию тяжести заболеваемости и повышению напряженности эндемии.
Поступила 28.03.03
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2004 УДК 616-008.82/.83-053.2-02:614.7]-074
Н. В. Зайцева, Т. С. Уланова, Л. В. Плахова, Г. Н. Суетина
ВЛИЯНИЕ ПОЛИМЕТАЛЛИЧЕСКИХ ЗАГРЯЗНЕНИЙ ОБЪЕКТОВ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ НА ИЗМЕНЕНИЕ МИКРОЭЛЕМЕНТНОГО СОСТАВА БИОСРЕД У ДЕТЕЙ
Научно-исследовательский клинический институт детской экопатологии, Пермь
В программе глобального мониторинга, принятой ООН в 1980 г., тяжелые металлы и их соединения упомянуты как одни из наиболее опасных загрязнителей окружающей среды, относящиеся к 1-му и 2-му классам опасности [3].
Основными источниками загрязнения окружающей среды тяжелыми металлами являются предприятия горно-рудной промышленности, цветной металлургии, а также машиностроительные, металлообрабатывающие, химические, приборостроительные и другие предприятия, использующие в технологических процессах соединения тяжелых металлов, а также тепловые электростанции, работающие на мазуте и каменном угле, автотранспорт [3—5].
Для выявления воздействия неблагоприятных факторов окружающей среды на организм необходима разработка методических подходов количественного микроанализа биологических материалов (моча, кровь, волосы, желчь, женское молоко, плацента, меконий) для определения тяжелых металлов. Несмотря на быстрое развитие и совершенствование таких универсальных методов исследования, как нейтронно-активационный анализ, хро-мато-масс-спектрометрия, индуктивно-связанная плазма, использование большинства из них в практике санитарно-гигиенических служб для анализа биологических материалов, а также для задач мониторинговых исследований ограничено сложностью и высокой стоимостью аппаратуры. Широко распространенные и доступные фотометрические методы для анализа биосред требуют сложной химической подготовки проб, а также они недостаточно чувствительны, точны и надежны для определения ряда элементов (свинец, марганец, никель, хром и т. д.). В этом отношении наиболее перспективна атомно-абсорбционная спектрометрия, обладающая достаточной чувствительностью
и селективностью для анализа большого числа элементов в биологических объектах. Однако широкое использование возможностей атомно-абсорбцион-ной спектрометрии для серийных анализов сдерживается недостаточным развитием методических подходов анализа биоматериалов.
Исследования, направленные на увеличение чувствительности, точности и надежности метода в серийных анализах для получения точных количественных показателей, а также на установление диапазона фоноьых территориальных уровней содержания металлов в биосредах для критериальной аналитической оценки состояния микроэлементного статуса организма, являются актуальными.
Исследования, представленные в работе, проводили в двух основных направлениях — разработка методик определения содержания металлов в биологических средах и получение натурных данных на их основе.
Разработка методик определения металлов в биологических средах
Методические разработки выполняли на базе метода атомно-абсорбционной спектрометрии, являющегося достаточно экспрессным, чувствительным и селективным в современной аналитической практике.
Установлены оптимальные параметры анализа исследуемых элементов методом атомно-абсорбционной спектрометрии с атомизацией в пламени (ток лампы, соотношение горючее/окислитель, область фотометрирования пламени, скорость подачи пробы, позволяющие обосновать оптимальную величину характеристической концентрации для исследуемых металлов на уровне Ю-1—Ю-3 мкг/мл-1, с максимальной погрешностью анализа 17,9%.
-и -
Таблица 1
Основные метрологические характеристики определения содержания металлов в крови с использованием различных способов подготовки проб к анализу
Таблица 2
Содержание металлов в цельной крови человека, по данным российских и зарубежных авторов
Элемент Концентрация в стандартном образце крови QCM Bovin Blood CDC 0600, мкг/мл"1 Способ подготовки проб к анализу Определяемые концентрации, мкг/мл"' Погрешность определения, %
Марганец — I 0,015 22,3
II 0,018 19,60
Свинец 0,33 I 0,25 24,2
II 0,35 6,06
Никель — I 0,120 19,3
II 0,135 18,20
Цинк — I 4,80 10,20
II 5,20 2,70
Медь — I 0,90 16,3
II 1,30 15,53
Примечание. I — методики пробоподготовки по [8], II — методики пробоподготовки по предложенному нами способу.
Определение тяжелых металлов осуществляли как способом прямого детектирования (моча, желчь, желудочный сок), так и с использованием термического разложения в сочетании с кислотной минерализацией (кровь, волосы, женское молоко, плацента, меконий).
Оценка точности для методики прямого определения аналита в пробе (моча, желчь, желудочный сок) выполнена методом добавок и составила 2,3— 18%.
Для определения содержания марганца, свинца, меди, хрома, железа, цинка, никеля в волосах, крови, плаценте, меконии, молоке женском разработан способ перевода биопроб в анализируемый раствор, включающий сочетание приемов термического разложения и кислотной минерализации, что позволило снизить потери элементов, неизбежные как при сухом озолении, так и при кислотной минерализации биопроб, и одновременно расширить спектр определяемых ингредиентов [6, 7).
Осуществлен подбор оптимального сочетания конечной температуры озоления (430—450°С) и объема кислотной добавки (1 мл, 1% азотная кислота) для полного разложения биопроб, с установлением экспозиции, необходимой для выполнения каждого этапа температурно-временной программы озоления.
Разработанные методические подходы позволяют определять тяжелые металлы в биологических средах на уровне Ю-1—10"3 мкг/мл-1 с точностью определения 20% [7]. Правильность предложенного способа анализа проверена в сравнении с аттестованными методиками [6], а также по идентификации элементов (свинец) в международном стандартном образце крови QCM Bovin Blood (США) CDC 0600 (табл. 1). В качестве примера в табл. 1 представлены результаты исследования проб крови.
Объем исследований при разработке методов определения содержания металлов в биологических средах составил 1100 элементоопределений.
Аналит Концентрация, мкг/мл"' Источник
Марганец 0,030-0,050 [1,3]
0,004-0,012 [9]
0,0100 [Ю]
Никель 0,023-0,327 [4]
0,08-0,120 [1]
0,0013 [9]
0,0023 [10]
0,045-0,138 [2]
Свинец 0,350 [1]
0,100 [5, 9]
0,147-0,167 [10]
Медь 0,86-1,56 [1]
1,20 [5]
1,22 [10]
0,6-1,6 [9]
Цинк 6,0-8,0 [1]
5,0 [9]
6,34 [Ю]
Установление региональных фоновых уровней
содержания металлов в биологических средах
Анализ данных литературы показал, что нормативное содержание металлов в биосредах (кровь) существенно отличается и варьирует в достаточно широком диапазоне [1, 2, 5, 9, 10], например, содержание элементов в цельной крови здоровых людей показано в табл. 2.
Для оценки уровня содержания и неблагоприятного воздействия тяжелых металлов на организм необходимы точные количественные показатели фонового содержания элементов в биосредах, учитывающие также особенности микроэлементного состава окружающей среды обитания для исследуемого региона. Разработаны методические подходы и установлены фоновые региональные уровни (на примере Пермской обл.) содержания металлов в биологических средах.
Расчет фоновых региональных уровней содержания металлов (марганец, медь, никель, свинец, магний, цинк) в биосредах был выполнен в пяти контрольных группах детей (130 человек), проживающих на экологически чистых территориях Пермской обл. вне зон антропогенного воздействия.
В процессе статистической обработки результатов (2100 элементоопределений) по расчету фоновых уровней, поскольку контрольные группы отбирались с различных территорий, проведена проверка гипотезы об отсутствии влияния территориального фактора на содержание металлов в крови. Для
Таблица 3
Значения фоновых региональных уровней содержания металлов в крови
Ингредиент
Объем выборки, п
Диапазон значений концентраций. мкг/мл"'
Никель
Марганец
Свинец
Цинк
Медь
36 116 112 112 119
0,209-0,250
0,0179-0,209 0,125-0,139 4,39-4,64 1,025-1,090
Верищагинский район_ г.Чайковский г.Оса г.Добрянка Пермский район
Краснокамск Горнозаводский' район. с.Орда
Пермь Пермская" область. Соликамск
г.Губаха
Александровск
г.Кизел
т/тшт/т/шш/м/мшшш//жм///тш///т
У///шу//////////////////////Ш//////У//^
ж////////ш/ш////шшш/шш//ль,ъ
У////Ш/ШШШ////////Ш//Ш 3,4
У///////////////////////////////////Л ?, й
т/шш/шшш/шгь
ЖШ/ШШШ//Ж 2,3
тш////ш///////т 2,2
тш/шшшш 2,о
У/////////////Ш2Ш 1,9
'Ш///////////////77Ш 1 ,Я
'Ш//////Ш///Ш1,8
ШШ/ШШ/Л1,5
о
1
Кратность превышения фонового уровня содержания никеля в крови детей, проживающих на территории' Пермской области.
этого использовали однофакторный дисперсионный анализ, который основан на сравнении внут-ригрупповых и межгрупповых дисперсий. Если эти дисперсии близки (отношение И = 0М(;ж/0ЕН), то влияние признака группировки—территории незначимо. Так, по результатам дисперсионного анализа произведен расчет среднегрупповых показателей фоновых региональных уровней содержания металлов в крови (табл. 3).
Установленные аналогичные критерии для биоматериалов (волосы, моча, желчь, желудочный сок) позволят конкретизировать процессы депонирования, экскреции, элиминации, происходящие при поступлении тяжелых металлов в организм ребенка и охарактеризуют состояние активной фракции исследуемых металлов (кровь).
Оценка уровня содержания тяжелых металлов в биологических средах детей, проживающих на территориях Пермской обл. с различной степенью экологического неблагополучия, проведена по принципу, учитывающему территориальный фактор со сравнительной оценкой с установленным региональным фоновым диапазоном по каждой обследуемой группе детей. Всего обследовано 1680 детей, а также 95 рожениц и 95 новорожденных.
В качестве примера представлены результаты исследования крови детей на содержание никеля по городам и районам Пермской обл. (см. рисунок).
Наиболее высокие уровни содержания никеля в крови детей выявлены в Верещагинском, Чайковском, Осинском и Добрянском районах, имеющих на своих территориях предприятия нефтепромысла и химической промышленности. В среднем содержание никеля в крови детей на территории Пермской обл. превышает контроль в 2 раза.
В табл. 4 представлены результаты исследований проб крови детей, проживающих в крупных промышленных городах Пермской обл.
Анализ полученных данных с целью оценки экологической ситуации и динамики ее изменения на территориях выполнен по критерию кратности превышения регионального фонового уровня содержания металлов в биологических средах.
Так, по кратности превышения фонового уровня марганца в крови детей территориальное ран-
жирование экологическом ситуации в 1999—2001 гг. характеризуются следующим образом: 1-е место — г. Лысьва (6,22), 2-е — г. Березники (3,39), 3-е — г. Губаха (2,78), 4-е - Кизел (2,00), 5-е, 6-е и 7-е места соответственно занимают города Соликамск (1,89), Александровск (1,27), Кунгур (1,23). Это совпадает с ранжированием изучаемых городов Пермской обл. по валовому выбросу марганца на единицу площади, где 1-е и 2-е места занимают города Лысьва и Березники (см. табл. 4).
Уровень содержания тяжелых металлов в биосредах определяли при обследовании групп риска населения, таких как роженицы и новорожденные дети.
Обследуемая и контрольные группы рожениц и новорожденных выбраны с территорий, различных по степени экологического неблагополучия.
Таблица 4
Относительные уровни содержания металлов в крови детей обследуемых групп, проживающих на территориях Пермской области (1999-2001 гг.)
Город Число исследований Кратность отношения к фоновому уровню С /с ср-фушк <1»н Достоверность различия и среднегрупповых показателей с контролем
критерий Стьюдента Р
Кунгур
марганец 17 1,23 3,006 < 0,001
свинец 17 1,56 4,200 < 0,002
медь 17 0,99 3,600 < 0,05
Александровск
марганец 25 1,27 1,490 < 0,05
свинец 25 1,15 1,766 < 0,05
хром 25 1,53 3,290 < 0,002
Соликамск
никель 21 1,70 2,033 < 0,001
цинк 35 1,24 2,002 < 0,005
свинец 35 1,29 5,460 < 0,005
марганец 35 1,89 4,240 < 0,001
хром 22 1,24 1,562 < 0,005
Губаха
никель 19 1,37 2,156 < 0,005
марганец 22 2,78 8,569 < 0,001
хром 18 1,67 4,172 < 0,001
свинец 45 1,14 5,941 < 0,05
Кизел
цинк 15 1,44 2,003 < 0,001
свинец 15 1,65 3,560 < 0,002
марганец 17 2,00 2,060 < 0,001
медь 23 1,59 1,359 < 0,001
Березники
никель 20 1,66 2,789 < 0,001.
цинк 28 1,17 1,356 < 0,05
свинец 29 1,24 2,150 < 0,002
марганец 31 3,39 5,270 < 0,001
хром 29 0,92 1,760 < 0,05
Лысьва
свинец 21 1,48 2,459 < 0,001
марганец 22 6,22 9,006 < 0,001
хром 18 0,86 1,532 < 0,05
Таблица 5
Относительные уровни содержания исследуемых металлов в биологических средах матерей и новорожденных
Биосреда (%) проб достоверно выше контроля Кратность отношения к контролю
Волосы матери
свинец 39,6 1,04
цинк 37,7 1,04
Кровь матери
свинец 52,0 1,81
цинк 58,13 1,26
Плацента
свинец 50,7 1,26
цинк 47,9 1,01
никель 21,0 0,39
хром 53,63 1,19
медь 31,57 0,98
Волосы ребенка
свинец 60,0 2,00
цинк 47,0 1,22
Кровь ребенка
свинец 29,0 1,64
цинк 27,0 1,14
Меконий
свинец 42,0 1,19
цинк 16,0 0,52
никель 50,0 1,67
железо 20,7 0,65
Анализ полученных данных по среднегруппо-вым показателям содержания тяжелых металлов в биологических средах системы мать—новорожденный показал, что достоверное превышение контроля выявлено по содержанию свинца в волосах новорожденных (р < 0,05) (табл. 5).
Результаты исследований позволили установить, что плацента выполняет барьерную функцию по отношению к тяжелым металлам независимо от территории проживания рожениц, однако на территориях с высокой экологической нагрузкой в биологических средах новорожденных относительное содержание тяжелых металлов выше, чем в группе контроля, что указывает на снижение барьерной функции плаценты в системе мать—новорожденный в зонах экологического неблагополучия.
Выявлена линейная зависимость содержания свинца в крови новорожденного от содержания в крови матери обследуемой группы (г= 0,41). Уровень содержания свинца в крови новорожденных достоверно ниже, чем в крови матери (соответственно 0,41 ± 0,047 и 0,60 ± 0,065 мкг/мл; р < 0,05).
Следует отметить определенную закономерность, заключающуюся в превышении уровня свинца в волосах новорожденных по сравнению с контролем, и одновременно более высокие показатели по данному ксенобиотику у новорожденных относительно таковых у матерей обследуемой группы (1,2 раза). Подобное соотношение не наблюдается в группе контроля. Это может быть свидетельством повышенной химической нагрузки в течение всей беременности на формирующийся организм ребенка.
Средний уровень содержания свинца и никеля в меконии обследуемой группы достоверно выше контроля (см. табл. 5). Наибольшее превышение контроля выявлено по содержанию никеля в меконии — 1,67 раза (р < 0,05), также по данному элементу показатели более высокие, чем по другим
металлам. Достаточно высокое содержание свинца и никеля в меконии, очевидно, является свидетельством его кумуляции в кишечнике за период внутриутробного развития и в то же время отражает способность плода к энтеральной экскреции, поскольку одним из путей выведения тяжелых металлов из организма является желудочно-кишечный тракт.
Установленные высокие уровни содержания ряда металлов (свинец, никель) в организме плода обусловлены повышенным поступлением их через фетоплацентарный барьер, что является свидетельством снижения барьерной функции плаценты в системе мать—новорожденный и повышения химической нагрузки на организм матери и новорожденного на территориях эколого-гигиенического неблагополучия.
Выводы. 1. Разработаны новые доступные для практической деятельности чувствительные и селективные методы атомно-абсорбционного анализа биоматериалов (моча, кровь, желчь, кровь, волосы, плацента, меконий, молоко женское), которые могут использоваться для организации и проведения скркнинговых исследований, социально-гигиенического мониторинга, диагностики экоза-висимых состояний, а также для оценки результатов коррекции микроэлементного состава биосред.
2. Предложены методические подходы определения и расчета фоновых контрольных уровней содержания химических компонентов в биологических средах детей на примере территорий Пермского региона.
3. По результатам исследований проведена оценка содержания тяжелых металлов в биосредах детей на территориях с различной степенью экологического неблагополучия (на примере Пермской обл.), позволяющая установить их повышенный по сравнению с региональным фоновым уровень (р < 0,05). Показатели химико-аналитических исследований биосред и предложенные на их основе критерии оценки экологической ситуации могут быть использованы в качестве адекватных показателей социально-гигиенического мониторинга.
4. Установлен высокий уровень ряда металлов (свинец, никель) в организме плода, обусловленный повышенным поступлением его через фетоплацентарный барьер, что является свидетельством снижения барьерной функции плаценты в системе мать—новорожденный на территориях эколого-гигиенического неблагополучия.
Литература
1. Биохимические анализы в клинике. — М., 1998. — С. 197.
2. Гигиенические критерии состояния окружающей среды. - М., 1985. - № 17. - С. 163.
3. Государственный доклад о состоянии окружающей природной среды в Российской Федерации в 1993 году. - М., 1994.
4. Зайцева Н. В., Аверьянова Н. И. Экология и здоровье детей Пермского региона. — Пермь, 1997. — С. 147.
5. Микроэлементозы человека: Материалы Всесоюзного симпозиума. — М., 1989. — С. 353.
6. Определение химических соединений в биологических средах: Сборник методических указаний. МУК 4.1. 763-4.1. 779-99. - М., 2000. - С. 150.
7. Плахова Я. В., Уланова Т. С. и др. Патент на изобретение № 2184973 от 24.05.2001 "Способ определения тяжелых металлов в цельной крови". — М., 2002.
8. Analytical Methods for Atomic Absorption Spectrometry. The Perkin Elmer Corporation, Norwalk, USA. — 1994. - P. 165.
9. Annals of Clinical Biochemistry / Ed. R. J. Flanagan. — London, 1998. - P. 36.
10. Sabbioni E., Apostoli P. / The Science of the Total Environment. - 1990. - N 95. - P. 89.
Поступила 26.11.03
Summary. The paper shows guidelines used to develop a procedure for detecting heavy metals in biological fluids (urine, bile, gastric juice, blood, hair, placenta, meconium, breast milk) by atomic absorption spectrophotometry at the
level of 10~'-10~3 ng/ml"' with the maximum analysis error of 17.9%. It also proposes guidelines for determining (calculating) the regional background levels of metals in the biological media of children (in case of the Perm Region). The guidelines have been used to compare the ecological situation in large industrial towns of the Perm Region in compliance with the standard levels of metals in the biological media. The results of studies of risk groups, such as lying women and neonatal infants, show a number of relationships and regularities that lie in diminishing the barrier function of the placenta in the mother-newborn system in a poor environmental area.
© С. М. ДРЮЦКЛЯ, В. А. РЯБКОВА, 2004 УДК 614.771/.777:546.15(571.62)
С. М. Дрюцкая, В. А. Рябкова
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЙОДНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НА ТЕРРИТОРИИ ХАБАРОВСКОГО КРАЯ
Дальневосточный государственный медицинский университет, Хабаровск
Йод — необходимый микроэлемент для нормального роста и развития человека, животных и растений. В организме человека йод присутствует в небольшом количестве (15—20 мг), а ежедневная потребность в нем составляет 100—200 мкг. Недостаток йода в окружающей среде и в организме людей является одним из самых распространенных в мире микроэлементозов [2, 3].
Первые данные о йодной недостаточности в окружающей среде и в организме человека в Хабаровском крае были опубликованы в работах М. Н. Ахутина (1937 г.) [1], Ш. И. Ратнера (1933 г.) [6], Н. Н. Чернояровой (1947 г.) [8]. Авторами была установлена высокая распространенность этого состояния (от 30 до 60%) среди обследуемого населения. Выявлены отдельные случаи кретинизма и глухонемоты. Учеными было высказано мнение, что основной причиной развития йодного дефицита на изучаемой территории является недостаток йода в почве и воде. В настоящее время на территории Хабаровского края в течение последних 10 лет изучается проблема антропогенного и природного йоддефицита [5]. Целью данной работы является комплексная оценка йодной недостаточности в организме человека, окружающей среде и продуктах питания на территории Хабаровского края с учетом медико-экологических, территориальных, климатических, почвенных, социально-экономических особенностей региона.
Хабаровский край — одна из крупнейших административных территорий Российской Федерации. Его площадь 788,6 тыс. км2 (4,6% территории России). Край простирается с северо-востока на юго-запад почти на 1800 км. Поэтому его территорию разделили на северную, южную, центральную, с учетом климатических, почвенных и экологических условий.
Исследовано 106 проб воды, 99 проб почв и 1025 проб продуктов питания, чаще всего употребляемых в пищу жителями края, на содержание в них йода модифицированным церий-арсенитным методом. Валовое содержание йода в почве определяли роданидонитритным методом по Г. Ф. Проскуряковой [7], рН почвы — полярографическим методом на иономере ЭВ 74.
Для оценки степени тяжести йоддефицитного состояния (ЙДС) у населения обследуемых районов использовали биохимические (экскреция йода с мочой) методы исследования, рекомендованные ВОЗ, ЮНИСЕФ и Международным комитетом по контролю за ЙДС, поскольку около 90% потребляемого с пищей йода выводится через почки. Поэтому концентрация йода в моче может служить показателем, адекватно отражающим его потребление. Тем не менее она меняется в течение суток, следовательно, не может отражать обеспеченность конкретного человека в этом микроэлементе. Этот метод используется только для эпидемиологических исследований. Концентрацию йода определяли церий-арсенитным методом, рекомендованным Международным комитетом по контролю за ЙДС в модификации, предложенной Д. Оиип и соавт. (1993 г.), Ю. Г. Ковальским и соавт. [4]. Содержание йода в моче выражали в микрограммах на 1000 мл мочи (мкг/л) [4]. Для оценки средней величины использовали показатель медианы. Всего исследовано 1598 проб мочи.
Согласно критериям ВОЗ в районах, свободных от йоддефицита, частота зоба не должна превышать 5%, показатель экскреции йода с мочой должен быть выше 100 мкг/л в 90% случаях (табл. 1).
Основным источником питьевой воды для централизованного водоснабжения в центре Хабаровского края является р. Амур. Содержание йода в пробах в среднем составило 6,55 мкг/л, что ниже нормы (10 мкг/л). При исследовании питьевой воды из водопроводов нами выявлено снижение уровня йода в 1.3—1,8 раза по сравнению с таковым в пробах из реки. Таким образом, существует
Таблица 1
Эпидемиологические критерии оценки тяжести ЙДС, основанные на определении концентрации йода в моче
Медиана концентрации йода, мкг/л
Степень тяжести ЙДС
Менее 20 20-49 50-99 Более 100
Тяжелая
Умеренная
Легкая
Нет дефицита
